OLeh : dr. Alfiah Tun Sahara

Pembimbing : dr. IMAM PRASETYO

dr. SITI HANNAH

“Benign Paroxysmal Positional Vertigo”

PORTOFOLIO (KASUS MEDIS)

IDENTITAS PASIENTanggal kasus : 16-01-2015

2

• Nama Pasien : Tn. T

• Umur : 33 tahun

• Nama Klinik: IGD RSUD Kajen Kab. Pekalongan

• Tujuan :• Menegakkan diagnosis BPPV• Penatalaksanaan & edukasi pada pasien BPPV

SUBYEKTIFPasien datang dengan keluhan kepala pusing

berputar sejak 1 hari yang lalu. Pasien merasa dirinya terasa berputar- putar dan ruangan disekelilingnya ikut berputar- putar. Pusing dirasakan terutama pada pagi hari dan bertambah berat jika pasien berjalan atau merubah posisi kepalanya ke kiri ataupun ke kanan. Pusing terjadi secara tiba-tiba dan berlangsung singkat + 1 menit. Keluhan berkurang ketika pasien tiduran dengan mata tertutup. Pusing disertai mual dan muntah (+). Telinga berdenging (-), gangguan pendengaran (-), pandangan ganda (-), demam (-), riwayat trauma kepala (-). Sebelumnya tidak pernah terjadi pusing serupa.

3

OBYEKTIFStatus GeneralisKeadaan umum : tampak kesakitanKesadaran : compos mentis (E4V5M6)Kesan : gizi cukupBB/ TB : 65 kg/ 170 cm

Tanda VitalTekanan Darah : 100/70 mmHg (tidur, lengan kanan)Nadi : 98 x/menitRespirasi : 24 x/menit (tipe thorakoabdominal) Suhu : 37,0 0 C per aksilerSPO2 : 100%

4

OBYEKTIF KEPALA : CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor, rhinorrea (-),

otorrhea (-), trismus (-), gum bleeding (-)

5

• Ictus cordis tidak tampak• BJ I-II reguler, murmur (-)

• Retraksi (-), SDV (+/+), Rh (-), Wh(-)• Sonor, fremitus raba normal

• Sejajar dada• Supel, peristaltik normal, nyeri tekan (-), timpani

• Akral dingin

- -

- -

• Edema

- -

- -

Status Neurologis

1. Kesadaran : Compos mentis, GCS E4 V5 M6

2. Tanda rangsang meningeal :- kaku kuduk (-)- brudzinsky i (-)- brudzinsky ii (-)- kernig (-)3. Tanda penigkatan intracranial- muntah proyektil (-)- sakit kepala progresif (-)

4. Nervi CranialisN I (olfaktorius) penciuman baik

N II (optikus)

medan penglihatan (+/+) normal

N III (occulomotorius)N IV (trochlearis)N VI (abdusen)

ukuran pupil isokor, bentuk simetris, strabismus (-/-), gerakan bola mata bebas ke segala arah.

N V (trigeminus) Membuka mulut (+), menggigit (+)N VII (fasialis) Mengkerutkan dahi, mengerutkan alis,

menutup mata, normal dan simetrisN VIII (vertibulocochlearis) Fungsi pendengaran normal, N IX (glossofaringeus) Sengau (-)N X (vagus) Bersuara (+) normal, menelan (+) normalN XI (accesorius) Bisa mengangkat bahu, bisa melihat ke kiri dn kananN XII (hipoglossus) Menjulurkan lidah normal, deviasi (-)

Keseimbangan dan koordinasiKoordinasi, langkah, dan

keseimbangan : Cara berjalan agak sempoyongan, tes Romberg (+), nistagmus spontan (-)

Dismetri : tes telunjuk-hidung-telunjuk (-), gerakan abnormal (-)

4. MotorikGerakan : Bebas Bebas Bebas BebasKekuatan : 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5Tonus : normotonus pada keempat

ekstremitasTrofi : Eutrofi pada keempat

ekstremitasKanan Kiri

Reflek Biseps + +

Reflek Triseps + +

Reflek Brakhiordialis

+ +

Reflek Patella + +

Reflek Achiles + +

Kanan Kiri

Reflek Hoffman-Tromner - -

Reflek Babinski - -

Reflek Chaddock - -

Reflek Oppenheim - -

Reflek Gordon - -

ASSESMENT

10

pusing berputar sejak 1 hari yang lalu. Pasien merasa dirinya terasa berputar- putar dan ruangan disekelilingnya ikut berputar- putar. Pusing dirasakan terutama pada pagi hari dan bertambah berat jika pasien berjalan atau merubah posisi kepalanya ke kiri ataupun ke kanan. Pusing terjadi secara tiba-tiba dan berlangsung singkat + 1 menit. Keluhan berkurang ketika pasien tiduran dengan mata tertutup. Pusing disertai mual dan muntah (+). Telinga berdenging (-), gangguan pendengaran (-), pandangan ganda (-), demam (-), riwayat trauma kepala (-). * Pemeriksaan fisik dbn * Status neurologisPemeriksaan Nervi Craniales dbn Pada pmx koordinasi, langkah, dan keseimbangan Cara berjalan agak sempoyongan, nistagmus (-)Pemeriksaan motorik, sensorik dbn Menurut pemeriksaan neurologis, lebih mengarah kepada vertigo perifer yaitu “Benign Paroxysmal Positional Vertigo”, selanjutnya diserahkan pada bagian saraf untuk tindak lanjut.

PLANING

11

Diagnosis

Terapi

Monitoring

Benign Paroxysmal Positional Vertigo

IVFD RL 20 tpmInjeksi ranitidin 2 x 1 ampulInjeksi ondancentron 3 x 1 ampulOral :Betahistin Mesylate 3 x 1Dimenhidrinate 2 x 1Vitamin B kompleks 2 x 1

Lab darah lengkap,

FOLLOW UP

17 Januari 2015 S : masih pusing berputar (+), mual (+), muntah (-) O : KU sedang, compos mentisTD : 110/80 mmHgN : 90 x/menitS : 36,7 CRR : 24

A : Vertigo ( BPPV) P :IVFD RL 20 tpmInjeksi Dexametasone 2 x 1 ampInjeksi ondancentron 3 x amp Oral :Flunarizine 3 x 5mgBetahistin Mesylate 3 x 6mgAntasida 3 x 1Pct 2 x 1

12

18 Januari 2015 S : pusing berputar (+) sedikit berkurang, mual (+), muntah (-) O : KU sedang, compos mentisTD : 100/70 mmHgN : 92 x/menitS : 36,7 CRR : 24

A : Vertigo ( BPPV) P :IVFD RL 20 tpmInjeksi Dexametasone 2 x 1 ampInjeksi ondancentron 3 x ampInjeksi Ceftriaxon 2 x 1gr Oral :Flunarizine 3 x 5mgBetahistin Mesylate 3 x 6mgAntasida 3 x 1Pct 2 x 1

Lab Lengkap

13

FOLLOW UP

Hasil laboratorium saat di ruangan :PEMERIKSAAN HASIL

Hb 14,7 g/dL

Eritrosit 5,34 10 6/ mm3

Ht 46,7 %

Leukosit 9.300 mm3

Trombosit 256.000 mm3

Lymfosit 14,3 %

Monosit 2,7 %

Granulosit 83 %

GDS 115 (N:70-120 mg/dl)

Ureum 31 (N:10-50)

Creatinin 1,44 (N:0,5-0,9)

Kolesterol 188 (N: < = 220)

Trigliserid 138 (N: < =150)

Asam urat 6,5 (N:3,4-7)

Natrium 138 (N:135-155)

Kalium 4,4 (N:3,6-5,5)

Klorida 102 (N:95-108)

19 Januari 2015 S : pusing berputar semakin berkurang, mual (-), muntah (-) O : KU sedang, compos mentisTD : 100/70 mmHgN : 92 x/menitS : 36,7 CRR : 24

A : Vertigo ( BPPV) P :IVFD RL 20 tpmInjeksi Dexametasone 2 x 1 ampInjeksi ondancentron 3 x ampInjeksi Ceftriaxon 2 x 1gr Oral :Flunarizine 3 x 5mgBetahistin Mesylate 3 x 6mgAntasida 3 x 1Pct 2 x 1

FOLLOW UP

20 Januari 2015 S : pusing berputar (-), mual (-), muntah (-) O : KU sedang, compos mentisTD : 100/70 mmHgN : 92 x/menitS : 36,7 CRR : 24

A : Vertigo ( BPPV) BLPLOral :Flunarizine 3 x 5mgGinkona 3 x 40mg

16

FOLLOW UP

TINJAUAN PUSTAKA

17

“Benign Paroxysmal Positional Vertigo”

labirin (aparatus vestibularis), nervus vestibularis dan vestibular sentral

Anatomi dan fisiologi Alat Keseimbangan Tubuh

Organ vestibuler berfungsi sebagai transduser yang mengubah energi mekanik akibat rangsangan otolit dan gerakan endolimfa di dalam kanalis semisirkularis menjadi energi biolistrik, sehingga dapat memberi informasi mengenai perubahan posisi tubuh akibat per-cepatan linier atau percepatan sudut. Dengan demikian dapat memberi informasi mengenai semua gerak tubuh yang sedang berlangsung.

Epidemiologi

ETIOLOGIKeadaan lingkungan : mabuk darat, mabuk laut.Obat-obatan : alkohol, gentamisin.Kelainan telinga : endapan kalsium pada salah satu

kanalis semisirkularis di dalam telinga bagian dalam yang menyebabkan benign paroxysmal positional

Infeksi telinga bagian dalam karena bakteri, labirintis, penyakit maniere,

Peradangan saraf vestibuler, herpes zoster.Kelainan Neurologis : Tumor otak, tumor yang menekan

saraf vestibularis, sklerosis multipel, dan patah tulang otak yang disertai cedera pada labirin, persyarafannya atau keduanya.

Kelainan sirkularis : Gangguan fungsi otak sementara karena berkurangnya aliran darah ke salah satu bagian otak ( transient ischemic attack ) pada arteri vertebral dan arteri basiler.

KLASIFIKASI

Vertigo dapat diklasifikasikan menjadi:

Sentral diakibatkan oleh kelainan pada batang batang otak atau cerebellum

Perifer disebabkan oleh kelainan pada telinga dalam atau nervus cranialis vestibulocochlear (N. VIII)

PERIFER

Perbedaan Vertigo Perifer Dan Vertigo Sentral

Membedakan nystagmus sentral dan perifer adalah sebagai berikut :

PATOFISIOLOGI

Vertigo timbul jika terdapat gangguan alat keseimbangan tubuh yang mengakibatkan ketidakcocokan antara posisi tubuh (informasi aferen) yang sebenarnya dengan apa yang dipersepsi oleh susunan saraf pusat (pusat kesadaran). Susunan aferen yang terpenting dalam sistem ini adalah susunan vestibuler atau keseimbangan, yang secara terus menerus menyampaikan impulsnya ke pusat keseimbangan. Susunan lain yang berperan ialah sistem optik dan pro-prioseptik, jaras-jaras yang menghubungkan nuklei vestibularis dengan nuklei N. III, IV dan VI, susunan vestibuloretikularis, dan vestibulospinalis. Informasi yang berguna untuk keseimbangan tubuh akan ditangkap oleh reseptor vestibuler, visual, dan proprioseptik; reseptor vestibuler memberikan kontribusi paling besar, yaitu lebih dari 50 % disusul kemudian reseptor visual dan yang paling kecil kontribusinya adalah proprioseptik.

Dalam kondisi fisiologis/normal, informasi yang tiba di pusat integrasi alat keseimbangan tubuh berasal dari reseptor vestibuler, visual dan proprioseptik kanan dan kiri akan diperbandingkan, jika semuanya dalam keadaan sinkron dan wajar, akan diproses lebih lanjut. Respons yang muncul berupa penyesuaian otot-otot mata dan penggerak tubuh dalam keadaan bergerak. Di samping itu orang menyadari posisi kepala dan tubuhnya terhadap lingkungan sekitar. Jika fungsi alat keseimbangan tubuh di perifer atau sentral dalam kondisi tidak normal/ tidak fisiologis, atau ada rangsang gerakan yang aneh atau berlebihan, maka proses pengolahan informasi akan terganggu, akibatnya muncul gejala vertigo dan gejala otonom. Di samping itu, respons penyesuaian otot menjadi tidak adekuat sehingga muncul gerakan abnormal yang dapat berupa nistagmus, unsteadiness, ataksia saat berdiri/ berjalan dan gejala lainnya.

Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)

Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) merupakan penyebab utama vertigo. Onsetnya lebih sering terjadi pada usia rata-rata 51 tahun.

Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) disebabkan oleh pergerakan otolit dalan kanalis semisirkularis pada telinga dalam. Hal ini terutama akan mempengaruhi kanalis posterior dan menyebabkan gejala klasik tapi ini juga dapat mengenai kanalis anterior dan horizontal.Otoli mengandung Kristal-kristal kecil kalsium karbonat yang berasal dari utrikulus telinga dalam . Pergerakan dari otolit distimulasi oleh perubahan posisi dan menimbulkan manifestasi klinik vertigo dan nistagmus.

Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) biasanya idiopatik tapi dapat juga diikuti trauma kepala, infeksi kronik telinga, operasi dan neuritis vestibular sebelumny, meskipun gejala benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) tidak terjadi bertahun-tahun setelah episode.

Ménière’s diseaseMénière’s disease ditandai dengan vertigo yang

intermiten diikuti dengan keluhan pendengaran .

Gangguan pendengaran berupa tinnitus (nada rendah), dan tuli sensoris pada fluktuasi frekuensi yang rendah, dan sensasi penuh pada telinga.

Ménière’s disease terjadi pada sekitar 15% pada kasus vertigo otologik.

Ménière’s disease merupakan akibat dari hipertensi endolimfatik. Hal ini terjadi karena dilatasi dari membrane labirin bersamaan dengan kanalis semisirularis telinga dalam dengan peningkatan volume endolimfe. Hal ini dapat terjadi idiopatik atau sekunder akibat infeksi virus atau bakteri telinga atau gangguan metabolic

Vestibular Neuritis Vestibular neuritis ditandai dengan vertigo,

mual, ataxia, dan nistagmus. Hal ini berhubungan dengan infeksi virus pada nervus vestibularis. Labirintis terjadi dengan komplek gejala yang sama disertai dengan tinnitus atau penurunan pendengaran. Keduanya terjadi pada sekitar 15% kasus vertigo otologik.

MigraineSelby and Lance (1960) menemukan

vertigo menjadi gejala yang sering dilaporkan pada 27-33% pasien dengan migraine.. Sebelumnya telah dikenal sebagai bagian dari aura (selain kabur, penglihatan ganda dan disarthria) untuk basilar migraine dimana juga didapatkan keluhan sakit kepala sebelah. Verigo pada migraine lebih lama dibandingkan aura lainnya, dan seringkali membaik dengan terapi yang digunakan untuk migraine.

Vertebrobasilar insufficiencyVertebrobasilar insufficiency biasanya

terjadi dengan episode rekuren dari suatu vertigo dengan onset akut dan spontan pada kebanyakan pasien terjadi beberapa detik sampai beberapa menit. Lebih sering pada usia tua dan pada paien yang memiliki factor resiko cerebrovascular disease. Sering juga berhungan dengan gejala visual meliputi inkoordinasi, jatuh, dan lemah. Pemeriksaan diantara gejala biasanya normal.

Tumor IntrakranialTumor intracranial jarang member manifestasi

klinik vertigo dikarenakan kebanyakan adalah tumbuh secara lambat sehingga ada waktu untuk kompensasi sentral. Gejala yang lebih sering adalah penurunan pendengaran atau gejala neurologis . Tumor pada fossa posterior yang melibatkan ventrikel keempat atau Chiari malformation sering tidak terdeteksi di CT scan dan butuh MRI untuk diagnosis. Multipel sklerosis pada batang otak akan ditandai dengan vertigo akut dan nistagmus walaupun biasanya didaptkan riwayat gejala neurologia yang lain dan jarang vertigo tanpa gejala neurologia lainnya.

Anamnesis dapat digunakan untuk membedakan perifer atau sentral meliputi:

Karekteristk dizziness Perlu ditanyakan mengenai sensasi yang dirasakan pasien apakah

sensasi berputar, atau sensasi non spesifik seperti giddiness atau liht headness, atau hanya suatu perasaan yang berbeda (kebingungan)

KeparahanKeparahan dari suatu vertigo juga dapat membantu, misalnya:

pada acute vestibular neuritis, gejala awal biasanya parah namun berkurang dalam beberapa hari kedepan. Pada Ménière’s disease, pada awalnya keparahan biasanya meningkat dan kemudian berkurang setelahnya. Sedangakan pasien mengeluh vertigo ynag menetap dan konstan mungkin memilki penyebab psikologis.

onset dan durasi vertigo Durasi tiap episode memiliki nilai diagnostic yang signifikan,

semakin lama durasi vertigo maka kemungkinan kea rah vertigo sentral menjadi lebih besar. Vertigo perifer umumnya memilki onset akut dibandingkan vertigo sentral kecuali pada cerebrovascular attack.

Pemeriksaan Fisik

pemeriksaan neurologis

-Romberg’s sign

-pointing test (Uji Tunjuk Barany)

-Dix-Hallpike manoeuvrepemeriksaan kepala dan leher

-Pemeriksaan membrane timpani untuk menemukan vesikel (misalnya herpes zoster auticus (Ramsay Hunt Syndrome)) atau kolesteaatoma (Sura et Newell, 2010).

-Hennebert sign (vertigo atau nistagmus yangterjadi ketika mendorong tragus dan meatus akustikus eksternus pada siis yang bermasalah) mengindikasikan fistula perikimfatik. 2

-Valsava maneuver (exhalasi dengan mulut dan hidung ditutup untuk meningkat tekanan melawan tuba eusthacius dan telinga dalam) dapat menyebabkan vertigo pada pasien dengan fistula perilimfatik atau dehiscence kanalis semisirkularis anterior. Namun nilai diagnostic berdasarkan klinis ini masih terbatas

Romberg’s sign

Dix hallpike manuever

Pemeriksaan nervus cranialis

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diagnosis banding dari vertigo Table 1 Penyebab vertigo

Vertigo dengan tuli Vertigo tanpa tuli Vertigo dengan tanda intracranial

Ménière’s disease Vestibular neuritis Tumor Cerebellopontine angle

Labyrinthitis Benign positional vertigo Vertebrobasilar insufficiency dan

thromboembolism

Labyrinthine trauma Acute vestiblar dysfunction Tumor otak

-Misalnya, epyndimoma atau metastasis pada

ventrikel keempat

Acoustic neuroma Medication induced vertigo e.g

aminoglycosides

Migraine

Acute cochleo-vestibular

dysfunction

Cervical spondylosis Multiple sklerosis

Syphilis (rare) Following flexion-extension injury Aura epileptic attack-terutama temporal lobe

epilepsy

Obat-obatan- misalnya, phenytoin, barbiturate

Syringobulosa

Terapi fisik Tujuan latihan ialah :

Melatih gerakan kepala yang mencetuskan vertigo atau disekuilibrium untuk meningkatkan kemampuan mengatasinya secara lambat laun.

Melatih gerakan bola mata, latihan fiksasi pandangan mata. Melatih meningkatkan kemampuan keseimbangan

Contoh latihan : Berdiri tegak dengan mata dibuka, kemudian dengan mata ditutup. Olahraga yang menggerakkan kepala (gerakan rotasi, fleksi, ekstensi,

gerak miring). Dari sikap duduk disuruh berdiri dengan mata terbuka, kemudian dengan

mata tertutup. Jalan di kamar atau ruangan dengan mata terbuka kemudian dengan

mata tertutup. Berjalan “tandem” (kaki dalam posisi garis lurus, tumit kaki yang satu

menyentuh jari kaki lainnya dalam melangkah). Jalan menaiki dan menuruni lereng. Melirikkan mata kearah horizontal dan vertikal. Melatih gerakan mata dengan mengikuti objek yang bergerak dan juga

memfiksasi pada objek yang diam.

DAFTAR PUSTAKA Wreksoatmojo BR. Vertigo-Aspek Neurologi. [online] 2009 [cited 2009 May 30th]. Available from :

URL:http://www.google.com/vertigo/cermin dunia kedokteran .html

Joesoef AA. Vertigo. In : Harsono, editor. Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta: Gadjah Mada University Press; 2000. p.341-59

Bashiruddin J. Vertigo Posisi Paroksismal Jinak. Dalam : Arsyad E, Iskandar N, Editor. Telinga, Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi Keenam. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2008. Hal. 104-9

Li JC & Epley J. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. [online] 2009 [cited 2009 May 20th]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/884261-overview

Furman JM, Cass SP. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. NEJM [online] 2009 [cited 2009 May 30th]. Available from : http://content.nejm.org/cgi/reprint/341/21/1590.pdf

Johnson J & Lalwani AK. Vestibular Disorders. In : Lalwani AK, editor. Current Diagnosis & treatment in Otolaryngology- Head & Neck Surgery. New York : Mc Graw Hill Companies. 2004. p 761-5

Anonim. Si Penyebab Kepala Berputar. [online] 2009 [cited 2009 May 20th]. Available from : http://www.majalah-farmacia.com/rubrik/category_news.asp?IDCategory=23.

Bashiruddin J., Hadjar E., Alviandi W. Gangguan Keseimbangan. Dalam : Arsyad E, Iskandar N, Editor : Telinga, Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi Keenam. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2008. Hal. 94-101

Anderson JH dan Levine SC. Sistem Vestibularis. Dalam : Effendi H, Santoso R, Editor : Buku Ajar Penyakit THT Boies. Edisi Keenam. Jakarta : EGC. 1997. h 39-45

Sherwood L. Telinga, Pendengaran, dan Keseimbangan. Dalam: Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi 2. Jakarta: EGC. 1996. p 176-189

Balasubramanian. BPPV (Benign Paroxysmal Positional Vertigo). [online] 2009 [cited 2009 May 30th]. Available from :http://www.drtbalu.com/BPPV.html

Anonym. The Membranous Labyrinth Of The Vestibular. [online] 2009 [cited 2009 May 30th]. Available from : http://cache-media.britannica.com/eb-media/86/4086-004-EA855487.gif

Hain TC. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. [online] 2009 [cited 2009 May 20th]. Available from : http://www .dizziness-and-balance.com/bppv.htm

Bojrab DI, Bhansali SA, Battista RA. Peripheral Vestibular Disorders. In: Jackler RK & Brackmann DE, Editor: Textbook of Neurotology. St. Louis, Missouri : Mosby. 1994. p 629-33

Anonym. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. [online] 2009 [cited 2009 May 20th]. Available from : http://en.wikipedia.org/wiki/Benign_paroxysmal_positional_vertigo

Mansjoer a, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setowulan W. Penyakit Menierre. Dalam : KApita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga. Jakarta : FKUI. 2001. Hal 93-94