Vertebrobazilinio insulto ypatumai

Vertebrobazilinio insultoypatumai

A.Gavrilova

Vertebrobazilinis (VB)galvossmegenųinfarktas(GSI)sudaro20%visųGSI

Savitz SI,Caplan LR.Vertebrobasilar Disease.NEngl JMed 2005;352:2618-26.

Dažniausiospriežastys:üEmbolijaüStambiųarterijųaterosklerozėüPerforuojančių kraujagysliųligaüDisekacija.

Retesnėspriežastys:üMigrenaüFibromuskulinėdisplazijaüKoagulopatijosüNarkotikųvartojimas.

Epidemiologija

• Baltaodžiamsvyramsdažnesnėslankstelinės arterijos(SA)aterosklerozėV0segmente.Kartubūnamiego,vainikiniųirperiferiniųkraujagysliųaterosklerozė.• Moterims,juodaodžiamsirazijiečiamsbūdingesnėstambiųintrakranijinių kraujagysliųaterosklerozė.• Hipertenzijasukeliasmulkiųperforuojančių arterijųlipohialinozęàdidinalakūninio infarktoriziką.• Disekacijos dažnesnėspaslankiuoseSAsegmentuose– V1irV3.


New England Medicine Center PosteriorCirculation Stroke Registry (NEMC-PCR)

Caplan LR,Chung C-S,Wityk RJ,Glass TA,Tapia Jetal.NewEnglandMedicalCenterPosteriorCirculationStrokeRegistry:I.Methods,DataBase,DistributionofBrainLesions,StrokeMechanisms,andOutcomes.JClin Neurol 1(1):14-30,2005.

Embolija

• Dažniausiasarterinėsembolizacijos šaltinis– intrakranijinės SA• Embolizacijos vieta– smegenėliųarterijos,distalinėpamatinėsarterijos(PA)dalis(išsivystoGSIviršutinėjesmegenėliųdalyje,vidurinėsesmegenyse,gumburosrityje,užpakalinėssmegenųarterijos(USA)teritorijoje– top-of-the-basilar infarktai).• KartaispokeliųPSIPsuapatinėssmegenųkamienodaliessimptomaisišsivystosmegenėlių,PA,USAteritorijosinfarktoklinika– nestabiliplokštelėSAà embolizacija įdistalinesteritorijas.


Aterosklerozė

• Aterosklerozinėsplokštelės,sukeliančiosV0stenozę,manifestuojakaiptrumpiPSIPsmegenųhipoperfuzijos /hipotenzijos fone:galvossvaigimu,sunkumufokusuojantžvilgsnį,koordinacijossutrikimu.• Intrakranijinės SAstenozė/okliuzija - Valenbergo sindromas.• KaipažeistosabiSA,būdingiataksijos,perioralinių parestezijų irsutrikusioregėjimoepizodai,įvykstantyssmegenųhipoperfuzijos /hipotenzijos sąlygomis.



Infarktolokalizacija:proksimalinėteritorija

• 115pacientų.• PICAteritorija– 71

pacientas(64%)• Vienpailgosiossmegenys–

27 pacientai (24%).


Infarktolokalizacija:vidurinėteritorija

• Tiltosrityjedaugiau,neivienospenetruojančios arterijosteritoriją– 54pacientai (55%).

• GSIvienospenetruojančios šakosteritorijoje– 27pacientai (28%).

• AICAteritorijos– 8% pacientų• AICAirtilto– 9%.


Infarktolokalizacija:distalinėteritorija

• USAteritorijosGSI– 119pacientų(41%)• Rostralinė smegenųkamienodalis

(gumburasirvidurinėssmegenys)– 100pacientų(34.5%).

• SCA teritorija– 71pacientui(24.5%).


Teritorijosryšissuprognoze

• Tik5% proksimalinėsteritorijosinfarktųbuvonustatomosblogosišeitys(mRS 5-6).• Blogiausiosišeitys(vienosteritorijosinfarkto)buvodistalinėsteritorijosinfarktusergantiemspacientams– 26%.Šitiepacientaisudarė42%blogųišeičių.• Iš51pacientųsuvidurinėsteritorijosGSI10(20%)pasižymėjoblogomisišeitims,irtaisudarė13%blogųišeičių.


Klinikiniaisimptomai

• Dažniausi:parezė,eisenosirgalūniųataksija,oftalmoparezė,orofaringiniaisutrikimai,kryžminiaisindromai.• DideliUSAinfarktai(kartusuhemianopsija):kairėje– disleksija irspalvųanomija,dešinėje– erdvinėdezorientacijairkairiojoregimojolaukoneglect.• Smegenėlės:asimetrinėhipotonija– patikrintipakėlusirstaiganuleidusrankas.• Įvairauslaipsniosąmonėssutrikimai,psichomotorinis sujaudinimas,retai–anterogradinė amnezija.• Dažniausiaibūnanevienassimptomas.• Izoliuotosvaigimo/sąmonėsnetekimopriežastisbeveikniekadanebūnaVBkraujotakossutrikimas.


Insultodinamika– NEMC-PCR

• GSIįvykoiškarto240pacientų(59%)• 98(24%) priešGSIbuvoPSIP• 63pacientams(16%)buvotikPSIP• Keturiems(1%)PSIPįvykopoinsulto.


IšplėstinėNIHSS– e-NIHSS

Pamatinėsarterijosokliuzija• Spontaninėrekanalizacija perpirmas24val.įvykstanedaugiaunei20%pacientų*• Gerosišeitys,gydantkonservatyviai~2%.Taikanttrombolizę per6val.– 39%,per12val.– 36%(Helsinkioregistroduomenys)*• Taikantmechaninęendovaskulinį gydymą,pasiekusgerąrekanalizaciją 73%,gerosišeitys (3mėn.mRS ≤2)buvo35% pacientų,vidutiniškaigerosišeitys(3mėn.mRS ≤3)– 44% pacientų**

*Lindsberg PJ,Pekkola J,Strbian D,Sairanen T,Mattle HP,Schroth G.(2015).Timewindow for recanalization inbasilar artery occlusion:Speculative synthesis.Neurology.85.1806-1815.10.1212/WNL.0000000000002129.**Rentzos A,Karlsson JE,Lundqvist C,Rosengren L,Hellstro M,Wikholm G.Endovascular treatment of acuteischemic stroke in the posterior circulation.Interv Neuroradiol.2018Jan1:1591019918762320.doi:10.1177/1591019918762320.

Kraujotakosypatumai

• KaiPAkamienasyrastaigablokuojamasembolo,spaudimasPA/USAjungtyjestaiganukrenta.• IšdaliesPAkraujotakayrakompensuojamaretrogradiškai išpriekinėscirkuliacijosperPcomm (priklausonuoVilizijaus ratoanatomijos)• Jeiguokliuzija yraproksimaliau,perPAretrogradiškai pildosiirSCA.

Lindsberg PJ,Pekkola J,Strbian D,Sairanen T,Mattle HP,Schroth G.(2015).Timewindow for recanalization inbasilar artery occlusion:Speculative synthesis.Neurology.85.1806-1815.10.1212/WNL.0000000000002129.

Krešulioypatumai• Kartojantkraujagysliųvaizdinimądinamikoje,nustatyta,kadPAkrešuliaijuda:üMažesnisistolinio-diastolinio AKSsvyravimai,neipriekinėjecirkuliacijojeüSpaudimasPAdistaliai yranenulinisirfliuktuoja priklausomainuoširdiesciklo.

• Tarpkrešulioirperforančių liekaplonasatvirospindžioruožas.• Sistolinio spaudimopikaspasiekiamasVMAkeliomisms anksčiau,neiPAà sistolinio spaudimobangostrumpąlaikąveikiatrombą išabiejųpusiųà perforančių kraujotakaišlaikomailgiau.• Nėranustatytaskrešulioilgis,virškuriotrombolizė tampaneefektyvi.Lindsberg PJ,Pekkola J,Strbian D,Sairanen T,Mattle HP,Schroth G.(2015).Timewindow for recanalization inbasilar artery occlusion:Speculative synthesis.Neurology.85.1806-1815.10.1212/WNL.0000000000002129.

Diagnostika• pc-ASPECTS/DWIpc-ASPECTS.• Pons – Midbrain Index (PMI).• Renard /Bern /brainstem DWIscore.• PosteriorCirculationCollateralscore(PC-CS):10balųsistema,vertinakolaterales (KTA):PICA,AICA,SCAirPcomm.Reikšmingasryšistarpgerųišeičiųirgerokolateralių tinklo,ypačPcomm buvimo.• pc-CTAskalė.• BATMANskalė:TheBasilarArteryonComputedTomographyAngiographyPrognosticScore.

Garg R, Biller J(2017)NeuroimagingPredictorsofClinicalOutcomeinAcuteBasilarArteryOcclusion.Front.Neurol.8:293.doi:10.3389/fneur.2017.00293

Išeminiaipakitimai

Trombozėsišplitimas

pc-ASPECTS/DWIpc-ASPECTS:10 balųskalė

• -1 b. – gumbure,pakaušinėježievėje,smegenėliųpusrutuliuose.• -2b.,kaipakitimaiabipusiai,tilteirvidurinėsesmegenyse.• pc-ASPECTS/DWIpc-ASPECTS8–10 buvosusijęssuženkliaididesnegerosišeities(mRS ≤3)tikimybe (RR,12.1;95%CI,1.7–84.9),palygintisu 0–7grupe.• DWIpc-ASPECTSįvertis7-10– nepriklausomasgerosišeities(mRS 0-2)prognostinisveiksnys,esantPAstenozei


DWIpc-ASPECTS

(A)Abiejųsmegenėliųpusrutuliųžidiniai:–2 b.(B)pc-ASPECTS nesikeičia,nepaisantžidiniopailgosiosesmegenyse(C)Difuzijosrestrikcijaabipustilte:-2b.(D)DifuzijosrestrikcijaabipusT-Osrityse:-2b.Suminispc-ASPECTSbalas– 4.

pc-CTA

• Po1baląpridedamaužkiekvienoskraujagyslėsokliuziją:üSAüPAproksimalinissegmentas(AICAatsišakojimas)üPAvidurinissegmentas(tarpAICAirSCA)üPAdistalinissegmentas(tarpSCAirUSAP1segmento)üPo1baląužkiekvienąUSA.

• 0– nesutrikusikraujotaka,6– visiškaokliuzija.

BATMANskalė

• 10balųskalė,užkiekvienoskraujagyslėsokliuziją balasnuimamas.

• BATMAN<7buvosusijęssublogaprognozenepriklausomainuoamžiausirNIHSS(OR,6.9,95%CI,1.4–33;P=0.01)irsuankstyvuneurologiniupablogėjimu.

Fana Alemseged etal.TheBasilarArteryonComputedTomographyAngiographyPrognosticScoreforBasilarArteryOcclusion.Stroke.2017;48:00-00.DOI:10.1161/STROKEAHA.116.015492.

BATMAN

(A)1b.uždistalinioPAgaloprisipildymąir2b.užP1prisipildymąabipus

(B)2b.uždeš.Pcomm prisipildymą

Suminisįvertis– 5b.


Hemoraginėskomplikacijos• Hemoraginėstransformacijos(HT)dažnis,gydantkonservatyviai–5,9%.Parenchiminės hematomos(PH)dažnis– 2,5%.Nustatytasryšistiksuklinikinėsbūklėsblogėjimu(OR6,8; 95%CI1,3–34,5).*• HTdažnispoIVT– 7%,PH– 1,9%.Rizikądidinaprieširdžiųvirpėjimas,didesnisNIHSSįvertisatvykus,sąmonėssutrikimas,PAirUSAokliuzija,papildomasendovaskulinis gydymas**• Poendovaskulinio gydymosimptominėintrasmegeninė kraujosruvaįvyko9% pacientų***

*Valentino Fetal.Frequencyand determinantsfor hemorrhagictransformationof posteriorcerebralstroke. BMCResNotes(2017)10:592DOI10.1186/s13104-017-2889-x.**Dorňák Tetal.PredictorsforIntracranialHemorrhageFollowingIntravenousThrombolysisinPosteriorCirculationStroke.Transl Stroke Res.2018Jan 15.doi:10.1007/s12975-018-0608-0.***Rentzos A,Karlsson JE,Lundqvist C,Rosengren L,Hellstro M,Wikholm G.Endovascular treatment of acute ischemic stroke in the posteriorcirculation.Interv Neuroradiol.2018Jan1:1591019918762320.doi:10.1177/1591019918762320.

LengvasVBinsultas

Priekinėscirkuliacijos:• Vyresnioamžiauspacientai,>moterų,didesnisNIHSS.• AnamnezėjedažniaubuvoPSIP,periferiniųkraujagysliųliga,hemodinamiškai reikšmingastenozė,prieširdžiųvirpėjimas.• Dažniaubuvotaikomatrombolizė irendovaskulinis gydymas(5k.dažniau).

Užpakalinėscirkuliacijos:• DažniaubuvoCD,stambiųkraujagysliųaterosklerozės(h/dnereikšmingos).

Kim JTetal.Clinical Outcomes of Posterior Versus Anterior Circulation Infarction With Low National Institutes of HealthStroke Scale Scores.Stroke.2017;48:00-00.DOI:10.1161/STROKEAHA.116.013432.

Išeitys

• LengvoVBinsultogrupėjebuvošiektiekblogesnimRS balaiišrašant(OR,1.39;95%CI,1.27–1.52;P<0.001)irpo3mėnesių(OR,1.24;95%CI,1.13–1.35;P<0.001).

• LengvasVBinsultasdėlstambioskraujagyslėspažeidimoturėjodidesnįryšįsuvėlesnenegalia.

Kim JTetal.Clinical Outcomes of Posterior Versus Anterior Circulation Infarction With Low National Institutes of HealthStroke Scale Scores.Stroke.2017;48:00-00.DOI:10.1161/STROKEAHA.116.013432.

Rizikosveiksniai

• Blogosišeitiesrizikosveiksniai:vyresnisamžius,vyriškalytis,didesnispradinisNIHSSįvertis,CD,anksčiaupersirgtasinsultasirhemodinamiškai reikšmingastenozė.

• Mirtiesrizikosveiksniai: vyresnisamžius,CD,hemodinamiškaireikšmingastenozė,taikytatrombolizė.

• Anksčiauvartotistatinai irinsultasdėlsmulkiųkraujagysliųligosturėjoneigiamąryšįsunegaliapo3mėnesių.

• Kombinuotaaspirinoirklopidogrelio terapijaneturėjoįtakosišeitims.

Perforuojančių kraujagysliųaterosklerozė

Y.Takahashi etal.Different Characteristics of Anterior and Posterior Branch Atheromatous Diseases with or without Early NeurologicDeterioration.JStroke Cerebrovasc Dis.2017Jun;26(6):1314-1320.doi:10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2017.02.001.

Priekinėscirkuliacijosinsultas Užpakalinėscirkuliacijosinsultas

Ankstyvasneurologinispablogėjimas*

+(5,4%) - +

(18,1%) -

Veiksniai,kurieskyrėsiIlgesnė

hospitalizacijostrukmė

• Daugiaumoterų• Vyresnisamžius• DidesnismRS įvertisikiligos• Ilgesnėhospitalizacijostrukmė

*NIHSSpadidėjimas≥4balų.

JaunųžmoniųVBinsultas.

• Etiologija: dažnesnėdisekacija (16.8%vs 7.9%),TOAST=3 (14.7%,vs11.8%),TOAST=4(24.5% vs 16.0%).RečiaubuvoTOAST=1 ir2.• VBgrupėjedažniaubuvonustatomaAOA(31.1%vs 25.4%,p=0.029).• Lokalizacija: smegenėlės(49.8%)à smegenųkamienas(42.3%)àUSAteritorija(21.9%),gumburas(21.4%).• mRS irBartelio indeksastarpgrupiųreikšmingainesiskyrė,norsNIHSSbuvomažesnisVBinsultogrupėje.

von Sarnowski et al.PosteriorversusAnteriorCirculationStrokeinYoungAdults:AComparativeStudyofStrokeAetiologies andRiskFactorsinStrokeamongYoungFabryPatients(sifap1)CerebrovascDis2017;43:152–160DOI:10.1159/000454840.

VaikųVBinsultas

• Kanadojevykusistudija1992-2012mm:158vaikų,44(28%)iškuriųbuvonaujagimiai(<28dienų).• Galutinėpopuliacija:21vaikassupatvirtintuVBinsultu.• Simptomai:

üBentvienassensorinisarbamotorinissimptomas– 76%üSąmonėssutrikimas– 71%üNespecifiniaisimptomai– 38 %üTraukuliaiirjudesiųsutrikimai– 24%

Carey S,Wrogemann J,Booth FA,Rafay MF,Epidemiology,Clinical Presentation and Prognosis of Posterior CirculationIschemic Stroke in Children,Pediatric Neurology (2017),doi:10.1016/j.pediatrneurol.2017.05.007.

VaikųVBinsultas

Rizikosveiksniai: vaskulopatija,infekcija,hiperkoaguliacinė būklė,galvosirkaklotrauma.Išeitys:• 6pacientaimirė:5ūminiuperioduir1po1,5metų• Blogosišeitysnustatytos45%pacientų• Pakartotinąinsultąpatyrė5iš16išgyvenusiųvaikų(31%)• VisipakartotiniinsultaiįvykoVBbaseine.

Carey S,Wrogemann J,Booth FA,Rafay MF,Epidemiology,Clinical Presentation and Prognosis of Posterior CirculationIschemic Stroke in Children,Pediatric Neurology (2017),doi:10.1016/j.pediatrneurol.2017.05.007.

Ačiūuždėmesį!

Documents

Vertebrobazilinio insulto ypatumai