Viktreducering med lågkalorikost i grupp En kvalitativ studie av patienternas upplevelse av att ha deltagit i gruppverksamhet i primärvården

FoU-centrum Primärvården och Folktandvården Skaraborg Författare: Eva Bergström, distriktssköterska Pia Kyrk Bergsten, distriktssköterska Södra Ryds vårdcentral, Skövde

Rapport 2009:7 Utförd i grundläggande kurs i FoU-metodik FoU-centrum Primärvården och Folktandvården Skaraborg Handledare: Anna-Lena Östberg, tandläkare, Odont Dr Kristina Boström, distriktsläkare, Med Dr FoU-centrum Primärvården Skaraborg

SAMMANFATTNING Bakgrund Under senare år har förekomsten av fetma ökat kraftigt i de flesta länder, framför allt i västvärlden. Övervikt och fetma utvecklas genom en komplex samverkan mellan arv och miljöfaktorer. Fetma är associerad med minskad livslängd och ökad sjuklighet i ett stort antal sjukdomar. En rad olika behandlingsmetoder används. I Skövde genomfördes 2003-2005 ett projekt med VLCD (very low calory diet) i gruppbehandling av personer med BMI ≥30 kg/m2. De personer som lyckades gå ner minst 8 kg i vikt lottades till en efterföljande korsettbehandling, vars syfte var att försvåra stora födointag. Syfte Syftet med föreliggande studie var att undersöka patienternas upplevelser av VLCD i gruppbehandling och efterföljande korsettbehandling mot fetma inom primärvård. Material och metod Tjugo personer intervjuades i fem fokusgrupper. Grupperna bestod av 2-6 deltagare per grupp; en med kvinnor, en med män och en med båda könen. Deltagarnas ålder varierade mellan 41 oh 61 år. En samtalsguide fokuserade deltagarnas upplevelser före, under och efter studien. Exempelvis diskuterades tidigare erfarenheter av viktreduktion, stödjande och försvårande faktorer och hur övergången till en normalkost efter VLCD hade fungerat. Samtalen spelades in på band, skrevs ut ordagrant och analyserades enligt grundläggande principer i Grounded Theory. Resultat Drivkrafter att gå med i studien var både medicinska och psykologiska. Gruppstödet och det sociala stödet i närmiljön var viktiga under VLCD-perioden. Deltagarnas motivation varierade och även hur förberedda de var på att göra nödvändiga förändringar i sin tillvaro. Förväntningarna på korsettbehandlingen var ofta orealistiska. Övergången från VLCD till normalkost var svår. Det framkom att deltagarna önskade mer stöd efter behandlings-perioden. En uppföljande verksamhet med exempelvis öppen mottagning och matlagnings-kurs diskuterades bland deltagarna. Konklusion VLCD-behandling i grupp i primärvård upplevdes enligt denna studie i huvudsak positivt av deltagarna. Uppföljningen efter avslutad behandling behöver vara strukturerad och långsiktig. Gruppbehandling med VLCD i primärvården kan vara ett sätt att nå många med fetma på ett relativt enkelt och troligen kostnadseffektivt sätt.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

BAKGRUND ................................................................................................................ 1 ORSAK TILL ÖVERVIKT OCH FETMA ................................................................................ 1 ÖVERVIKT OCH FETMA ................................................................................................. 2 KONSEKVENSER AV FETMA........................................................................................... 3 BEHANDLING AV FETMA................................................................................................ 3 BEHANDLING MED KOST OCH FYSISK AKTIVITET .............................................................. 4 BEHANDLING MED SPECIALKOST ................................................................................... 5 FARMAKOLOGISK OCH KIRURGISK BEHANDLING .............................................................. 6 BETEENDEMODIFIERANDE BEHANDLING ......................................................................... 7 GRUPPBEHANDLING..................................................................................................... 7 STUDIE AV GRUPPBEHANDLING MED VLCD OCH EFTERFÖLJANDE KORSETTBEHANDLING.................................................................................................. 7

SYFTE.......................................................................................................................... 8 MATERIAL OCH METOD............................................................................................ 8

URVALSKRITERIER....................................................................................................... 8 FOKUSGRUPP SOM METOD ........................................................................................... 9 DELTAGARE OCH DATAINSAMLING ................................................................................. 9 DATAANALYS ............................................................................................................ 10 ETISKA ÖVERVÄGANDEN ............................................................................................ 10

RESULTAT ................................................................................................................ 11 FÖRE STUDIESTART................................................................................................... 11 UNDER VLCD-PERIODEN........................................................................................... 13 EFTER ÖVERGÅNGEN FRÅN VLCD-KOST ..................................................................... 17

DISKUSSION............................................................................................................. 21 SAMMANFATTNING AV RESULTAT ................................................................................ 21 METODDISKUSSION ................................................................................................... 21 RESULTATDISKUSSION............................................................................................... 22

REFERENSER........................................................................................................... 26

BILAGOR 1. Information och instruktion som gavs till deltagarna i gruppträffarna under

VLCD-perioden 2. Patientinformation om studie för viktreduktion med hjälp av VLCD-kost och

efterföljande korsettbehandling 3. Gruppsamtal om viktprojektet på Ryds vårdcentral 4. Frågeställningar, stöd till moderator i fokusgruppintervju

1

BAKGRUND Under senare år har förekomsten av fetma ökat kraftigt i de flesta länder, framför allt i västvärlden. I officiell statistik uppvisar länder som Samoaöarna och andra öar i Stilla Havet den största förekomsten med fetma hos över 50 procent av befolkningen. Kuwait i Mellanöstern kommer på andra plats med prevalensvärden kring 30 procent för män och 40 procent hos kvinnor och därefter följer flera länder i östra Europa. Med hänsyn taget till befolkningsstorleken brukar USA anges som världens ”fetaste” land, där mer än 20 procent av befolkningen har fetma. Mellan 60 och 70 procent av amerikanarna är idag överviktiga. Att vara ”storvuxen” har därmed blivit ett normaltillstånd. Kina har legat lågt i tabellen, men klättrar raskt uppåt. WHO betecknar tillståndet som en global fetmaepidemi (SBU, 2002). I Sverige har cirka 10 procent av männen och 12 procent av alla kvinnor fetma. På 25 år (1971 – 1995) tredubblades andelen med fetma bland unga svenska värnpliktiga män. Det är känt att fetma delvis är en ärftlig sjukdom. Den kraftiga ökningen av fetmaförekomst under senare decennier beror dock inte på förändringar i arvsanlagen, de förändras långsamt under hundratusentals år, medan omgivningsfaktorerna har ändrats radikalt i vår tid. Ett mer stillasittande liv kombinerat med fet, välsmakande mat är den miljöbakgrund som bidragit till att energiintaget har blivit för högt i förhållande till förbrukningen. Det faktum att omgivningsförändringar framstår som orsaken till fetma och övervikt antyder också att det finns möjligheter till prevention genom att ändra till en livsstil vi mår bättre av med lägre energiintag och ökad fysisk aktivitet (Campbell, 2003).

Orsak till övervikt och fetma Övervikt och fetma utvecklas genom en komplex samverkan mellan arv (med inblandning av ett flertal arvsanlag) och miljöfaktorer (Grilo,1991; Loos& Bouchard, 2003). Tvilling-studier har visat att tvillingar som vuxit upp i skilda familjer ändå liknar varandra och ursprungsfamiljen i kroppskonstitution trots förekomst av fetma i adoptivfamiljen (Stunkard, Sorensen et al. 1986). Studier av familjer i USA har visat att upp till 75% av variationen i BMI kunde förklaras av ärftliga faktorer (Moll, Burns et al. 1991). Det har framförts en teori om sparsamhetsgener, ”thrifty genotype”, som förklaring till att fetma är så vanligt och är ökande (Neel, Weder et al. 1998). Vanligen uppstår fetma hos vuxna efter en längre tids obalans mellan energiintag och energiutgifter. Ett genomsnittligt energiöverskott på endast 50 kcal per dag kan inom en femårsperiod ge fetma, om inte fysisk aktivitet ökar energiförbrukningen (SBU, 2002). Olika förmåga att öka i vikt vid för stort energiintag varierar mellan individer och kan vara ärftligt betingat (Bouchard, Tremblay et al. 1990). Andra faktorer som spelar roll är förmågan att anpassa energiintaget efter tidigare energirika måltider eller vid minskad fysisk aktivitet (Bellisle & Rolland-Cachera 2001).

2

Indicier finns att minskad fysisk aktivitet spelar en roll för den ökande fetman i västvärlden. En brittisk studie har visat att intag av kalorier och fett (data från hushållens livsmedels-konsumtion) var tämligen konstant mellan 1950 och 1990. Däremot fanns en parallell trend i ökning av antal bilar per familj och av antal timmar TV-tittande och den procentuella ökningen av fetma (Prentice & Jebb, 1995). Risken för viktuppgång är nästan dubbelt så hög hos individer med låg fysisk aktivitet under fritiden som hos fysiskt aktiva individer (Haapanen, Miilunpalo et al. 1997). Ökad tillgång till kaloririk föda och ändrat val av livsmedel, ökade portionsstorlekar och ändrat måltidsmönster bidrar sannolikt också till ökningen av övervikt och fetma (Nielsen & Popkin, 2003). Dessutom har konsumtionen av kaloririka drycker såsom läsk och juice ökat kraftigt under senare år (Raben et al., 2002, Shulze et al., 2004). Ytterligare riskfaktorer för utveckling av övervikt och fetma är rökstopp, användning av vissa läkemedel, framför allt mot psykiska sjukdomar och vid epilepsi, samt behandling med kortison och insulin. Socioekonomiska faktorer spelar också roll för utveckling av fetma (Rissanen, Heliovaara et al. 1991; Rasmussen & Johansson, 1997).

Övervikt och fetma En person med övervikt eller fetma har en för hög mängd kroppsfett. Att bestämma fett-mängden i kroppen är komplicerat varför man är hänvisad till enklare, praktiskt användbara surrogatmetoder. Body Mass Index (BMI) är ett index baserat på längd och vikt som används för att klassificera normalvikt, övervikt och fetma (Narbro & Torgerson, 1998). BMI är vikten (uttryckt i kilo) dividerad med längden i kvadrat (uttryckt i meter). Ett BMI över 30,0 kg/m2 och däröver betraktas som fetma medan BMI 25,0-29,9 kg/m2 klassificeras som övervikt (Tabell 1). Tabell 1. Klassifikation av fetma hos vuxna och dess hälsorisker enligt WHO (1998).

Klassifikation av fetma enligt WHO

Klassifikation BMI (kg/m2) Hälsorisk

Undervikt < 18,5 Låg (men andra hälsoproblem uppstår)

Normalområde 18,5-24,9 Normal

Övervikt 25,0-29,9 Lätt ökad

Obesitas klass I 30,0-34,9 Måttligt ökad

Obesitas klass II 35,0-39,9 Hög

Obesitas klass III ≥ 40 Mycket hög

3

Konsekvenser av fetma Fetma är associerad med minskad livslängd och ökad sjuklighet i ett flertal åkommor, till exempel diabetes, hjärt-kärlsjukdom, ledbesvär och vissa cancerformer. Beräkningar tyder dessutom på att den extra sjukskrivning och förtidspension som personer med fetma drabbas av årligen motsvarar en kostnad för det svenska socialförsäkringssystemet på cirka 6 miljarder kronor. Till detta kommer direkta sjukvårdskostnader för medicinering och slutenvård. Feta personer har också ofta en låg livskvalitet jämfört med normalviktiga. Att uppskatta subjektivt psykosocialt lidande i pengar är svårt (Wikstrand et al., 2007). I den amerikanska Kaiserstudien fann man att antalet polikliniska besök för en individ ökade med stigande BMI (Quesenberry et.al.,1998). Personer med BMI 30-34,9 kg/m2 hade 17 procent fler polikliniska besök än normalviktiga och de allra fetaste hade 24 procent fler besök. Antalet besök varierade med ålder och starkast samband mellan BMI och besöksantal fanns hos yngre och medelålders individer. Kostnader för polikliniska läkar-besök och även kostnader för läkemedel och laboratorieundersökningar var korrelerade med BMI. För individer med den mest uttalade fetman var kostnaderna för läkemedel och laboratorieundersökningar 80 procent högre än för de normalviktiga (Narbro & Torgerson,1998, Quesenberry et.al., 1998). I Europa svarar de fetmarelaterade sjukdomarna för 2 - 4 procent av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna (Narbro & Torgerson, 1998). I en finsk studie fann man att antalet förtidspensioner ökade proportionellt med BMI och att den relativa risken att förtidspensioneras var knappt två gånger högre hos individer med BMI ≥30kg/m2 jämfört med normalviktiga (Rissanen et.al., 1990). Data från den pågående studien Swedish Obese Study (SOS) visar att frekvensen av förtids-pension är 2-3 gånger högre hos överviktiga än hos normalviktiga. Detta betyder att cirka 7 procent av de totala kostnaderna i Sverige för produktionsbortfall på grund av förtids-pension och sjukskrivning är relaterade till fetma. Någon analys av direkta kostnader (kostnader för sjukvård, läkemedel mm) på grund av övervikt har inte gjorts i Sverige (Narbro & Torgerson, 1998).

Behandling av fetma

Även om energibehovet hos skilda individer kan variera kraftigt är grunden för all fetmabehandling en övergång till kost som innehåller mindre energi, till exempel genom att fettinnehållet begränsas (Campbell, 2003). Regelbunden motion ökar energiförbrukningen ytterligare. Viktreduktion kan vara av betydelse för individen när det gäller livskvalitet, sjuklighet och framtida risker för sjukdom. Problemet är dock att fetman ofta återkommer efter viktnedgången. För att behandling av fetma ska bli framgångsrik måste den vara långvarig och patientens vilja och engagemang vara starkt. Det är en allmän erfarenhet att

4

viktreduktion är svår att genomföra, och att frustrationen kan bli stor såväl hos patienten som hos terapeuten. Det har därför gjorts försök att finna prediktorer för framgång som skulle göra det möjligt att välja och begränsa sig till sådana patienter som bedöms ha en rimlig möjlighet att uppnå bestående viktreduktion. Tyvärr har det visat sig att sådana prognostiska instrument är svårfunna. Viktreduktion är ett alternativ till farmakoterapi för en rad individer med olika riskfaktorer. Två tredjedelar av hypertoniker kunde sluta med blodtrycksmedicin efter en viktreduktion på ca 7-8 kg, viktreduktion normaliserar ofta triglyceridnivåerna, sänker serumkolesterol och höjer HDL-halten (High-Density-Lipoprotein = s.k. ”det goda kolesterolet”) (Nyman, 1990). Viktreduktion förbättrar också diabeteskontrollen betydligt. För patienter med ortopediska komplikationer kan viktreduktion med avlastning av lederna innebära drama-tiska förbättringar i livskvalitet. Hjärtinsufficiens, angina pectoris och obstruktiva lung-sjukdomar hos överviktiga individer påverkas gynnsamt av viktreduktionen. I den nu pågående SOS-studien uppnås en bestående viktreduktion genom kirurgisk intervention. Vid tioårsuppföljning bibehölls viktreduktionen med 14 - 25% beroende på vilken kirurgisk behandling som utförts (Sjöström et al., 2007). Stödjande miljöer för goda matvanor och ökad fysisk aktivitet bör prioriteras. Det berör många områden i samhället och insatser inom olika politiska områden förstärker varandra. Åtgärder för att minska utvecklingen av fetma i samhället behövs inte bara från sjukvården utan även från regering, matindustri (sundare, mindre feta och sockerhaltiga födoämnen) och samhället som helhet (Campbell, 2003). I Folkhälsoinstitutets handlingsplan för goda matvanor och ökad fysisk aktivitet ingår ett förslag på till exempel förbättrad närmiljö, riktade aktiviteter till skola och förskola, hälso- och sjukvård, ökad kompetens inom utbildning och kommunikation, hälsofrämjande insatser för arbetsplatser och påverkan av livsmedelsbranschens utbud (Svenska Folkhälso-institutet, 2005).

Behandling med kost och fysisk aktivitet Kaloriintaget har bland stora delar av befolkningen inte anpassats till en alltmer stilla-sittande livsstil. Det är en utmaning för framtiden att försöka förbättra människors matvanor, öka den fysiska aktivitetsnivån samt att utveckla bra mätmetoder för att upp-skatta och följa det totala energiintaget och förbrukningen (SBU, 2002). Det finns betydande metodproblem i kostundersökningar. Överviktiga tenderar att under-rapportera sitt energiintag och fetthalten i kosten. Statistik visar att bara 20 procent av befolkningen uppfyller rekommendationerna för intag av fett, frukt och grönsaker. Bland

5

ungdomar ses en oroande trend mot mer oregelbundna måltidsmönster och intag av ”tomma kalorier” i form av godis och läsk (SBU, 2002). Maten och våra matvanor har en viktig funktion som kulturbärare, mötesplats och källa till njutning. En riktigt sammansatt kost har betydelse för hälsan, både genom att främja och bevara god hälsa och genom att förebygga sjukdomar (Kallings, 2002). En av grundvalarna i behandling av fetma är fysisk aktivitet. Ju högre intensitet den fysiska aktiviteten har desto större blir påverkan på kroppen framför allt muskelmassan som är viktigast för kroppens insulinkänslighet. Fysisk aktivitet gör att insulinkänsligheten i musklerna ökar både direkt under aktiviteten och på längre sikt (Faulkner and White 1990). Ökad insulinkänslighet minskar risken för diabetes och hjärt-kärlsjukdom (Hellenius, de Faire et al. 1993), och tillsammans med bra mat ökas chansen att bibehålla en lägre vikt (Jakicic, Wing et al. 1995). Den som är fysiskt aktiv och överviktig har mindre risk att dö i förtid än den som är normalviktig och otränad (Lee, Jackson et al. 1998). Så enbart god kondition kan vara ett mål i sig för förbättrad hälsa. Den största hälsovinsten ses vid förändring från ett stillasittande liv till en måttlig fysisk aktivitet. Redan vid måttlig fysisk aktivitet såsom en rask promenad på 30 min dagligen ses en gynnsam effekt på blodfetter och blodsocker (Becker 2005). Den fysiska aktiviteten bör vara anpassad till individens förutsättningar för att kunna genomföras under lång tid (Mattsson, Larsson et al. 1997). Huvuddelen av vår veckoförbrukning av energi beror på fysisk aktivitet som inte har med schemalagd motion och idrott att göra. Den stora hälsopotentialen ligger i att öka vår totala fysiska aktivitetsnivå både i anslutning till arbetet och på fritiden (SBU, 2002). Fysisk aktivitet är ett övergripande begrepp för olika former av aktivitet, både vardagsmotion och specifikt inriktad motion. Vardagsmotionen kan vara lika effektiv; det viktigaste är att inte vara inaktiv (Andersen, Rissanen et al. 1998). För viktkontroll behövs både vardagsmotion och riktad motion. Den stillasittande livsstil vi anammat är något nytt för människan. Det är dock mycket svårt att enbart med fysisk aktivitet reducera vikten jämfört med kalorirestriktion (Miller, Koceja et al. 1997).

Behandling med specialkost Very Low Calorie Diets (VLCD, lågkaloripulver) är en väl beprövad behandlingsstrategi mot övervikt. VLCD ger definitionsmässigt <800kcal/dygn men är i övrigt näringsmässigt korrekt sammansatt. Det är oftast färdigförpackat i pulverform och röres ut i vatten före intag. Dagens very low calorie diets är fullvärdiga produkter innehållande proteiner, essentiella fettsyror, en smärre mängd kolhydrater samt minsta rekommenderade dagsdosen av vitaminer, mineraler och spårämnen. Behandling med VLCD-kost ger en ordentlig viktreduktion (Melin, 2001). I studier från specialistklinik i Göteborg sågs till exempel efter tre månader en genomsnittlig viktreduktion på ca 13 kg för kvinnor och 20 kilo för män. I början av behandlingen sker en snabb viktnedgång, då kroppen förbränner det glykogen som finns lagrat i musklerna och levern och då försvinner också det vatten som är bundet till glykogenet, som motsvarar tre gånger glykogenets egen vikt.

6

Den vikt man tappar under första behandlingsveckan (ca 3-4 kg) består inte av fettväv utan övervägande av vatten och kolhydrater. Först därefter börjar den egentliga fettned-brytningen, varmed följer en ansamling av så kallade ketonkroppar, vilket betyder att hjärnan tvingas ställa om sin energiförbrukning till fett från att tidigare ha förbränt kolhydrater. Ketosen har en euforiserande effekt, och många patienter som går i VLCD-program liksom personer som fastar upplever en lyckokänsla utan hunger och en kraft och förmåga att ta itu med tillvarons problem. Ett normalt VLCD-program pågår 8-16 veckor, vilket förutsätter viss medicinsk övervakning. Undersökningar från Göteborg visar att enstaka måltider under VLCD-behandling resulterat i att man tappar kontrollen och äter mer än vad som är rekommenderat. Det har visats att det är bäst att strikt hålla sig till VLCD-behandlingen (Torgerson et al., 1999). VLCD-behandling genomförs polikliniskt. Den kan genomföras av ett sköterske- och/eller dietistteam med en relativt begränsad läkarinsats vilket såväl svenska som internationella erfarenheter visar. Behandlingen är inte avslutad efter VLCD-programmet. Tvärtom skall VLCD redan från början ses som en del i ett långsiktigt, integrerat behandlingsprogram med en klar strategi för fortsatt omhändertagande. Problemet är nämligen att viktökning ofta sker efter behandlingens slut och efter två år är behandlingseffekten borta för flertalet (Campbell, 2003). VLCD utgör således ett värdefullt tillskott till behandlingsarsenalen (Rössner & Torgerson, 2000). Strukturerad VLCD-behandling i primärvård har tidigare endast beskrivits från andra länder (Saris et al., 1992).

Farmakologisk och kirurgisk behandling I Sverige finns för närvarande två läkemedel som är godkända som behandling mot över-vikt: Reductil och Xenical. Xenical minskar upptaget av fett, och därmed av energi i tarmen. Reductil påverkar hjärnans aptitreglering och mättnad infinner sig tidigare under måltider (FASS, 2008). Kirurgi har visats kunna ge mer bestående viktreduktion än andra behandlingsformer (Sjöström, Peltonen et al. 2000). Öppen kirurgi med så kallad gastric banding eller vertical banded gastroplasty (en åtsnörning av magsäcken) startades på 1980-talet. Idag görs de flesta operationerna med titthålskirurgi och i form av så kallad gastric bypass (Sjöström et al., 2007). Patienter med BMI >40 kg/m2, opereras i första hand. I vissa fall opereras patienter med lägre BMI: vid allvarlig komplicerande sjukdom såsom diabetes, hypertoni, ledbesvär eller sömnapné. Operationen är förenad med risker (operationsmortalitet, sårinfektioner och blodpropp). Innan kirurgi kan komma ifråga måste andra behandlingsförsök vara prövade och uttömda. VLCD-kost 4 veckor före operationen rekommenderas för att minska risken för operations-komplikationer (Handlingsprogram, Vårdprogram Skaraborg, 2006).

7

Beteendemodifierande behandling

Kognitiv beteendeterapi (KBT) har visats vara effektiv vid behandling av fetma och hetsätning. KBT innebär en strukturerad och målinriktad behandling med inriktning att förändra patientens beteende i förhållande till mat. Förändring av beteendet anses ge en förändring av de bakomliggande tankarna, föreställningarna (kognitionen) och känslorna. Det finns flera olika beskrivna modeller för behandling med beteendemodifikation (Stahre 2002; Bonnedal 2001; Sjöström et al. 2000).

Gruppbehandling

Idag behandlas de flesta patienter med fetma individuellt, vilket är resurskrävande. Kan istället flera patienter behandlas samtidigt är detta att föredra. Gruppbehandling är i praktiken både tidsbesparande och kräver mindre personal. Erfarenheterna av gruppbehand-ling av olika tillstånd är mycket goda och visar att det är få personer som inte vill vara med eller inte passar att vara med i grupp (Melin, 2001). Gruppdeltagarna lär av varandra samt delar med sig av sina erfarenheter, tankar och konkreta lösningar. Gruppstödet poängteras av de flesta patienter som det viktigaste i behandlingsarbetet. Detta underlättar för handledare som inte själv behöver ha svar på alla frågor och inte heller ensam utgöra patienternas hela stöd (Melin, 2001). Patienten får möjlighet att diskutera och utväxla erfarenheter med andra med samma sjukdom. Det kan betyda ny insikt och mindre isolering. Gruppbehandling ger goda medicinska resultat och kan rationalisera sjukvården utan negativa effekter (Strandhagen & Welin, 1991). Målsättningen skall vara att hjälpa patienten att se möjligheterna och finna de individuella stegen till förändring. Det är viktigt att patienten tar dessa steg i sin egen takt, ett steg i sänder, och gör de förändringar som fungerar i patientens vardag. Att vara handledare innebär att fungera som vägvisare och ge individen ansvaret att klara resten på egen hand (Melin, 2001).

Studie av gruppbehandling med VLCD och efterföljande korsettbehandling År 2003 startade vid Södra Ryds vårdcentral i Skövde en studie i gruppbehandling med VLCD för att undersöka om en sådan behandling kunde vara lämplig att genomföra i primärvården. Efter VLCD behandlades hälften av deltagarna med en korsett i avsikt att reducera matintaget och behålla viktnedgången. Deltagarna rekryterades genom annons i dagspress samt från olika mottagningar inom primärvården i Skövde. Behandlingsteamet bestod av distriktsläkare, dietist och tre sjuksköterskor. Gruppstorleken var 10-12 deltagare. Inklusionskriterier för deltagande i studien var BMI ≥30 och <45 kg/m2, ålder mellan 30 och 60 år samt att ha anatomiska förutsättningar för att bära en fast korsett.

8

Studien startade med att deltagarna behandlades med VLCD-kost (Nutrilett) i 12 veckor. Nutrilett-pulvret sponsrades av tillverkande företag. Det rekommenderade intaget var maximalt 800 kcal per dygn med tillägg av minst 2,5 liter icke-kaloriinnehållande vätska. Vid VLCD-behandlingens slut fick hälften av de patienter som uppnått en viktnedgång av minst 8 kg genom lottning en korsett, utprovad av ortopedtekniska verkstaden vid Skaraborgs sjukhus, Skövde. Denna korsett skulle bäras all vaken tid i 9 månader. Alla deltagare fick under denna tid identiska kost- och motionsråd (Wikstrand, personlig kommunikation). Hypotesen var att VLCD-kost med efterföljande korsettbehandling skulle visa sig vara en bra behandling som alternativ till operativ behandling av fetma. Enstaka observationer av patienter som behandlats med fast korsett på grund av skolios hade nämligen visat att dessa gick ner i vikt under behandlingen. En känd effekt av korsettbehandling är risken för regurgitation av mat på grund av tryck över matsäcken, varvid patienterna tvingas äta mindre matportioner. Det är rimligt att anta att behandling med korsett av vuxna med fetma borde ge likartade effekter på födointaget som kan ses vid korsettbehandling av skolios. Utvärderingen av studien vid Vårdcentralen Södra Ryd kommer att ske kvantitativt genom att studera viktförändring under studien och kommer att rapporteras separat. Det är dock viktigt att också få en större förståelse för hur patienterna upplever behandlingen och därmed kunna anpassa denna för att uppnå en bestående viktreduktion.

SYFTE Syftet med studien var att undersöka patienters upplevelser av VLCD-kost i gruppbehand-ling och efterföljande korsettbehandling mot fetma inom primärvård.

MATERIAL OCH METOD

Urvalskriterier Forskningspersonerna hämtades från projektet ”Viktreduktion med hjälp av very low calorie diet (VLCD) och efterföljande korsettbehandling”. Forskningspersonerna fick skriftlig information om projektet och blankett för eget samtycke att skriva under (Bilaga 2 och 3). De kontaktades därefter per telefon för att tillfrågas om de önskade att deltaga.

9

Fokusgrupp som metod Datainsamlingen skedde genom fokusgruppsintervjuer. En fokusgrupp definieras som en form av gruppintervju där man använder kommunikation för att inhämta data. Intervjuerna koncentreras till en specifik fråga som är fokus för undersökningen. Sådana grupper är särskilt användbara för att få fram erfarenheter och för att undersöka tankar och motivation. Under senare år har fokusgrupper använts i ökande omfattning för att få fram erfarenheter av hälsa, sjukvård och sjukdomar. Metoden kan blottlägga kritiska åsikter och förklaringar som är värdefulla när målet är att förbättra hälsovården. (Wibeck, 2000).

Deltagare och datainsamling Av ursprungligen 91 inkluderade personer i gruppbehandlingen med VLCD fullföljde 77 personer (fördelade på 8 grupper). Alla deltagarna i de fyra först startade grupperna fick våren 2007 en förfrågan om deltagande i fokusgruppintervju. Dessa fyra grupper (sammanlagt 32 personer) hade startats under våren 2004 och bedömdes ha ungefär lika lång erfarenhet av att delta i VLCD-studien. Personerna kontaktades konsekutivt från den första gruppen. Studien beskrevs först via ett telefonsamtal och var då personen intresserad skickades ett brev med utförlig beskrivning av studien. Av de 32 personerna var 20 intresserade av att vara med. För att få material till fyra fokusgrupper med 6 personer i varje kontaktades även personer från grupperna som startats under hösten 2004. Av 30 personer som lovat att vara med kom 20: tre personer lämnade sent återbud och 7 uteblev. De fem fokusgruppsintervjuerna genomfördes med två till sex deltagare: en med enbart män, tre med enbart kvinnor och en med både kvinnor och män. Åldern på deltagarna varierade från 41 till 61 år. Fyra gruppintervjuer genomfördes initialt, men därefter gjordes en femte gruppintervju för att säkra mättnad i materialet. Efter fem gruppintervjuer ansåg moderator och författarna till denna studie att materialet var mättat, det vill säga att ingen ny information, infallsvinklar eller reflektioner tillkom. Gruppsamtalen genomfördes i neutral miljö och leddes av en moderator med erfarenhet av att leda fokusgruppsintervjuer och som inte tillhörde det behandlande teamet. En obser-vatör, som likaledes inte tillhörde behandlingsteamet, antecknade icke verbal kommuni-kation och hjälpte till med praktiska saker i rummet. Fokus för intervjuerna var hur deltagarna hade upplevt det första året av studien med VLCD-behandling i gruppverk-samhet och korsettbehandling. Samtliga fokusgruppsintervjuer pågick under cirka en timme, spelades in på band och skrevs ut ordagrant av författarna till denna rapport. En samtalsguide utarbetades för att fokusgruppsintervjuerna skulle få samma struktur. (Bilaga 4). Fokusgruppintervjun indelades i tre samtalsområden, som följde en kronologisk ordning: före, under och efter VLCD-studien.

10

Exempel på frågor i fokusgruppintervjuerna:

Före studien Hur fick man kännedom om studien?

Orsak till att vara med.

Tidigare erfarenheter av viktreduktion.

Under studien

Hur upplevdes gruppsammankomsterna?

Fysiska och psykiska reaktioner av VLCD-kost.

Hur fungerade övergången till normalkost?

Hur var det att bära korsett?

Stödjande och försvårande faktorer.

Efter studien Nya tankar angående kost och livsstil?

Hur var studien?

Tankar att skicka med.

Dataanalys Dataanalysen skedde utifrån grundläggande analysprinciper i Grounded Theory (Glaser & Staruss, 1967). Med denna studerar man sociala processer och strukturer. Det huvudsakliga kännetecknet i Grounded Theory är att datainsamlingen och dataanalysen pågår parallellt. I ett första steg skrevs intervjuerna ut och skratt och röstnyanser antecknades. Det utskrivna materialet lästes därefter igenom flera gånger av författarna och handledaren. Dessa personer markerade och kodade meningsbärande enheter i texten var för sig och resultaten jämfördes sedan. Tolkning av data skedde således genom en trianguleringsprocess och tillsammans valdes också citat som bäst skulle belysa resultatet.

Etiska överväganden Helsingforsdeklarationens grundläggande etiska principer har tagits i beaktning vid studiens genomförande. Hanteringen av informanters uppgifter regleras av personuppgifts-lagen (SFS 1998:204). Informanternas medverkan byggde på frivilligt deltagande där varje person delgavs syftet med studien. Alla deltagare gav skriftligt informerat samtycke till att deltaga i studien. Arbetsmaterialet har varit sekretesskyddat och obehöriga har inte haft tillgång till materialet. Vid databearbetning ersattes informanternas namn med kön och ålder så att en enskild informant inte kunde urskiljas. Endast de som är ansvariga för studien har tillgång till ”kodnyckeln”. Inga enskilda individer ska gå att identifieras i denna rapport och materialet (band och utskrifter) förvaras i ett låst skåp på Primärvårdens FoU-centrum i Skövde. Studien har genomgått en etisk prövning och har godkänts av etikprövningsnämnden vid Göteborgs Universitet (Dnr 630-06).

11

RESULTAT Resultaten presenteras utifrån den kronologiskt strukturerade samtalsguiden.

Före studiestart Hur fick man kännedom om studien? Försökspersonerna hade fått kännedom om studien genom kontakt med sjukvården, vänner och bekanta eller genom den annonsering som skedde i dagspressen. Det vanligaste sättet att komma med i studien var genom personlig kontakt med läkare, dietist eller sjuksköterska när de varit på ett besök, och att de då fått tillfrågan om att vara med i studien. Tillfrågan upplevdes genomgående mycket positivt av foukusgrupps-deltagarna.

Man går nästan och väntar på att få ett sådant här erbjudande, så när det kom så direkt var det absolut ingen tvekan för min del (man, 57 år).

Att ha fått kännedom om studien genom vänner och anhöriga var vanligt. När deltagare gick ner i vikt – och den initiala behandlingen gav ofta snabba synliga resultat - fungerade de som starka förebilder, som en sorts levande ”annonspelare”:

Hos mig var det en kompis som kom med i projektet i den första gruppen. Och då ringde jag och anmälde mig. Och sedan ringde dom upp mig och sa att jag var antagen. Och det är helt otroligt vad glad man blir liksom för att få vara med! I och med att jag såg att det hade gått så bra för honom (kvinna, 37 år).

Många tog kontakt själva efter att ha läst annons i dagstidningen och kom på detta sätt med i studien.

Jag klippte ur annonsen och gick och funderade lite grann…… (kvinna, 50 år).

12

Orsak till att deltaga i studien Medicinsk orsak Grundkriteriet för att få bli försöksperson i ursprungsstudien var att ha fetma, det vill säga ha ett BMI ≥30 kg /m2 . En starkt bidragande motivationsfaktor var att ha fått någon av de följdsjukdomar och eller krämpor som kraftig övervikt och fetma leder till. Flera hade hereditet för hjärtkärlsjukdomar och diabetes och kände detta som ett hot.

-Dödsångest, hjärtinfarkt står och knackar på dörren (knackar i bordet). Jag har inte sett mig själv som överviktig, jag har inte sett mig själv så i spegeln, inte någonsin, men när syskon blir sjuka och får stroke…då har jag inte sovit om nätterna, så det har varit på det planet. Min bror han dog förra året i februari 56 år gammal. Jag har en annan bror som dog för ett par år sedan i stroke, har en bror till som har fått stroke och som bor på ett äldreboende 61 år gammal. Så det är hjärtat (kvinna, 47 år).

En annan orsak kunde vara tecken på en begynnande utveckling av diabetes typ II:

Jag vet att övervikt är riskfaktor för diabetes, och då sa jag, du lovade mig att jag får vara med, jag går inte härifrån innan du säjer ja (kvinna, 47år).

Flera hade belastningsskador på grund av sin vikt.

Och så sa läkaren att du väger lite mycket. Vi skall ha en studie i Ryd. Vill du vara med där? Ja tack sade jag. För så tänker jag, hälsokontroller uppföljning, medicinsk övervakning då är det riskfritt att göra en sådan här bantningskur, för bättre kan det inte bli, klart jag är med (kvinna, 45år).

Psykologisk orsak Flera uppgav att de mådde psykiskt dåligt. De kände sig fula och tunga och hade svårt att hitta kläder som passade. De flesta hade försökt gå ned i vikt på ett eller annat sätt och såg denna studie som en – ofta sista - möjlighet.

Det var inget kul att köpa kläder… Varför skall man köpa kläder för tusen spänn, om de ändå sitter som skit liksom. Man har liksom bara nått en gräns, det går inte längre (man, 39 år).

Deltagarna beskrev situationer då de kunde komma i konflikt med familjemedlemmar eller arbetskamrater om kostinnehåll. Det är svårt att vara stark i alla situationer. Även om det handlar om negativ identitet, kan denna vara svår att släppa. Att ha en bild av sig själv som överviktig kan sitta djupt. Oftast vet dessa patienter hur de borde äta och leva, men de klarar inte av det.

Det svåra är att inviga omgivningen i det man håller på med. De som är smala, de förstår inte hur svårt vi andra har det (man, 57 år).

13

Att ha en bild av sig själv som överviktig kan sitta djupt. Ätandet fyller olika behov som oftast är oidentifierade.

Till exempel skulle man köpa hem en ost en god ost va, jag kan inte låta bli den, det är så gott och det vill de andra naturligtvis ha. De kan ju inte undvara osten för att jag håller på att gå ned i vikt (man, 61 år).

Tidigare erfarenheter av viktreducering Alla som varit med i studien hade i någon form försökt att gå ned i vikt tidigare men misslyckats. Så gott som samtliga hade provat en rad olika bantningsmetoder men gått upp i vikt igen. Många hade till exempel varit med i Viktväktarna. Deltagarna var mycket medvetna om att misslyckandena berodde på att det är svårt att ändra sin livsstil. Yttre faktorer och påfrestningar togs ofta som intäkt för att ge upp försöken att gå ner i vikt och/eller bibehålla den.

Jag tror att jag försökt gå ned i 30 år nästan och jag har idrottat i stort sett i hela mitt liv eller hållit igång så att säga, och när det har hänt någonting (…...) har jag gått upp direkt….. Då kommer man in i en ond cirkel liksom där man motionerar mindre och blir tjockare (man, 57 år).

Under VLCD-perioden De flesta såg tillbaka på tiden med VLCD som en bra period. Träffarna under VLCD-perioden genomfördes på vårdcentralen varje vecka de första veckorna och glesades därefter ut (Bilaga 5). Vid varje tillfälle fick varje försöksperson först väga sig i enrum med sjuksköterskan och ha ett kort samtal om hur det hade gått sedan förra kontrollen. Därefter samlades alla i grupp i ett konferensrum. Det var få som upplevde hunger under denna period men kunde sakna något att tugga på, och många saknade det sociala umgänget runt bordet. Vissa var noggranna och höll sig till rekommendationerna till punkt och pricka medan andra hittade egna vägar. Under denna period märktes skillnader i motivationen tydligt. Vissa kunde hålla sig till programmet i alla sammanhang, både på kalas och konferens, medan andra hade svårt att stå emot och fann ursäkter.

14

Gruppens betydelse Väntrumstiden var den mest informella och det framkom i fokusgrupperna att det också var ett viktigt forum för erfarenhetsutbyte. Där samtalades om midjemått, viktnedgång och om hur det gått sedan föregående gruppsammankomst. De flesta uttalade aktivt att gruppen var viktig. Gruppen gav trygghet där alla hade samma problem och erfarenheter. Gruppen fungerade som ”piska och morot”. Man ville inte visa upp ett misslyckande samtidigt som gruppen gav positiv respons på bra resultat:

Gruppen var ju jätteviktig också. Man lärde ju känna dom och man satt ju och pratade runt bordet då, man ville ju inte svika dom heller. Det kändes ju lite som om att jag måste ju hålla igen, tänk om dom andra har gått ner mer (kvinna, 37 år).

Fysiska reaktioner under studien Positiva reaktioner Hela livet blev lättare och man kände sig stark under behandlingsperioden. Någon hade eksem som blev bättre och någon annan uppgav att tidigare problem med snarkning försvann.

Det skulle inte varit några som helst problem att gå ut och hålla igång… hade jag bara pulver skulle jag ha klarat mig. Det var inga problem, så pass energi gav det. Tvärtom - man hade mer energi nästan (man, 49 år).

När viktnedgången började och kroppsformen ändrades, uppstod ett behov att köpa nya kläder och man kunde sätta skärp i midjan. Negativa reaktioner Det var påfallande skillnad i hur de olika grupperna resonerade runt negativa fysiska reaktioner. I ett par av grupperna resonerades det livligt om detta, men det var betydligt mindre framträdande i andra. Hudproblem var en av de främsta biverkningarna. Huden blev torr och skrynklig – det såg ut som åldrad hud, och detta tolkades negativt.

Jag blev så oerhört torr i min hud och trots att jag smörja’ så har det inte blivit helt OK än. Jag har blivit så här småskrynklig på mina armar (kvinna, 55 år).

15

En annan hudreaktion var håravfall. Detta var mycket olika mellan deltagarna – en del beskrev dramatiska upplevelser: Min frissa sa det att mitt hår blev väldigt förändrat under dom där

månaderna och det tog nog ett halvår innan hon sa att nu börjar det se ut som det gjorde innan. Så det skall väl vara professionellt, jag menar att hon verkligen såg det (kvinna, 60 år).

Andra besvär var trög mage, frusenhet och sug efter socker och salt. Några uppgav trötthet och matthet i musklerna speciellt i början av behandlingen. Huvudvärk förekom också. För vissa kvinnor försvann mensen och det tog tid innan den åter var normal.

Man kunde få ett otroligt sug efter salt, en gång visste jag inte var jag skulle ta vägen. Jag fick åka till Coop och köpa saltgurka och äta, det kommer jag ihåg (man, 61 år).

Psykiska reaktioner under studien Positiva reaktioner Många kände en stor motivation under VLCD-perioden och tillfredställelse med att klara av den utmaning som behandlingen innebar. Känslan av lycka på grund av den egna styrkan av att ha tagit tag i ett långvarigt problem var stark, men också viktminskningen i sig. Det fanns en trygghetskänsla i att detta var en kontrollerad studie och att få tillhöra en grupp, där alla hade samma problem. Deltagarna beskrev ofta denna period närmast euforiskt:

Under själva tiden, dom tolv veckorna, fungerade (det). jättebra, jag mådde som en prinsessa kan jag säja, helt underbart skönt! Det var så smidigt. Det var bara att skaka flaska och sedan… det var hur smidigt som helst (kvinna, 48 år).

En kvinna beskrev nästan förundrat en kluven känsla när hon inte riktigt kände igen och kunde identifiera sig med de nya, mindre kläder hon hade fått skaffa:

Det jag ser det på, är, när jag står och håller på att ta ner tvätt, men är de där små byxorna mina? Det tycker jag liksom, för jag känner mig precis som…... ja ja det är liksom inget konstigt som har hänt, men det är väldigt små byxor (kvinna, 45 år).

16

Negativa reaktioner Negativa känslor av misslyckande uppstod vid ”fuskätning” vid sidan om pulverdieten under VLCD-perioden. Man kunde också uppleva känsla av tomhet och saknad efter det vanliga livet med mat. Det kändes tråkigt:

Det var tråkigt så, man var nöjd och var mätt på det sättet, men det var fruktansvärt tråkigt (kvinna, 56 år).

Det kunde kännas skamligt om man inte hade gått ner i vikt lika bra som övriga i gruppen. En del fick ”gliringar” på arbetsplatsen som kunde kännas jobbiga. Ofta kunde det bero på att arbetskamraterna inte förstod studiens upplägg och kunde ha åsikter om att det inte kunde göra så mycket att äta lite trots den reglerade kosten. Många uttryckte också att de hade varit oroliga inför övergången till normal kost efter VLCD-perioden. De var osäkra om de hade tillräckligt med kunskaper för att kunna välja rätt produkter.

Tankar angående korsett Vid lottningen till att få respektive inte få korsettbehandling efter VLCD-perioden hoppades de flesta att få en korsett. De som fick en blev glada över att ha dragit en vinstlott. Några visste dock från början att de inte ville ha en korsett, eftersom de förväntade sig svårigheter.

Jag drog en ”vinstlott” och slapp… man insåg ju det att när sommaren kom var det inget skönt att ha på sig extrakläder precis (man, 49 år).

Det positiva med att bära korsett var framförallt den psykologiska aspekten. Man fick en påminnelse om kosthållningen då man kände korsetten:

Jag tror att det är en psykologisk effekt… att du hela tiden har en påminnelse om att du har den på något vis (man 39 år).

Det framkom att det för en del fanns rent fysiska svårigheter att bära korsetten. Det var svårt att utföra fysiskt arbete och att sitta länge. Korsetten kunde trycka och skava. Vissa tyckte att det blev varmt att bära den, speciellt på sommaren. Många använde korsett väldigt sporadiskt. Flera uttryckte också att de tyckte att den inte påverkade möjligheten att äta som vanligt:

Det går att äta ändå. Det var ingen skillnad (man, 49 år).

17

Det fanns vissa könsskillnader i attityden till korsetten. Många kvinnor tyckte att kroppshållningen blev bättre och att de kände sig fina. Ryggen blev rakare och det kändes skönt:

Det blev en helt annan hållning och det tycker jag var skönt. Man mådde bra utav bara det. Man kände sig fin (kvinna, 42 år).

Männen kunde associera till att korsett uppfattas som ett feminint plagg, vilket inte upplevdes positivt, vilket framkom i dialog mellan två män:

Jag fick ju den korsetten då men … jag försökte ett tag, men det fungerade inte (…). Nu sitter jag mycket, jag kör taxi och då satt den så otroligt fel. Som när man gick omkring sådär och satt på en kontorsstol eller gick lite, då funkade det rätt bra, men den satte sig i byxlinningen och tröjan åkte upp rätt som det var. Det var en rosa grej på hela ryggen …(allmänt skratt). Ja sådana här små detaljer då, som gjorde att - nej det funkar inte det här (man, 39 år). Sen kanske det är tuffare för på något vis också då… det är ett feminint plagg, som du säger, då vill man inte att någon ska se den i sådana fall (man, 49 år).

Efter övergången från VLCD-kost

Tankar angående kost och ny livsstil efter studien Övergången från den relativt sett bekväma kosthållningen under VLCD-perioden upplevdes av många som svår. Det var ingen som fick några rent fysiska problem av att gå över till vanlig mat efter pulverdieten. Många var mycket oroliga och kände sig osäkra på hur det skulle bli. Vad skall jag äta och hur mycket? Flera föll snabbt tillbaka i gamla rutiner och kunde då reagera med besvikelse och ilska både mot sig själv och mot handledarna över sitt misslyckande. Många saknade det stöd som erbjudits under behandlingsperioden, men berättade om både positiva och negativa erfarenheter. Positiva följder Positivt var att många efter studien har fått bättre matvanor. Förståelsen för fasta måltider, nyttigare mat och mindre portioner har blivit tydligare. Planeringen av matinköpen har förbättrats. Många tyckte att kostmedvetenhet när det gäller innehåll och kvalitet har ökat.

Man behöver ju inte äta så man är mätt ända upp till öronen! (kvinna, 61 år).

18

Någon kunde inte springa alls före studiestarten men sprang efteråt två mil utan uppehåll. En pappa kunde efter studien spela fotboll med sin son, vilket tidigare var omöjligt. Många upplevde att de blev mera rörligare, till exempel gick det åter att knyta skorna och gå lättare i trappor. Promenaderna gick enklare och det kändes till och med lättare att andas.

Det går framförallt lättare att röra sig och man svettas inte lika mycket. Livet har blivit lättare (man, 57 år).

Att vistas på badstrand i baddräkt var för någon tidigare otänkbart, hon kunde efter behandlingen tänka sig att bada med sina barn. Även att bära ljusa kläder istället för mörka ingår i den nya livsstilen. Negativa följder Andra som inte lyckats hade hoppats att studien skulle innebära en livsstilsförändring men så blev det inte.

Sen när man väl slutade så unnade man sig ett och annat. Det blev både glass och annat. Man kände att det här har jag avstått i 3 månader men det blev inte så farligt i början för då var jag ändå väldigt fysiskt aktiv och vi kan komma till det sedan varför jag var det men det var mycket. Jag hade otroligt mycket att göra där sedan fram mot hösten då det började svänga om och gå åt andra hållet (man, 48 år).

Man kan känna sorg över tanken att inte kunna leva som tidigare i sitt liv med choklad och annat godis. Andra förstod inte sambanden till viktuppgången. De försökte att tänka på allt men går upp ändå. Ibland var det yttre faktorer som arbetslöshet som gjorde att man föll tillbaka i gamla vanor. Många tyckte att studien avbröts för snabbt efter VLCD- perioden. De saknade de täta kontrollerna. Man behöver både piska och morot.

Man behöver ha stöttning i det här för man har inte så bra karaktär så att man kan stå emot själv, så om man inte hela tiden har omgivningen och familj som har stöttat en ett halvår så nu är vi tillbaka till det gamla vanliga igen, så då är det bra att man har den här stöttningen, åtminstone en gång månaden. Vi blev släppta för tidigt, tro jag, för jag känner att jag har nog gått upp en 8 kilo eller något (kvinna, 47 år).

En del är självkritiska och säger att man borde ha planerat egna träffar men det var det ingen som tänkte på då.

Jag hade velat att det skulle ha varit en livsstilsförändring helt enkelt... men nej så blev det inte, att man kunde ha hittat ett annat sätt att leva, äta på ett visst sätt, röra sig och anamma den nya stilen, men det är så jättesvårt (kvinna, 56 år).

19

De flesta tyckte att det var för lång tid mellan kontrollerna speciellt efter avslutad VLCD period. Flera tyckte att det skulle finnas mer tid för enskilt samtal. Deltagarna var överens om att det skulle vara fler träffar efter VLCD-perioden.

Nej de där 12 veckorna har varit bra hela tiden. Det var sen som det föll direkt när man fick sluta gå dit då skulle man velat fortsätta (kvinna, 60 år).

Man såg att själva gruppen har varit till stor hjälp under VLCD-perioden och det som saknades var stödet efteråt. De flesta uppgav att de under VLCD-perioden mådde så bra. Många ville gärna börja om från start om det skulle erbjudas och även betala sin Nutrilett själva.

Så skulle jag få komma och göra en sådan 12-veckorsgrej igen, likadan, så jag vore bland de första i kön, för då har jag erfarenhet hur man inte skall göra (kvinna, 55 år).

Stödjande och försvårande faktorer Sociala faktorer Situationer som kunde uppstå var bland annat för mycket och annorlunda mat under helgen. Det var också svårt att få kontroll över portionsstorleken i vardagsmaten. Exempel på strategier att kunna bemästra problemet var att inte äta i köket och att aldrig ta om av maten.

Ja, och sedan när man börjar äta något som man inte bör äta, jag har väldigt svårt att sluta sedan, jag tar lite till och lite till. Det är det jag får kämpa med. Att äta mindre. Att äta av allt men äta mindre (kvinna, 61 år).

Familjens reaktion var för de flesta väldigt viktig. Vissa hade make eller maka som stöttade med inköp och matlagning, medan andra var ensamma med ansvaret för hushållssysslorna. Den egna styrkan sviktar När orken inte räckte till för att hålla emot suget fann man ofta en ursäkt för att belöna sig, så det blev tillåtet att ta något extra. Man tröståt i sorgen över att det inte längre var ett tillåtet beteende, och ofta skedde detta i ensamhet på kvällarna. Det kunde också vara svårt på arbetsplatsen då det ibland finns gott om extra kaffebröd samtidigt som arbetskamraterna tycker att en gång gör väl inte så mycket. En annan situation som var jobbig var alla frestelser i mataffären med alla godsaker.

Fast det där som man äter då man är borta, det är inte det man blir tjock av det tror jag inte riktigt, utan det är vad jag stoppar i mig hemma och vad jag går och köper och går hem och äter i min ensamhet, det är ju det jag blir tjock av, det är jag helt övertygad om (kvinna, 60 år).

20

Yttre faktorer När det händer saker i livet som man inte själv kan påverka, till exempel arbetslöshet eller att arbetsförhållanden ändras, att gå igenom en skilsmässa eller att en nära vän eller anhörig går bort, då är det lätt att falla tillbaka i gamla rutiner:

För min del gick det ganska bra att hålla vikten i ett år eller ett och ett halvt år men sen när det hände, jag blev arbetslös på hösten, ja nu på hösten och då föll jag in i gamla vanor då. Då gick det raskt uppåt (man, 57 år).

Får man en motgång … min motgång var när min bror dog, Jag släppte allt, jag hade fullt sjå att bara leva. Sedan om familjen skrek pizza, OK då. Den där promenaden… nej, det är lite kallt idag, nu lägger jag mig på soffan. Hade man haft ett möte en gång i månaden efter pulverkuren där, det hade nog varit bra (kvinna, 47 år).

Brist på kunskaper Deltagarna uttryckte också ofta att de hade dålig kunskap om hur de ska äta. De var medvetna om att de hade haft felaktiga matvanor, exempelvis att de åt oregelbundet, men hade ofta svårt att se hur de rent praktiskt skulle kunna ändra på dem. Mer konkret näringslära och kostråd skulle behövas för att kunna få bra hållbara matvanor.

Förslag till fortsatt behandling för överviktiga Det fanns förslag på matlagningskurs, kanske speciellt för män, men även för kvinnor. Alla har inte tillräckliga kunskaper för att laga bra mat. Gruppstödet i en sådan kurs skulle också kunna vara viktigt.

Stödet får man ju när man pratar att nu gick jag upp ett halvkilo eller gick ned ett halvkilo. Då kan man prata om hur du har gjort för att lyckas, vad du tror (kvinna, 47år).

Någon föreslog att det bör bildas en förening dit man kan vända sig då man märker att vikten börjar klättra uppåt och att man då behöver stöd igen.

Anonyma tjockisar! (man, 57 år). Upplevelsen var framförallt att det var för kort uppföljning, för lite press, för lite stöd efter VLCD-perioden och det var för långt mellan träffarna.

Ja, när man har varit så uppstyrd och sedan få total frihet det blir ett jättehopp i varje fall för mitt huvud (kvinna, 44år).

21

Ringar på vattnet I flera familjer blev övriga medlemmar inspirerade att deltaga vid sidan om. Några anmälde sig och var med i studien. En mamma berättade att de egna barnen följde kostråden med intresse och fick en betydligt bättre kosthållning än tidigare. På flera av deltagarnas arbetsplatser spreds intresset och de följde kostråden i studien i egen regi. Några deltagare blev själva rådgivare till vänner.

DISKUSSION

Sammanfattning av resultat I den här studien användes Very Low Calorie Diet (VLCD) i gruppverksamhet för att initiera en viktreduktion. Interventionen upplevdes som helhet positivt av deltagarna. Gruppstödet och det sociala stödet i närmiljön var viktiga under VLCD-perioden. Övergången från VLCD till normalkost var svår. Det framkom att deltagarna önskade mer stöd efter behandlingsperioden. En uppföljande verksamhet med exempelvis matlagnings-kurs diskuterades bland deltagarna..

Metoddiskussion Vid fokusgruppsintervjuer är undersökningens tillförlitlighet i hög grad relaterad till intervjuarens och observatörens förmåga att kunna upprätta en god stämning och ett tillåtande klimat för att få en god interaktion i gruppen (Wibeck, 2000). Moderatorn och observatören i studien hade tidigare erfarenhet av liknande intervjuer. Interaktionen mellan deltagarna i grupperna fungerade bra och det var även ett bra samspel mellan deltagare och intervjuare. Genom grupptryck kan åsikter i en gruppintervju förstärkas då flera har samma upplevelser. Avsikten med fokusgrupper är emellertid inte att alla ska ha samma åsikter eller att nå enighet i olika frågor. Tvärtom är strävan att få en bredd i erfarenheter och synsätt. Det kan dock vara svårt att framföra en avvikande åsikt om flera starka deltagare tycker något annat. Det är viktigt att alla kommer till tals, även de som helst sitter tysta. Moderatorn lyckades också få med så gott som alla i diskussionerna. Endast en person var lite mer tystlåten, men deltog i alla fall med några inlägg. Kvalitativa metoder, såsom fokusgrupper, är lämpliga att undersöka relativt okända fenomen med (Patel-Davidson, 2003). I den aktuella studien var syftet att få fram hur deltagarna hade upplevt en behandlingsmetod som inte använts i primärvård tidigare, och det hade varit svårt att få fram detta med exempelvis en enkät. I enkäter ställs frågor som formulerats i förväg, och det hade varit lätt att missa aspekter som deltagarna nu lyfte fram med egna ord. Resultaten från studien skulle däremot kunna vara underlag för att arbeta fram en enkät att rikta till deltagare i andra viktstudier.

22

Av de inbjudna från de ursprungliga viktreduceringsgrupperna deltog ungefär två tredjedelar. Några tackade nej direkt, medan andra sa att de skulle komma men uteblev, trots att de hade haft kontakt med forskningsteamet bara några dagar i förväg. Av etiska skäl frågades inte om skälen till att inte delta. Kanske modet svek att visa upp sig om man hade gått upp i vikt igen? Det var ändå stor variation i hur de som deltog i fokusgrupperna hade lyckats. Det var också betydligt fler kvinnor som deltog både i viktreducerings-grupperna och i de uppföljande fokusgrupperna. Kanske det speglar olika förhållningssätt i hur män och kvinnor socialiserats in i att kunna erkänna både för sig själv och för andra att kroppsvikten är för hög (Östlin, Danielsson et al. 1996). Fokusgrupperna bedömdes dock ge en god representation av de ursprungliga studiedeltagarna med en godtagbar representation av ålder och kön. För analys av materialet användes grundläggande principer i Grounded Theory (Glaser & Strauss, 1967). Genom att de två författarna till studien och handledaren gjorde primära analyser var för sig av materialet och sedan jämförde och diskuterade varandras tolkningar ökade tillförlitligheten (Wibeck, 2000). På så sätt gjordes en triangulering (flera forskare analyserade parallellt och jämförde) i analysen.

Resultatdiskussion Alla anmälde sig på eget initiativ. Vissa hade fått vetskap om studien från vårdcentralen och därmed erhållit en liten ”knuff”, medan de flesta fick kännedom om den genom annons i pressen. Många kände att de fått en otrolig chans att förändra sitt liv till det bättre men kanske var man ändå inte tillräckligt förberedd på vad en sådan förändring skulle innebära. Det kan vara svårt att tänka sig in i de krav som ställs på individen i ett stort förändringsarbete. Det är viktigt för behandlaren att ta reda på var individerna finns i förändringsprocessen innan de går in i en gruppbehandling av det slag som användes här för viktreducering (Astroth, Cross-Poline et al. 2002). En person som bara börjat tänka på att förändra sitt beteende ska kanske rentav rådas att vänta med att gå in i VLCD-behandling om man märker att han eller hon inte är tillräckligt beredd. För fortsatta grupper krävs ett större arbete med förberedelse av deltagarna med att förklara och motivera innan studien startar. Vad är man beredd att göra och vad tänker man när frestelsen vill ta över? Hur tänker individen kring förändringsprocesser? Detta är viktigt att gå igenom. Den som har en stark medicinsk orsak att gå ned i vikt skulle tänkas vara mera motiverad, men dessa tycks inte ha lyckats bättre än övriga. Inte heller de som har varit med i andra projekt eller grupper, t ex Viktväktarna, tycktes lyckas bättre. En person kan tänkas sitta fast i ett invant tankemönster och har inte lärt sig att finna andra vägar att nå dit man vill och hålla kvar beslutet på lång sikt (Stahre, 2002).

23

Gruppens betydelse Från resultatet märks att grupptillhörigheten under VLCD-behandlingen hade en stor betydelse. Det är den faktor som de flesta påpekade som mycket positiv. Alla hade gått in i gruppen med samma problem och kände samhörighet med varandra. Gruppstorleken var också bra med 8-10 deltagare. Man vågade prata men kunde också sitta tyst och lyssna. Tiden med informellt samtal med andra gruppmedlemmar i väntrummet var också viktig. Här fick man stöd och beröm kanske på ett lite mera öppet sätt än vid bordet. Att få jämföra sig i gruppen kan ge extra styrka både om det går bra, men också stöd om vikten står stilla. Det kan vara svårare att visa upp ett dåligt resultat i gruppen - de som har samma problem - än för en slank dietist, som man tror inte kan tänka sig in i situationen. Det fanns en positiv förstärkning i den identifikation deltagarna kände med de andra. Det finns också ett behov av att visa upp sig för någon när man kämpar på i vardagen med något som kräver så mycket av individen. Det är helt enkelt roligare att vara med i en grupp än att gå på individuella kontroller, vilket också kom fram i fokusgruppsintervjuerna (Strandhagen & Welin, 1991). Samtidigt är det en stor ekonomisk fördel för sjukvården och samhället med gruppbehandling i stället för individuell behandling. Gruppdynamiken var dock inte alltid bara positiv. I grupper kan en individ vara stark och hjälpa, men också stjälpa de övriga genom exempelvis negativa resonemang. Finns det någon stark person som är negativ och finner många svårigheter, kan detta lätt spridas till övriga som egentligen inte själva har tänkt i de banorna. Till exempel hade en behandlings-grupp flera deltagare som sa att de drabbats av håravfall under VLCD-perioden, medan det inte förkom i de andra grupperna. En person fick de andra att tycka att de hade mera hår i kammen än vanligt. En annan som är stark och positiv kan lyfta hela gruppen till att känna hur lätt och bra allt går. Det är viktigt att gruppledaren är mycket medveten och uppmärk-sammar sådana tendenser och styr samtalet vidare. Det krävs också att det finns en bred kompetens i behandlingsteamet för att kunna hantera de olika situationer som kan uppstå.

Reaktioner under studien Det gick lätt för de flesta att genomföra pulverdieten. VLCD-behandling upplevdes oftast mycket positiv och de flesta hade fantastiska viktminskningsresultat i början då självförtroendet stärktes. Den eufori som de flesta kände efter några dagars VLCD-diet stämmer väl med de förväntade reaktionerna på den ketos som uppstår vid frisättning av glykogen i kroppen (Torgersson et.al., 1999). De som höll sig till programmet tycktes lyckas bäst. Det är svårt att komma igen efter en ”slarvhelg”. Vissa tyckte att det gick lätt medan andra hade en kamp hela tiden och tyckte att det kändes tungt. Här spelar troligen personligheten en stor roll och hur man är van att hantera problem: lösa eller fly. Vissa hade svårt att förstå vems problem det är - mitt eller ligger det på någon annan nivå. Den egna styrkan tycks vara avgörande hur du lyckas. Det är lätt att tro att det är svårt att laga mat till familjen men själv äta pulver, medan andra måste tröstäta i sin ensamhet.

24

Det var några deltagare som råkade ut för svåra händelser som dödfall i familjen, arbetslöshet eller skilsmässa under VLCD-perioden. Vid liknande händelser ”föll” de flesta och återgick till ett invant matmönster som inte krävde någon energi att genomföra. För att göra så stora förändringar i sitt liv som ett ändrat förhållande till maten krävs mycket energi. Maten är mera central i våra liv än vi vanligtvis tänker på. Om förhållandet mellan det vi äter och det vi förbrukar har kommit i obalans så krävs medvetna insatser från individen som inte är enkla att genomföra.

Korsetten Det speciella med den aktuella gruppbehandlingen med VLCD var att den var en för-beredelse till en annan studie, där hälften av deltagarna slumpades till att bära korsett över en längre period med hypotesen att detta skulle förhindra att de gick upp i vikt igen, och hälften skulle utgöra en kontrollgrupp och få den sedvanliga behandlingen med kost- och motionsråd. En liknande studie gjordes 1981 där man underlättade en viktnedgång genom att använda ett nylonband runt midjan. Nylonbandet gav obehagskänslor vid viktuppgång vilket ledde till viktstabilitet under 1-6 år (Garrow & Garminer, 1981). Korsett har dock inte använts tidigare i denna avsikt och förväntningarna hos deltagarna var ofta orealistiska. En del trodde att viktnedgången skulle gå automatiskt och att man inte skulle kunna äta med korsett. Det visade sig inte heller vara så lätt att bära korsett. För männen kändes det som ett alltför kvinnligt plagg. Förväntningarna grumlades och man avstod att bära den i allt större omfattning under studiens gång.

Efter VLCD-perioden Det förändringsarbete som var och en genomgick var inte färdigt när projektet avslutades. Det är lätt att reagera med ett invant mönster när svårigheter uppstår. De allra flesta hade gått ner i vikt, men vikten var inte stabil och deltagarna kände sig också osäkra hur de skulle bete sig. För de som gått ner mycket i vikt kändes situationen ovan, både fysiskt och psykiskt. De hade kunnat genomföra en förändring och blev styrkta i detta, medan andra som inte lyckats upplevde det motsatta. De fick väldigt stora satsningar från projektet med tid, pulver och personalinsatser. De kunde känna att något liknande får jag aldrig igen; trots alla insatser klarade jag inte av att gå ned i vikt på lång sikt. Det är lätt att skuldbelägga sig själv och i denna fas hade det varit bra med tätare kontroller och stöd. En jämförelse kan dras med andra missbruk, framför allt alkohol- och tobaksberoende. Här finns olika behandlingsprogram som drivs både inom vården och inom andra organisa-tioner, till exempel Viktväktarna. Det är inte ovanligt att med tillfälliga återfall vid avvänjning från ett beroende, oavsett vilket, och det är viktigt att individen lär sig hantera tillfälliga misslyckanden. För ett ”matberoende” kan det tänkas vara extra svårt eftersom alla människor måste äta mat för att överleva. Tobak och alkohol går att avstå helt, men mat måste man lära sig att äta ”lagom” av. Det är viktigt att det ingår undervisning att individen får träna sig i ett nytt tanke- och handlingsmönster i behandlingsprogram mot fetma. Samtidigt är det viktigt att tänka igenom vad som är vårdens ansvar och vad som är den enskildes ansvar.

25

Avslutande reflektioner och konklusion VLCD-behandling i grupp i primärvård upplevdes enligt denna studie i huvudsak positivt av deltagarna. Uppföljningen efter avslutad behandling behöver vara strukturerad och långsiktig. Det fanns förslag från deltagarna i fokusgrupperna hur denna skulle kunna läggas upp, till exempel med öppen mottagning och matlagningskurser där kostlära ingår. Målet med sjukvårdens insatser är att stödja patienten till beteendeförändringar som på sikt kan förebygga komplikationer till fetman, minska sjukligheten och öka livskvaliteten. Gruppbehandling med VLCD i primärvården kan vara ett sätt att nå många med fetma på ett relativt enkelt och troligen kostnadseffektivt sätt.

26

REFERENSER Andersen T, Rissanen A, Rössner S, editors. Fetma/Fedme- en nordisk lärobok. Lund: Studentlitteratur; 1998. Astroth DB, Cross-Poline GN, Stach DJ, Tilliss TS, Annan SD. The transtheoretical model: an approach to behavioral change. J Dent Hyg 2002;76:286-95. Becker W. Fysisk aktivitet lika viktigt som en bra sammansatt kost. Läkartidningen 2005;102:2757-2762. Bellisle F, Rolland-Cachera M. How sugar-containing drinks might increase adiposity in children. Lancet 2001;357:490-491. Bonnedal U. Överviktsbehandling för vuxna. Teori och praktik. Folkhälsokommitténs kansli, Västra Götalandsregionen, Göteborg, 2001. Bouchard C, Tremblay A, Despres JP, Nadeau A, Lupien PJ, Theriault G, et al. The response to long-term overfeeding in identical twins. N Engl J Med 1990;322:1477-1482. Campbell I. The obesity epidemic: can we turn the tide? Heart 2003;89, Suppl.II:ii22-4. FASS (Farmaceutiska specialiteter i Sverige). Stockholm: Läkemedelsindustriföreningen, 2009. Faulkner J, White T. Adaptations of skeletal muscle to physical activity. I: Bouchard C, Shephard RJ, Stephens. Exercise, fitness and health. Human Kinetics Books, Champaign Il, 1990. p 265-281. Garrow JS, Garminer GT. Maintenance of weight loss in obese patients after Jaw wiring. BMJ 1981;282:858-60. Glaser B, Strauss A. The discovery of Grounded Theory. Chicago: Aldine, 1967. Grilo CM, Pogue-Geile MF. The nature of environmental influences on weight and obesity: a behavioural genetic analysis. Psychol Bull 1991;110:520-537. Haapanen N, Miilunpalo S, Pasanen M, Oja P, Vuori I. Association between leisure time physical activity and 10-year body mass change among working-aged men and women. Int J Obes Relat Metab Disord 1997;21:288-296. Handlingsprogram Vårdprogram Övervikt, Fetma, Primärvården Skaraborg, Skaraborgs sjukhus, Kommunförbundet Skaraborg 2006.

27

Hellenius M-L, de Faire U, Berglund B, Hamsten A, Krakau I. Diet and exercise are equally effective in reducing risk for cardiovascular disease. Results of a randomized controlled study in men with slightly to moderately raised cardiovascular risk factors. Atheroscl 1993;103:81-91. Jakicic J, Wing R, Butler B, Robertson R. Prescribing exercise in multiple short bouts versus continuous bout: effects on adherence, cardiorespiratory fitness, and weight loss in overweight women. Int J Obes 1995;19:893-901. Kallings L. Åtgärder mot fetma – Nationell inventering av pågående studier/projekt avseende fysisk aktivitet och kost för att förebygga övervikt och fetma. Statens Folkhälsoinstitut 2002:6. Lee C, Jackson A, Blair S. US weight guidelines: is it also important to consider cardio respiratory fitness? Int J Obes Relat Metab Disord 1998;22:2-7. Loos RJ, Bouchard C. Obesity- - is it a genetic disorder? J Int Med 2003;254:401-425. Mattsson E, Larsson U, Rössner S. Is walking for exercise too exhausting for obese women? Int J Obes Relat Metab Disord 1997;21:380-386. Melin I. Obesitas: Handbok för praktisk klinisk behandling av övervikt, fetma och metabolt syndrom baserat på kognitiv beteendemodifikation och konventionell behandling. Lund: Studentlitteratur, 2001. Miller W, Koceja D, Hamilton E. A meta-analysis of the past 25 years of weight loss research using diet, exercise or diet plus exercise intervention. Int J Obes Relat Metab Disord 1997;21:941-947. Moll PP, Burns TL, Lauer RM. The genetic and environmental sources of body mass index variability: the Muscatine ponderosity family study. Am J Hum Genet 1991;49:1243-1255. Narbro K, Torgerson J. Fetmaepidemin en dyr historia, Incitam 3, 1998. Neel JV, Weder AB, Julius S. Type II diabetes, essential hypertension and obesity as "syndromes of impaired genetic homeostasis": the "thrifty genotype" hypothesis enters the 21th century. Perspect Biol Med 1998;42:44-74. Nielsen S, Popkin B. Patterns and trends in food portion sizes, 1977-1998. JAMA 2003;289:450-453. Nyman G. Överviktiga kan uppnå varaktig viktreduktion med ett beteendeförändrande program. Läkartidningen 1990;87:32-33. Patel R, Davidsson B. Forskningsmetodikens grunder. Lund: Studentlitteratur, 2003.

28

Prentice, AM, Jebb SA. Obesity in Britain: gluttony or sloth? BMJ 1995; 311:437-9. Quesenberry CP, Caan B, Jacobsson A. Obesity, health services use, and health care costs among members of a health maintenance organization. Arch Intern Med. 1998;158:466-472. Raben A, Vasilaras T, Møller A, Astrup A. Sucrose compared with artificial sweeteners: different effects on ad libitum food intake and body weight after 10 wk of supplementation in overweight subjects. Am J Clin Nutr 2002;76:721-729. Rasmussen F, Johansson M. Övervikt bland unga män i riket och Stockholms län. Tidstrender samt sociala och geografiska variationer. Epidemiologiska enheten, Samhällsmedicin, Stockholms läns landsting, 1997: Rapport nr 2. Rissanen AM, Heliovaara M, Knekt P, Reunanen A, Aromaa A. Determinants of weight gain and overweight in adult Finns. Eur J Clin Nutr 1991;45:419-430. Rissanen A, Heliövaara M, Knekt P, Reunanen A, Aromaa A, Maatela J. Risk of disability and mortality due to overweight in a Finish population. BMJ 1990:301:835-837. Rössner S, Torgersson J. VLCD säker och enkel behandling av fetma Läkartidningen 2000; 97: 3876-9. Saris WHM, Koenders M, Pannemans D, van Baak MA. Outcome of a Multicenter outpatient weight-management program including VLCD and exercise. Am J Clin Nutr 1992; 56:294S-6S. SBU. Fetma – problem och åtgärder. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2002. Sjöström L, Narbro K., Sjöström D, Karason K, Larsson B, Wedel H, et.al. Effects of Bariatric Surgery on Mortality in Swedish Obese Subjects, The New England Journal of Medicine 2007;357:741-52. Sjöström CD, Peltonen M, Wedel H, Sjöström L. Differentiated long-term effects of intentional weight loss on diabetes and hypertension. Hypertension 2000;36:20-5. Stahre L. Kognitiv behandling vid övervikt och hetsätning: ny syn på övervikt och behandling. Studentlitteratur, Lund, 2002. Strandhagen E, Welin L. Typ II Diabetes, kostrådgivning i grupp jämfört med individuell undervisning. Näringsforskning 1991;35,98-99. Stunkard AJ, Sorensen TI, Hanis C, Teasdale TW, Chakraborty R, Schull W, et al. An adoption study of human obesity. N Eng J Med 1986;314:193-198.

29

Svenska Folkhälsoinstitutet. Så kan hälsan i Sverige främjas och övervikt förebyggas - 79 samlade insatser för att vi ska äta bättre och röra oss mer. Stockholm: Folkhälsoinstitutet, 2005. Torgerson JS, Ågren L, Sjöström L. Effects on body weight of strict or liberal adherenceto an initial period of VLCD treatment A randomised, one-year clinical trial obese subjects. Int. J Obes 1999;23 190-97. WHO/NUT/NCD, Obesity-prevention and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation on obesityWHO/NUT/NCD: Geneva, 1998. Wibeck V. Fokusgrupper, Om fokuserande gruppintervjuer som undersökningsmetod. Lund: Studentlitteratur, 2000. Wikstrand I, Bengtsson K, Torgerson J, Lindblad U. Viktreduktion med hjälp av very low calorie diet (VLCD) och efterföljande korsettbehandling. Klinisk rapport i Skövde Primärvård (manuskript). Wikstrand I, Bengtsson Boström K, Bergström E, Kyrk Bergsten P, Selven C, Olsson C, Torgerson J. Weight reduction in obese with very low calorie diet (VLCD) followed by corset treathment in primary care. Abstrakt presenterat vid 15 th Congress of General Practice. Reykavik, June 2007. Östlin P, Danielsson M, Diderichsen F, Härenstam A, Lindberg G. Kön och ohälsa - en antologi om könsskillnader ur ett folkhälsoperspektiv. Lund: Studentlitteratur, 1996.

BILAGA 1 Information och instruktion som gavs till deltagarna i gruppträffarna under VLCD-perioden Kosten innehåller alla näringsämnen som man behöver och dieten betraktas som fasta. Det är viktigt att äta minst 5 påsar per dag, detta för att minska nedbrytning av muskler. Man bör inte äta något annat under perioden.

• Osötat tuggummi är tillåtet. • Kaffe och te utan socker och mjölk är tillåtet. • Kalorifria, aspartamsötade drycker som Cola light och Fun light är tillåtet • Förgyll gärna sopporna med örtkryddor, vitlök och persilja • Var försiktigt med salt. • Daglig motion är viktig, som promenader, cykling och simning. Extra hård

belastning bör undvikas. Förväntad viktnedgång under pulverperioden är 1-2 kg/vecka, ofta är viktnedgången större i början och mindre i slutet av perioden. För patienter med typ 2 diabetes kan diabetesmedicinen reduceras och istället tas då extra kontroller av blodsockret. Biverkningar som kan uppkomma: Fördelarna med viktnedgång är många, men då vikten minskar snabbt kan övergående biverkningar förekomma. Huvudvärk, frysningar, yrsel och irritation efter några dagar kan förkomma. Efter en vecka brukar det kännas bättre och glädjen över att vikten minskar överstiger obehagen. Förstoppningstendens kan förekomma p.g.a. lågt fiberinnehåll. Därför är det viktigt med vätskeintaget och eventuellt kan man behöva fibertillskott. Frusenhet kan förekomma under perioden, klä dig varmt och drick varmt. Torr hud och håravfall beskrivs efter en längre tids snabb viktnedgång och beror på den omställning som sker i kroppen. Detta är övergående besvär och hud och hår blir åter normala. Man kan få menstruationsrubbning då viktnedgång påverkar hormonerna i kroppen, men dessa normaliseras efter avslutad pulverperiod.

BILAGA 2 Patientinformation om studie för viktreduktion med hjälp av VLCD-kost och efterföljande korsettbehandling Bakgrund: Övervikt är vanligt och ett växande problem, som kan leda till och förvärra sjukdomar som åldersdiabetes, hjärtkärlsjukdomar, belastningsutlösta led- och skelettbesvär samt en del former av cancer. Övervikt är ofta ett svårbehandlat tillstånd och det är därför angeläget att hitta nya behandlingsformer i tillägg till diet, läkemedelsbehandling och kirurgisk behandling. Syfte med studie Att undersöka om patienter upplever att VLCD-kost (very low calorie diet) i grupp-verksamhet är en bra arbetsmetod för behandling av fetma i primärvården. Tillfrågan om deltagande: Studien riktar sig till dig som medverkar i Viktstudien på Södra Ryds vårdcentral i Skövde. Studiens genomförande: För att uppnå syftet med vår studie har vi valt att ha fokusgruppsintervjuer som metod. Detta kommer att innebära att flera viktstudiedeltagare kommer att delta samtidigt som dig vid intervjutillfället. Intervjun kommer att ske mitt i Skövde på primärvårdens FoU-centrum (forskning och utveckling) och beräknas ta ca 1 timme. Samtalet leds av Anna-Lena Östberg tillsammans med Birgitta Lindberg från FoU-centrum. Intervjun kommer att bandinspelas. Hantering av data: Eventuella personuppgifter från studien kommer att hanteras på ett sådant sätt att inga obehöriga har tillgång till uppgifterna. Vi kommer därför att förvara all data inlåst i skåp som endast undertecknade har tillgång till. Då data från studien eventuellt publiceras kommer enskilda deltagare inte att kunna identifieras. Hanteringen av dina uppgifter regleras av personuppgiftslagen (SFS1998: 204). Personuppgiftsansvar: Ansvarig för behandling av dina personuppgifter är Primärvårdens personuppgiftsombud Per Hamngren, Adress: Västra Götalandsregionen, Kämpegatan 3, 411 04 Göteborg Sekretess: Sekretess gäller för deltagarna i studien på samma sätt som en journalhandling inom sjukvården för övrigt.

Frivillighet: Deltagandet är frivilligt och kan när som helst avbrytas utan förklaring och utan att det påverkar ditt vanliga omhändertagande. Vid ytterligare frågor eller önskan om mer information: kontakta någon av oss undertecknade. Vi kommer att höra av oss inom de närmaste veckorna via telefon och fråga om du vill medverka i studien. Eva Bergström, distriktssköterska Pia Kyrk Bergsten, distriktssköterska Jourcentralen KSS Jourcentralen KSS

BILAGA 3 Gruppsamtal om viktprojektet på Ryds vårdcentral Tag med detta blad till gruppsamtalet. Deltagare Jag har muntligen och skriftligen informerats om studien. Jag är medveten om att mitt deltagande i studien är fullt frivilligt och att jag när som helst och utan förklaring kan avbryta mitt deltagande. Datum………………………….. Namnunderskrift……………………………………………………

BILAGA 4 Frågeställningar, stöd till moderator i fokusgruppintervju Berätta hur det var innan ni kom med i studien Hur kom just du med i gruppen? Eget val, eller annans åsikt? Hur var det att vara överviktig åren före studien? Vad tänkte du när du såg inbjudan, vad var det som avgjorde att du anmälde dig? Fick Du tillräcklig information före starten? Skulle det varit fler individuella träffar

före starten? Hur var perioden mellan att ha blivit utvald tills starten? Hur var känslan innan du träffade gruppen?

Era tankar och upplevelser under Nutrilett perioden Har Du provat att äta denna kost tidigare? Hur kändes det inför varje viktkontroll? Var det bra att väga sig enskilt? Hur orkade Du psykiskt och fysiskt med denna diet? Hade Du hört att andra har provat denna diet? Var ligger fallgroparna under dessa 12 veckor? Skulle Du ha gått med om Du fått betala Nutrilett kosten själv?

Tankar upplevelser inför övergång till ny kosthållning Var du trygg i valet av vanlig kosthållning? Vad var svårast? Var det svårt att sluta med VLCD kost? Lycka eller ångest? Vilken information fick

Du och vad saknades? Skulle Ni ha velat ha en öppen ”vägtid” att kunna gå till? Blev Du glad resp. besviken över att få eller inte få korsett? Var det viktigt att vara deltagare i en grupp? Vad ger gruppen? Saknades någon yrkeskategori bland handledarna?

FoU-centrum Primärvården Skaraborg, Storgatan 18, 541 30 Skövde Tfn: 0500-47 85 94, Fax: 0500-47 85 98 Hemsida: www.vgregion.se/fouskaraborg