Sublinguale und subkutane

Immuntherapie

Was - wann – wie?

Praktisches zur Pollenimmuntherapie

Allergie aktuell 22.03.2012

M. Fricker Allergiepoliklink Inselspital

Praxisgemeinschaft Mörigen

Rekombinante Allergene

• Erste 3 Buchstaben : Genus

• Ein oder zwei Buchstaben: Species name

• Nummer entsprechend Allergenentdeckung / klinischer Bedeutung

Betula verrucosa : Bet v 1; Phleum pratense : Phl p 1, 5; Dermatophagoides pteronyssinus : Der p 1

• genauere Diagnostik

• sinnvoller Einsatz der Serologie

• bessere Reproduzierbarkeit durch quantitative Bestimmung

• genauere Hinweise auf Art, Beständigkeit (pH, Enzyme,…), Kreuzreaktionen

des Allergens

Nachweis einer Allergie

Korrelation Anamnese und Sensibilisierungen!

Allergenspektrum

Verfügbarkeit des Extraktes

Therapieerfolg der Extraktlösung

Compliance des Patienten

Leidensdruck (symptomatische Therapie)

Vermeiden des Etagenwechsel

Vermeiden weiterer Sensibilisierungen v.a. in Kindheit

Indikationsfaktoren SIT

Rekombinante Allergene Patient mit Allergie gegen Birke und/oder GrPatient mit Allergie gegen Birke und/oder Grääser. ser.

Diagnose basiert auf Anamnese und Nachweis einer Diagnose basiert auf Anamnese und Nachweis einer IgEIgE--vermitteltenvermittelten Sensibilisierung.Sensibilisierung.

Ein Fall fEin Fall füür SIT?r SIT?

Hauptallergen: Kreuzreagierende Nebenallergene: Hauptallergene: Kreuzreagierende Nebenallergene:

Bet v 1 Bet v 2, Bet v 4 Phl p 1, Phl p 5b Phl p 7, Phl p 12

ImmunoCAP® t215 ImmunoCAP® t221 ImmunoCAP® g213 ImmunoCAP® g214

KomponentenKomponenten--basierte basierte Eignung des PatientenEignung des Patienten KomponentenKomponenten--basierte basierte Eignung des PatientenEignung des Patienten

Diagnostik mit Diagnostik mit ImmunoCAPImmunoCAP®® ffüür eine r eine BirkenpollenBirkenpollen--SITSIT Diagnostik mit Diagnostik mit ImmunoCAPImmunoCAP®® ffüür eine r eine GrGrääserpollenserpollen--SITSIT

Bet v 1: positiv Phl p 1, 5b: positiv

Bet v 2, 4: negativ Phl p 7, 12: negativ

Bet v 1: positiv Phl p 1, 5b: positiv

Bet v 2, 4: positiv Phl p 7, 12: positiv

Bet v 1: negativ Phl p 1, 5b: negativ

Bet v 2, 4: pos/neg Phl p 7, 12: pos/neg

Eher keine SIT mit GrEher keine SIT mit Grääserpollen.serpollen.

Weitere Untersuchungen, um die Weitere Untersuchungen, um die sensibilisensibili--

sierendesierende Allergenquelle zu identifizierenAllergenquelle zu identifizieren

Eher keine SIT mit Birkenpollen.Eher keine SIT mit Birkenpollen.

Testung auf andere Baumpollen, z.B. Testung auf andere Baumpollen, z.B.

Eschenpollen Eschenpollen nOlenOle e 1 (t224) empfohlene 1 (t224) empfohlen

GUTGUT

MITTELMITTEL

WENIGWENIG

GUTGUT

MITTELMITTEL

WENIGWENIG

Die Profilinproteine Bet v 2 und Phl p 12 weisen eine ebenso starke strukturelle Ähnlichkeit auf wie die Kalzium-bindenden Proteine Bet v 4 und Phl p 7. Aus diesem Grund können bei Patienten mit einer

Allergie gegen Birkenpollen und Gräserpollen die spezifischen IgE-Antikörper gegen diese Allergene jeweils mit einer der beiden Allergenkomponenten gemessen werden, d. h. mit einer Komponente der

Profiline und einer der Kalzium-bindenden Proteine. Erstellt nach einer Vorlage von Prof. Dr. R. Valenta, Wien, modifiziert in Zusammenarbeit mit PD Dr. P. Schmid-Grendelmeier, Allergiestation

Universitätsspital Zürich.

Beschwerden im FrBeschwerden im Früühjahr (Mhjahr (Määrz /April)rz /April) Beschwerden im FrBeschwerden im Früühsommer (Mai hsommer (Mai –– Juli)Juli)

Kontraindikationen absolut / relativ

• Schwere Autoimmunkrankheiten (RA, SLE, Basedow),

• Immunsuppression (Steroide, HIV)

• Infektionskrankheiten (Tbc, Hepatitis, GN)

• Irreversible Schäden (Bronchiektasen, Emphysem)

• Malignome

• (Medikation mit Betablocker)

• (ACE-Hemmer, AT-II Antagonist)

• Schweres atopisches Ekzem

• Schwangerschaft

• Alter unter 5 Jahren

• Hohes Alter

Präsaisonale, subkutane Form

(saisonale Inhalationsallergene; Therapie in Regel 3 Jahre)

Allergovit® (Allergopharma)

ALK 7® (ALK-Albello)

PolVac® (Theomed)

Beginn der Therapie zumindest 2-3 Monate vor zu erwartendem Pollenflug

1 Mal / Woche über 2 Monate jeweils während 3 Jahren

Verabreichungsformen der SIT

2013 2014 2015

Perenniale, subkutane Form (saisonale und perenniale Inhalationsallergene; Therapie in Regel über 3 Jahre)

Alutard® (ALK-Albello)

Novo-Helisen Depot®(Allergopharma)

Phostal®, Alustal® (Stallergenes)

Einleitung: - 1 Mal / Woche über 3 –4 Mt

- in Regel im Herbst

- Möglichkeit des Cluster-Verfahren

Erhaltungstherapie: 1 Mal / Monat über 3 Jahre

Verabreichungsformen der SIT

2013 2014 2015

Sublinguale Form

(Baum-, Gräserpollen u.w.; Therapie in Regel über 3 Jahre)

Staloral Pollen® (Stallergenes)

Einleitung: über 2 Wochen / 50Tage

Erhaltungstherapie: 8 Tropfen alle 2 Tage oder 4 Tropfen täglich / 20 Tropfen

täglich 2-3x/Woche

Möglichkeit des U-Rush

Instruktion des Patienten, Notfallset

Dosisanpassungen bei Unterbruch

Verabreichungsformen der SIT

Orale Form (für Gräserpollen; Therapie in Regel über 3 Jahre)

Grazax® (ALK-Abelló)

Einleitung: mindestens 8 Wochen vor Pollenflugsaison, 1 Tbl täglich

Erhaltungstherapie: 1 Tbl täglich über Pollenflugsaison hinaus

Oralair ® (Stallergenes)

Einleitung: 4 Monate vor Pollenflugsaison (Dosierung beachten)

Erhaltungstherapie: 1 Tbl à 300 IR täglich bis Ende der Pollenflugsaison

Instruktion des Patienten

Verabreichungsformen der SIT

Wunsch des Patienten

Durchführbarkeit / Compliance des Patienten

Verfügbarkeit des Extraktes

Wirksamkeit des Präparates

Guidelines / Empfehlungen Fachgesellschaften

Kleine-Tebbe J, et al. Die spezifische Immuntherapie (Hyposensibilisierung) bei IgE-vermittelten allergischen

Erkrankungen. S2-Leitlinie von DGAKI, ÄDA, GPA, ÖGAI und SGAI. Allergo Journal 2009;18:508-37.

Brozek JL et al. Allergic Rhintis and ist impact on asthma (ARIA) guidelines: 2010 Revision. JACI

2010;126:466-76.

U. Müller et al. Good allergy practice. Schweizerische Ärztezeitung 2000;81: Nr 41; 2324-2339.

Studienvergleichbarkeit schwierig

C. Bachert. Wirksamkeit von Präparten mit nicht modifizierten Allergenen zur sublingualen Applikation-

Evidenzbewertung anhand klinischer Studien. Allergologie 2012;35/2:59-74.

Welche Verabreichungsformen der SIT

Perenniale, subkutane Form (Bienen- und / oder Wespengift)

Alutard® (ALK-Albello)

Pharmalgen®(ALK-Albello)

Einleitung: - durch Allergologen 1 Mal / Woche über 3 –4 Mt

- ambulante Einleitung

- U-Rush (nur Pharmalgen® )

Erhaltungstherapie: 1 Mal / Monat im 1.Jahr, dann 1 Mal / 6 Wo 4 Jahre

Venom Immunotherapy (VIT)

2013 2014 2015

Nebenwirkungen SIT

• Allgemeinreaktionen meist innerhalb der ersten 1/2 Stunde Entlassung

des Patienten frühestens nach 1/2 Stunde

• Häufigkeit zwischen 0.02 – 3%

• Fragen nach Verträglichkeit der letzten Injektion

• „Reduktion“ unter Antihistaminika-Prophylaxe ohne Beeinflussung des

Therapieerfolges

• SLIT-NW v.a. lokal, selten Allgemeinreaktion

• Subkutane Knötchen an Injektionsstelle (Aluminium-adsorbierte Lösungen,

Verschwinden << einiger Wochen, Vermeiden intradermaler Injektion)

Systemische Reaktion bei SIT

falsche Dosierung, falsche Lösung?

intravasale Injektion?

symptomatische Rhinokonjunktivitis, Asthma?

florider Infekt?

hohe Allergenexposition / hohe Allergensensitivität?

abhängig von Schweregrad der Reaktion

abhängig von Ursache

Reevaluation der Indikation der SIT

≤ 50% Dosis-Reduktion (letzte Dosis)

Gespräch mit dem Patienten

Absprache mit Allergologen

Vorgehen?

SIT und Schwangerschaft

Stopp SIT?

Fortführung der SIT bei gut tolerierter Erhaltungstherapie (v.a. bei

Bienen- und Wespengiftallergien, VIT)

keine Einleitung einer SIT / VIT

SIT und Extrakte

• je nach Herstellerfirma verschiedene Prozessierung, Allergengehalt

unterschiedlich, eigene Messmethoden und Referenzen

• Wirksamkeit der Extrakte beachten (Pollenextrakte 70-80%;

Hausstaubmilben 70%, Hymenopteren bis 95%)

• individuelle Lösungen

• cave: Mischen von Extrakten

• Immuntherapien mit bis drei „nicht verwandten“ Extrakten

Zusammenfassung

• SIT eine gute Therapieoption bei nachgewiesener relevanter Allergie

(Anamnese passend zur IgE vermittelten Sensibilisierung)

• Verschiedene Applikationsformen (subkutan, oral)

• Logistik und Erfahrung in der Behandlung von allergischen Reaktionen

• in Grundleistung der Krankenkasse

• Komplexizität der Indikationsstellung und Zusammenstellung der

Extraktlösungen -- > Indikationsstellung durch einen Allergologen