Vérzékeny betegek műtéti előkészítése, kezelése

Valkó LucaSemmelweis Egyetem

Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika

2013. Május 3.

Témakörök

• Általános preoperatív kivizsgálás• Preoperatív management herediter

alvadási zavarok esetén• Preoperatív management alvadásgátló

kezelés esetén• Akut műtétek előtti alvadásmanagement

ÁLTALÁNOS PREOPERATÍV KIVIZSGÁLÁS

www.photo-dictionary.com

Koagulációs vizsgálatok

• Prothrombin idő, INR

• aPTI

• PLT

• Fibrinogen

VKA, hepatopathia

Thrombocytopenia,afibrinogaemia

Haemophilia, heparin hatás

ThrombocytafunkcióHypothermiaHyperfibrinolysis

„Túlvizsgálás”

• Megnyúlt– aPTI preoperatív kivizsgálás során 17,8%-ban

megnyúlt– Nem prediktív

• Megrövidült– Ált. mérési hiba– Emelkedett thromboembólia rizikó

Chee Y-L et al. Hematol J 2003; 4:373–378.Krishna P et al. 2001; 111:1358–1361.Mina A et al. Blood Coagul Fibrinolysis 2010;21(2):152-7.

• British Committee for Standards in Haematology

– Általános alvadási vizsgálat nem ajánlott (III B)

– Anamnézis felvétele mindig szükséges (IV C)

– Negatív anamnézis → vizsgálat nem szükséges

(IV C)

– Pozitív anamnézis/klinikai gyanú (májbetegség)

→ kivizsgálás szükséges (IV C)Chee et al. British Journal of Haematology, 2008;140:496–504.

Ajánlások

Ajánlások• ASA

– Helyi protokol, szelektív populációkon• ESA

– Ha alvadási zavar valószínű, haematológiai konzílium ajánlott (D)

– Rutin alvadási vizsgálat nem ajánlott (D)• Szakmai kollégium

– Újszülött elektív műtétje előtt mérlegelendő– Idegrendszeri beteg magas sebészi rizikójú műtét– Vese-, májbetegek– Véralvadási zavar/antikoagulált beteg

PREOPERATÍV MANAGEMENT HEREDITER ALVADÁSI ZAVAROK

ESETÉN

Alvadási zavarok preoperatív managementje

Haemophilia A Haemophilia BCél szint (IU/dL) és időtartam (nap)

Műtét (minor)Preop 50-80 50-80Postop 30-80 1-5 30-80 1-

5Műtét (major)Preop 80-100 60-80Postop 60-80 1-3

40-60 4-630-50 7-14

40-60 1-330-50 4-620-40 7-14Guidelines for the management of hemophilia. Haemophilia 2013;19(1):e1-47.

Iorio et al. Cochrane Database Syst Rev. 2010;4;(8):CD004449

FVIII Advate Refacto AF Recombinate Octanate Kogenate Bayer Humafactor-8 Haemoctin Beriate vWF, FVIII Immunate S/D Haemate FIX Humafactor-9 Berinin P

Additív kezelések

• DDAVP– Enyhe haemophilia A, hordozók

• Tranexámsav– Fogászati beavatkozások

• E-aminokapronsav– Rövidebb féléletidő, alacsonyabb

hatékonyság, toxikus

Inhibitoros haemophiliák

• rFVIIa

• aPCC

• Iorio A et al. Cochrane Database Syst Rev. 2010;4;(8):CD004449

PREOPERATÍV MANAGEMENT ALVADÁSGÁTLÓ KEZELÉS

ESETÉN

http://terriermandotcom.blogspot.hu

Alvadásgátló kezelés preoperatív managementje

• Antikoaguláció– K vitamin antagonisták– Heparin származékok– Új készítmények

• TAGG– ASA– Clopidogrel– Új készítmények

BRIDGE

?

ACCP 2012

• Bridging therapy– Dózis, gyógyszer nem meghatározott

– Terápiás– Közepes– Kis

– Off-label– Vérzés- és thromboembóliás rizikó

mérlegelésével

LMWH olcsóbb

Chest 2012; 141(2)(Suppl):e326S–e350S

TE veszély

TE veszély OAC indikációMűbillentyű Pitvarfibrilláció VTE

Magas(éves TE rizikó>10%)

MVR, mozgó részt tartalmazó AVR

CHADS2 5-6, stroke 3 hónapon belül,rheumás vitium

VTE 3 hónapon belül, súlyos thrombophilia

Közepes(éves TE rizikó 5-10%)

2 levelű AVR és AF és/v. stroke, HT, DM, CHF, >75év

CHADS2 3-4, VTE 3-12 hónapon belül, visszatérő VTE, enyhe thrombophilia, aktív tumor (6 hónapon belül kezelt

Alacsony(éves TE rizikó <5%)

AVR egyéb stroke rizikó nélkül

CHADS2 0-2 VTE >12 hónapja

Fokozott vérzésveszély• Urológiai műtétek, veseműtétek• PM implantáció• Bél polypectomia• Nagy vérellátottságú szervek műtétje (vese,

máj, lép)• Bélrezekció• Kiterjedt szöveti sérülést okozó műtét (tumor,

arthroplastica, rekonstruktív plasztikai műtét)• Szívsebészeti, intracranialis vagy gerincműtét

ACCP 2012

MűtétOAC OAC

Preop 5. 4. 3. 2. 1. 1. Postop

INR <1,5 OK 1,5-1,9 K vit 1mg po

Kis TE

rizikó

Közepes

Magas

Fogászat

MűtétOAC OACBRIDGE

MűtétOAC OACegyedi

MűtétOAC OAC

MűtétOAC OAC

ACCP 2012 bridge

• Terápiás iv. UFH elhagyandó 4-6 órával a műtét előtt (Grade 2C)

• Terápiás LMWH esetén utolsó dózis 24h-val műtét előtt javasolt (Grade 2C)

• Újraindítás kis/közepes vérzésveszély esetén 24h-val műtét után

• Nagy vérzésveszély esetén terápiás LMWH 48-72h-val műtét után folytatandó (Grade 2C)

Új antikoagulánsokFondaparinux(ARIXTRA)

Rivaroxaban(XARELTO)

Dabigatran(PRADAXA)

Típus sc. Xa inhibitor po. Xa inhibitor po. thrombin inhibitorHatásfellépés 0,5h (csúcs: 3h) 0,5h (csúcs: 2-4h) 0,5h (csúcs: 2h)T1/2 17-21h 3-9h 12-14hMonitorozás Anti Xa Prothrombin idő?

Anti XaThrombin időecarin időaPTI?

Felfüggesztési stratégia

???FFP (15-20ml/ttkg)

NovoSeven? (20-90ug/ttkg)PCC (20U/ttkg)

FEIBA ("bypassing" aktivitású viii koagulációs faktor inhibitor)

Jerrold et al. Anesthesiology 2010;113:726 – 45.Garcia et al. Blood 2010;115:15–20.Eerenberg et al. Circulation 2011;124: 1573–1579.

Antikoagulánsok és RARegionális anesztézia végezhető

Profilaxis újraindítható

Katéter eltávolítható

Profilaxis újraindítható

UFH 4h 1h 2-4h 1hLMWH (profilaxis)

(10-)12h 6-8h (10-)12h (2-) 4-6h

LMWH (terápiás)

24h 24h 24h 2h

Fondaparinux 36h 6-8h 36h 12hVKA INR<1,5 24h INR<1,5 24hRivaroxaban 14-22 (-26)h 6-10h (18h) nem

ajánlott6h

Dabigatran 24-28h (7 nap)

1-4h (24h) nem ajánlott 2 (-6)h

Új szerek 2xT1/2 8-Tmax 2xT1/2 8-Tmax

TAGG perioperatív managmentje

• Növekvő incidencia, változó indikációk• Monitorozás nehézkes• Nincs bridge lehetőség (iv. GP IIb/IIIa?)• Rizikó:

– Perioperatív vérvesztés: ASA<clopidogrel– GIT vérzés: ASA>clopidogrel

Régi hozzáállás: „inkább hagyjuk el”

TAGG perioperatív managementje

• PCI után 5%-ban 1 éven belül nem szívsebészeti műtét

• Stent thrombosis 40%-ban perioperatív szakban• Hirtelen felfüggesztés a vascularis rizikót növeli

Artang et al. Am J Cardiol 2007;99:1039–43.Levine et al.. J Am Coll Cardiol. 2011 Dec 6;58(24):e44-122

Új hozzáállás: „ha lehet, tartsuk meg”

Cardialis indikációVérzés veszély Cardiális rizikó

(ACC/AHA)Stent thrombosis rizikó

TAGG ajánlás

Kicsi(Fogászati, cataracta, bőr; endoscopia, bronchoscopia)

AlacsonyKözepes

Magas

Közepes(BMS>1, DES>6hó)

Magas(BMS<1, DES<6hó, …)

Kettős TAGG folyt.

Közepes(ERCP, endoscopia polypectomiával, hasi, ortopéd-, szívsebészeti műtét)

AlacsonyKözepes

Magas

Közepes

Magas

ASA folyt, Clopidogrel STOP (5 nap)Kettős TAGG folyt ha lehet

Magas(idegsebészeti beavatkozás, TURP)

Alacsony

KözepesMagas

Közepes

Magas

ASA folyt, ha lehet

iv. glycoproteinIIb/IIIa inhibitor?Bell et al. Curr Drug Targets 2009;10:519–29.

Vascularis indikációVérzés veszély TE rizikó TAGG ajánlásKicsi(Fogászati, cataracta, bőr; endoscopia, bronchoscopia)

Alacsony (primer prevenció)

TAGG folyt

Közepes(stroke>6 hét)

TAGG folyt

Magas(stroke <6 hét, halmozott stroke)

HalasztásKettős TAGG folyt

AlacsonyKözepes

TAGG folyt ha lehet,elhagyás (5-7-10 nap)Clopidogrel helyett ASA?

Magas HalasztásASA folyt, clopidogrel stop (5 nap)

AlacsonyKözepes

TAGG stop (5 nap, majd 7)

Magas iv. glycoprotein IIb/IIIa inhibitor?Vaclavik et al. European Journal of Internal Medicine. 2011;22:26–31

Új TAGG

• Prasugrel (EFIENT), Ticagrelor (BRILIQUE), – ADP receptor gátló– gyorsabb hatás– jobb mortalitás/morbiditás, kevesebb

rezisztencia, de több vérzés (1,4vs0,9%)– RA 7-10 nap múlva

Zeidner et al. Cardiol Rev 2008;16:250 –9.

CangrelorT1/2=3 perc

Bridge terápia?

AKUT MŰTÉT ELŐTTI ALVADÁSMANAGEMENT

Akut műtétek előtti alvadásmanagement

• Alvadási zavarban szenvedők– Herediter– Szerzett: májbetegség, vesebetegség

• Antikoaguláns/TAGG kezelést szedők• Perioperatív koagulációs zavarok

Perioperatív koagulációs zavarok

• Dilúciós coagulopathia– 1L vérvesztés 70%-kal, 2L 85%-kal csökkenti a

faktorok szintjét– 2 E vérvesztés 50G/L PLT csökkenést okoz– Hyperfibrinolysis súlyosbítja

• Szöveti sérülés indukálta prokoaguláns állapot– PLT, vWF, Fg, PAI-1 emelkedett– Thrombomodulin csökken– Súlyosbítja: idős kor, atherosclerosis, immobilizáció,

tumor, chemoterápiás szerek, thrombophiliák

Akut műtétek előtti alvadásmanagement

• POC vizsgálatok– Dinamikus vizsgálatok

• Szelektív faktorpótlás előnye– Prothrombin komplex– Fibrinogen– XIII faktor

• Egyéb prohaemostaticus szerek– Fibrinolysis gátlás (tranexámsav, aprotinin)– DDAVP (desmopressin)

POC vizsgálatok• Aggregometria• Viszkoelasztikus teljes vér technika:

TEG, ROTEM• 25-30 €• Evidenciák

– Nem javítja a perioperatív mortalitást– Csökkenti a vérzés mértékét, TE eseményeket,

transzfúziós igényt, de emeli a faktorkészítmény felhasználást

– Trauma (2C), szívsebészet, májtranszplantáció

Afshari et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(3) CD007871. Weber et al. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(20):369–75.Rossaint et al. Critical Care 2010,14:R52

PLT aggregáció, elsődleges haemostasis

Elsődleges haemostasis, thrombin generáció, vérrgöstabilizáció, fibrinolízis

Szelektív faktorpótlás

• Trauma, szívsebészet, májsebészet: evidencia a POC alapú szelektív faktorpótlásra

• lehetőségek:– PCC– Fibrinogen– FVIIa– FXIII– FEIBASchochl et al. Crit Care 2010;14:R55.

Gorlinger et al. Transfus Med Hemother 2012;39:104-13.Schöchl et al. Crit Care 2011;15:R83.

Prothrombin komplex (PCC)

• Indikációk– Haemophilia B– VKA antagonizáció (93-98%-os hatékonyság)– Masszív vérzés (nem ajánlott)– Májbetegek (Additívum?)

• Limitáció:– Thrombosis veszély? (1,8%) – HIT?– allergia

Guest et al. Clin Ther 2010;32:2478–2493 Levy et al. Anesthesiology 2008; 109:918–926.Kessler et al. Thromb Haemost 2006; 4:963–966.

PCC adagolás

• Dózis (IU): (cél faktortartalom-faktortartalom)xttkg

Cél INR FaktortartalomKorrekció szükséges >5 5-10%

4-5 102,6-3,2 152,2-2,5 201,9-2,1 251,7-1,8 301,4-1,6 40

1 100

PCC adagolásElektív Urgent-

emergent (<6h)

Deferrable urgent

VKA elhagyás 5 nap (3 nap)

Bridge

PCC INR alapján:2-3,9:

25IU/ttkg4-5,9:

35IU/ttkg>6: 50IU/ttkg

+ 10mg K vitamin

Halasztás >24h

Halasztás <24h

K vitamin 10mg/12h (INR<1,5)

K vitamin 10mg +sz.e.

PCC

Colomina MJ et al. Minerva Anestesiol 2012;78:358-68

PCC készítményekKoncentrátu

m(IU/ml)

FFP PROTHROMPLEX

BERIPLEX OCTAPLEX

FII 1 30 20-48 11-38

FVII 1 25 10-25 9-24

FIX 1 30 20-31 25

FX 1 30 22-60 18-30

Protein C 1 >20 15-45 7-31

Protein S 1 14-16 13-26 7-32

AT 1 0,75-1,5 9.2-1.5 -

Heparin - 15,5 0.4-2.0 5-12.5

Fibrinogén

• Haemocomplettan P• 1,5-2g/L alatti érték esetén korrekció

ajánlott (vérzés 32%-kal csökken, transzfúziós igény csökken)

• Trauma, szív-, érsebészet, urológiai műtétek

Fenger-Eriksen et al. Br J Anaesth 2008;101:769-73.Fenger-Eriksen et al. J Thromb Haemost 2009;7:795-802.Karlsson et al. Thromb Haemost 2009;102:137-44.Rahe-Meyer et al. Br J Anaesth 2009;102:785-92.Rahe-Meyer et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2009;138:694-702

FVIIa

• NovoSeven

• Inhibitoros haemophiliákban indikált

• Nem haemophiliás betegekben nem

ajánlott

• Off label: életet veszélyeztető vérzésSimpson et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012;14;3:CD005011.Duchesne et al. Am Surg 2008; 74:1159–1165.Goodnough et al. Transfusion 2004; 44:1325–1331.Despotis et al. Ann Thorac Surg 2005; 80:3–5

XIII faktor• Fibrogammin-P • Megmagyarázhatatlan intraoperatív vérzés

hátterében állhat szerzett FXIII deficiencia (csökkent cross linking capacity, csökkent fibrin stabilitás)

• Ált. sebészet kapcsán gyakoribb, mint a fibrinogén hiány

• aPTI, INR norm, Fg monomer emelkedett, TEG kóros

• Pótlás: 20U/ttkg

Korte. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2010; 24:85–93

Prohaemostaticus szerek

• Lokális• Szisztémás

– DDAVP– Etamsylate– Fibrinolysis gátlás:

• Tranexámsav• ε-aminokapronsav• Aprotinin

DDAVP

• vWF felszabadulást stimulál• Haemophilia A, vW-betegség, ASA

asszociált vérzés• 0,3ug/ttkg, 30 perc alatt• Vérzés mértéke csökken, de egyéb

mutatók nem (szívsebészeti műtétek)

Mannucci PM, Levi M. Prevention and treatment of major blood loss. N Engl J Med 2007; 356:2301–2311.

Fibrinolízisgátlás• Tranexámsav (Exacyl)

– Lys analóg, Pg aktiváció gátlás– Trauma, szív-,ortopéd-, gerincsebészeti vérzést

csökkenti– 20mg/ttkg, 10mg/ttkg/h

• Aprotinin (Trasylol, Gordox)– Szerin-proteáz gátló (fibrinolízis gátlás, PLT funkció

javítás)– Szív-, gerinc-, ortopédsebészeti betegekben

csökkenti a vérzést – de AMI, ARF, allergia, mortalitás emelkedés?– 2008 óta kontraindikált

Henry et al. Cochrane Database Syst Rev 2011:CD001886.

Cost-benefitKészítmény Ár (HUF)

VVT 1E 7.319 (21000)

FFP 1E 11.000

Konakion 10mg 88

Exacyl 0,5g 609

Minirin 4ug 1.259

Haemocomplettan P 1g 27.989

Beriplex 500U 44.304

Prothromplex 600U 58.551

Prothrombin complex 500U 79.511

FEIBA 500U 112.207

NovoSeven 1mg 176.921

Összefoglalás

• Alapos anamnézis

• To bridge or not to bridge?

• TAGG stop mindenáron?

• Az „új szerek” már nem újak

• Szelektív faktorpótlás és POC tesztek

elérhetőek