1

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

BẢO HIỂM XÃ HỘI

TỈNH BÀ RỊA-VŨNG TÀU

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: 1663/BHXH-QLT

V/v triển khai thực hiện BHYT theo

Nghị định số 146/2018/NĐ-CP

Bà Rịa-Vũng Tàu, ngày 17 tháng 12 năm 2018

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội các huyện, thị xã, thành phố

Căn cứ Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định

chi tiết và hướng dẫn các biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế (Nghị

định 146/2018/NĐ-CP); Công văn số 4996/BHXH-CSYT ngày 29/11/2018 và số

5219/BHXH-CSYT ngày 12/12/2018 của Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam về việc

triển khai một số nội dung theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP; BHXH tỉnh

hướng dẫn thực hiện như sau:

1. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (BHYT)

Bổ sung một số đối tượng tham gia BHYT như sau:

1.1. Nhóm do cơ quan BHXH đóng

Người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc

nhận nuôi con nuôi.

1.2. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng

a) Người được phong tặng danh hiệu nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú thuộc

họ gia đình có mức thu nhập bình quân đầu người hằng tháng thấp hơn mức lương cơ sở

theo quy định của Chính phủ.

b) Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng theo quy định

của pháp luật về BHXH (trước đây thuộc nhóm do cơ quan BHXH đóng).

1.3. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng:

Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không theo tiêu chí về thu nhập và thiếu

hụt về BHYT.

1.4. Nhóm tham gia BHYT hộ gia đình

a) Chức sắc, chức việc, nhà tu hành.

b) Người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội trừ đối tượng quy định tại các Điều

1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định 146/2018/NĐ-CP mà không được ngân sách nhà nước hỗ trợ

đóng BHYT.

1.5. Nhóm do người sử dụng lao động đóng

Thân nhân của công nhân, viên chức quốc phòng đang phục vụ trong Quân đội;

Thân nhân của công nhân công an đang phục vụ trong Công an nhân dân; Thân nhân của

người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu.

(Thân nhân bao gồm đối tượng theo quy định tại các Điểm a, b và c Khoản 13 Điều

3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP).

2

2. Mức đóng BHYT

a) Đối tượng quy định tại Điểm 1.1 Mục 1 Công văn này: Bằng 4,5% tiền lương

tháng của người lao động trước khi nghỉ thai sản.

b) Đối tượng tại Điểm 1.2, 1.3, 1.5 Mục 1 Công văn này: Bằng 4,5% mức lương cơ

sở.

c) Đối tượng quy định tại Điểm 1.4 Mục 1 Công văn này: Người thứ nhất đóng

bằng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%,

50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng

của người thứ nhất.

Việc giảm trừ mức đóng BHYT theo quy định trên được thực hiện khi các thành

viên tham gia BHYT theo hộ gia đình cùng tham gia trong năm tài chính.

3. Cấp thẻ và đổi mã quyền lợi trên thẻ BHYT (Phụ lục 01 kèm theo)

3.1. Đổi thẻ BHYT cho người tham gia thực hiện theo hướng dẫn tại Mục 1 Công

văn số 5219/BHXH-CSYT.

3.2. Bổ sung mã đối tượng và mã mức hưởng BHYT cho các đối tượng mới tham

gia BHYT quy định tại Điểm 2.3 Mục 1 Công văn số 4996/BHXH-CSYT, lưu ý:

- Mã CB được cấp cho các đối tượng đúng quy định tại Điểm 4, Điều 3 Nghị định

số 146/2018/NĐ-CP.

- Mã KC được cấp cho các đối tượng đúng quy định tại Điểm 5, Điều 3 Nghị định

số 146/2018/NĐ-CP.

- Mã GD được cấp cho các đối tượng sinh sống trong các cơ sở bảo trợ mà không

được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng BHYT.

- Mã HK được cấp cho đối tượng thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc

một trong hai trường hợp: Nghèo theo tiêu chí thu nhập và nghèo do thiếu hụt về BHYT

(theo Quyết định số 59/2015/QĐ-TTg ngày 19/11/2015 của Thủ tướng Chính phủ).

- Mã NO được cấp cho người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai

sản khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.

3.3. Trường hợp người tham gia BHYT đề nghị cấp lại, đổi thẻ nếu không thay đổi

thông tin thì đến cơ quan BHXH nơi gần nhất để làm thủ tục.

3.4. Cấp đổi thẻ BHYT có thời hạn 5 năm liên tục: Thực hiện theo quy định tại

Khoản 5, Điều 12 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

3.5. Người tham gia BHYT không có giấy tờ tùy thân có ảnh, có đề nghị dán ảnh

lên thẻ BHYT thì hướng dẫn họ nộp 02 ảnh (kích thước 2x3cm), 01 ảnh dán vào vị trí quy

định trên thẻ BHYT (có đóng dấu nổi thu nhỏ giáp lai của cơ quan BHXH); 01 ảnh lưu

cùng hồ sơ đề nghị cấp thẻ BHYT.

4. Thời hạn sử dụng của thẻ

Thời hạn thẻ BHYT có giá trị sử dụng thực hiện theo quy định tại

Điều 13 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. Các trường hợp được chuyển đổi mức

hưởng BHYT thì giá trị sử dụng trên thẻ BHYT tính từ thời điểm thẻ BHYT mới

có giá trị sử dụng.

3

5. Quyền lợi của người tham gia BHYT

5.1. Quyền lợi của người tham gia BHYT thực hiện theo quy định tại Điều 14 Nghị

định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ và Điểm 3 Công văn số

4996/BHXH-CSYT ngày 29/11/2018 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

5.2. Trong quá trình thực hiện lưu ý một số nội dung sau:

5.2.1. Trường hợp người bệnh khám, chữa bệnh (KCB) theo yêu cầu: Quỹ BHYT

không thanh toán các chi phí KCB mà người bệnh yêu cầu cơ sở KCB thực hiện làm thêm

xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, giường bệnh, sử dụng thuốc…

5.2.2. Thanh toán chi phí KCB tại Trạm y tế xã giáp ranh: Quỹ BHYT thanh toán

100% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT cho các Trạm Y tế

xã giáp ranh theo danh sách đã được BHXH tỉnh và Sở Y tế thống nhất.

5.2.3. Thanh toán chi phí vận chuyển:

- Quỹ BHYT thanh toán cho đối tượng được hưởng chi phí vận chuyển trong

trường hợp: Cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật từ

tuyến huyện lên tuyến tỉnh hoặc từ tuyến huyện lên tuyến Trung ương.

- Không thanh toán chi phí vận chuyển trong các trường hợp: Chuyển từ tuyến xã

lên tuyến huyện; chuyển từ tuyến xã lên tuyến tỉnh; chuyển từ tuyến xã lên tuyến Trung

ương; chuyển từ tuyến tỉnh lên tuyến Trung ương; chuyển ngang tuyến; chuyển từ tuyến

trên về tuyến dưới.

5.2.4. Thanh toán trực tiếp chi phí KCB:

- Mức thanh toán trực tiếp chi phí KCB theo chi phí thực tế phạm vi được hưởng,

mức hưởng và mức trần theo mức lương cơ sở (Phụ lục 02 kèm theo).

- Cơ quan BHXH không thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT đối với trường

hợp KCB tại cơ sở KCB có ký hợp đồng KCB nhưng không phải nơi đăng ký ban đầu ghi

trên thẻ BHYT.

5.3. Một số nội dung thực hiện trong giai đoạn chuyển tiếp (Phụ lục 03 kèm theo)

6. Tổ chức thực hiện

6.1. Tăng cường tuyên truyền, phổ biến chính sách pháp luật về BHYT, về những

nội dung mới của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP: Bổ sung đối tượng tham gia; quy định

tham gia theo hộ gia đình; sửa đổi, bổ sung một số quy định cụ thể về thanh toán chi phí

khám chữa bệnh,…

6.2. Hướng dẫn cụ thể đơn vị quản lý đối tượng, đơn vị sử dụng lao động, UBND

xã, phường, thị trấn, đại lý thu rà soát đối tượng mới bổ sung và đối tượng phải tách mã

để lập danh sách cấp thẻ BHYT, hoàn thành trước 31/12/2018.

6.3. Hướng dẫn các cơ sở KCB

- Khi chuyển người bệnh: Ghi cụ thể lý do đủ điều kiện chuyển tuyến là “Phát hiện

bệnh ngoài phạm vi chuyên môn” hoặc “Tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng

chuyên môn của cơ sở KCB” (ghi sau mục: Đủ điều kiện chuyển tuyến trong Giấy chuyển

tuyến).

4

- Khi tiếp nhận người bệnh chuyển tuyến: Tra cứu trên Cổng tiếp nhận của Hệ

thống thông tin giám định BHYT để xác định người bệnh đã được hưởng BHYT đúng

tuyến hay trái tuyến tại cơ sở KCB nơi chuyển người bệnh đi làm căn cứ giải quyết quyền

lợi BHYT theo đúng quy định.

- Đối với trường hợp người bệnh đang điều trị nội trú mà thẻ BHYT hết hạn sử

dụng: Cơ sở KCB có trách nhiệm thông báo kịp thời cho người bệnh và cơ quan BHXH

nơi ký hợp đồng KCB để thực hiện cấp hoặc gia hạn thẻ BHYT.

- Đối với trẻ em dưới 6 tuổi sử dụng giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh để KCB:

Thực hiện tra cứu trên Cổng tiếp nhận của Hệ thống thông tin giám định BHYT. Trường

hợp tra cứu xác định trẻ đã được phát hành thẻ BHYT thì giải quyết hưởng BHYT căn cứ

số thẻ BHYT và nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu ghi trên thẻ BHYT của trẻ. Chỉ chấp

nhận sử dụng Bản sao giấy khai sinh hoặc Giấy chứng sinh thay thẻ BHYT khi chưa được

cấp thẻ BHYT.

Trong quá trình thực hiện, nếu có vướng mắc thì phản ánh kịp thời về BHXH tỉnh

để được giải quyết./.

(Kèm theo Công văn số 4996/BHXH-CSYT ngày 29/11/2018 và 5219/BHXH-CSYT

ngày 12/12/2018 của BHXH Việt Nam)

Nơi nhận: - Như trên;

- UBND tỉnh (b/c);

- Sở Y tế (phối hợp);

- Sở Lao động TB&XH (phối hợp);

- Giám đốc (b/c);

- Các Phó Giám đốc;

- Các phòng nghiệp vụ;

- BHXH huyện, thị, thành;

- Các cơ sơ KCB;

- Website BHXH tỉnh;

- Lưu: VT, QLT (2b).

KT. GIÁM ĐỐC

PHÓ GIÁM ĐỐC

Đặng Hồng Tuấn