VigilanciaclinicadelTrabajodepartoypartograma

8/17/2019 VigilanciaclinicadelTrabajodepartoypartograma

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Hospital Universitario San Vicente de Paúl .

Departamento de Ginecología y Obstetricia

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Vigilancia clínica del Trabajo de parto y partograma.

Bernardo Agudelo JDocente departamento de Ginecología y ObstetriciaFacultad de MedicinaUniversidad de Antioquia

Nacer es un proceso natural como cualquier otro, pero inherente al mismo sepueden presentar complicaciones, algunas de las cuales pueden ser previstas porel equipo asistencial pero otras escapan de la percepción del observador. Lo másimportante en la atención de la gestante en trabajo de parto es identificar, en lamedida de lo posible, todas aquellas circunstancias que pueden poner en riesgo albinomio materno-fetal durante este proceso. Bajo condiciones normales, es deesperar que el 80%-90% de las gestaciones terminen por la vía vaginal, sinembargo, la cesárea siempre será una opción para nacer así como otrasintervenciones médicas dirigidas a controlar los riesgos materno-fetales y acontrolar la desviación del comportamiento natural. Sin embargo, la buena y

justificada intención médica puede verse ensombrecida por los eventos adversos.

Las decisiones médicas deben obedecer al análisis crítico de la información clínicade una situación en particular, que se debe resaltar de manera objetiva en lahistoria del paciente. Esta evidencia de la práctica médica es tan válida como laevidencia suministrada por la investigación y finalmente el concepto del médicotratante será la decisión adecuada. El error es inherente a la acción humana, yeste puede ser por omisión o por comisión. Pero, es necesario resaltar que el actohumano de un profesional es en principio bien intencionado, y que la acciónsiempre estará inmersa en un sistema o conjunto de procesos que la facilita o ladificulta. Recientemente, el análisis de los errores ocurridos en otras profesionesde alto riesgo ha permitido aplicar un modelo de control para identificar las

condiciones que favorecen un evento adverso, como son: evaluar las deficienciadel sistema, las deficiencias de los equipos dispuestos para el trabajo, lasdificultades en el medio ambiente, y los problemas inherentes al factor humano.

Por esto, es necesario insistir en la importancia de brindar atención con calidad albinomio materno-fetal en el proceso del trabajo de parto y parto, por medio de:


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1. Asistencia oportuna y adecuada en la condición prehospitalaria

2. Vigilancia intra-hospitalaria permanente y con calidad.3. Soporte técnico, científico y logístico suficientes según el nivel de atención.4. Decisiones médicas soportadas por la evidencia clínica de la práctica

médica y de la literatura científica.

La vigilancia cuidadosa del trabajo de parto, con registro esmerado del proceso, esuna de las estrategias que contribuyen en la identificación y control de los riesgos,además de ser una forma alternativa para brindar acompañamiento y atenciónhumanizada a la gestante. Por su parte, el registro objetivo y sistematizado deltrabajo de parto es una fuente invaluable de análisis e información para evaluar lacalidad, la pertinencia y la oportunidad de los servicios obstétricos. Hoy día, es

una prueba legal en situaciones difíciles de la práctica médica, cuando el eventoadverso ocurre y el acto médico es cuestionado.

Historia de la historia clínica del parto, o partograma: en 1955 el doctor E. A.Friedman describió el proceso del parto, luego de una detallada y pacienteobservación de cientos de mujeres en trabajo de parto (fig. 12). Luego R.H.Phillpot, en 1972, demostró en 15000 mujeres Africanas que la interpretación deldoctor Friedman era acertada y propuso una gráfica del trabajo de parto con unoslímites arbitrarios que llamó línea de alerta y línea de acción, esta última trazadaarbitrariamente cuatro horas después de la primera con el fin de permitir quemuchas situaciones se resolvieran espontáneamente o que el traslado a otra

unidad de atención se pudiese realizar (fig. 13 A). En 1973, el doctor J. Studd,comprobó la propuesta del doctor Phillpot en 176 mujeres primigestantes, resaltópúblicamente el trabajo del doctor Phillpot, y propuso que era necesarioimplementar esta estrategia gráfica en los servicios de obstetricia del Reino Unido,y que los especialistas deberían comprender el proceso y aceptarlo como unsoporte práctico para tomar decisiones mas acertadas, validadas por lainvestigación, que organiza la información clínica y permitiría visualizarrápidamente cualquier alejamiento de la normalidad. Modificó la gráfica trazandovarias curvas de acuerdo con momentos diferentes de dilatación cervical, perosiguiendo los mismos parámetros de Phillpot (fig. 13 B). A partir de esta propuesta,la Sociedad Real de Obstetricia en el Reino Unido implementó el uso del

partograma en todas sus instituciones, convirtiéndose en la primera sociedadcientífica que adoptó una historia clínica real para un proceso tan natural como elparto y que siempre ha sido asistido por comadronas y familiares de las mujeres.Luego en 1994, la OMS realizó un gran estudio multicéntrico con 35484 mujeresdel sur-este asiático, apoyada en la propuesta del partograma de Phillpot y Studd,y demostró que el partograma reduce el trabajo de parto prolongado, el uso deoxitócicos y sus complicaciones potenciales, el índice cesárea sin razón

justificada, y la morbilidad infecciosa. Desde entonces la OMS recomienda el usodel partograma porque permite identificar a las mujeres con progreso normal deaquellas con problemas en el trabajo de parto que requieren intervención. ElCentro Latino Americano de Perinatología (CLAP-SMR OPS/OMS) adoptó desde


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1987 la propuesta de historia clínica del parto propuesta por su equipo de

investigadores, liderado por el doctor R.Schwarcz, que es la que adoptamos en eldepartamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Antioquia y quese propone como instrumento para la región y para el país.

Evaluación de la condición clínica del binomio materno-fetal.

En el proceso reproductivo, la mujer asume directamente la responsabilidad de laconstrucción familiar, la consolidación de la red social y de la educaciónfundamental de los individuos. Estas asignaciones la identifican como el ser másimportante para la sociedad, y por ello la OMS y las organizaciones científicasmundiales avocan por el mejoramiento de las condiciones para la atención de las

mujeres gestantes y de sus hijos.

En principio, la condición clínica de la mujer gestante se considera de“inestabilidad”, y con ello se imprime la importancia que merece en el proceso deatención con calidad. Por lo tanto, en la atención de la mujer en trabajo de parto sedeben realizar las siguientes actividades:

1. Atención pre-hospitalaria prioritaria y oportuna: El retraso de algunosminutos puede ser determinante en la muerte materna o fetal, por lo cual serecomienda que se implemente un proceso de “triage” materno-fetal si la atenciónpre-hospitalaria es compleja. En la fase final de la gestación, el inicio del trabajo

de parto se realiza lenta y progresivamente, generando molestias en la mujer quela hacen consultar repetidamente mientras se instaura el verdadero trabajo departo. En esta fase de preparación se debe brindar asistencia cálida, humana, conadecuada información y apoyo emocional para generar confianza, seguridad, y asípropiciar que el ingreso a la institución sea oportuno.

2. Realizar la evaluación completa de la historia clínica: se deben identificarlos siguientes aspectos: A. el control prenatal y sus circunstancias, actualizandolos exámenes necesarios para el final de la gestación como el VDRL, el ELISApara VIH, la hemoglobina y el hematocrito; B. recuperar la información de loseventos obstétricos previos, identificar las eventualidades mórbidas entre la

gestación anterior y la actual, la adherencia a la anticoncepción, identificar el pesofetal en los partos anteriores, la forma de terminación con énfasis en cesáreasprevias, uso de fórceps, las complicaciones como trauma materno y perinatal,hemorragia obstétrica; si es posible evaluar el partograma anterior, este puedeaportar información relevante para el actual trabajo de parto; el uso de analgesia-anestesia y las reacciones colaterales; la evolución del posparto inmediato y delproceso de recuperación o involución uterina; y las complicaciones del puerperio;C. identificar los riesgos obstétricos y médicos que fueron detectados en el controlprenatal, y aquellos que sean de reciente aparición, principalmente los trastornoshipertensivos, la anemia materna, la infección de las membranas ovulares, larestricción del crecimiento fetal, la alteración en el estado de bienestar fetal. D.


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evaluar el estado emocional y afectivo de la gestante, así como su relación con el

entorno familiar y social, con atención en la actitud hacia el embarazo y la relacióncon el acompañante más cercano en ese momento.

3. Realizar el examen físico completo: con registro de: A. las variables clínicascomo peso, temperatura, respiración, presión arterial, pulso, ritmo cardíaco,fetocardia, estado de conciencia, estado anímico y actitud frente a la maternidad yal dolor; B. determinar si la condición clínica es crítica, es decir que a la condiciónde inestabilidad propia de la gestante se adicionen factores de riesgo ocondiciones clínicas que exigen supervisión permanente o acción médicainmediata y oportuna como ocurre en el choque hipovolémico, en la sepsis, en ladificultad respiratoria, la alteración de la conciencia o la presencia de cualquier

signo neurológico sensorial o motor, la actividad uterina hiperactiva o hipertónica,la taquicardia fetal (160 por minuto o mas) o la bradicardia fetal (120 por minuto omenos), el sangrado procedente de la unidad feto-placentaria, la ruptura de lasmembranas ovulares, la presencia del cordón fetal en el canal cervico-vaginal, opresentación fetal anómala; C. evaluar de manera integral el binomio materno-fetalque incluye: determinar el número de fetos, la altura uterina y el cálculo del pesofetal por ecografía y por las maniobras de Leopold (el error de cálculo puede serhasta del 20%), identificar la edad de gestación por amenorrea y por lasecografías siendo la mas exacta la del primer trimestre, valorar la cantidadaproximada del líquido amniótico, identificar la situación fetal y sus característicaspor medio de las maniobras de Leopold con identificación del nivel de

encajamiento de la presentación, valorar la actividad uterina durante diez minutoscon palpación directa del útero por vía abdominal, y percibir las características dela contracción (frecuencia, intensidad, duración y relación con el dolor), evaluar lafetocardia en relación con la actividad uterina; D. evaluar las características de lapelvis ósea, con énfasis en la valoración del ángulo sub-púbico, la distancia inter-espinosa, la palpación del promontorio, y las características de la cavidad sacra;E. determinar las condiciones del cerviz uterino como son: la longitud del canalcervical, la consistencia a la palpación (firmeza o reblandecimiento), la posición desu eje con respecto a la vagina (posterior, intermedio y anterior), y la dilatación; F.detectar las características del feto: como la consistencia de los huesos delcráneo, que son firmes en el feto de término y blandos en el prematuro. Se deben

identificar las fontanelas anterior y posterior, la sutura interparietal, determinar laexistencia de edema en el cuero cabelludo (tumor sero-sanguíneo o bosa),determinar el nivel mas bajo de la presentación fetal con respecto al estrechomedio (ver encajamiento); y finalmente, G. evaluar la integridad de la membranaamniótica y las características del líquido amniótico: donde se dispone delamnioscopio, se puede visualizar a través del cerviz abierto si el líquido amnióticotiene grumos o es lechoso (gestación de término), es transparente (prematurez),tiene meconio (en situaciones de estrés fetal o en la posmadurez).


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4. Evaluar el bienestar fetal: siempre se debe evaluar el bienestar fetal por

medio del registro electrónico externo (NST o CST, según la condición), al ingresoy durante el trabajo de parto, evaluar los signos vitales repetidamente, suministraroxígeno en circunstancias como la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU),la preeclampsia y los trastornos hipertensivos, la sospecha de sufrimiento fetal, encondiciones de sepsis y de respuesta inflamatoria sistémica, y en situaciones dehipoxia.

5. Elaboración de la histor ia clínica del parto o partograma: En cualquier nivelde atención se debe garantizar la realización del partograma, familiarizarse con élpara adecuar la conducción del trabajo de parto y favorecer la toma de decisionesoportunas y pertinentes con la realidad (ver adelante “Vigilancia clínica del Trabajo

de parto, partograma”).

Aparentemente, en la evaluación inicial de la gestante en trabajo de parto ydurante el mismo, las actividades a realizar parecen ser excesivas. La puesta enpráctica de una metodología sistemática basada en la siguientes cinco preguntas,ayudará a realizar el proceso de supervisión integral del binomio materno fetal. Setrata de evaluar la relación existente entre las estructuras fijas como la pelvis ósea(conocido como continente), las estructuras blandas y pasivas como el canalcervico-vaginal, y el componente móvil y variable como es el feto (conocido comoel contenido), en un proceso dinámico y activo conducido por la actividad uterina,bajo un patrón de interdependencia clínica materno-fetal.

Las preguntas son:

1. ¿Como está la actividad uterina?2. ¿Como es la relación entre pelvis ósea y los tejidos blandos que conforman

el canal?3. ¿Como es la relación del feto y sus características con el continente?4. ¿Como está el ambiente fetal y su nivel de tolerancia al trabajo de parto?5. ¿Cuál es la condición clínica de la mujer en trabajo de parto y el nivel de

adaptación?

Justificación del uso del partograma: la distocia, o parto anormal, es el diagnósticomás común con el que se enfrenta el personal de salud que asiste mujeres entrabajo de parto, en la cual la falta de descenso y la falla en la dilatación son lasrazones más frecuentes. El 30% de las cesáreas son realizadas por distocia encualquiera de sus formas, y hasta el 68% de las cesáreas son inexplicadas. El24% de las cesáreas se realizan en fase latente y el 73% se realizan antes decuatro centímetros de dilatación, sin exceder los parámetros de Friedman.

Se sabe que algunas situaciones críticas de sufrimiento fetal intraparto consecuelas severas y aún la muerte del neonato, ocurren sin que se puedanpredecir, a pesar de la vigilancia en el trabajo de parto. Pero la realidad más


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contundente es que el 90% de los neonatos con encefalopatía hipóxica isquémica

obedece a complicaciones del trabajo de parto, y en gran medida se asocian conregistro histórico inadecuado o inexistente de los sucesos ocurridos durante elproceso, que permitan aprender del evento adverso.

Elaboración del registro del trabajo de parto y del parto: la implementación de lahistoria clínica para el parto debe ser responsabilidad de los sistemas de salud yde las instituciones. El personal de salud que asiste al binomio materno-perinataldebe conocer el instrumento, capacitarse con ejercicios y talleres, e identificar suscomponentes, las virtudes que presenta y reconocer los momentos difíciles en suelaboración, con el fin de resolver dudas y aprender practicando. Además, elinstrumento debe ser utilizado como recurso en el análisis de la morbilidad y la

mortalidad materna y perinatal. Finalmente, este instrumento se ha convertido enuna herramienta para mejorar los procesos de atención y controlar los eventosadversos, a partir de los cuales el sistema de salud y de prestación de serviciospuede mejorar para mejorar la atención con calidad.

Siguiendo el esquema propuesto de las cinco preguntas que se debe hacer cadaevaluador ante una mujer en trabajo de parto, se propone definir los siguientesescenarios:

1. La gestante tiene trabajo de parto activo?

• La respuesta es afirmativa si tiene las siguientes características:contracción del útero que se palpa homogénea, intensa y difusa, con sensacióndolorosa hacia la región sacra, irradiada o no hacia la región supra-púbica, confrecuencia entre tres y cinco en 10 minutos, de duración superior a 35segundos por palpación manual en abdomen, y que se repite durante untiempo prolongado de la evaluación.

• Si no cumple con los criterios anteriores, puede estar en una fase latentedel primer estadio, o en un falso trabajo de parto. Evalúe el estado emocional yel nivel de aprehensión, resuelva las inquietudes que puede manifestar lapareja.

• Evalúe muy bien la condición física y detecte riesgos obstétricos. Si

detecta alguno, considere la hospitalización así no tenga trabajo de parto.2. En que estadio del trabajo de parto se encuentra la gestante?• Si el cuello esta abierto y modificado, pero la dilatación es igual o menor

de dos centímetros, la gestante esta en la fase latente: evalúe la condiciónfísica materna y fetal, descarte factores de riesgo, asesore y brinde confianza yseguridad. BRÍNDELE CONFIANZA PARA QUE ASISTA SIN TEMOR A SU INSTITUCIÓN ENLAS PRÓXIMAS HORAS!

• Si el cerviz tiene dilatación de 3 centímetros o más: es una fase activa delparto si se asocia con los criterios de trabajo de parto. La conducta es hacerlas cinco preguntas fundamentales, hospitalizar, evaluar la condición física


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materna y fetal, descartar factores de riesgo e iniciar el registro de la historia

clínica del parto.• Si esta en dilatación avanzada (5 centímetros o más): hospitalice a la

gestante, haga las cinco preguntas fundamentales, hospitalizar, evaluar lacondición física materna y fetal, descartar factores de riesgo e iniciar el registrode la historia clínica del parto (partograma) con el trazo de la curva de alerta. Silas membranas están íntegras, existe buen trabajo de parto y no haycontraindicación para la amniotomía, rompa las membranas. Esto ayuda adefinir la condición materna en la cual va a continuar el trabajo de parto ypuede ayudar a definir conductas según sean las características del líquidoamniótico.

3. Las condiciones del binomio materno-fetal permitirán el trabajo de parto y

el parto por la vía vaginal?• Af irmat ivo: en este caso la condición clínica de ambos permite tolerar el

trabajo de parto, tanto en el tiempo como por la condición física. Recuerde quepara dilatar completamente el cerviz es necesario registrar una actividaduterina entre 120-200 UM, que al final del trabajo de parto significará un totalsuperior a 10000-15000 UM, que en otros términos significa hasta 10-14 horasde trabajo de parto. Además, la proporción feto-pelviana es adecuada, es decirque Usted no prevé sobrepeso fetal porque no existen antecedentes queaumentan el riesgo de macrosomía como el patrón genético de los padres, elembarazo prolongado, la diabetes gestacional; la altura uterina es adecuadapara la edad gestacional; además, en la evaluación de la presentación

encajada en pelvis no se palpa moldeamiento cefálico como afrontamiento dela sutura sagital o cabalgamiento de un parietal sobre el otro. La presencia detumor serosanguíneo no es una indicación absoluta de desproporción cefalo-pelviana, puede ser normal en casos de fase latente prolongada y detencióndel trabajo de parto por la compresión cervical sobre el cuero cabelludo fetal.La decisión debe ser el permitir el parto por vía vaginal, hacer las cincopreguntas fundamentales cada que considere la evaluación del binomio,apoyar el seguimiento clínico en la historia clínica del parto.

• Negativo: cuando existe contraindicación para permitir el trabajo de parto,usted puede estar en presencia de: un embarazo pre-término, unadesproporción feto-pelviana, un problema del bienestar fetal que se puede

agravar con el trabajo de parto o que exija la terminación de la gestación por lavía quirúrgica, una distocia de presentación fetal o de actitud, un problema dela placentación, un riesgo materno que contraindique el parto vaginal. Laconducta recomendada es trabajar en equipo y decidir la conducta másadecuada y pertinente para su nivel de atención. ATENCIÓN! SIEMPRE SE DEBEPRIORIZAR LA SUPERVIVENCIA MATERNA SOBRE LA FETAL…


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4. Cuando iniciar la his toria clínica del parto, o partograma? • Siempre: que la gestante ingrese al hospital para la atención del parto, iniciar

con el encabezamiento de la historia clínica del parto. Cuando la evaluaciónclínica confirma que la gestante esta en trabajo de parto activo (trescentímetros o mas de dilatación con actividad adecuada para este condición),se debe iniciar la curva de dilatación cervical en la cuadrícula superior de lahoja de partograma. Si por su criterio clínico considera que ella debe ingresaral hospital para recibir refuerzo de la actividad contráctil, o inducción conoxitocina, se debe iniciar el registro de la condición clínica en la cuadrículainferior.

• Si la gestante esta hospitalizada por otra razón: se debe abrir la historiaclínica del parto si inicia actividad uterina, y proceder como se indicó.

• Si la gestante ingresó en expulsivo, o el nacimiento será por cesáreaelectiva: no es necesario elaborar la historia clínica del parto, pero se debeencabezar y registra en ella la razón por la cual no se realizó, con losdiagnósticos pertinentes.

• Si se presenta parto pretérmino: se debe elaborar la historia con las mismasindicaciones descritas.

• Si durante el trabajo de parto se decide cesárea: la historia clínica del partodebe elaborarse hasta el momento de la decisión quirúrgica, y escribir muybien la razón por la cual se cambió la ruta del parto. RECUERDE! LA HISTORIACLÍNICA ES UN DOCUMENTO ÚTIL PARA EVALUAR LA CALIDAD, IDENTIFICAR LOSEVENTOS ADVERSOS Y ES UN SOPORTE LEGAL EN CASO DE UN PROCESO JUDICIAL , ELLA LO PUEDE DEFENDER!

Condiciones para la atención clínica con calidad del binomio materno-fetal: laatención con calidad al binomio materno fetal durante el trabajo de parto requiereque la institución disponga de los recursos necesarios para atender cualquiereventualidad que se pueda presentar durante este período. Es necesario que elequipo humano sea conciente y afín con la atención de las gestantes, y que sedisponga de protocolos flexibles y actualizados para la atención. Se requiereadherencia y respeto con los protocolos, pero permitiendo que el manejo de cadamujer sea individualizado.

Las recomendaciones a seguir son:1. Atención humanizada centrada en el paciente como razón de ser de la

actividad médica2. Permitir la participación, en lo posible, del miembro de la familia más

cercano a la gestante. Este proceso se facilita con la adecuacióninstitucional de programas de atención centrados en la familia gestante.

3. Atender con oportunidad y pertinencia al binomio materno-fetal,considerando a ambos como seres vitales en el proceso, pero se debetener claridad, y así se debe expresar a la mujer y su familia, que lasdecisiones médicas siempre deben priorizar la condición clínica de la mujery en lo posible garantizar su supervivencia, sobre el resultado perinatal.


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4. Elaborar la historia clínica con calidad, esto incluye el registro del nombre,

número de la historia, fecha y hora de cada evaluación, la descripción claray concreta de los datos clínicos de interés, el plan de trabajo propuesto, laparticipación de otros profesionales si es del caso y el nombre del (los)evaluador(es).

5. Indicar los exámenes pertinentes a la condición clínica de la gestante, conun orden lógico y estableciendo la urgencia de cada uno.

6. Escribir detalladamente el plan de evaluación clínica de los signos vitales,de acuerdo con la condición de la gestante y la de su bebe. En general laevaluación de signos vitales debe hacerse cada 1-2 horas, si se trata deuna hipertensión debe aumentarse la evaluación cada 5 a 20 minutos,según sea el estado clínico. La fetocardia debe evaluarse cada 30 minutos,

si existe riesgo fetal debe hacerse más frecuente. Durante el parto debeauscultarse la fetocardia al menos cada tres contracciones. Otras variablesclínicas deben ser evaluadas de acuerdo con la condición clínica.

7. Garantizar siempre el acceso a la circulación de la gestante con catéter debuen calibre, No 16, que suministra 225 mL/minuto, con el cual es posiblerecuperar el volumen de la mujer si se presenta una hemorragia conhipovolemia.

8. No suspender la vía oral durante el trabajo de parto permitiendo la ingestade líquidos. La mujer en trabajo de parto pierde líquidos por respiración ypiel.

9. En lo posible, de acuerdo con los recursos locales, se debe evaluar la

condición fetal con el registro electrónico de la actividad cardiaca fetal(NST) y su relación con las contracciones uterinas (CST). La sugerenciainternacional es realizar este registro de manera permanente, pero por laslimitantes económicas de muchas instituciones latinoamericanas deberealizarse cada 30 a 40 minutos.

10. La evaluación de las características del canal pelviano y sus circunstanciasdebe realizarse al ingreso, luego cada hora o máximo dos horas hasta quealcance la dilatación de 5 centímetros, a partir de la cual la evaluacióncervical se debe realizar según lo indique la curva de alerta del partograma.

11. Administrar analgesia oral, o parenteral si es necesario. Se puede utilizarderivados opiodes como el tramadol o la meperidina en dosis baja. Para la

mujer en fase latente, molesta por la ansiedad y la angustia, la sedación yla adecuada hidratación contribuyen en el proceso de resolución hacia eltrabajo de parto verdadero. En lo posible, de acuerdo al recurso técnico, sedebe ofrecer la anestesia conductiva peridural cuando la dilatación alcanzalos 4 cms. En estas condiciones se debe vigilar muy bien la actividaduterina porque esta analgesia puede modificar la actividad contráctil,haciendo necesario el uso de oxitócicos como refuerzo de la actividad.

12. Practicar la ruptura de membranas en el momento oportuno. La escuela deMontevideo no recomienda la ruptura artificial de las membranas de rutinaporque sugieren que puede favorecer potenciales efectos adversos sobre lamadre y el feto. Sólo recomiendan su práctica cuando existe un parto


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detenido, si no existe desproporción feto-pelviana, si es necesario acortar el

trabajo de parto por enfermedad de la madre o riesgo agregado a ella,sospecha de sufrimiento fetal, feto muerto o malformado severamente,hemorragia por placenta previa marginal con feto en cefálica,desprendimiento prematuro de la placenta o polihidramnios. Sin embargo,la escuela inglesa se muestra mas pro-activa con el trabajo de parto yrecomienda la práctica rutinaria de ruptura de las membranas cuando ladilatación sea de 5 cm con trabajo de parto eficiente, como procedimientoque facilita el borramiento, permite la apreciación del líquido amniótico y porlo tanto del ambiente fetal intrauterino, y permite la directa aplicación de lacabeza al segmento inferior con mejoría de la actividad uterina por el reflejode Ferguson. Antes y después de romper las membranas se debe evaluar

la fetocardia, además, se debe estar seguro de: la ausencia del cordón fetalposicionado delante de la cabeza fetal y retenido por las membranas(cordón procúbito), la ausencia de una presentación anormal como lapodálica o la transversa, y que el feto sea de término.

Instructivo para la elaboración del partograma: El partograma del CLAP ofrece algunas ventajas adicionales sobre las curvasclásicas de Studd y Philpott, tales como:

• Permite la construcción de una curva de alerta de acuerdo con lasparticularidades de cada paciente, como son la diferencia entre nuliparidad

y multiparidad, la integridad o no de las membranas ovulares y la posiciónmaterna durante el trabajo de parto.• Ofrece un espacio adecuado donde se deben registrar todas aquellas

variables que aparecen en la evolución del trabajo de parto, como: laruptura artificial de las membranas ovulares, las características del líquidoamniótico, los cambios de posición materna, la estación fetal, la variedad deposición de la cabeza fetal, y algunas otras novedades.

• Presenta una tabla independiente para el registro de las característicasclínicas en el trabajo de parto como la posición materna, la presión arterial,pulso, la frecuencia cardiaca fetal, la duración de las contracciones, lafrecuencia y la localización del dolor.

• Es dinámico y fácil de elaborar, de tal forma que cualquier miembro de lainstitución, sin ser el médico tratante, puede evaluar la evolución de lacurva de dilatación y llamar la atención cuando la curva se acerca a la líneade alerta o la sobrepasa.

• Facilita el trabajo en instituciones donde el volumen de pacientes nopermite el adecuado seguimiento o manejo individualizado, y pone enriesgo de abandono a la mujer en trabajo de parto.


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Como se debe utilizar el modelo de partograma del CLAP?

1. Identificar la historia clínica del trabajo de parto con nombres y apellidos,fecha y número de historia. ¡PRIMER MOMENTO PARA LA CALIDAD DE LOSDOCUMENTOS! (GRÁFICA 1)

2. En la tabla superior izquierda aparecen los tiempos que se han identificadocomo necesarios para pasar de una dilatación a otra desde los 5centímetros. Con estos tiempos se ha de trazar la curva de alerta ajustada

a la condición particular que tenga cada gestante, y esta curva definirá elcomportamiento del 90% de la población en trabajo de parto (área izquierdade la curva) versus el 10% restante (área derecha de la curva). Los tiemposhan sido determinados en estudios bien realizados y se definen para cincocaracterísticas posibles de la gestante: posición vertical (entiéndasesentada, deambulando o en cama pero con el cuerpo en situación vertical),u horizontal (entiéndase reclinada en cama), membranas íntegras o rotas, ysegún sea primípara o multípara (entiéndase segunda gestación o más).Cuando la mujer tiene las membranas íntegras y está en posición vertical,el progreso de la dilatación es diferente al observado en posición horizontalporque la aplicación por gravedad de la cabeza fetal contra el segmento

facilita la dilatación a pesar de las membranas íntegras. Cuando lasmembranas están rotas, la diferencia en la progresión de la dilatación ladetermina con mayor importancia la paridad, y la posición no es importante,y por esto para la situación horizontal se definen membranas integras orotas para cada condición de paridad.


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3. La curva de dilatación cervical de la paciente se puede iniciar en 3 cm dedilatación si existe trabajo de parto activo , pero para efectos prácticos yevitar confusiones se recomienda iniciar sólo cuando llega a los 4 cm,momento en el cual corresponde a una fase activa ya establecida, que debeestar acompañada de trabajo de parto activo. Se inicia la curva en la tablade dilatación cervical (cuadrícula de 11x15 cm en el extremo superiorderecho de la hoja), en la línea de registro “cero”, y obsérvese que existenotras 14 líneas verticales de horas de registro para graficar la dilatación

cervical con sus correspondientes espacios para escribir la hora real que lecorresponde a partir del primer tiempo en que se inició la curva, así: ej.Cuando se inicia el registro de dilatación a las 10:20, deberá registrarse lassiguientes horas: 11:20, 12:20, 13:20, etc. La hora real no tiene quemantener correspondencia con las horas de registro de la condición clínicade la tabla inferior.

4. Cuando se induce o se refuerza la actividad con oxitocina se recomiendainiciar la curva de dilatación solamente cuando se alcancen los parámetrosdescritos, sin embargo se debe iniciar la elaboración del documento y elregistro de otras actividades previas a la elaboración de la curva de


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dilatación, mientras se cumplen los criterios para iniciarla. Utilizar los

espacios disponibles en la cuadricula de partograma para documentar todotipo de procedimiento, como ruptura de membranas, monitoreo, hallazgosque no estén incluidos en la tabla de seguimiento clínico. No se debe iniciala graficación de la curva de dilatación en la fase latente.

5. La tabla inferior esta destinada para el registro de las evaluaciones clínicasdesde el ingreso al hospital, tanto durante el período previo a la fase activadel trabajo de parto como durante ella. Debe escribirse la hora deevaluación en cada columna, y de manera consecutiva siguiendo las letrasdesde la “a” hasta la “p”. Las columnas de esta tabla no tienen asociaciónestricta con las “horas reales” de evaluación de la dilatación cervical. Si es

necesario relacionar la evaluación clínica con la de dilatación, se puederecurrir a la letra que aparece en la tabla de evaluación clínica,escribiéndola en el cajón respectivo de la “hora real”.

6. En la tabla inferior izquierda se encuentran las nomenclaturas propuestaspara registrar los planos pélvicos y la variedad de posición, la dilatación, elestado de las membranas, la intensidad de la contracción, la localización, lafrecuencia cardiaca fetal, y la posición materna. Esta información puedeescribirse en la tabla de dilatación.

Estos espacios son reservados para la hora real de registro de la dilatación

10:0 10:4 10:4 11:2 12:4 13:3

Espacio reservado para los datos clínicos de la paciente-Las horas de registro no tiene que guardar correspondencia con

las horas reales de registro de la dilatación-


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7. La tabla para la graficación de la dilatación cervical y la(s) curva(s) dealerta, tiene indicado el tiempo de registro en la primera línea horizontal yen la línea resaltada entre 4 y 5, llamada línea de base. Nótese que cada

segmento horario esta dividido en cuartos de hora para facilitar la ubicaciónde la curva de dilatación en tiempos más precisos. Ejemplo, se trata de unapaciente multípara, embarazo de 40 semanas, en trabajo de parto activo,con membranas íntegras, permanece recostada en cama en decúbitolateral izquierdo. A las 10:20 tiene la dilatación en 4 cms, entonces seescribe “10:20” en el primer cajón de “hora real” correspondiente a la horacero de registro de la dilatación. Se pone un círculo o un punto en el crucede la hora cero con la horizontal de los 4 cm. de dilatación. Inmediatamentese procede a registrar las siguientes horas reales de forma consecutiva, así:11:20, 12:20, 13:20, 14:20, etc. Si se realiza una evaluación a las 12:40 yse encuentra la dilatación en 5 cm, se ubica el punto de dilatación

correspondiente a la hora del hallazgo, es decir dos horas y 20 minutoshacia la derecha. Inmediatamente se procede a trazar la curva de alerta conlos valores de tiempo que sugiere la tabla “Valores para la construcción delas curvas de alerta. (en horas) p10)”, que se encuentra en el extremosuperior izquierdo de la hoja de partograma. Como la paciente se encuentraen decúbito lateral, le corresponden los tiempos de “Horizontal-Multípara-Membranas integras” que son las características de ella en este momento.Se traza la curva utilizando los tiempos 2:30, 1:25, 0:55, 0:40, 0:25, 0:15, apartir del punto de intersección de la curva de dilatación (trazada entre 5 y6), y construyéndola con estos tiempos desde abajo hacia arriba, tal comolo sugiere flecha curva ubicada en el lado derecho de cada tiempo de la


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tabla de valores. ¡ESTA ACTIVIDAD DEBE REALIZARSE INMEDIATAMENTE USTED

ENCUENTRE QUE LA CURVA DE DILATACIÓN DE LA PACIENTE CRUZA LA “LÍNEA DEBASE” Y ESTABLEZCA EL PUNTO DE INTERSECCIÓN!

8. Luego a las 13:30 se encuentra en dilatación de 6, se ubica el punto dedilatación en 6 cms. con correspondencia al tiempo 13:30.

9. Si a las 13:30 se realiza ruptura artificial de membranas, obteniendo líquidoamniótico de aspecto claro con grumos, en este momento se cambian lascondiciones de la gestante, luego, se debe proceder a trazar una nueva

curva de alerta con los tiempos correspondientes a la nueva condición y apartir de 6 cms: 1:05, 0:35, 0:25, 0:10, 0:05. Si la dilatación cervical estaprogresando en el área del p90, la nueva curva de alerta se trazará a partirde la curva de alerta trazada inicialmente, y desde el punto de la dilataciónen la que se encuentre. Obsérvese que en este ejemplo coinciden el puntode dilatación en 6 cm con la curva de alerta, pero esto se considera comoun comportamiento en el p90.

10:20 11:20 13:20 14:20

Curva de alerta con los datos de lacondición: Multi, horizontal, membranas

íntegras

Área de p90

-90%de la población-

Área de p10-10% de la población-

2:30

1:25, luego 0:55, etc.

12:20


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10. Se continúa la vigilancia de la dilatación, y con la curva de alerta nueva sepuede calcular el tiempo que la paciente requerirá para alcanzar lossiguientes puntos de dilatación si continua evolucionando normal, es deciren el 90% de la población. Así, estando en 6 cm, para alcanzar los 7 cmdebe lograrlo en 1:05 horas y sucesivamente, pero como cada evolución esindividual, la curva de alerta simplemente orienta hacia un comportamientoideal. Entonces, que debe esperar el médico evaluador? Por lo menos queel comportamiento de la curva de dilatación continúe paralelamente a lacurva de alerta vigente para ese momento.

11. Cuando la curva de dilatación cervical sobrepasa la curva de alerta hacia elárea del p10, la gestante se encuentra en un momento del trabajo de partoen el cual hay que tomar decisiones que no significa cesárea inmediata.Antes de esta decisión proceda de la siguiente forma:

a. Si tiene las membranas íntegras, proceda a romperlas si no haycontraindicación (cordón palpable entre las membranas y la cabeza,presentación compuesta, presentación flotante). Luego trace lanueva curva de alerta con los valores correspondientes a la nuevacondición de la gestante, sea primípara o multípara con membranasrotas, a partir del punto donde se encuentra la dilatación.

10:20 11:20 13:20 14:20 15:20

13:30 RAM: Líquido claro

Nueva curva de alerta con los datos de lacondición: Multi, horizontal, membranas rotas

Área de p10-10% de la población-

RAM

1:05

12:20 16:20


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b. Evacue la vejiga para liberar la presión extrínseca al descenso y

permitir la aplicación de la cabeza contra el segmento y el cervizc. Recurra a la analgesia epidural si tiene disponibilidad para ello. A

partir de entonces la gestante debe permanecer en la cama, perofavorezca la aplicación de la cabeza contra el segmento y el cervizposicionando a la gestante en forma sentada con piernas abiertas yseparadas como lo presenta Buda.

d. Cambie a la paciente a la posición vertical si su posición habitual hasido reclinada (horizontal), y complemente con la ruptura demembranas si están presentes. Recuerde que las membranas rotasfacilitan el borramiento y la dilatación por la aplicación directa de lacabeza fetal, y la fuerza gravitacional favorece este proceso.

12. Si ya tenía las membranas rotas e ingresa al área del p90, las nuevascondiciones (epidural, evacuar vejiga, etc) servirán para mejorar ladilatación y el progreso, pero no se requiere trazar una nueva curva, y sedebe continuar la vigilancia con la curva de alerta trazada inicialmente,siempre y cuando el progreso de la dilatación continúe paralelo a la curvatrazada. Si no cumple con estas condiciones evalúe los otros parámetroscomo capacidad pelviana y relación con el feto, decida la mejor conductaque puede ser la cesárea.


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13. Si la gestante ingresa en una dilatación igual o superior a 5 cms., ubique elcírculo o punto de registro en la dilatación correspondiente y proceda atrazar la curva de alerta con los tiempos correspondientes a lacaracterística que tiene la gestante en ese momento. Recomendación: PSINO EXISTE CONTRAINDICACIÓN PARA LA RUPTURA DE MEMBRANAS Y LA ACTIVIDAD

UTERINA ES ACTIVA Y DE BUENA CALIDAD, PRACTIQUE LA RUPTURA CON EL FÍN DEIDENTIFICAR DESDE ESE MOMENTO UNA SOLA CARACTERÍSTICA: MEMBRANASROTAS, SEA PRIMI O MULTI, Y PARA ESTA CONDICIÓN LA POSICIÓN YA ESINDIFERENTE PARA LOS TIEMPOS, AUNQUE SE INSINUA QUE SE MOTIVE LA POSICIÓNVERTICAL. ¡

14. La curva de alerta en cualquier condición que usted la trace le ayuda alequipo asistencial a planear las actividades, la evaluación cervical, aprepararse para el parto en un tiempo determinado, a modificar lascondiciones existentes, y finalmente a tomar decisiones como la remisión ola intervención quirúrgica, si se realizan todos los procedimientos descritos.Recuerde: NUNCA ABANDONE LA EVALUACIÓN FETAL Y DE LA GESTANTE, DECIDA

10:20 11:20 13:20 14:20

13:30 RAM: Líquido claro

Cambie las condiciones con: epidural, mejoreactividad uterina, evacúe vejiga, cambie de

posición si la que tiene es horizontal, hidrate.

RAM en 0:35 minutos Usted espera quealcance los 8 cm

12:20

Nueva curva con RAM-Curva B-

Comportamiento teórico de la curva dedilatación cervical, debe progresar deforma paralela a la curva de alerta B

BA


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OPORTUNAMENTE Y CON APOYO DE LA HISTORIA CLÍNICA, SOLICITE CONSULTA A

PERSONAL CAPACITADO, INTERCAMBIE CONCEPTOS CON SU EQUIPO DE TRABAJOPARA TOMAR DECISIONES MAS ADECUADAS, Y FINALMENTE EVALUÈ CDA CASO DEMANERA INDEPENDIENTE, NUNCA GENERALICE NI ESPERE QUE ESTE INSTRUMENTOVA A DECIDIR POR USTED. USTED ES QUIÉN DECIDE. ¡.

15. La estación se debe marcar desde el inicio del registro en el tercio de lapelvis que le corresponda. De manera arbitraria trace en la barra deestación los valores de cero, menos 1, menos 2 y menos 3. Identifique elnivel de estación de acuerdo con el momento de la dilatación en la que estala paciente. Ubique allí el símbolo para la estación que sugiere el cuadroinferior izquierdo, y si desea identifique además la variedad de posición.

Con solo dos evaluaciones de la estación se traza una curva de descenso,que como se ha descrito anteriormente es necesario que ocurra eldescenso a partir de la dilatación de 8 cm.

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VigilanciaclinicadelTrabajodepartoypartograma