VOLUMEN 12

ENERO - FEBRERO - MARZO 1989 CONTENIDO

I. EDITORIAL

Atención Integral al Niño ..........................................................................................2

n. ARTÍCULOS ORIGINALES

Fracturas Supracondileas Humerales en la Edad Pediátrica

Dr. Julio Rico Claros ..................................................................................................3

III. CASOS CLÍNICOS.

Duplicación Intestinal Dr. Osear González Ardón, Dr. Francisco Rodríguez Q..............................................8

Tuberculosis del Tracto Urinario Dr. Alirio López Aguilar, Dr. Francisco E. Dala Sierra ............................................11

Síndrome Oculoariculovertebral o Síndrome de Goldenhar Dr. Bernardo A. Bulnes Alvarado, Dr. Marco A. Rodríguez ......................................14

IV. ESPECIALIDADES EN PEDIATRÍA

La enfermedad por cuerpos extraños en vías aéreas o digestivas

Dr. Lorenzo Pérez Fernández....................................................................................18

V. SECCIÓN INFORMATIVA

Reglamento de la Revista Honduras Pediátrica ....................................................21

REVISTA PEDIÁTRICA

DIRECTOR

Dr. Alirio López A. Dr. Roberto Cálix

SECRETARIO Dr.

Carlos Javier

ADMINISTRADOR

Dr. Wilfredo Argueta

REDACTORES

Dra. Lorena Medina Dr. Marco A. Rodríguez Dr. Gustavo A. Lizardo Dr. Sergio Pineda Dr. Osman Fajardo Dr. Salvador Paredes Dr. Leonardo Landa

Tegucigalpa, D. C. Honduras, C. A.

Apartado Postal 105C

EDITORIAL

ATENCIÓN INTEGRAL AL NIÑO

Hay un precepto constitucional de nuestro país que establece "ES UN DEBER DE TODOS PARTICIPAR EN LA PROMOCIÓN Y PRESERVACIÓN DE LA SALUD PERSONAL Y DE LA COMUNIDAD", en Honduras este deber tradicionalmente ha recaído específicamente en el sector salud, nos referimos al médico, enfermera y demás personal llamado paramédico sin involucrarse de un amanera evidente otros sectores tanto del Gobierno Central, empresa privada, organizaciones populares etc. olvidándose que la salud es solo una resultante del nivel de vida de la persona y que solamente al mejorar él nivel de vida es que se lograrán logros sus-tanciales en salud, obviamente la estrategia de ataque al problema es multisectorial, significa cambios políticos, sociales, económicos, etc. que nos permitan ir saliendo del subdesarrollo en que estamos inmersos.

Mientras tanto el deber sigue recayendo en la Secretaría de Salud Pública que es la responsable de organizar, planificar, coordinar, supervisar y ejecutar los programas de salud.

Es nuestra opinión que el Ministerio de Salud Pública ha venido y está haciendo mucho a éste respecto, un ejemplo lo observamos en la División de Salud Materno Infantil a través del De-partamento de Atención al Niño, en donde entre otras cosas se ha elaborado un manual de normas y procedimientos que mediante la sistematización y uniformidad de la atención facilita la evaluación y atención del niño como un todo en forma integral, asimismo hemos observado una mejor organización en el desarrollo de las campañas de vacunación con una mejor cobertura de la población infantil, es claro que estos y otros logros alcanzados redundaran en gran beneficio para la niñez hondureña, van nuestras felicitaciones a estos esforzados profesionales.

ARTÍCULOS ORIGINALES

Fracturas Supracondileas Humerales en la Edad Pediátrica.

Dr. julio Rico Claros Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Escuela, Bloque Materno Infantil.

SUMARIO

Se hace una revisión de 132 casos de fracturas supracon-dileas humerales en niños del Hospital Materno Infan-til, encontrando que el 96.2% se clasificaron en grados III y IV. 67.4% se manejaron con clavos percutáneos, 13% con tracción 11.3% con reducción cerrada y yeso, y 8.3% con reducción abierta y fijación interna. Como corolario a esta revisión se concluye que el manejo en este tipo de fracturas es de tipo conservador, reservando los méto-dos de reducción cruenta en casos muy necesarios.

PALABRA CLAVE: Fractura Supracondilea, trata-miento conservador.

INTRODUCCIÓN:

La fractura supracondilea humeral, es el tipo más fre-cuente de lesión traumatológica de codo en los niños y adolescentes; de acuerdo a la mayoría de las series, acontece entre el 50% y 60%, siendo más frecuentemente en las edades de tres a diez años. Hay predominancia por el sexo masculino, y el lado izquierdo es comprome-tido dos veces más frecuentemente que el derecho. La alta incidencia de deformidades en el codo, y lascompli-caciones neurovasculares que resultan, convierten estas fracturas en daños serios (31).

La línea de la fractura pasan transversalmente por la metáfisis, a distancia variable de la línea epifisiaria distal del húmero, y el rasgo de fractura dependiendo del mecanismo de producción adquiere diversas formas pudiendo en algunos casos equivocarla con el desliza-miento epifisiario distal del húmero. De acuerdo a la posición del antebrazo con respecto al traumatismo, y del desplazamiento del fragmento distal hay dos tipos de fractura, a saber: El tipo en extensión, que se produce

SUMMARY

We review 132 cases of supracondylar fractures in chil-dren from Hospital Materno Infantil and finding 96.2% classified in grade III and IV. 67.4% was treated with percutaneous pinning, 13% with traction 11.3% dosed reduction and cast and 8.3% open reducción and inter-nal fixation. As conclusión the management of that kind fractures is conservative method using open reduction when is necessary.

KEY WORD: Supracondylar Fracture, conservative method.

por caída con la mano extendida e hiperextensión del codo, constituye el 95%; el tipo en flexión, se produce por caída con el codo en flexión, y representa el 5% de los casos (2) (25) (34).

Los Métodos de tratamiento han variado, dependiendo de la experiencia de cada cirujano, así como experien-cias en los diversos Servicios de traumatología. De los tratamientos más usados, cuatro son los que se desta-can, a saber: Reducción Cerrada y colocación de Yeso, Tracción Olecraneana, Reducción abierta y estabiliza-ción con Clavos de Steinmann ó alambres Kirschner, y la reducción Cerrada y colocación de Clavos o alambres percutáneos (4) (9) (15) (24) (35). En nuestra experiencia, la tracción al Cénit y la fijación con clavos percutáneos han sido métodos de elección, siendo éste último el más usado debido a los resultados satisfactorios obtenidos durante su uso, y también por razones de ocupación Hospitalaria; por este motivo hicimos un estudio pros-pectivo de enero de 1985 a diciembre de 1986 en el Hospital Materno Infantil de Tegucigalpa.

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MATERIAL Y MÉTODOS

Cientro treinta y dos casos fueron manejados con el diagnóstico de Fractura Supracondilea Humeral en el Hospital Materno Infantil; todos los pacientes fueron evaluados al ingreso en la Emergencia encontrándoseles que todos presentaban dolor, edema y deformidad en el miembro lesionado, pero ninguno presentó shock, el examen radiológico consistió en una proyección ante-roposterior y otra lateral, figura No. 1 y se usó la Clasificación del servicio, que es una modificación de Vahve-nen (33), Figura No. 2.

Figura No. 1 Radiografías AP y latera! de fracturas Supracondileas Humeral Típica.

Una vez realizado el diagnóstico, y completado el ayuno, fueron llevados a Sala de operaciones bajo, anestesia general y en decúbito prono, se lavó toda la extremidad afectada y luego se colocaron campos estériles. Seguidamente se practicó la reducción cerrada, siguiendo los lineamientos para este tipo de fractura (2), y una vez obtenido el alineamiento clínico se fijó con alambres de Kirschner o clavos de Steinmann en forma percutánea, bien colocado en el lado medial y otro en el lateral, o ambos por el lado externo (13)-(14), luego se tomó control radiológico, y se valoró la reducción de la fractura en forma clínica y radiológica, usando el ángulo de Baumann (8) (19) (36).

Si el resultado post-Reducción fue satisfactorio, se colocó canal de yeso, dejando el codo en 110 grados de extensión y el antebrazo en supinación o pronación, dependiendo del desplazamiento del fragmento distal. Los pacientes fueron dados de alta en 24 ó 48 horas sino ocurrieron problemas, se les controló en una semana, para cambiar la férula por yeso braquiopalmar. El yeso y los clavos se retiraron a las cuatro semanas, para que los pacientes iniciaran fisioterapia activa.

Si el procedimiento de clavos percutáneos no dio el resultado que se buscaba, se escogió el uso de tracción al Cénit con clavo transolecraneano, con lo que se mantuvo al paciente por dos semanas bajo controles radiológicos, y luego se inmovilizó con yeso braquiopalmar el que llevó por dos semanas, para luego retirarlo, y que iniciaran fisioterapia activa. En relación a las fracturas expuestas se les hizo el desbridamiento adecuado, se

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fijaron con clavos percutáneos, y dejamos la herida abierta para cierre diferido sino había problemas además se usó antibióticos a base de penicilina y gentamicina por espacio de cinco días. Las suturas se retiraron en diez días, se colocó yeso braquipalmar y a las cuatro semanas se retiró el yesoy clavos para iniciar fisioterapia activa (1) (17).

Los pacientes fueron seguidos en la Consulta Externa y se valoraron cada dos meses, midiendo el grado de flexión y extensión, hasta llegar a la normalidad así como el ángulo de acarreo. El promedio de seguimiento fue de ocho meses. No se hizo valoraciones radiológicas, debido a la escasez de material en el Hospital, y además pensamos que la valoración clínica es más importante que la radiológica.

RESULTADOS:

45 pacientes 34%, correspondieron al sexo femenino, y 87 pacientes 66%, al sexo masculino, 93 pacientes, 70.5%, se lesionaron el codo izquierdo, y 39 pacientes 29.5%, el codo derecho. El promedio de edad en estos pacientes fue de 8 años, la procedencia fue de 42% para la zona urbana de Tegucigalpa, pero en forma global el 58% pertenecieron a los demás departamentos del país.

117 pacientes 88.6%, fueron fracturas de variedad en extensión; 8 pacientes 6.1%, variedad de flexión; y 7 pacientes 5.3 %, fueron fracturas expuestas. El mecanismo de producción más frecuente fue caída desde alturas 45.4%, luego los golpes directos 31.1%, caídas de caballo 12.1 %, caída de árboles 7.6%, y por último caídas a nivel del suelo 3.8%.

116fracturas87.9%, resultaron de grado IV; 11 fracturas 83%, de grado III, 4 fueron de grado II3%; y 1 resultó de grado I 0.8% - 89 de éstas fracturas se manejaron con clavos percutáneos 67.4%; 17 con tracción al Cénit 13%; 15 con yeso 11.3%, y 11 con reducción abierta y fijación con clavos de Steinmann o alambres de Kirschner 8.3%.

Con relación a la evolución al ingreso y el tiempo de permanencia hospitalaria, en promedio casi todos llegaron al Hospital en 12 horas; de ellos el 60.6% permaneció hospitalizados más de 49 horas; el 25% entre 24 y 48 horas, y 14.4% entre 12 a 13 horas.

En cuanto a la consolidación, encontramos que 87 pacientes 65.9% fue de 4 semanas; 39 pacientes 29.6%, entre 3 y 4 semanas, y solo 6 pacientes 4.5%, tuvieron entre 2 y 3 semanas. Valorados desde el punto de vista clínico, sólo a 8 casos 6%, se confirmó consolidación radiológica, y los 124 restantes 94%, carecieron de este tipo de estudio. Aun que las edades no fueron relevantes en cuanto al resultado de consolidación, la mayoría

oscilaron entre 3 y 11 años, con una media de 7 años, desde luego la consolidación más rápida entre menor edad.

Desde el punto de vista epidemiológico, se muestra que hay al inicio del año un porcentaje bajo de pacientes, lo mismo que al final 3% y 5.3% respectivamente; mientras de los meses de Marzo a Noviembre hay un aumento progresivo de la patología, siendo su mayor incidencia en Octubre y Noviembre.

DISCUSIÓN

Los métodos de tratamiento para las fracturas supracondileas humerales han variado desde la reducción cerrada y colocación de yeso, uso detracciones de diversa especie, reducción abierta y fijación con clavos percutáneos, o la reducción cerrada bajo anestesia general y estabilización con clavos percutáneos; sin embargo de esta serie de métodos de manejo, todavía algunas complicaciones están presentes, tales como cubito varo, Síndrome de compartimiento, lesiones vasculares, o bien algún tipo de infección asociado al manejo de este tipo de fracturas (11) (12) (23) (28).

En nuestro país dos métodos han gozado de aceptación a saber: La reducción Cerrada y clavos percutáneos y la tracción esquelética ya sea al plano de la cama o al Cénit, y por último la reducción abierta y fijación interna. En el Hospital Materno Infantil, hems hecho una revisión de 132 casos, usando el método de clavos percutáneos, sin embargo este método ha sido el de elección desde el inicio del Servicio de Ortopedia Infantil hasta la actualidad (26) (32).

Básicamente el manejo se refiere a las fractura de grado ni y IV, mediante el método de reducción Cerrada y clavos percutáneos, el cual nos ha brindado una manera de resolver este tipo de patología en poco tiempo, menos costo Hospitalario, y con buen suceso hasta el momento. Sin embargo el uso de tracción esquelética da muy buenos resultados, con el inconveniente de mayor permanencia hospitalaria, y el costo consiguiente de hospitalización; por esta razón la hacen un método que se use en algunas indicaciones específicas como cuando hay edema muy importante del miembro, algunos tipos de fracturas como las conminutas ó las variedades de flexión y cuando se sospecha alguna complicación como el síndrome de compartimiento (10) (22) (29) (30).

Desde luego las complicaciones se encuentran en todos los Centros donde se manejan este tipo de fracturas, y quizás una de las más frecuentes es el cubito varo, aun en las mejores manos y con los mejores métodos de tratamiento (3) (6). Aunque los reportes déla experiencia con clavos percutáneos, han variado, reportando algunas

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complicaciones nulas, en general la incidencia es de 2% a 3% que coincide con las de nuestro estudio; por tanto consideramos que el uso de los clavos percutáñeos es un buen método de manejo, y que se puede seguir usando siempre y cuando esté indicado (16) (21).

Controversia ha ocurrido con el uso de los clavos percutáneos usados en forma cruzada, dado que es posible la lesión del Nervio Ulnar, por tal motivo se han recomendado el uso de los clavos colocados por el lado externo (18), (20). Nosotros hemos utilizado los clavos en forma cruzada; sin embargo en los casos que hemos estado realizando en las últimas fechas, colocamos la vos en el lado externo, con igual suceso que en la forma cruzada, y pensamos que es buen método, para continuar su uso y evitar problemas ya mencionados.

En cuanto a la evaluación final, hemos encontrado que por razones de material, el método de valoración clínica para consolidación es satisfactorio, y nos hace prescindir de los Rayos X en muchos de los casos, dados los escasos recursos hospitalarios de tipo radiológico con que contamos. Desde el punto de vista de función, hemos observado que en un período de 3-6 meses, los niños han recuperado la función completa del codo, siendo en este caso de un 92% de éxito; pero existe un 8% que queda con limitación funcional de 5-10 grados a la flexión y la extensión, que en parte se deba a la poca colaboración por parte de los familiares, y por otro lado al método que se use, que quiérase o no, siempre influencian los componentes articulares (5) (27).

Por último un breve comentario sobre el uso de la Radiología, la cual ha tomado importancia en la valoración post-reducción con los métodos cerrados. De ellos el ángulo de Baumann (Relación del eje humeral) y el disco de crecimiento del Capitellum), y el uso de radiografías tangenciales de la región supracondilea, pretenden dar un método de cuantificación para evitar una de las complicaciones más frecuentes, a saber: El cubito Varo. Nosotros los hemos estado usando recientemente y hemos visto que aunque no son exactos como se desea, son de ayuda en el manejo de las fracturas supracondileas humerales en niños; y es por esta razón que estamos recordando el uso de estos Métodos de estudio en nuestro Centro y otros que se dediquen al manejo de este tipo de lesiones.

BIBLIOGRAFÍA

1. Armo, V. L., et al.- "Percutaneous Fixation of supracondylarFracturesofthehumerusinchildren" J. BONE J. SURG. 1977. 59-A-914.

2.- Adams, John C. Outline of Fractures. 5ta ed. Livingston, London 1970. pp. 133-137.

3.- Buhl,01eHellbergSteen."DispIacedSupracondylar Fractures of he humerus in children". Acta Orthop. Scand. 1982.53-A(l) 67-71.

4.- Doge H.s. "Displaced Supracondylar Fractures of the humerus in children- treatment by Dunlop's traction". J. BONE J. SURG. 1972.54-A(7):1408.

5.- De la Fuente Villalón Miguel. "Fractura Supracondilea de húmero en niños". Revista de Ortopedia y Traumatología La tino-Americana. 1971. XVI (1): 1-16.

6.- D'Ambrosia Robert D. "Supracondylar Fractures of the humerus prevention of cubitus varas". J. BONE J. SURG. 1972.54-A(l):60-66.

7.- Daniels, Lucille, et. al. PRUEBAS FUNCIONALES MUSCULARES: Técnicas manuales de exploración. 2a. ed. Interamericana, México, 1957.

8.- D'Ambrosia, Robert, WilIiamZink. "Fractures of the in children" PEDIATRIC ANNALS. 11(6)541-553,1982.11(6): 541-553.

9.- Edmonson, Alien, A. H. Crenshaw. "CAMPBELL'S OPERATTVE ORTHOPAEDICS. Volumen I.- Mosby. St. Louis, 1980. pp 679-681.

10.- Elstron, John A., et al. "Irreducible Supracondylar Fracture of the humerus in children". J. BONE J. SURG. 1975. 57 A(5):670-681.

11.- El Sharkawi, A.H. Abdell Fatah. Treatment of displaced supracondylar fractures of the humerus in children in full extensionand supination" J. BONE J. SURG. 1965.47-B(2):273-278.

12. Eid, Abulfotooh. "Reduction of displaced supracondylar fractures of the humerus in children by manipularon in flexión". ACTA ORTHOP. SCAND. 1978.49:39-45.

13.- Fowles, J. V.., M.T. Kassab. "Displaced Supracondylar fractures of the Elbow in Children: A report on the fixation of extensión and flexión fractures by 2 lateral percutáneos pins. J. BONE SURG. 1974.56-B(3): 490.

14. Flynn, J.C., et. al. "Blind Pinning of displaced Supracondylar fractures of the humerus in children

ENERO - FEBRERO- MARZO 1989

-Sixteen year experience with long term Follew-up". J. BONE J. SUG. 1974. 56-A (1):263.

15. Gruber, M.A., O.C. Hudson. "Supracondylar fractures of the humerus in Childhood- end result study of open reduction". J. BONE J. SURG. 1964 46-A (2): 1245.

16. Gartland, John. "Managemente of supracondylar fractures of the humerus in children". SURG. OBSTET. AND GYN. 1959, August, 145-154.

17.- Griffín, Paul. "Supracondylar Fractures". (AAOS, BOSTON MASSACHUSETTS, 1985. October 24-26.

18. Holmes, James, et. al. "Untreated Median nerve entrepment in Bone after fracture of distal end of the humerus: Postmorten findings after forty-seven years". J. BONE J. SURG. 1979. 61-A (2): 309-310.

19.- Iversen, Larry, Kay Clawson. MANUAL OF ACUTE THERAPEUTICS ORTHOPAEDICS- 3a. ed. Little Brown, Boston, 1982. pp. 147-152.

20.- Jones, Eric, Louis Dean. "Median nerve injuries associated whit Supracondylar fractures of the humerus in children". Clin Orthop. 1980,150:181-186.

21.- Millis, Michael, et. al. "Supracondylar fracture of the humerus in children" Clin Orthop. 188:90-97, 1984,188:90-97.

22.- Millis, Michael. "Open reduction treatment of the Supracondylar fracture". (AAOS, Boston, Massachusetts, 1985, October 24-26.

23.- Palmer, Edwar, et al. "Supracondylar fracture of the humerus in childre" J. BONE J. SURG. 1978,60-A(5): 653-656.

24.- Prieto, C. A. . "Supracondylar fractures of the humerus-A Comparative Study of Dunlop'straction versus percutaneous pinning". J. BONE J. SURG. 1979,61-A (1): 425. -

25.-Rang, Mercer. Children's Fractures. 2a. ed. Lippincot, Philadelphia. 1983 pp. 154-169.

26.- Rivera Caraccioli, Gerardo A.. "Estudio sobre las fracturas Supracondileas del húmero en niños en el Hospital Materno Infantil de enero-1979 a diciembre 1983". Tegucigalpa, 1985.

27.- Rose Steven, et. al. "Epidemiologic Fractures of humeral fractures. Clin Orthop. 1982,168:24-30.

28.- Soltampur, A. "Anterior Supracondylar fracture of the humeras (Flexión Type)". J. BONE J. SURG. 1978,60-B(3).

29.- Sullivan, andy. "Percutaneous pin Fixation of supracondylar Fractures of the Humerus in Children". (AAOS, Boston, Massachusetts, 1985, October 24.25.

30.- Spinner, Morton, Saúl Scheider. "Anterior interosseus nerve Paralysis as a complication of supracondylar fractures of the humerus in children J. BONE J. SURG. 1969,51-A (8) 1584-1589.

31.- Techdjian,Mihran.. 'Tediatric Orthopedic". Volume II. Sauders, Philadelphia, 1972. pp. 1567-1594.

32.- Villanueva, Rodríguez, Ornar. "Incidencia de la Fractura Supracondilia humeral de codo en niños en el Hospital Leonardo Martínez". Tegucigalpa, 1986.

33.-Vahven,Veijo, AaltoKari. "Supracondylar Fractures of the humerus in children". Acata Orthop, Scand. 1978,49:225-233.

34.- Watson-Jones.Fracturasy heridas Articulares. Tomo II. 3a. ed. Salvat Barcelona, 1980. pp. 592-606.

35.- Weiland,A.J.,et. al.. "Surgical Treatmentof displaced Supracondylar Fractures of the humerus in children". J. BONE J. SURG. 1978,60-A(5):657.

36.- Worlock Peter. "Supracondylar fractures of the humerus: Assessment of cubitus varus by the* Baumann angle". J. BONE J. SURG. 1986. 68-B(5):755-757.

CASOS CLÍNICOS

Duplicación Intestinal

A propósito de tres casos

DR. ÓSCAR GONZÁLEZ ARDON, DR. FRANCISCO RODRÍGUEZ QUIROZ Departamento de Pediatría INSTITUTO HONDURENO DE SEGURIDAD SOCIAL

RESUMEN

Se presentan tres casos de Duplicación Intestinal en niños, patología poco frecuente reportada en la literatura médica. Su hallazgo a veces es ocasional durante una inspección de rutina ya que muchas veces no dan ninguna sintomatología clínica encon-trándose como una minoración abdominal.

PALABRAS CLAVES: Tumoración, Duplicación.

INTRODUCCIÓN:

El término duplicación fue acuñado por Ladd en 1937, quién quiso unificar la terminología de una serie de patologías que incluía los quistes entéricos, íleon doble yeyuno doble, divertículos gigantes, etc., y que van desde un caso de estomatodeo doble, duplicaciones gástricos, duplicaciones de intestino delgado, que es el caso que nos ocupa o duplicaciones de Colon. Riptein, en 1949 (1) publicó un caso el cual comenzaba en la parte baja del yeyuno con extensión a todo lo largo del íleon el cual murió de inanición, ya que se resecó toda la duplicación junto con el intestino normal.

Thompson, Wilson y Cunnighan, en 1954 (2) reporta-ron un caso con duplicación de mediastino, así como el intestino delgado a excepción del íleon terminal. Jewett, en 1959 (3) describió otro caso de duplicación extensa. Yanagisawa, en 1959 (4) publicó uncasode duplicación en un niño de 11 días que presentaba un gran quiste.

SUMMARY

Three cases of intestinal duplication have presented in children, unusual pathology reported in medical literature. Occasionally it is found during routinary check ups because many times it does not provide any clinical symptomatology as an abdominal tumor.

KEY WORDS: Tumoration, Duplication.

Wrenn, en 1989 reportó otro caso de duplicación del íleon. Dada la importancia diagnóstica publicamos 3 casos de duplicación intestinal habido en eí IHSS.

CASO No. 1

Paciente de 1 año de edad procedente de esta capital que ingresó el 8 de Marzo de 1985 con el siguiente cuadro: Historia de 2 meses evolución de tumoración en el hemiabdomen izquierdo que lo refiere del tamaño de un limón, el cual ha ido creciendo, la madre nota que cuando el niño ingiere alimentos aumenta de tamaño y después de un tiempo (2 horas) disminuye de tamaño. El único síntoma que refiere es dolor tipo cólico que cede al expulsar heces de contenido normal. Refiere además disminución del apetito y palidez. Niegafiebre, vómitos, diarreas, distensión. abdominal y trastornos urinarios. Al examen físico se encuentra una leve palidez mucocutánea pero el estado general del niño es muy bueno. El abdomen es simétrico, blando, depresible, no

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doloroso, sin circulación venosa, sensibleala palpación, hay una masa elongada como salchicha de consistencia dura que mide 12 cms. de largo por4 de ancho y que se localiza en flanco izquierdo, cruza el abdomen siguiendo el marco colónico hasta llegar a epigastrio, es muy movible y logra colocarse manualmente en posición transversa de flanco izquierdo a derecho, pero al soltarlo vuelve a ocupar su posición original, no es dolorosa es muy movible y parece estar localizado en epiplón. Sigue los movimientos respiratorios, no hace cuerpo con hígado ni bazo. Hay matidez en dicha área; hígado y bazo son normales. Ruidos intestinales normales. El resto del examen físico es normal.

ANTECEDENTES:

Producto del 4to. Embarazo, controlado, nacido a término, sin complicaciones, lactancia materna hasta la fecha, (JUSOS' papas, sopas), vacunas completas. Crecimiento y desarrollo: Normales. Antecedentes patológicos: Bronquitis, disneas ocasionales. Socio económico: bajo.

El SCAN reportó una tumoración retroperitoneal que invadía vejiga y que clínicamente no correspondía a las características clínicas de la masa. Se decide a hacer laparotomía el 15/3/85. Encontrándose una duplicación gruesa tubular con su propio meso a nivel de íleon medio, compartiendo un trayecto de la pared del intestino propio por lo que se hace resección de la duplicación.

El niño es dado de alta 6 días después en buenas condiciones.

LABORATORIO: 12/3/85

HB = 10.9 G% Ht = 32 GB = 5,400 NS = 40 L = 60 Acido Unco = 3.6 mgs. F. Alcalina = 94 (9-35) Creatinina = 0.8 Bun=5.1 DHL =154 (93-193) TGP = 22 TG = 32 Orina = Normal. Heces = Quiste de Lambia. Rx. Abdomen = 27/2/85

Opacidad abdominal mas completa hacia el lado izquierdo con rechazo de asas de intestino delgado derecho.

CASO No. 2

Se trata de un niño de 2 1/2 años con antecedentes de palidez facial que ha ido en aumento por lo cual la madre lo trae a consulta. El niño es eutrófico sin hígado o bazo palpable, los exámenes no son concluyentes para patología alguna, se le calificó como una anemia megaloblástica, ya que el frotis reportó anemia megaloblástica, la médula ósea fue normal. Se le transfundió sangre con lo cual logró subir sus valores de Hb que habían llegado a 6 gm. En una inspección, cuando el niño volvió a bajar sus valores de Hb a valores críticos se le palpa tumor abdominal, se hace un transito intestinal que demuestra una duplicación intestinal, que en el acto operatorio se demuestra que correspondía a intestino delgado, se reseca dicha duplicación y el niño mejora en forma satisfactoria. En este caso se trataba de una duplicación intestinal con mucosa gástrica ectópica que hacía sangrar al quiste y que producía en el niño esas bajas de Hb tan severas y sin explicación clara.

CASO No. 3

Lactante menor de 2 1/2 meses de edad que ingresó el 14 de mayo de 1987, por una tumoración abdominal que se le detectó 16 días antes durante un examen de rutina. En ese entonces medía 6x4 cms. y al momento del ingreso tenía 10x5 cms. no había ningún otro trastorno.

Antecedentes de embarazo y parto normal - Lactancia materna. 3 días después del ingreso se hizo ultrasonido que reveló "tumoración quística abdominal". 2 días después de este examen se hizo pielograma intravenoso que resultó normal. A los 6 días de ingresado al hospital se hizo Laparotomía que reveló una duplicación de ciego no comunicante, incluyendo válvula üeocecal.

Se hizo resección de la tumoración y se cerró cabo distal de ciego haciéndose anastomosis término lateral ileocecal. Fue dada de alta 6 días después en buenas condiciones.

DISCUSIÓN:

Las duplicaciones del tracto digestivo constituyen una de las malformaciones bastante raras descritas en

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HONDURAS PEDIÁTRICA Vol. 12 N° 1

Medicina, sin embargo, se han publicado varios casos enlali teraturamédica pero, comparados conla casuística de otras patologías es muy poco lo que existe. Estas duplicaciones pueden ir desde un pequeño monstruo con boca doble (estomatoide doble), duplicaciones gástricas, duodenales, yeyunales, íleon (la más común) y colon siendo desde un pequeño divertículo hasta una duplicación completa del tracto intestinal. Se reconocen tres formas de duplicación (4):

a) Grandes quistes solitarios: Causan síntomas debidos a obstrucción del intestino delgado, ya por distensión del quiste o por la presencia de una masa visible y palpable.

b) Quistes tubulares largos: Ofrecen la apariencia de un intento de duplicación intestinal. Comunican con el intestino y aparecen más amenudo revestidos de mucosa gástrica por lo cual han producido úlceras pépticas en el intestino y tienen una pared muscular común con él, por lo cual suele ser necesario la resección del intestino junto con la malformación.

c) Pequeños quistes intramusculares: Se presentan en la válvula ileocecal o cerca del ileon y constituyen una variedad corriente de duplicación de intestino delgado. Algunas causan obstrucción por compresión directa del ileon al abocar en el ciego. Más comúnmente, estos pequeños quistes han desencadenado una invaginación.

Las duplicaciones del tracto intestinal se reconocen como causa de melena en la niñez. El reconocimiento temprano es importante, así como las medidas correctivas a fin de evitar problemas que pueden poner en peligro la vida del paciente, aunque el diagnóstico a menudo no se hace antes de la laparotomía, en toda melena es importante tomarlo en cuenta y reconocer la patología al momento de la operación.

El sangrado se debe a tres causas (3)

a) Ulceración péptica que puede ocurrir en la mucosa del intestino normal en el sitio donde se comunica con la duplicación, la cual contiene mucosa gástrica ectópica.

La parte más distal del intestino delgado es más susceptible de sufrir esta ulceración y consecuentemente hemorragia, así como que se ha reconocido un incremento progresivo en la susceptibilidad a la ulceración desde el ligamento de Treitz hasta la válvula ileocecal.

b) Deterioro en el aporte sanguíneo al intestino. Desarrolla necrosis de la pared del intestino normal por interferencia del aporte sanguíneo a causa del efecto del espacio que ocupa la duplicación la cual no tiene comunicación en el tracto gastro intestinal normal. Este tipo de duplicación gradualmente aumenta de tamaño a medida que aumenta la secreción de la mucosa en el saco ciego causando estasis en las venas mesentéricas por compresión.

c) Invaginación. Causa bastante rara, dando el típico sangrado en "jalea de grosella".

En los casos que nos ocupa, en el primero y tercer caso se trataba de un quiste solitario, sin comunicación con el intestino, que fue resecado y fuera de la compresión que causaban no produjeron hemorragia, en el segundo caso era un quiste tubular largo con mucosa ectópica gástrica que sangraba y que causaba en el niño hemorragias que hacían bajar su hematócrito. Todos tuvieron una buena evolución después de la operación practicada.

BIBLIOGRAFÍA

1. RípsteinG.B.: Duplicatión of small intestine. A.M.J. Surgery 1949, 78: 847.

2. Thompson F.J., Wilson, and cunninghan G.L.: Gastrointestinal tract duplication; masive hemorrhage from ulcers. Gastroenterology. 1954, 26: 774.

3. Jewett TC: Duplication of entire small intestine with massive melena. Ann surg. 1958, 147: 239.

4. Wrenn E.L.: Tubular duplicatión of the small intestine surgery set 1962, 52: 3.

CASOS CLÍNICOS

Tuberculosis del Tracto Urinario

DR. AURIO LÓPEZ AGU1LAR, DR. FRANCISCO ERNESTO DALA Departamento de Pediatría Hospital Escuela

SUMARIO

Se presenta un paciente de 11 años de edad, afectado de tuberculosis Genitourinaria. Se comentan las características clínicas, hallazgos laboratoriales, diagnóstico y tratamiento. Se debe de pensar en ésta enfermedad en un niño que presente piuría "estéril" y disuria.

PALABRA CLAVE: Tuberculosis Genitourinaria, piuría "estéril" disuria.

INTRODUCCIÓN:

La Tuberculosis del Tracto Urinario resulta de disemi-nación hematogena a partir de un foco primario, usualmente y casi siempre resulta de diseminación hematogena de la infección pulmonar primaria. Muy raramente la infección primaria es en intestino, amígdalas e incluso piel.

El foco infeccioso primario pudo haberse curado y el ataque en el Tracto Urinario adquiere el primer lugar, en éstas circunstancias, se llama Tuberculosis renal aislada. Es el equivalente renal de la Tuberculosis aislada de los huesos.

Otras veces el ataque renal está formando parte de una Tuberculosis miliar en donde además están afectados otros órganos.

La Tuberculosis del Tracto Urinario es infrecuente al principio de la vida, excepto como manifestación de Tuberculosis Miliar generalizada.

SUMMARY

We present patient of 11 year oíd, affected with Genitourinary Tuberculosis. We have commented on the clinical characteristic, laboratory fíndings diagnosis and treatment, we must think in this disease when we have a child present with "sterile" pyuria and dysuria.

KEY WORD: Genitourinary Tuberculosis, "estéril" Pyuria, dysuria.

Sin embargo debe de pensarse en ésta patología cuando un niño de edad escolar se presenta con disuria y piuría "estéril" acompañada o no de otra sintomatología.

CASO CLÍNICO: Niño de 11 años de edad, ingresó el 29/11/86 al Hospital Regional de Comayagua con historia de tres semanas de evolución, caracterizada por disuria y oliguria que al quinto día de evolución se acompañó de secreción uretral, en dicha ocasión se le practicó un examen general de orina que fue sugestivo de infección urinaria y un urocultivo que reportó bacilos gram negativos por lo que recibió tratamiento con ampicilina oral, la cual fue suspendida al 5to. día de tratamiento por haberse presentado retención urinaria (incapacidad para miccio-nar) durante cuatro días, por lo que tuvo que ser cateterizado efectuándose a la vez cambio de antibióti-co por togamicina I.M. con lo que la secreción uretral remitió al tercer día de un total de diez días de tratamiento.

Cuatro días después reapareció la secreción uretral siempre de color blanco por lo que recibió tratamiento

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HONDURAS PEDIÁTRICA Vol. 12 N°

a base de Vibramicina R. durante cinco días en que se decidió referirlo al Hospital Materno Infantil debido a un nuevo episodio de retención urinaria de 72 horas de evolución, en donde se hospitalizó.

Los antecedentes familiares patológicos eran negativos así como el Combe, los antecedentes personales patológicos eran positivos por Rinitis alérgica y había sido sometido a dos cirugías por sendos hidroceles comunicantes. El esquema de vacunación estaba completo.

Al examen físico el paciente se encontró lúcido, hidratado, concierne, eutrófíco P/A= 100/60 mm. hg. FC= 78/min. FR=18 por minuto T=37.2C. Peso=31Kg. cráneo normal, ORL. normal, Corazón rítmico sin soplos, pulmones sin sonidos anormales, abdomen sin visceromegalias, no se palpó linfadenomegalias, las extremidades no presentaban alteraciones, y en genitales se encontró cambios inflamatorios en tercio distal de pene, con secreción amarillenta no muy abundante.

EXAMENES:

GENERAL DE ORINA: Aspecto transparente, PH=6, leucocitos negativos HEMOGRAMA: HT=43.. G.B .=11.800, N=40, E=2%, L=58%, plaquetas normales nitrógeno uréico=9 mg%, Cratinina=0.5.mg. TSGO7 U/lt, TSGP=8 u/lt urocultivo= no hubo crecimiento de bacterias general de heces: sin alteracio-nes. El pielograma I.V. reportó (al igual que cistouretrograma miccional) funcionalidad bilateral, sin alteraciones anatómicas en vejiga, ni uretra, ausencia de reflujo vesicoureteral, ligera ectasia pielocaliceal bilateral sin signos de obstrucción distal.

La evolución clínica luego de haber permanecido con sonda vesical por24 horas fue satisfactoria sin el empleo de antibióticos. Por lo que egresó citado para control con Nefrólogo Pediatra.

El 20/1/87. se presentó a control en el cual se corroboró la persistencia de secreción uretral blanca escasa, por lo que se decidió reingresarlo para estudio por TB. de vías urinarias.

El examen físico reveló que el paciente se encontraba lúcido, concierne, no lucía agudamente enfermo, P/ A=100/70 mm.hg., F.C =80/min., F.R.=24 por min. T=37C. Peso=29 kg.

La exploración cefalocaudal no reveló ninguna otra anormalidad más que a la compresión leve de uretra peniana producía secreción amarilla escasa.

EXAMENES: HEMOGRAMA HT=40 Vol.% leucoci-tos 5200, con N=52% y L=48%, plaquetas normales. GENERAL DE ORINA: Aspecto transparente, PH= 5 Nitritos y leucocitos negativos BUN= 10 mg% Creatinina 0.1. mg%, General de heces no reportó anormalidades.

Se le practicó cuatro urocultivos por piógenos que fueron reportados negativos, tres tinciones para BAAR en orina igualmente negativas, tres tinciones por hongos con igual resultado.

Después de permanecer doce días hospitalizado y en condiciones asintomáticas se le otorgó el alta, citado para control con el Nefrólogo Pediatra.

El 12/3/87. Se recibió un cultivo de orina informando crecimiento de Mycobacterium Tuberculosis, por lo que se estableció el diagnóstico de Tuberculosis del Tracto Urinario y se inició tratamiento durante su control en Consulta Externa.

El 19/3/87. El equema iniciado fue Estreptomicina 20 mg/kg. día por un mes, luego igual dosis dos veces por semana, por 2 meses más, Isoniazida 15 mg./kg./día por 18 meses y Rifampicina 10 mg/kg/dfa por 12 meses.

El 3/8/87. Tinción BAAR en orina fue negativa igual que cultivo para BAAR informado el 2/10/87.

El 19/3/88. Completó doce meses de Rifampicina por lo que se retiró del esquema de tratamiento quedando pendiente de completar los 24 meses de HAIN el 19 de Marzo/89.

COMENTARIO:

Los organismos llegan al Tracto Urinario durante la fase inicial de la bacteremia Tuberculosa sin embargo, las manifestaciones de la enfermedad tienden a retardarse por varios años.

USTVEDT, ha mostrado que la Tuberculosis renal, que es el resultado de difusión hematogena de un foco primario, rara vez se ve en el lapso de siete años desde la infección y por lo tanto es más común en adultos y adolescentes que en los niños1-

Se ha observado un tiempo de 2 a 36 años como promedio 22 años entre la infección pulmonar inicial y la presentación de síntomas en el Tracto Urinario, lo cual explica la rareza de éstas lesiones en los niños 2-3-4i

La invasión hematógena de los riñones resulta en una lesión granulomatosa de los glomerulos, la mayoría de éstas lesiones tempranas curan, algunos granulomas caseosos se rompen dentro del lumen tubular, pasando los bacilos tuberculosos a la orina.

Los bacilos expulsados al sistema colector tienden a ser atrapados en la parte estrecha del Asa de Henle, estableciéndose un nuevo foco de infección que puede formar cavernas al erosionar el Cáliz, pudiendo en casos avanzados dañarse completamente el riñón, la infección puede diseminarse a la Pelvis renal, uréteres, vejiga, uretra, e incluso órganos genitales por lo que comúnmente se conoce también con el nombre de Tuberculosis genitourinaria,5 son complicaciones tardías las contracturas ureterales, las ulceraciones y fíbrosis vesicales.

Son frecuentes los síntomas de irritación vesical disuria, Poliaquiuria, urgencia, nocturia, pudiendo observarse también hematuria macroscópica no dolorosa; el dolor en los flancos indica enfermedad avanzada o nefropatía obstructiva por compromiso inflamatorio uréteral, los síntomas generales son menos comunes como fiebre y pérdida de peso.6 Es frecuente encontraren el examen de orina leucocitoria microhematuria y orina acida.

Las anormalidades radiológicas que pueden encontrarse, son dilatación de parte o de todo el sistema colector debido a estrechez inflamatoria, calcificaciones parenquimatosas, cicatrices corticales, pobre delineación renal, estrechez ureteral múltiple de tipo inflamatorio, la vejiga puede estar contraída y espástica lo que puede ser reversible en etapas tempranas, pudiendo producirse posteriormente cicatrización y fibrosis.

En la Tuberculosis renal clínicamente manifiesta se debe iniciar terapiacon3 fármacos. Dicha pauta siempre deberá incluir isoniacida y rifampicina; el tercerfármaco

puede ser estreptomicina o etambutol, a menos que el antibiograma indique otra cosa, el tercer fármaco (estreptomicina o etambutol) se suspenderá a los pocos meses si el progreso es satisfactorio. La rifampicina puede suspenderse al cabo de un año pero la isoniacida deberá mantenerse durante 2 años enteros; esta recomendación se basa en la frecuencia de recaídas con tratamientos más breves y en el hallazgo de bacilos vivos en tomas de muestras tras un año de terapia con 3 fármacos.7

Debe controlarse de cerca la función renal, los análisis de orina y los cultivos de orina, no solo durante la quimioterapia, si no también en los 10 años posteriores, es también fundamental un control cuidadoso con pielogramas endovenosos.

BIBLIOGRAFÍA

1) MILLER, F.J.W.: Primary Tuberculosis W H O/TB/ 84. 144.

2) COS, L, and Cockett, A.T.K.: Genitourinary Tuberculosis revisited. Urology, 1982, 20:111.

3) Christensen, W.L.: Genitourinary Tuberculosis Review of 102 cases Medicine, 1974, 53:377.

4) Ehrlich, R.M. and Lattimer, J.K.: Urogenital Tuberculosis in children J. Urol., 1971, 105:461.

5) Psihramis, K.E. and Donahoe, P.K.: Primary Genitourinary tuberculosis: Rapid Progression and Tissue Destruction During treatment. J. Urol., 1986, 135:1033.

6) Narayana, A. S.: Overview of renal Tuberculosis Urology. Urology, 1982, 19:231.

7) LORIN, M. I., Hsu, K. H.f Jacob, S. C: Tratamiento de la Tuberculosis en los niños. Clinic. Ped. de Norteamérica, 1983, 2: 325.

CASOS CLÍNICOS

Síndrome Oculoauriculovertebral o Síndrome de Goldenhar

Reporte de un caso y Revisión de literatura.

Dr. Bernardo A. Bulnes Alvarado, Dr. Marco A. Rodríguez DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA HOSPITAL SAN FEUPE

SUMARIO

Se presenta un caso de un paciente afecto del Síndrome de Goldenhar. Los criterios que se requieren para diagnosticar el síndrome consisten en anormalidades en el ojo, asociado con anomalías en oído, mandíbula o vértebras (dos de tres). Este grupo de defectos congénitos se engloban dentro de las anomalías del lero. y 2do. arco branquial.

PALABRA CLAVE: Síndrome de Goldenhar, anomalías de arcos branquiales.

PRESENTACIÓN DEL CASO:

Paciente de 14 años de edad que consultó por presentar apéndices preauriculares bilaterales. Al E. Físico se evidencia apéndices preauriculares ambos oídos con fistulización del conducto auditivo externo bilateral, atresia del conducto auditivo derecho, ojo derecho enucleado hace muchos años en HMI, ojo izquierdo con presencia de quiste dermoide extraocular en ángulo externo con tendencia a invadir córnea. Micrognatia con hipoplasia facial unilateral (lado derecho) dientes supernumerarios, maloclusión, dental agregado a lo anterior, escoliosis franca con curvatura hacia la izquierda, hipotrofia de miembro inferior izquierdo con pie equino varo. (Fig. 1 y 2).

El paciente tenía antecedente de mal rendimiento escolar.

SUMMARY

We report a case, of a patient with the caracteristics of the Goldenhar syndrome. The criteria requiered for the diagnosis of the syndrome are eye abnormalyties in asociations with ear, jaw, or vertebral bodies anomalies (two out of tree). This group of congenital defects are comprehended into the anomalies of tghe fírst and second branchial ares.

KEY WORD: GoldenharSyndrome, anomalies branchial, ares.

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FIGURA2: Son evidentes la micrognatia, los apéndices preau-riculares, la zona de fistulización el dermoide ocular es poco apreciable.

Antecedentes Familiares

Antecedentes en línea materna anteriores a su madre son desconocidos (Madre fue adoptada), línea paterna normal. Producto de 8vo. embarazo con antecedentes de anomalías congénitas en su árbol familiar manifiestas en hermanos y sobrinos varones (ver Fig. 4). Dos sobrinos del paciente con ceguera congénita y anoftalmia fueron controlados en este servicio. Fig. 3.

DISCUSIÓN:

En 1952 Goldenhar describió lo que consideraba un nuevo sindrome, consistía en apéndices preauriculares y fístulas, asociado a quistes dermoides epibulbares y en 1969 Hollowich y Verbeck describieron un paciente con esta anomalía y revisaron otros 33 casos reportados desde el artículo original de Goldenhar.

Informes actuales reportan más de 114 casos descritos en la literatura mundial, en su mayoría casos aislados,

FIGURA 4: ÁRBOL GENEOLOG1CO FAMILIAR. 1 Caso que se presenta (Síndrome oculoauriculovertebral) 2 Anencefalo, Meningocele, anomalías en miembros (Óbito) 3 Apéndices preauriculares, micrognatia. 4 Pie equino, apéndices preauriculares. 5 Paladar hendido, malformación cardiaca, disostosis mand. 6 Anoftalmía, retraso mental. 7 Anoftalmía, retraso psicomotor. 8 Antecedentes desconocidos en este grupo.

consideramos que no hay reportes de casos en nuestro medio anteriores al actual.

Desde la descripción original de Goldenhar otras manifestaciones han sido agregadas, incluyendo colobomas, lipomas subconjuntivales, anomalías en oreja, anomalías vertebrales, pérdida de la audición, hipoplasia facial unilateral, micrognatia, paladar muy arqueado o hendido y enfermedad cardiaca congénita en casos muy aislados así como recientemente se han reportado casos de quistes dermoides intracerebrales.

FIGURA3:Sobrino del paciente del caso, anoftalmía congénita bilateral, esbososde apéndices preauricularesy retraso mental.

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Existe al momento actual controversia acerca de su nomenclatura y etiología, algunos autores lo consideran como una variante de microsomía hemifacial, otros lo describen como un síndrome complejo dismorfogenético con manifestaciones extrafaciales.

La microsomfa hemifacial incluye anormalidades unilaterales del oído como aplasia o hipoplasia, apéndices de piel preauriculares, maloclusión del lado afectado e hipoplasia unilateral de la mandíbula. Aunque el ojo puede estar afectado usualmente las anomalías del mismo no incluyen Dermoides, Lipomas subconjuntivales o colobomas del párpado superior.

Los criterios dichos anteriormente pueden ser usados para diferenciar el síndrome de Goldenhar de la microsomía hemifacial, y considerarlas como entidades diferentes. Otra entidad con que debe diferenciarse es con el síndrome de Treacher Coílins; en este síndrome hay hipoplasia bilateral facial, coloboma del párpado inferior y dermoides epibulbares o lipodermoides conjuntívales. Muy raramente se encuentran anomalías vertebrales, es pues clara la diferencia entre las dos entidades.

La etiología del síndrome no es menos confusa que la nomenclatura, se ha postulado influencia exógena durante la embriogénesis como posible factor etiológico. El síndrome ha sido incluido dentro de las anomalías faciales que resultan del mal o poco desarrollo del ler y 2do. arco branquial, y se han reportado experimentos (Poswillo y col.) en modelos animales que han condicionado deformidades similares, al producir hemorragias fetales en la región del primero y segundo arco branquial.

Las anomalías que se desarrollan en el síndrome de ler. y 2do. arco incluyen, las del oído medio y externo, mandíbula, zigomático, maxilar y temporal, músculos faciales y palatofatíngeos, músculos de la masticación y lengua.

Informes de casos presentes en gemelos monocigóticos en donde describen que puede existir, discordancia o concordancia completa para el síndrome, y que sugieren que este desorden es consecuencia de una malformación localizada y temprana, dando lugar á una malformación compleja posterior, por lo tanto; se trataría de un síndrome determinado genéticamente.

Terhaar, describió gemelos monocigóticos con el síndrome. Otros como Cartier y col. confirmaron

discordancia en gemelos monocigóticos, hipotetizando una mutación somática en la génesis de este desorden. Otros autores han enfatizado en el efecto de factores ambientales.

En contraste casos reportados de afectación de madre y el niño sugieren un modo de herencia autosómico dominante. Sin embargo la marcada predominancia de casos esporádicos y la demostrada discordancia entre gemelos monocigóticos, favorece la influencia ambiental, y soporta la hipótesis de la heterogenicidad etiológica en el síndrome oculoauriculovertebral.

Los quistes dermoides epibulbares y los quistes lipodermoides o ambos son una característica constante del síndrome, así como las anomalías auditivas inicialmente descritas por Goldenhar.

Los quistes dermoides se localizan en el cuadrante temporal inferior en la unión corneo escleral. Los quistes lipodermoides subconjuntivales, los cuales son frecuentemente bilaterales se encuentran en el cuadrante temporal superior, ambas lesiones son amarillentas redondeadas e histológicamente contienen epitelio escamoso estratificado, con apéndices epidemiales folículo, pelos y glándulas sudoríparas. Otras anomalías posteriormente agregadas como variantes del síndrome incluyen, coloboma del párpado superior, ptosis y atrofia del iris menos frecuentemente.

Las anomalías auriculares incluyen, microtiae hipoplasia del canal auditivo con o sin pérdida de la audición; las más frecuentes son los apéndices preauriculares y las fístulas de terminación ciega justamente enfrente del trago a través de la línea de fusión de los procesos maxilar y mandibular.

Las malformaciones esqueléticas más frecuentes son en la columna cervical, hemivértebra, vértebra cuneiforme occipitalización del atlas, espina bífida, micrognatia, hipoplasia facial unilateral y macrostomia.

Como ocasionales han sido descritas, hidrocefalia, probablemente secundria a obstrucción por quiste dermoide intraventricular, retraso mental, arrinencefalia unilateral. Para fines prácticos se han desarrollado los siguientes criterios para definir el síndrome de Goldenhar:

Un lipodermoide o lipoma de la conjuntiva, un dermoide epibulbar o un coloboma del párpado superior y 2 de las 3 siguientes:

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1.- Anomalías auditivas y del pabellón auricular y/o apéndices preauriculares usualmente bilaterales. 2.- Aplasia unilateral o hipoplasia de una rama de la mandíbula. 3.- Anomalías vertebrales.

RESUMEN

Goldenhard reconoció la asociación de dermoide epibulbar, fístula preauricular y apéndices en piel más malformaciones auriculares como una entidad específica que involucraba lro, y 2do. arco branquiales, posteriormente otras manifestaciones fueron agregándose como parte del síndrome cuyas variantes principales se resumen en el presente artículo, así mismo se definen las características que diferencian este proceso de otros complejos sindromáticos similares.

Nuestro paciente presentaba tanto componentes originales, como malformaciones consideradas secundarias dentro del proceso. Los hallazgos incluían:

anomalías oculares -Quiste dermoide extraocular en unión corneoescleral

anomalías auditivas -Apéndices preauriculares bilaterales atresia de conducto auditivo derecho fístulas bilaterales.

anomalías faciales -Micrognatia, hipoplasia facial derecha maloclusión dental con dientes supernumerarios.

anomalías musculoesqueléticas -Escoliosis, pie equinovaro derecho aunque la etiología es oscura en este síndrome y no es clara una relación genéticamente determinada, en el presente caso es evidente una relación familiar manifiesta únicamente en la población masculina del árbol genealógico.

BIBLIOGRAFÍA

Feingold M. and Baunm J: Goldenhar's Syndrome. Am JDisChild 1978. 132:136.

Baum J., Feingold M: Ocular aspects of Goldenhar's Syndrome Am J Ofthalmol. 1973,75: 250-257.

Sugar H.: The oculoauriculovertebral dysplasia Syndrome of Goldenhar. Am J Ophthalmol 1966, 62: 678-682.

Murphy J.M. VanGilder J.: Intracraneal dermoid Cyst in Goldenhar's Syndrome. J. Neurosurg. Sept 1980, 53:408-410.

Stehling L.: Goldenhar Syndrome and airway Management Am. J. Dis Child. Aug. 1978,132:818.

Gorlin RJ.: Oculoauriculovertebral Syndrome J. Pediatric. 1963,63:991.

SetzerE. Ruiz CastañedaN.: Etiologic Heterogeneity in the oculoauriculovertebral Syndrome. J of Pediatrics. January 1981,3476:88-90.

Gorlin RJ, Jacobsen U.: Oculoauriculovertebral Dysplasia. 1963, J Pediatrics 63:991-999.

Murray Feingold, Baum J.: Goldeinhar's Syndrome. Am J Dis Child. Feb., 1978,132: 136-138.

Sugar H. S.: An unusual example of the oculoauriculovertebral Dysplasia, Syndrome of Goldenhar. J Pediátricas Opthtaa 1967,4:9 1967.

Josef Walkany: Congenital Malformations Edit Year Book Medical Publisher. August 1981, septEdic, 388.

ESPECIALIDADES EN PEDIATRÍA

La enfermedad por cuerpos extraños en vías aéreas o digestivas

+ Dr. Lorenzo Pérez-Fernández

Jefe del Departamento de Neumología y Cirugía de Tórax, Instituto Nacional de Pediatría, México.

INTRODUCCIÓN:

La detención de cuerpos extraños en vías aéreas o en vías digestivas puede ocasionar la muerte del niño en el momento del accidente o bien, pasar inicialmente inadvertida para dar lugar, en etapas tardías, a la destrucción de los órganos donde se encuentran alojados, con grave sintomatología y con severo ataque al estado general. El tratamiento en esta etapa es quirúrgico y en ocasiones mutilante cuando se hace necesario resecar los órganos destruidos.

El carácter prevenible del accidente y de sus complica-ciones en los casos diagnosticados y tratados de manera oportuna y correcta justifica la divulgación de los criterios diagnósticos y de tratamiento.

INCIDENCIA:

En el Instituto Nacional de Pediatría se atiende un promedio de 50 casos anuales, sin que se haya observado ningún decremento de esta cifra en los últimos 10 años. En el Hospital Infantil de México y en el Centro Médico "La Raza" del IHSS se informan cifras semejantes.

ETIOLOGÍA:

El niño tiende a llevarse a la boca todos los objetos que encuentra a la mano, de esta manera, el accidente sobreviene por ignorancia y descuido de los adultos, concretamente de los padres, quienes dejan al alcance de los niños: juguetes, alimentos y toda clase de objetos de pequeño tamaño. Los cuerpos extraños que con mayor frecuencia se encuentran en la práctica son: en lactantes alfileres de seguridad abiertos, aretes y dijes, en preescolares semillas de frutas, cacahuate, frijol,

maíz, etc., en escolares monedas, canicas y juguetes pequeños y en adolescentes huesos de pollo y espinas de pescado.

CUADRO CLÍNICO:

La semblanza clínica que con mayor frecuencia se confronta en la práctica es la de una madre que consulta porque su niño presentó una crisis de tos y de asfixia mientras comía una frut de semillas pequeñas. En otras ocasiones relata únicamente que, habiendo dejado sólo a su niño, lo encontró con estridor y dificultad respiratoria que no sabe a que atribuir.

La sintomatología aguda y dramática de esta primera etapa desaparece rápidamente por fatiga de los mecanismos reflejos de defens dando lugar a una segunda etapa conocida como silenciosa o asintomática que induce a los padres a pensar que de alguna manera desapareció el peligro y que su niño se encuentra sano. Si deciden consultar a un médico este se encuentra con un niño asintomático, sin trastornos ni signos de enfermedad; en estas condiciones, difícilmente piensa en la posibilidad de cuerpo extraño en vías aéreas o digestivas o bien asume que el cuerpo extraño fue deglutido o expectorado y que no se justifica ninguna maniobra de exploración armada procediendo a tranquilizar a los padres y a "observar" al paciente. Esta conducta es sumamente peligrosa porque da lugar a la tercera etapa en la evolución de la enfermedad conocida como etapa de las complicaciones tardías en la cual es posible observar: inflamación, obstrucción, infección, fistulización y destrucción de los órganos afectados. Los cuerpos extraños hacen cosas extrañas.

La radiografía de tórax puede mostrarla presencia de un cuerpo extraño radioopaco o las alteraciones

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consecutivas a las complicaciones tardías de la enfermedad pero también puede ser completamente normal.

Sobre estas bases asumimos la siguiente hipótesis de trabajo: La broncoscopía y/o panendoscopia son los únicos procedimientos que permiten afirmar o negar con certeza la presencia de cuerpos extraños en las vías aéreas o digestivas, luego entonces, están indicados en todos los casos de "sospecha fundada" de deglución o broncoaspiración de cuerpos extraños entendiéndose como "sospecha fundada" la presencia de uno o más de los siguientes síntomas o signos.

Crisis de tos, asfixia, ahogo, cianosis, dificultad respiratoria, tiro, estridor, disfonia, sibilancias, opresión retroesternal, náusea y aún pérdida del conocimiento y muerte.

Disfagia, dolor retroesternal y sialoptisis.

La perforación del esófago o mediastino con sepsis grave también se han descrito hemorragias fatales.

La presencia de neumopatia crónica con signos de regurgitación y broncoaspiración dé alimentos. La supuración broncopulmonar crónica La presencia de un cuerpo extraño radioopaco.

Los signos radiológicos de perforación del esófago: ensanchamiento del mediastino, neumotorax, neumomediastino, derrame pleural, derrame pericárdico y taponamiento cardiaco. Los defectos de llenado en el esofagograma, la obstrucción parcial o total del órgano, la fístula esofágica a órganos vecinos.

La atelectasia persistente La sobredistensión pulmonar localizada y persistente El asma bronquial refractaria al tratamiento correcto

TRATAMIENTO EN LA ETAPA AGUDA:

Es importante señalar lo que se debe hacer y lo que no se debe hacer en el momento en que ocurre el accidente. Los familiares o el médico que es consultado tomarán diferentes decisiones de acuerdo a las siguientes posibilidades: (Fig. 1).

Si el niño puede respirar hay que dejarlo toserlibremente y disponerse a transladarlo directamente y con urgencia a un Hospital que cuente con servicio de endoscopía pediátrica.

No tratar de extraer el cuerpo extraño con maniobras ciegas introduciendo los dedos en la boca del niño porque se pueden provocar heridas, desgarramientos o impactación del cuerpo extraño en la tráquea o en el esófago.

No dar "golpecitos" en la espalda porque esta maniobra hace que el cuerpo extraño avance en las vías aéreas o digestivas.

No poner al niño de cabeza porque se puede desplazar el cuerpo extraño desde los bronquios, donde no ponía en peligro la vida, hasta la tráquea donde puede obstruir completamente la vía aérea.

No dar vomitivos ni alimentos tales como leche, plátano o clara de huevo porque se puede provocar la broncoaspiración de los mismos con muerte del niño por asfixia.

Si el niño no puede respirar se practicarán las siguientes maniobras en orden sucesivo:

Abrir la boca del paciente, limpiarla de secresiones e intentar ver el cuerpo extraño y extraerlo.

Si la maniobra anterior no fue exitosa se practicará la maniobra de Heimlich o "abrazo del oso" consistente en abrazar al paciente por la espalda y apretar bruscamente el tórax con ambas manos, a la altura del diafragma, buscando que el paciente expulse bruscamente un bolo de material extraño impactado envías aéreas o digestivas. Una maniobra semejante consiste en incluir al niño de cabeza y boca abajo y darle un fuerte golpe en la espalda.

Cuando el cuerpo extraño fue expulsado pero el niño no respira se dará respiración boca aboca y masaje cardiaco.

Cuando el paciente ha sido trasladado al Hospital se procederá a: suspenderla vía oral, tomar radiografías de tórax y programa de urgencia, el estudio endoscópico indicado.

El resultado de la endoscopía puede ser:

Que se descarte la presencia de cuerpo extraño lo cual ocurre en el 15% del total de los casos que ingresan por "sospecha fundada". Que se confirme la presenci a de un cuerpo extraño y que se logre su extracción endoscópica. Que se confirme la presencia de un cuerpo extraño pero que no se logre su extracción endoscópica en cuyo caso

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HONDURAS PEDIÁTRICA Vol. 12 N" 1

estará indicado practicar una operación quirúrgica urgente.

TRATAMIENTO EN LA ETAPA CRÓNICA:

Es prioritario atender al estado general del paciente, mejorar sus condiciones metabólicas, nutridonales y respiratorias. La extracción endoscópica del cuerpo extraño no resuelve necesariamente las complicaciones por destrucción de órganos y tejidos. La gastrostomfa es un recurso particularmente útil en pacientes con lesiones esofágicas por cuerpo extraño, porque permite alimentar al paciente a la vez que se evita la neumopatía, por broncoaspi ración de alimentos regurgitados.

Los cuerpos extraños de las vías digestivas una vez que han rebasado el esfínter cricofaríngeo son evacuados de manera natural prácticamente en todos los casos; esto quiere decir que la detención de un cuerpo extraño puede ser consecutiva apatología intrínseca o extrínseca del órgano, por lo cual, después de extraer el cuerpo extraño deberá practicarse siempre una serie esofagogastroduodenal.

Los cuerpos extraños alojados en vías aéreas durante un tiempo prolongado ocasionan estenosis de bronquio, fístulas bronquiales y/o bronquiectasias por lo cual, después de su extracción deberá practicarse siempre una broncografía bilateral.

En niños con síntomas respiratorios crónicos o recidivantes o en casos de asma bronquial refractaria al tratamiento, deberá descartarse siempre la presencia de cuerpo extraño en vías aéreas o digestivas.

La indicación de tratamiento quirúrgico dependerá de la valoración de cada caso en particular.

BIBLIOGRAFÍA

Chevalier Jackson, ChevalierLJ: Broncoscopia, esofagoscopia, gastroscopia. La. ed. México: P.B. Molina Castilla M.D. eds, 1945. Fine AJ: Asthma and foreign bodies. Ann Allergy 1971; 29:217-220. Law D, Kosloske AM: Management of tracheobronchial foreign bodies in children. Pediatrics 1976; 58:362-367. Pérez-Fernández L: Cuerpos extraños broncoesofágicos. En: Rodríguez S Romeo eds,: Nueva guía para el Diagnóstico y tratamiento del Paciente Pediátrico. México, 1977:637-639.

SECCIÓN INFORMATIVA

Reglamento de la Revista Pediátrica

I.- Objetivo

Artículo 1.- La Revista "Honduras Pediátrica" es el órgano oficial de publicidad de la Asociación Pediátrica Hondureña.

IL- Del Consejo Editorial

Artículo 2.- La Revista estará dirigida por un Consejo Edito-rial integrado por: un Director, un Secretario, un Administra-dor y cuatro Redactores, todos deben ser miembros activos o adherentes de la Asociación Pediátrica Hondureña.

Artículo 3.- La Junta Directiva de la "Asociación Pediátrica Hondureña" nombrará al Director. Los otros miembros del Consejo Editorial serán seleccionados por el Director y pro-puestos a la Junta Directiva para su aprobación y nombra-miento.

Artículo 4.- El Consejo Editorial durará un año en sus funcio-nes y sus miembros podrán ser reelectos.

Artículo 5.- El Consejo celebrará una sesión inaugural, sesio-nes ordinarias y extraordinarias cuando sean convocadas por el Director.

Artículo 6.- Son funciones del Director:

a) Convocar y presidir las sesiones del Consejo Editorial

b) Distribuir los trabajos recibidos para publicación editorial con el objeto de que sean revisados y preparados para su publicación.

c) Supervisar la impresión de la Revista

Artículo 7.- Son funciones del Secretario

a) Concurrir a las sesiones del Consejo b) Levantar Acta de las Sesiones del Consejo c) Atender la correspondencia d) Vigilar la adecuada distribución de la Revista e) Contribuir en la recolección del material a publicarse.

f) Otras que le asigne el Director de la Revista.

Artículo 8.- Son funciones de los Redactores

a) Concurrir a las sesiones del Consejo

b) Analizar los trabajos que le sean remitidos por el Director a fin de que estén listos para su publicación, la aprobación de estos trabajos se basará en el presente Reglamento.

c) Colaborar con el Director en la corrección de pruebas de imprenta.

d) Otras que le asigne el Director de la Revista

Artículo 9. - Ante la renuncia o ausencia prolongada (3 meses) de cualquier miembro del Consejo, el Director nombrará un sustituto con la aprobación de la Junta Directiva de la Asocia-ción.

II.- De la Administración

Artículo 10.- La administración de la Revista estará a cargo del Consejo Editorial.

Artículo 11.- El administrador tendrá las funciones de:

a) Seleccionar la imprenta y autorizar gastos

b) Gestionar y celebrar contratos de anuncios comerciales, recaudar los pagos de los mismos.

c) Remitir a la Secretaría del Consejo Editorial con un mes de anticipación el tiraje de cada número, los anuncios que debe rán aparecer en la publicación.

d) Fijar el número de ejemplares de cada tiraje y establecer la tarifa de anuncios.

e) Recolectar todo el ingreso procedente de la publicación de la Revista.

f) El Administrador deberá rendir un Informe anual al Teso rero de la Asociación Pediátrica Hondureña en sesión de Junta Directiva.

IV.- Del Contenido de la Revista

Artículo 12.- La Revista tendrá las siguientes secciones:

a) Sección editorial b) Sección científica c) Sección informativa

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HONDURAS PEDIÁTRICA Vol. 12 N° 1

a) Sección editorial: El editorial versará sobre un tema de actualidad que por su alta significancia sea de interés médico, estará a cargo del Consejo Editorial.

b) La sección científica estará dividía en las siguientes sub- secciones:

b-1. Artículos originales.- Serán publicaciones de contenido científico basados en trabajos originales de investigación básica y/o clínica.

b-2. Presentación de casos clínicos. Serán publicaciones de casos de casuística nacional documentados con estudios complementarios y con una discusión actualizada del caso.

b-3. Revisión de Temas de actualidad.- Revisión y discusión de temas de pediatría general de actualidad, los cuales deberán estar muy bien documentados y ampliamente discutidos.

b-4. Series de Educación Médica Continua. Publicaciones seriadas de tipo permanente, que comprenderán temas que serán publicados de la siguiente manera: Para el lo. número de cada año la serie de temas versará sobre "métodos auxiliares de diagnóstico en Pediatría", en el 2o. número de cada año "Procedimientos Clínicos en Pediatría" en el 3er. número "Anastomía Patológica en Pediatría" y en eí 4o. número "Terapéutica Pediátrica".

b-5. Especialidades en Pediatría. Revisiones breves de temas especializados con el objeto de divulgar la información de sub-especialidades pediátricas.

b-6. Salud Pública y Administración de Servicios de Salud. Temas de interés general de los problemas que inciden sobre la población infantil. Informes del Ministerio de Salud Pública en materia de Salud Infantil.

c) Sección Informativa.- Informaciones sobre actividades científicas y/o culturales, administrativas o informaciones de tipo general de interés para el lector.

V.- De las publicaciones

Artículo 13.- Los trabajos para su publicación deberán ser enviados a la sede de la Asociación Pediátrica, debiendo cumplir los siguientes requisitos:

a) Los trabajos deben ser escritos a máquina en papel tamaño carta, en un solo lado de la página, a doble espacio, dejando un margen de 5cms. en el lado izquierdo de la página, debiendo enviarse el original y una copia.

b) La extensión máxima debe ser de 15 páginas para artículos originales, 10 páginas para presentación de casos clínicos, 20 para temas de actualidad, 5 para la serie de educación médica continua, 10 para especialidades en Pediatría y 10 para Salud Pública y Administración de Servicio de Salud.

c) El formato del manuscrito debe de hacerse en el siguiente orden:

el.- Página de Título: En esta primera página deberá anotarse el nombre del artículo, nombres, primero y segundo apellidos del autor o autores con una referencia en la Institución y Departamento Académico del Autor o Autores o el nombre de la Institución y Departamento en que trabaja.

El trabajo vendrá acompañado de una carta donde se haga mención de la dirección y número telefónico del autorprincípal.

c.2.- Abstracto: deberá anotarse en una página separada, no debe exceder de 200 palabras para los trabajos largos y de 50 palabras para los trabajos cortos, su objetivo es mencionar el propósito del trabajo, la significancia de los resultados obtendios especificando la conclusión principal.

c.3.- Texto: El texto de los artículos que así lo ameriten estará ordenado en las secciones siguientes:

c.3 .A. Introducción: en donde se especifica e! propósito del estudio.

C.3.B. Material, métodos y técnicas: deberán estar redactados en forma clara y detallada.

C.3.C. Resultados: exposición de los hechos observados, presentados en secuencia lógica evitando repetición, haciendo referencia a las tablas, figuras, e ilustraciones.

C.3.D. Discusión y Comentarios: enfatizará los aspectos nuevos e importantes del estudio y las conclusiones que se obtengan, la relación del trabajo con otros estudios efectuados que se encuentran en la literatura; incluirá entre paréntesis las citas bibliográficas anotadas con un número que corresponderá al mismo número en la lista de citas al final del trabajo.

c.4.-Agradecimiento deberá anotarse inmediatamente después del texto.

c.5.- Resumen: deberá contener como máximo 300 palabras, ser conciso y aportar el máximo de información posible sobre el contenido del trabajo, las conclusiones importantes y la nueva información. (El Consejo Editorial hará una traducción al Inglés para que aparezca en la publicación).

c.6.-Citas Bibliográficas.-Se enumerarán en forma consecutiva en números arábigos en el orden que están mencionados en el texto, no será necesario escribirlas en orden alfabético.

Para las Revistas será en el orden siguiente:

a) Apellido e inicial de los nombres del autor o autores.

b) Título del trabajo.

c) Abreviatura del nombre de la Revista según el patrón internacional del índex médicus.

d) Año

e) Volumen

ENERO - FEBRERO- MARZO 1989

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f) Número de la primera y de la última página separados por un guión. Ejemplo: Soter N. A., Wasserman S.L., Austen K. F. Col Urticaria: Reléase in to the Circulation of Histamine and eosinophil chemotactic Factor of Anaphylaxis during cold challage. New Engl. J. Med. 1976; 294-687-690.

Las citas de libros se indicarán en la forma siguiente:

a) Apellido e inicial de los nombres del autor. b) Título del artículo c) Apellido e iniciales de los nombres del editor o editores. d) Título completo del libro e) Lugar de edición f) Editorial g)Año h) Volumen si hay varios i) Página inicial y final

Ejemplo: Weinstein L., Swartz M.N. Pathogenic properties of invading microorganismos in: Soderman W.A. Jr., Sodeman W.A., eds. Pathologic physiology: Mechanisms of disease. Philadelphia: W.B. Saunders, 1974:457-472.

c.7.- Las tablas y los cuadros deben hacerse en hojas separadas del texto, uno por cada página, colocados en el centro de la página, las fotos y transparencias deben enviarse en sobre y rotulados con pie de grabado que el autor desee indicar, la lectura de estos elementos deberán ir en una hoja aparte y deberá ser lo suficientemente clara como para entender el significado de la figura sin necesidad de leer el texto.

Llevarán además la numeración correlativa y en el texto se indicará el sitio en que deberán intercarlarse.

Los gastos de imprensión serán por cuenta de la Revista.

Artículo 14.- La Secretaría del Consejo Editorial acusará recibo por escrito los trabajos recibidos e informará acerca de su aceptación y de su posible fecha de publicación tan pronto como sea posible.

Artículo 15.- La Secretaría del Consejo Editorial se reserva el derecho de revisar y proponer modificaciones cuando lo estime oportuno, así como sugerir condensaciones del texto y rechazar los trabajos que no se ajusten a las normas citadas.

Artículo 16. Se aceptarán artículos de autores extranjeros enviados por éstos siempre y cuando se cumpla con los enunciados de este Reglamento.

VI.- De la Impresión

Artículo 17.- La Revista tendrá un tamaño longitudinal de 28cms. por 21 cms. de transversal la cubierta será a color, la portada llevará impresa: el logotipo de la Asociación Pediátrica Hondurena, el título de la Revista "Honduras Pediátrica" el enunciado: "publicación científica de la Asociación Pediátrica Hondurena", el volumen, el mes, el año, número y el lugar de publicación.

En el lomo de la Revista se imprimirá el nombre de la Revista, el volumen, mes, año, número y las páginas, en la contraportada se anotará el contenido detallándose el nombre del Tema, Autor o Autores y número de la primera página.

La primera página llevará impreso: el título de la Revista, el logotipo, nombres de los integrantes del consejo editorial, volumen, mes, año, número, sitio de publicación y dirección de la Revista y a continuación en las páginas subsiguientes el contenido de la Revista en el orden descrito anotando los nombres de los autores y las páginas de cada trabajo. Las páginas estarán impresas en dos columnas de 8.5cms. cada una de ellas.

Artículo 18.- De cada trabajo se harán 5 separatas que serán entregadas al Autor principal.

VIL- De la Periodicidad

Artículo 19.- La Revista será editada cada 3 meses, en los meses de marzo, junio, septiembre y diciembre, los números publicados en todo un año formarán un volumen.

VIII.- De la Distribución

Artículo 20.- La Revista se distribuirá gratuitamente así:

a) Un ejemplar para cada uno de sus miembros activos o adherentes.

b) Tres ejemplares para cada anunciante.

c) Dos ejemplares para la Biblioteca del Colegio Médico de Honduras.

d) Cinco ejemplares para la Biblioteca Médica de la UNAH.

e) Un ejemplar para el Archivo Nacional

f) El número de ejemplares que el consejo editorial determine para asociaciones médicas u otras organizaciones o personas determinadas.

IX.- Del Tiraje

Artículo 21.- De cada número se hará un tiraje de 500 ejemplares modificable de acuerdo a la demanda.

X.- Del Financiamiento

Artículo 22.- La Revista "Honduras Pediátrica" se autofinanciará mediante el pago de anuncios u otra aportación.

XI.- Reproducción de Artículos

Artículo 23.- La reproducción de artículos originales de la Revista en otras publicaciones científicas será permitida siempre que las mismas sean autorizadas por el Consejo Editorial de la Revista "Honduras Pediátrica".

XII.- Disposiciones Generales

Artículo 24.- El Consejo Editorial con la aprobación de la Junta Directiva de la Asociación Pediátrica resolverá lo no previsto en el presente Reglamento.

Artículo 25.- Este Reglamento entrará en vigencia al ser aprobado por la Junta Directiva de la Asociación Pediátrica Hondurena.