Vesebetegek fáradékonysága – ismerjük-e a hátterét ?

Csonka Gyöngyi

BBRAUN AVITUM HUNGARY Zrt. 4.sz DIALÍZISKÖZPONT – KAPOSVÁR

DNN - Debrecen 2011.06.04.

sl | Page 2

Általános tapasztalat

2

• dializált betegeink gyakran fáradékonyak, fáradtak

• ez már szinte közhely,

• látszólag az okok is ismertek – anémia, UF, RR

• a dialízis végére keletkező gyengeség mindennapos

• ezeket általában „kísérő” panasznak tartjuk

• tudatunkban átmeneti, korrigálható tünetként élnek

• de vajon betegeink tényleg így élik-e meg ?

• s minden esetben elegendő-e ez a magyarázat ?

• s valóban csak átmeneti panaszról van szó, vagy…?

A rendelkezésre álló irodalom alapján erre kerestem választ

sl | Page 3

A fogalom

3

Az angol nyelvű ápolási irodalomban

fatigue [ fƏ’ti:g ] • fáradtság, kimerültség (elfáradás, kifáradás)

(Angol-magyar szótár, Akadémiai Kiadó, 1999.)

• nagyon fáradtnak lenni (mentálisan és/vagy fizikailag),

(Oxford Advanced Learners Dictionary, 7th Edition, Oxford University Press, 2008.)

A kóros fáradtság meghatározása

„Gyengeség, energiahiány, kimerültség érzése” (1). Az állapot összetett, inkább tünetegyüttesnek nevezhető. Az irodalomban 1988-as leírása óta (2) CFS rövidítéssel említik (Chronic Fatigue Syndrome) – magyar neve a „kóros fáradtság szindróma” lehet.

(1) Jhamb M és mts.: Am J Kidney Dis. 52(2): 353–365, 2008. (2) Holmes GP és mts. : Ann Intern Med 108: 387–389, 1988.

sl | Page 4

A kóros fáradtság szindróma

4

fatigue & nursing 2538 találat

fatigue & kidney 1070 találat

fatigue & ESRD 302 találat

Gyakorisága a PubMed keresőben

• belszervi vagy pszichiátriai okkal nem magyarázható, • a fáradtságérzés pihenéssel nem enyhíthető• kimerítő terhelés utáni, tartós rossz közérzettel és• fel nem frissítő alvással (alvászavar) társul• csökken a koncentrálókészség és a rövid távú memória• izom- vagy ízületi fájdalmak és fejfájás kísérhetik

Fukuda K és mts.: The chronic fatigue syndrome: a comprehensive approach to its definition and study. Ann Int Med 121:953-959, 1994.

sl | Page 5

A kóros fáradtság előfordulása

5

A kóros fáradtság a dializált betegek leggyakoribb panaszainak egyike, s a felmérések szerint az életminőséget jelentősen csökkentő tényező. Gyakoriságát 60-97% között adják meg.

Jelentőségét kiemeli az a tény, hogy egy felmérés szerint a betegek 94%-a vállalná akár a gyakoribb dialízist is, ha erőnléte ezáltal javulna (1).

A felsoroltak ellenére a dialízis központokban általában nem fordítanak a jelenségre kellő figyelmet, a dialízist kísérő egyszerű tünetnek tartják, csupán 20%-át ismerik fel és kezelik (2).

1. Ramkumar N és mts.: Patient preferences for in-center intense hemodialysis. Hemodial Int 2005;9(3):281–295. 2. Weisbord SD és mts.: Renal provider recognition of symptoms in patients on maintenance hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2(5):960–967.

sl | Page 6

A kezelés nélküli kóros fáradtság kihatásai

6

• jelentősen csökkenti az életminőséget

• növeli a másoktól való függést

• csökkenti a fizikai aktivitást,

• fokozza a passzivitást

• csökkenti a lelki energiákat, a lelki hajtóerőt

• gátolja a társadalmi kapcsolatokat

• fokozza a szociális izolációt

• negativizmusra, depresszióra hajlamosít

O’Sullivan & McCarthy : Nephrol Nursing J 36(1) 37-39, 2009.

sl | Page 7

Hogyan reagálnak a betegek a fáradtságra

7

• a fizikai aktivitás csökkentésével

• tartósabb pihenéssel, alvással (kísérletével)

• nyugtatók, altatók szedésével (a problémát nem ismerő háziorvos, szakorvos bevonásával)

• a dialízissel szembeni „agresszióval”

(legyen ritkább, rövidebb, az UF kevesebb)

A fel nem ismert kóros fáradtság torz megoldásokhoz vezet, az állapotot tovább rontja

sl | Page 8

Az állapot és súlyosságának felismerése

8

• a fáradtságot mérő tesztekkel lehetséges

• leggyakrabban az SF-36 vitalitási skáláját használják

• módosított Piper fáradtsági skála (22 elemmel)

• multidimenzionális fáradtság-leltár (MFI)

A HD populációban nem mindegyik validált, gyakran nehézkes a betegek változó együttműködése miatt.

• Ecological Momentary Assessment (EMA) (környezeti pillanat-felmérés – Moskowitz és mts., 2006.)

Jobban tükrözi a dializált betegek napról-napra, sőt napszakonként is változó fáradtság-állapotát

A dialízis ápoló is gondoljon a tünetgyüttes lehetőségére, a beteg panaszait, állapotát eszerint értékelje.

Jhamb, Manisha és mts.: Am J Kidney Dis 52(2): 353–365, 2008.

sl | Page 99

A kóros fáradtság szindróma összetevői

• Kórtani, klinikai tényezők anémia, malnutrició, urémia, aluldializáltság, szekunder HPT, komorbid állapotok.

• Magatartási tényezők alvászavar, depresszió és gyógyszer mh.,

• Kezeléssel kapcsolatos tényezők életrend változása, folyadékbeviteli és étrendi korlátozások, citokin-felszabadulás

• Egyéni tényezők életkor, nem, családi és szociális helyzet, alkalmazási helyzet

A tényezőket egyenként és összefüggésükben kell és lehet befolyásolni. Egyetlen tényező (anémia, tápláltság, a dialízis körülményei) változtatása önmagában nem elég.

sl | Page 1010

Hatásos módszerek a kóros fáradtság csökkentésére, az életminőség javítására

• Citokinek – gyulladásos aktiváció csökkentése a citokinek felszabadulása a VVE-ben és a dialízis alatt fokozott, ismert hatásaik mellett közvetlenül is indukálhatják a fáradtság szindrómát a köztiagyi központok és a mellékvese útján, a kérdéssel számos cikk foglalkozik. Az ismert gyulladásos gócok felszámolásának közvetlen szerepe is van az életminőség javításában

• Anémia korrekció Az ESA kezelés fáradtságra gyakorolt pozitív hatásáról számos közlemény szól, de a se-hgb érték növelése önmagában nem elegendő. Legutóbb a CREATE vizsgálatban észlelték a kóros fáradtság szignifikáns csökkenését. Az eredmények értékelését az egyes tanulmányokban eltérő cél-hgb értékek nehezítik.

• Dialízis hatásfok és módszer – a hosszabb tartamú éjszakai kezelések és a naponta végzett éjszakai hemodialízisek közismerten jobb életminőséggel társulnak, csökkenti az alvászavart és a dialízis utáni fáradtság epizódokat, azok tartamát. A rövidebb dialízis utáni fáradtság jobb túlélési esélyt jelent.

• Mozgásterápia, fizikai tréning A mérsékelt, rendszeres fizikai aktivitás csökkenti a ciktokin szinteket, kedvezően befolyásolja az anyagcserét, csökkenti a katabolizmust, az önértékelésre gyakorolt pozitív hatása mellett a kóros fáradtságot is kedvezően befolyásolja.

sl | Page 1111

Kóros fáradtság és CV mortalitás

Koyama H és mts.: Clin J Am Soc Nephrol 5: 659–666, 2010.

• 787 önként vállalkozó krónikus HD beteget ( 506 fi., 282 nő) vizsgáltak 26 hónapig, 64 kérdést tartalmazó kérdőív kitöltése után, mely a kóros fáradtsággal kapcsolatos nyolc területre vonatkozott, ennek alapján számították a „fáradtsági pontszámot” (fatigue score).

• Elemezték a betegek fatális és nem-fatális CV eseményeinek előfordulását

• A dializált betegek 14.7%-nak fáradtsági pontszáma volt a normál egyének átlaga (± 2SD) feletti tartományban, CV kockázatuk a két év alatt az átlagos pontszámú HD betegekhez képest több mint kétszeres volt.

• Meglepő módon a nagy kockázatú csoporton belül is több volt a CV esemény a jobban táplált, fiatalabb és a korábbi CV esemény nélküli alcsoportokban.

• A kóros fáradtság szindróma tehát a vizsgálat szerint életkor- tápláltsági állapot- és megelőző CV eseménytől függetlenül jelentett fokozott CV kokcázatot.

sl | Page 1212

• de vajon betegeink tényleg így élik-e meg ? ..dializált betegeink igen gyakran nem egyszerűen „fáradtak”, hanem kóros, a szokásos módon nem csillapuló fáradtságot élnek meg, ez a kóros fáradtság szindróma, melyre ápolói szinten is figyelnünk kell.

• s minden esetben elegendő-e ez a magyarázat ? ..a kóros fáradtság szindrómát önmagában az anémia vagy a dialízis hipotenzió vagy az UF mértéke nem magyarázza, bár ezek korrekciójával javulás egyes esetekben elérhető. Az alultápláltság elősegítő tényező lehet, de a jó tápláltság nem védő faktor. Fontos lenne a minél szélesebb körű, azonos módszerrel végzett felmérés.

• s valóban csak átmeneti panaszról van szó, vagy…? ..a kóros fáradtság még az ismert tényezők (anémia, gyulladás, hipotireózis stb.) korrekciója után sem változik. Nem átmeneti panasz, hanem a dializált betegek többségének életminőségét tartósan és alapvetően érintő jelenségről van szó.

A szakértő nefrológiai ápolásnak a szindróma felismerésében, a betegek panaszainak-tüneteinek reális értékelésében és komplex kezelésében egyaránt nagy szerepe lehet.

Összegzés – megpróbálok válaszolni

Az átvizsgált irodalmi források alapján úgy tűnik, hogy..