1

Wczesne wspomaganie rozwoju ruchowego dziecka niepełnosprawnego

Wojciech Wasielewski

I. Uwarunkowania prawidłowego rozwoju motorycznego. Prawidłowy rozwój ruchowy. Prawidłowy rozwój ruchowy uwarunkowany jest dojrzewaniem ośrodkowego układu nerwowego (OUN) i narządów zmysłów oraz ich wzajemnej integracji. Podstawą tego procesu jest stały dopływ do OUN bodźców z otoczenia. Rozwój ruchowy polega na stopniowym uczeniu się coraz bardziej złożonych czynności ruchowych i kontroli ciała oraz dostosowywaniu napięcia mięśni do pracy anty-grawitacyjnej w coraz wyższych pozycjach (od leżenia do stania). W pierwszym roku życia rozwój motoryczny jest ściśle powiązany z rozwojem sfery poznawczej, mówimy więc o rozwoju psychoruchowym. W późniejszym okresie procesy te przebiegają bardziej niezależnie. Chociaż rozwój dzieci jest zróżnicowany obserwuje się pewne jego prawidłowości. Następuje on zgodnie z prawem:

Cefalokaudalnym (rozwój kontroli w kierunku od głowy w dół); Proksymalno – dystalnym (rozwój stabilizacji w kierunku od środka ciała na

zewnątrz); Rozwój motoryczny przebiega według sekwencji rozwojowych, czyli kolejnego pojawiania się poszczególnych umiejętności. Ważne etapy rozwoju takie jak unoszenie głowy, siadanie, czworakowanie i chodzenie nazwane zostały „zwrotnymi punktami rozwojowymi” lub „kamieniami milowymi rozwoju”. W pierwszym miesiącu życia kończyny noworodka są zgięte i nie kontroluje on jeszcze głowy. Przeważa ułożenie ciała płodowe. W 2 i 3 miesiącu w ułożeniu ciała jest już mniej zgięcia, niemowlę w leżeniu na brzuchu unosi głowę dzięki zrównoważonej pracy mięśni prostowników i zginaczy szyi. Współpraca tych mięśni jest bardzo ważna, ponieważ bez prawidłowej kontroli głowy niemożliwy jest dalszy prawidłowy rozwój umiejętności ruchowych. W 3 miesiącu życia w leżeniu na plecach dziecko łączy ręce na klatce piersiowej i ustawia głowę prosto – wytwarza się orientacja środkowolinijna czyli odczuwanie głównej, środkowej osi ciała. Umiejętność odczuwania linii środkowej umożliwia rozwój zbieżności gałek ocznych oraz daje początek rozwojowi schematu ciała czyli propriocepcji (czucia głębokiego). Dziecko stopniowo rozwija stabilizację wokół linii środkowej osiągając coraz wyższe pozycje i kontrolę ciała od głowy w dół, zgodnie z prawami rozwojowymi.

2

W 6 miesiącu w leżeniu na brzuchu, dzięki coraz aktywniejszym reakcjom prostowania, dziecko unosi wyżej głowę i odpycha się ramionami od podłoża. Stabilizuje się obręcz barkowa co sprzyja rozwojowi chwytu i precyzji ruchu rąk. Dalszy rozwój stabilizacji obejmuje tułów, dzięki czemu niemowlę nabywa umiejętność utrzymywania się w pozycji siedzącej. Osiągnięcie kontroli tułowia umożliwia dziecku prawidłowe przenoszenie ciężaru ciała ze skracaniem i wydłużaniem stron oraz daje początek bardziej złożonemu ruchowi – rotacji. Dzięki temu niemowlę przetacza się z pleców na brzuch oraz w leżeniu na brzuchu obraca się wokół osi strzałkowej. Uwolnienie kończyn górnych z funkcji podporowych umożliwia dalsze doskonalenie się czynności chwytno – manipulacyjnych. Konieczne do rozwoju tych czynności jest osiągnięcie zarówno kontroli obręczy barkowej, jak i kontroli głowy oraz równowagi w pozycji siedzącej. Wraz z dalszym rozwojem stabilizacji w kierunku miednicy, dziecko około 9 miesiąca zaczyna czworakować. Wykorzystuje teraz wcześniej zdobytą umiejętność przenoszenia ciężaru ciała i wykonywania ruchów rotacyjnych. Osiągając pełną kontrolę miednicy próbując wstawać wykonuje wykrok, by około 12 miesiąca móc stać samodzielnie i podejmować próby samodzielnego chodzenia. W kolejnych miesiącach i latach życia dziecko doskonali jakość wzorców ruchowych, czemu sprzyja intensywny rozwój reakcji równoważnych oraz koordynacji ruchowej. Dziecko trzyletnie potrafi kopać i rzucać piłkę, jeździć na trójkołowym rowerku, korzysta sprawnie z urządzeń na placu zabaw, wykonuje podskoki, maszeruje do rytmu, potrafi prawidłowo trzymać kredkę, modeluje z plasteliny i tworzy proste konstrukcje z klocków. Dziecko pięcioletnie natomiast często już potrafi jeździć na rowerze na dwóch kołach, łapać piłkę, skakać na jednej nodze, wykonywać przysiady, wykonywać czynności samoobsługowe, ciąć nożyczkami i rysować figury geometryczne. Nieprawidłowy rozwój ruchowy. Dobra znajomość prawidłowego rozwoju ruchowego pozwala bardzo wcześnie wykryć jego zaburzenia. W rozwoju nieprawidłowym dziecko nie wykształca wielu elementów składających się na prawidłowy wzorzec ruchu i dlatego uczy się zastępowania ich czyli kompensowania. U podłoża znacznej większości zaburzeń rozwojowych leży pierwotnie obniżone napięcie mięśni. Reakcją organizmu na jego obniżenie jest nadmierne odginanie ciała (wzorzec wyprostny). Podstawą prawidłowego rozwoju jest wykształcenie zrównoważonej pracy mięśni prostowników i zginaczy, zapewniającej kontrolę najpierw głowy, później barków, tułowia i miednicy. Nadmierny wyprost i niedostateczna antygrawitacyjna praca zginaczy uniemożliwiają wykonanie ruchu prawidłowej jakości. U dziecka, którego wzorce poruszania się są nieprawidłowe, głowa a następnie barki i miednica stabilizują się w sposób niedostateczny (fiksują). Główne nieprawidłowości w kontroli:

- głowa: uniesienie i protrakcja barków oraz skrócenie mięśni prostowników szyi – ogranicza ruchomość głowy i sprawność kończyn górnych;

- asymetria: niemożność utrzymania głowy w linii środkowej, używanie wyłącznie jednej ręki do funkcji, trudności z ruchami obustronnymi i symetrycznymi, skośne ustawienie miednicy, boczne skrzywienie kręgosłupa, zwichnięcie stawu biodrowego. Dla rozwoju dominacji stron konieczne jest przejście dziecka przez etap obustronnego używania kończyn;

3

- obręcz barkowa: obniżona ruchomość między łopatką a kością ramienną, wysokie ustawienie łopatek, rotacja wewnętrzna ramienia i przedramienia, zgięcie w stawie łokciowym, zgięcie nadgarstka i palców;

- obręcz biodrowa: przodopochylenie miednicy (w pozycji siedzącej tyłopochylenie), zgięcie i rotacja wewnętrzna w stawie biodrowym, zgięcie w kolanach, ustawienie stóp końsko – szpotawe lub końsko – koślawe.

Ruch powtarzany w nieprawidłowym wzorcu staje się stereotypowy i może powodować wzrost napięcia mięśniowego. Po pewnym czasie może dojść do przykurczów mięśniowych (trwałego ograniczenia ruchomości) i deformacji kostno stawowych. II. Rozwój odruchowy i wpływ przetrwałych odruchów na funkcjonowanie dziecka. Poznanie odpowiednich reakcji odruchowych pozwala na zrozumienie praw, jakie rządzą postawą i wpływają na ruchy całego ciała i poszczególnych jego części. Szczególnie jeśli mamy do czynienia z różnego typu zaburzeniami rozwojowymi. Z chwilą urodzenia noworodek ma bardzo ograniczoną zdolność wykonywania ruchów anty-grawitacyjnych. Jego potencjał to jedynie mechanizmy zabezpieczające prawidłową pozycję ciała oraz słabe reakcje obronne. Dopiero w dalszym rozwoju zdobywa umiejętności, które pozwalają na aktywne przeciwstawianie się sile grawitacji. U ich podłoża leżą czynności odruchowe, które wraz z dojrzewaniem ośrodkowego układu nerwowego ewoluują i pozwalają na osiągnięcie pełnej sprawności motorycznej. Odruchy występujące w pierwszych miesiącach życia mają za zadanie zabezpieczyć prawidłową pozycję ciała. Noszą one miano odruchów postawy, a w związku z tym, że trwają tak długo jak długo działa bodziec, mają one charakter odruchów tonicznych. Receptory dla tych odruchów znajdują się w obrębie stawów kręgosłupa szyjnego, w zakończeniach czuciowych skóry oraz w błędnikach. Odruchy postawy mają swoje określone zadania do spełnienia w pewnym okresie. W prawidłowym rozwoju dziecka odruchy postawy zostają zintegrowane, by na ich bazie mogły rozwinąć się bardziej złożone reakcje. Odruchy te wyzwalane są z najniższych pięter OUN. tzn. z rdzenia kręgowego i pnia mózgu. Podstawowe odruchy postawy, które u dzieci z deficytami rozwojowymi najsilniej zaburzają postawę, lokomocję i rozwój percepcji to: 1. Odruch błędnikowy. Występuje w 1 m. życia, wywołany jest samym ułożeniem ciała na plecach lub brzuchu. Reakcją jest wzrost napięcia w zginaczach kończyn, tułowia i szyi w leżeniu na brzuchu oraz wzrost napięcia prostowników w leżeniu na plecach. Wygaśnięcie odruchu warunkuje rozwój pozycji czworonożnej i lokomocji. 2. Odruch podparcia. W prawidłowym rozwoju występuje do 4 m. życia, wywołany jest przez docisk stóp do podłoża. Reakcją jest toniczny wzrost napięcia w kończynach dolnych. Wygaśnięcie odruchu

4

warunkuje rozwój pozycji dwunożnej i ruchów lokomocyjnych. Często wyzwalany może powodować wzrost napięcia mięśni w kończynach dolnych. 3. Odruch toniczny szyjny asymetryczny. Występuje w prawidłowym rozwoju do 6 m. życia, najsilniejszy w 2-3 miesiącu. Skręt głowy w jedną stronę wywołuje wyprost kończyn i tułowia po stronie w którą skierowana jest twarz dziecka, a analogiczne zgięcie po stronie potylicznej. Odruch toruje rozwój koordynacji wzrokowo-ruchowej: sięgania pod kontrolą wzroku, a także zabezpiecza drogi oddechowe w leżeniu na brzuchu. Wygaśnięcie odruchu warunkuje rozwój orientacji środkowo linijnej, schematu ciała i lokomocji. Może przyczynić się do rozwoju asymetrii i przez to deformacji kręgosłupa i stawu biodrowego. 4. Odruch toniczny szyjny symetryczny. W prawidłowym rozwoju występuje między 3 a 6 miesiącem życia. Wyprost (odgięcie) głowy wywołuje wyprost kończyn górnych i zgięcie kończyn dolnych, natomiast zgięcie głowy wywołuje zgięcie ramion i wyprost kończyn dolnych. Odruch spełnia ważną rolę ułatwiając niemowlęciu podpieranie się na ramionach przy unoszeniu główki oraz przyjmowanie pozycji czworaczej. Przetrwały odruch utrudnia siedzenie na podłożu – zgięcie nóg wywołuje odchylenie głowy i dziecko upada do tyłu. Utrudnia także naprzemianstronne czworakowanie. Dziecko wówczas przemieszcza się skokami „zajęczymi”. Inne automatyzmy. Odruch chwytny rąk. Należy do odruchów tonicznych skórnych. Pochodzi z okresu, gdy niemowlę trzymało się ciała matki. Nasila się podczas głodu. Ucisk wewnątrz dłoni wywołuje zgięcie palców i odruch pociągania. Aktywny od urodzenia do 3 – 4 miesiąca życia. Przetrwały zaburza rozwój chwytu oraz jego zwalnianie, przyczyniając się do znacznych deficytów w sferze poznawczej. Nie należy mylić odruchu chwytnego z kompensacyjnym zaciskaniem rąk (budowanie nieprawidłowej stabilizacji). Odruchy prostowania. Wraz z dojrzewaniem coraz wyższych pięter układu nerwowego (most i śródmózgowie), odruchy postawy zostają stopniowo integrowane i nie obserwuje się już ich znaczącego wpływu na postawę niemowlęcia. Odruchy prostowania w odróżnieniu od odruchów postawy są odruchami złożonymi, obserwuje się ich pewną wariantowość i zmienność. W ich powstaniu dużą rolę odgrywa układ błędnikowy, czucie proprioceptywne i powierzchniowe oraz zmysł wzroku. U zwierząt odruchy prostowania obecne są od urodzenia co umożliwia im natychmiastowe chodzenie. U człowieka coraz aktywniejsze są od 2 miesiąca życia i pozwalają dziecku unosić głowę, przetaczać się na boki i brzuch, chwytać za kolana i stopy. Duża ich aktywność w drugim półroczu jest podstawą stopniowej pionizacji, dzięki czemu niemowlę osiąga etap czworakowania i następnie samodzielnego chodu. Odruchy prostowania dzięki pojawianiu się rotacji nadają wzorcom ruchowym płynność i efektywność, ruchy niemowlęcia wydają się lekkie i efektowne.

5

Najważniejsze odruchy prostowania:

- odruch prostujący typu śrubowego – po 6-7 miesiącu obrót głowy pociąga za sobą barki i dalej miednicę,

- odruch prostujący głowę błędnikowo – optyczny – po 6 miesiącu ruch ciała powoduje ruch głowy tak by linia oczu była równoległa do podłoża,

- odruch Landaua – po 5 miesiącu życia w podwieszeniu horyzontalnym następuje uniesienie głowy i łukowate wygięcie tułowia,

- reakcja spadochronowa – po 9 miesiącu zbliżanie ciała dziecka do podłoża wywołuje uniesienie głowy i podporowe ustawienie kończyn.

W miarę dalszego dojrzewania układu nerwowego odruchy prostowania stopniowo tracą na intensywności i zostają zastępowane reakcjami równowagi. Reakcje równoważne. Wyrazem dojrzewania kory mózgowej, jąder podkorowych oraz móżdżku jest pojawianie się od 6 –8 miesiąca życia reakcji równoważnych. Rola tych reakcji polega na dostosowaniu kształtu ciała do zmieniających się warunków położenia środka ciężkości ciała. Podczas np. wychylania ciała w bok możemy zaobserwować zgięcie boczne tułowia oraz ruch balansujący kończyn. W przypadku braku możliwości utrzymania stabilnej postawy, pojawia się obronny podpór (np. wykrok lub oparcie na ramionach). Pełny rozwój reakcji równoważnych przypada na okres przełomu pierwszego i drugiego roku życia. Dziecko rozwija równowagę w pozycji niższej od tej którą osiąga rozwojowo. Np. dziecko siedzące rozwija równowagę w pozycji leżącej, natomiast dziecko czworakujące rozwija równowagę w pozycji siedzącej. Poczucie równowagi jest mieszaniną doznań pochodzących ze zmysłów równowagi (układ przedsionkowy), wzroku i propriocepcji (zmysł kinestetyczny). Dalsze dojrzewanie kory mózgowej, jąder podkorowych i móżdżku umożliwia uzyskanie właściwej dla człowieka pozycji dwunożnej. Rozwój przebiega zatem od max. płaszczyzny podparcia i min. równowagi, do min. płaszczyzny podparcia i max. równowagi. III. Charakterystyka zaburzeń napięcia mięśni. Napięcie mięśniowe jest to stale utrzymujący się stan skurczu mięśni na który wpływ ma wiele czynników, głównie własny odruch mięśnia na rozciąganie. Mechanizmy fizjologiczne mające wpływ na regulację napięcia są bardzo skomplikowane. Najważniejsze z nich to proprioceptory: wrzeciona nerwowo – mięśniowe (w mięśniach) oraz narządy Golgiego (w ścięgnach). Skurcz mięśnia wywołuje wzrost jego napięcia, który pobudza wrzeciona oraz narządy Golgiego. Tworzy się w ten sposób zamknięty obwód samoistnie pobudzany impulsami z zakończeń nerwowych. Oprócz wspomnianego sprzężenia zwrotnego, na napięcie mięśni mają także wpływ stale biegnące impulsy z kory mózgowej i jąder podkorowych. Ich działanie polega głównie na hamowaniu i regulacji pobudliwości mięśnia.

6

Napięcie mięśni zmienia się w trakcie rozwoju osobniczego. W pierwszych miesiącach życia napięcie jest wyższe w dystalnych częściach ciała (kończyny), a niższe w proksymalnych (głowa i tułów). W trakcie kolejnych miesięcy obserwujemy zmianę dystrybucji napięcia tzn. jego wzrost w częściach proksymalnych a obniżenie w dystalnych. W przypadkach dysfunkcji OUN dystrybucja ta zostaje zaburzona. Napięcie pozostaje wzmożone w kończynach i obniżone w osi głowa – tułów. Prawidłowe napięcie mięśni powinno być na tyle wysokie, by móc przeciwstawić się sile grawitacji, jednocześnie na tyle niskie, by ruchy mogły być wykonywane swobodnie. Fizjologiczne napięcie mięśni może różnić się i przyjmować wartości niższe lub wyższe. Przejawia się ono charakterystycznymi wzorcami ruchowymi oraz predysponuje do określonego rodzaju wysiłku fizycznego. Gdy napięcie wykracza poza fizjologiczny zakres, mówimy wówczas o niedowładzie wiotkim lub spastycznym. Ocena napięcia odbywa się na podstawie obserwacji wzorców postawy i ruchu, oporu stawianego podczas wykonywania ruchów biernych kończynami oraz badania odruchów na rozciąganie. Zaburzenia napięcia mięśni:

wzmożone napięcie mięśni (hipertonia), obniżone napięcie mięśni (hipotonia), zmienne napięcie mięśni;

Wzmożone napięcie mięśni Dotyczy w głównej mierze kończyn i obręczy. Przejawia się charakterystycznym ustawieniem kończyn (np. rotacją wewnętrzną w stawach biodrowych czy zaciskaniem palców rąk), podczas ruchu biernego mięśnie stawiają opór, obserwuje się także wygórowany odruch na rozciąganie. Głównym powodem powstawania wzmożonego napięcia mięśni (spastyczności) jest obniżenie hamującego wpływu wyższych pięter układu nerwowego (kory mózgowej), na skutek jego uszkodzenia we wczesnym stadium rozwoju. Najczęściej obserwuje się w mózgowym porażeniu dziecięcym (diplegia, quadriplegia, hemiplegia). Leczenie spastyczności: kinezyterapia – normalizacja napięcia mięśni oraz wspomaganie prawidłowych wzorców postawy i ruchu ; fizykoterapia – wodolecznictwo, światłolecznictwo, masaż; farmakologia – baklofen, pompa baklofenowa; inne – wstrzykiwanie botoxu, gipsy ćwiczebne, kinesiology taping, zaopatrzenie ortopedyczne, zabiegi operacyjne ścięgien lub mięśni. Obniżone napięcie mięśni Charakteryzuje się słabą pracą dziecka przeciwko sile grawitacji. W leżeniu obserwuje się duże odwiedzenie i rotację zewnętrzną kończyn dolnych, w siadzie plecy okrągłe, w staniu przodopochylenie miednicy, przeprosty w stawach kolanowych, koślawość stóp, nieaktywny odstający brzuszek, słaby chwyt, duże problemy z grafomotoryką i manipulacją. Dzieci wiotkie często omijają etap czworakowania, samodzielne chodzenie może się nie wykształcić. Wiotkości (szczególnie w przebiegu mpdz.) może towarzyszyć znaczne opóźnienie rozwoju poznawczego. Podczas ruchu biernego kończyny stawiają bardzo mały opór. Obserwuje się osłabienie odruchu na rozciąganie.

7

Powodem obniżenia napięcia mięśni jest uszkodzenie łuku odruchowego mięśnia lub zwiększenie dopływu pobudzeń hamujących z wyższych pięter ośrodkowego układu nerwowego. Wiotkość występuje w przebiegu chorób nerwowo – mięśniowych, w zespołach genetycznych, w przepuklinach oponowo – rdzeniowych, w chorobach metabolicznych, w uszkodzeniach móżdżku (ataksja) oraz w wiotkiej postaci mpdz. Leczenie hipotonii: kinezyterapia – wspomaganie prawidłowych wzorców postawy i ruchu, szczególnie aktywności antygrawitacyjnej z wykorzystaniem technik proprioceptywnych; fizykoterapia – wodolecznictwo; kinesiology taping (techniki korekcyjne); kombinezony np. thera-togs, zaopatrzenie ortopedyczne. Bardzo ważne jest dostosowanie siedziska do zabawy i karmienia, dbanie o możliwie prawidłową i aktywną postawę. Najczęstsze problemy w czynnościach grafomotorycznych: a) rysowanie:

- niski poziom graficzny, - uproszczona forma rysunku pomimo wysokich kompetencji poznawczych, - kreska słabo widoczna (szczególnie w trakcie posługiwania się nieodpowiednim

przyborem), - długo utrzymujący się pomimo intensywnych ćwiczeń nieprawidłowy chwyt

narzędzia w trakcie rysowania, - częste współruchy (synkinezje) głowy, języka w trakcie rysowania, - niechęć do podejmowania ćwiczeń grafomotorycznych.

b) cięcie nożyczkami:

- słaba koordynacja obu rąk, - wolne tempo pracy wynikające z trudności w zespoleniu następujących po sobie

czynności w całość, - trudność w zapamiętaniu prawidłowego chwytu nożyczek, - synkinezje, - wzmożona męczliwość.

Zmienne napięcie mięśni. Może się zmieniać od niskiego do normalnego, od niskiego do wysokiego lub od normalnego do wysokiego. Charakterystyczna jest słaba kontrola głowy, duże trudności z pracą w linii środkowej ciała, wpływ aktywności tonicznej oraz ruchy mimowolne. Podczas ruchu biernego kończyny wyczuwalny jest wpływ ruchów mimowolnych. Mowa jest niewyraźna. Dzieci ze zmiennym napięciem mięśni mają zaburzony schemat ciała oraz duże problemy z grafomotoryką. Najczęściej osiągają normę intelektualną. Powodem zmiennego napięcia mięśni jest uszkodzenie jąder podstawy mózgu. Występuje w postaci atetotycznej mózgowego porażenia dziecięcego. Atetozie może towarzyszyć niedosłuch. Leczenie w atetozie: kinezyterapia – wspomaganie kontroli głowy, praca w „kluczu zamkniętym” (z ustabilizowanymi kończynami), stymulacja koordynacji wzrokowo – ruchowej. Bardzo ważne odpowiednie asystowanie podczas karmienia, zabawy i lokomocji. Nie wskazane jest operacyjne korygowanie przykurczów mięśniowych.

8

IV. Specyficzne problemy w różnych postaciach mózgowego porażenia dziecięcego – jak wspomagać lokomocję, zabawę i samoobsługę. Mózgowe porażenie dziecięce (mpdz) jest to trwałe lecz nie niezmienne zaburzenie napięcia mięśni, czynności ruchowych i postawy, powstałe na skutek uszkodzenia mózgu w trakcie jego rozwoju (wewnątrzłonowo, okołoporodowo lub po porodzie). Ponad połowa dzieci niepełnosprawnych to dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym. Częstość występowania mpdz podobna jest w Polsce i w innych krajach i wynosi 2-3 promile. Najczęstsze zaburzenia towarzyszące porażeniu mózgowemu to:

- zaburzenia wzroku – około 50 % przypadków, - zaburzenia mowy – około 66 % przypadków, - padaczka – około 30 % przypadków, - zaburzenia słuchu – około 25 % przypadków, - zaburzenia zachowania – u większości dzieci (w wyniku uszkodzenia mózgu oraz

z powodu niezaspokojenia potrzeb bezpieczeństwa, akceptacji, miłości), - upośledzenie umysłowe – stopień upośledzenia nie jest adekwatny do stopnia

niesprawności ruchowej. Ze względu na topografię niedowładu oraz umiejscowienie zmian patologicznych w układzie nerwowym, mózgowe porażenie dziecięce dzieli się na następujące postacie:

- obustronny niedowład kurczowy (diplegia), - niedowład połowiczy (hemiplegia), - obustronny niedowład połowiczy (hemiplegia bilateralis - quadriplegia), - postać pozapiramidowa (atetoza, dyskineza), - postać móżdżkowa (ataksja), - postać wiotka (hipotonia), - postać mieszana.

Każda postać mpdz związana jest z niedowładem ruchowym, który może mieć różny stopień nasilenia. Np. niektóre dzieci z obustronnym niedowładem połowiczym mogą być znacznie niepełnosprawne ruchowo, inne natomiast mogą osiągnąć pełną samodzielność. Nasilenie niedowładu związane jest z rozległością uszkodzenia OUN. Obustronny niedowład kurczowy. Charakteryzuje się spastycznym niedowładem kończyn dolnych. U dzieci starszych niedowład może obejmować także kończyny górne. Najczęstszą przyczyną jest krwawienie lub niedotlenienie mózgu w okresie okołoporodowym u wcześniaków i noworodków z niską masą urodzeniową. Ta postać mpdz jest najtrudniej rozpoznawalna w niemowlęctwie, ponieważ dzieci przez dłuższy czas mogą nie wykazywać zaburzeń psychoruchowych. Wzorzec chodu dzieci z diplegią jest nieprawidłowy, z rotacją wewnętrzną kończyn dolnych i wspięciem na palce. Chodząc samodzielnie fiksują ramiona w nieprawidłowym ustawieniu. Ważne w pomocy:

- prawidłowe wspomaganie chodu, - odpowiedni dobór balkonika, kul itp.,

9

- dokładne dostosowanie siedziska, wózka (odpowiednia postawa), - asystowanie przy przebieraniu (nie wyręczać, dać czas), - odpowiednia postawa w zabawie, najlepiej z rotacją.

Niedowład połowiczy. Charakteryzuje się spastycznym niedowładem kończyn po jednej stronie ciała. Występuje po przeciwnej stronie od miejsca uszkodzenia w centralnym układzie nerwowym. Najczęstszą przyczyną jest krwawienie lub niedotlenienie u noworodków donoszonych. Już od pierwszych miesięcy życia dziecka widoczna jest asymetria w ruchach kończyn. Dziecko unika używania mniej aktywnej ręki do funkcji. Dzieci z hemiplegią są samodzielne i najczęściej w normie intelektualnej. Wykonując czynność „zdrową” ręką, przeciwna zaciska się (reakcje stowarzyszone). U starszych dzieci obserwuje się skrócenie kończyn po stronie niedowładu. Ważne w pomocy:

- wspomaganie chodu chwytem za mniej aktywną rękę (integrowanie reakcji stow.), - aktywowanie funkcji podporowych ramion (np. zabawy w czworakach), - zabawy wymagające oburęcznej pracy, - odpowiednie asystowanie przy samoobsłudze (zachęcanie do aktywności oburęcznej), - integrowanie reakcji stowarzyszonych przez odpowiednie ułożenie mniej aktywnej

ręki. Obustronny niedowład połowiczy. Charakteryzuje się spastycznym niedowładem czterech kończyn, któremu towarzyszy nieprawidłowa kontrola głowy. Bardzo często obserwuje się znaczne zaburzenia czynności ruchowych i poznawczych. Powodem tego typu porażenia jest zadziałanie czynnika szkodliwego na układ nerwowy płodu w czasie ciąży. Nieprawidłowości rozwojowe widoczne są wkrótce po urodzeniu dziecka, szczególnie widoczna jest wiotkość w osi głowa-tułów, kontrola głowy rozwija się z opóźnieniem. Dzieci z niedowładem czterokończynowym cechuje asymetria objawów (nasilenie niedowładu po jednej stronie ciała). Często wymagają stałej pomocy drugiej osoby. Ważne w pomocy:

- wspomaganie chodu (dzieci z mniejszym deficytem rozwojowym) chwytem za mniej sprawną rękę,

- dostosowanie siedziska, wózka (optymalna postawa), - dobór optymalnej pozycji do zabawy (np. siad bokiem, siad na wałku), - zapewnienie kontroli oralnej podczas karmienia lub samodzielnego jedzenia i picia, - odpowiednie asystowanie przy samoobsłudze (w zależności od wielkości deficytu),

Atetoza. Charakteryzuje się czterokończynowym niedowładem ze zmiennym napięciem mięśni oraz występowaniem ruchów mimowolnych. Atetozie często towarzyszy niedosłuch. Dzieci z atetozą zwykle uzyskują prawidłowy poziom rozwoju umysłowego. Powodem tego typu porażenia jest wysoki poziom bilirubiny w krwi noworodka z powodu konfliktu serologicznego. Dochodzi wówczas do uszkodzenia jąder podkorowych mózgu. Od urodzenia

10

u noworodka obserwuje się znacznie obniżone napięcie mięśni, trudności z utrzymaniem głowy w linii środkowej ciała oraz układanie ciała w silnym odgięciu. U dzieci z atetotyczną postacią mpdz zwykle obserwuje się słabą kontrolę głowy i wpływ aktywności tonicznej oraz deficyt w funkcjach manualnych. Schemat ciała jest zaburzony. Ważne w pomocy:

- odpowiednio dostosowane siedzisko, - zapewnienie dostatecznej stabilizacji przez np. przytrzymywanie ręki lub stóp, - angażowanie do pracy oburęcznej w linii środkowej ciała, - zapewnienie kontroli oralnej podczas karmienia, - nie ograniczanie wyuczonych własnych sposobów stabilizacji („Jeśli nie potrafisz

zaoferować dziecku lepszego sposobu poruszania się, nie zabieraj mu tego z którego korzysta” - B. Bobath 1977)

Postać móżdżkowa. Charakteryzuje się obniżonym napięciem mięśni, któremu zwykle towarzyszą zaburzenia koordynacji ruchów, zaburzenia równowagi, drżenia zamiarowe, dysmetria (brak wyczucia odległości od przedmiotu i siły chwytu), niemożność wykonywania szybkich naprzemiennych ruchów, zaburzenia mowy oraz oczopląs. Powodem występowania ataksji jest uszkodzenie móżdżku i dotyczy dzieci urodzonych o czasie. Od urodzenia obserwuje się obniżone napięcie mięśni i stopniowe nasilanie charakterystycznych objawów. Dzieci a ataksją często potrzebują pomocy w chodzeniu, chód jest niepewny, na szerokiej podstawie. Z powodu zaburzeń równowagi często ich postawa jest chwiejna i mało stabilna. Ważne w pomocy:

- twarde i stabilne siedzisko jeśli możliwe to bez oparcia, - zapewnienie dostatecznej stabilizacji przez np. przytrzymywanie ręki lub stóp, - zapewnienie odpowiedniej postawy podczas zajęć grafomotorycznych, - asystowanie przy przebieraniu (nie wyręczać, dać czas),

Postać hipotoniczna. Występuje rzadko i charakteryzuje się obniżonym napięciem mięśni. Wiotkość występuje także w przebiegu innych chorób np. w zespołach genetycznych i chorobach metabolicznych. U dzieci wiotkich obserwuje się zwiększony zakres ruchów w stawach, zmniejszenie oporu podczas wykonywania ruchów biernych kończynami oraz skłonność do przyjmowania pozycji nieprawidłowych i niezwykłych. Charakterystyczny jest stały deficyt aktywności przeciwko sile grawitacji. Postać wiotka mpdz powstaje w wyniku zaburzeń ośrodków regulujących napięcie mięśni na różnych poziomach ośrodkowego układu nerwowego. W niemowlęctwie dzieci leżą z szeroko odwiedzionymi nogami (pozycja „żabki”), nie lubią leżenia na brzuchu, odginają całe ciało w tył. W przypadku lekkiej hipotonii dzieci wiotkie czworakują przemieszczając się skokami „zajęczymi” lub w pozycji siedzącej oraz siedzą między piętami. W pozycji stojącej widoczne są przeprosty w stawach kolanowych, płaskie lub koślawe stopy, odstający mało aktywny brzuch. W cięższych postaciach, którym towarzyszy znaczny deficyt rozwoju poznawczego dzieci nie wykształcają lokomocji.

11

Ważne w pomocy: - twarde i stabilne siedzisko jeśli możliwe to bez oparcia, - zapewnienie odpowiedniej aktywnej postawy podczas zajęć grafomotorycznych, - duża ilość zabaw aktywizujących motorycznie, - zapewnienie kontroli oralnej podczas karmienia, - przy asystowaniu optymalna pomoc, lekki chwyt, proksymalnie dla stabilizacji,

dystalnie dla aktywności . Postać mieszana mpdz. Zalicza się do niej te przypadki, w których występują objawy charakterystyczne dla kilku postaci mpdz. jednocześnie. Postępowanie wspomagające należy dobierać indywidualnie w zależności od dominujących objawów. Inne schorzenia przebiegające z zaburzeniem rozwoju motorycznego: Przepuklina oponowo – rdzeniowa Jest to wada rozwojowa układu nerwowego – nie zarośnięcie cewy nerwowej w okresie zarodkowym. Skutkuje to rozszczepem kręgosłupa i wynicowaniem rdzenia kręgowego poza kanał kręgowy oraz koniecznością operacji tuż po urodzeniu dziecka. W rezultacie dochodzi do trwałego niedowładu wiotkiego kończyn dolnych. Wielkość niedowładu uzależniona jest od wysokości umiejscowienia przepukliny. Często przepuklinie towarzyszy wodogłowie. Dzieci zwykle samodzielnie poruszają się na wózkach inwalidzkich, ich rozwój umysłowy może być nieznacznie opóźniony. Ważne w pomocy:

- odpowiednie podnoszenie lub zmiana pozycji (niebezpieczeństwo zwichnięcia stawów biodrowych),

- pomoc w samoobsłudze w zależności od wielkości niedowładu. Rdzeniowy zanik mięśni. Jest to choroba genetyczna. W wyniku obumierania komórek ruchowych w rdzeniu kręgowym następuje stopniowe osłabianie siły mięśniowej doprowadzając do znacznych niedowładów. Pierwsze objawy mogą wystąpić w niemowlęctwie lub później, nawet u osób dorosłych. Postać wczesnodziecięca choroby ma najgwałtowniejszy przebieg. Szybko dochodzi do osłabienia mięśni posturalnych i przykurczów mięśni antagonistycznych. Ważne w pomocy:

- dostosowane siedzisko, szczególnie jego szerokość (niebezpieczeństwo skrzywienia kręgosłupa),

- duży nacisk na usprawnianie manualne, - przy zmianie pozycji niebezpieczeństwo nagłej utraty kontroli głowy, - możliwie jak najdłuższe utrzymanie umiejętności samoobsługowych.

12

V. Wybrane metody usprawniania psychomotorycznego – główne założenia.

Wykonywanie ruchów w nieprawidłowych wzorcach prowadzi do zależności: satysfakcja – powtarzanie – adaptacja – niezależność – deformacje – nieprawidłowe odczuwanie i postrzeganie - zależność Aktywność kierowana: kontrola ruchów – powtarzanie (różnorodne) – zapobieganie deformacjom – umiejętność wykonywania czynności we wzorcach zbliżonych do prawidłowych - lepszy rozwój odczuć i postrzegania - niezależność Metoda NDT – Bobath. Jedną z metod najczęściej stosowanych w usprawnianiu psychomotorycznym jest metoda Bobath. Koncepcja ta zapoczątkowana została w latach 40-tych XX wieku w Londynie przez fizjoterapeutkę Bertę Bobath i jej męża neurologa Karla. Na przełomie lat 50-tych i 60-tych szwajcarska lekarka (pediatra) Elizabeth Koeng oraz fizjoterapeutka Mary Quinton z Ośrodka Bobathów w Londynie, rozwinęły metodę i dostosowały ją do usprawniania niemowląt i małych dzieci pod nazwą NDT–Bobath (Neurodevelopmental Treatment). Istotą koncepcji Bobath jest obserwacja, rozwiązywanie problemów dziecka, analiza umiejętności i deficytów rozwojowych z uwzględnieniem osobowości, możliwości poznawczych oraz barier środowiskowych wpływających na uczestnictwo dziecka w życiu społecznym. Doświadczenia czuciowo-ruchowe dziecka z dysfunkcją OUN są odmienne, rozwój reflektoryczny jest zaburzony, a napięcie mięśniowe (jego jakość i dystrybucja) nieprawidłowe. Powoduje to powstawanie nieprawidłowych wzorców ruchowych. W związku z powyższym, głównymi założeniami koncepcji NDT-Bobath są:

- wpływanie na napięcie mięśni celem jego normalizacji, przez zastosowanie technik stymulacji proprioceptywnej i dotykowej,

- zapobieganie lub minimalizowanie zmian wtórnych (przykurcze, deformacje), - wyzwalanie, wspomaganie i kontrolowanie aktywności rękoma terapeuty z tzw.

punktów kluczowych (punktów kontroli), które mogą być proksymalne lub dystalne; - wykorzystywanie i utrwalanie zdobytych umiejętności w czynnościach

funkcjonalnych.

Stymulacja rozwoju według koncepcji NDT-Bobath ma na celu dostarczanie prawidłowych doświadczeń senso-motorycznych. Dziecko, żeby wykonać ruch, musi go jednocześnie odczuwać. Terapeuta nie porusza biernie wybranymi kończynami, stara się by uczynić dziecko aktywnym i umożliwia mu wykonanie ruchu. Aktywność, intensywność i tempo wspomagań dobierane są indywidualnie. Zbyt duży wysiłek czy stres mogą wywołać nieprawidłowości w odpowiedzi ruchowej. Dziecko w czasie terapii powinno mieć zapewnione poczucie bezpieczeństwa. Nie powinno płakać. Działania usprawniające powinny zostać rozpoczęte zanim nieprawidłowe wzorce ruchowe zostaną utrwalone. Niedojrzały układ nerwowy dzięki swej plastyczności zdolny jest do modyfikacji budowy i czynności. Odpowiednio wczesna interwencja terapeutyczna

13

pozwala na nie powstawanie lub przynajmniej zmniejszenie skutków rozwoju nieprawidłowych wzorców ruchowych. Bardzo istotnym elementem procesu terapeutycznego wpływającym na jego efektywność jest współpraca z rodzicami. Zadaniem ich jest umiejętne włączenie stymulowanych czynności funkcjonalnych do wszystkich czynności pielęgnacyjnych oraz zabawy, dzięki czemu wyuczone umiejętności zostają utrwalone. W ten sposób usprawnianie według koncepcji NDT-Bobath w naturalny sposób zostaje włączone w biologiczny rytm dnia dziecka. Podstawą do osiągnięcia optymalnych wyników usprawniania jest ścisła współpraca lekarza i fizjoterapeuty oraz innych specjalistów wchodzących w skład zespołu terapeutycznego. Wspólna analiza problemów i wymiana doświadczeń mają zasadnicze znaczenie zarówno dla diagnozy, jak i właściwego ustalania planu oraz prowadzenia terapii. Zalety usprawniania według koncepcji NDT-Bobath:

- nie zaburza fizjologicznego rozkładu dnia życia dziecka, - nie zaburza interakcji matka – dziecko, - nie powoduje przyzwyczajenia, - stymuluje rozwój ruchowy nie zakłócając innych potrzeb (miłości i bezpieczeństwa).

Cel terapii określa zespół interdyscyplinarny (terapeuci wszystkich specjalności) z włączeniem dziecka i jego rodziny. Cel ten ma mieć charakter funkcjonalny i służyć przygotowaniu dziecka do najpełniejszego jak to tylko możliwe uczestnictwa w życiu społecznym z uwzględnieniem jego potrzeb, możliwości oraz warunków rodzinnych i środowiskowych. Metoda Vojty. Metoda opracowana została przez Vaclawa Vojtę w 1954 roku w Pradze. Metoda opiera się na zasadzie wywoływania odruchów poprzez nacisk na określone punkty ciała (strefy wywołujące). Wywołuje się takie odruchy, które występują w normalnym motorycznym rozwoju dopiero w późniejszym stadium (np. obroty, pełzanie). W ten sposób mogą być korygowane patologiczne wzorce postawy i ruchu. Vojta wykorzystuje szczególnie dwa systemy utorowienia korygujące postawę: pełzanie odruchowe i obrót odruchowy. Vojta wyróżnia 20 stref wywołujących reakcje, które dzieli na strefy główne i podrzędne. Główne leżą przy kończynach (bodźce okostnej), podrzędne na tułowiu (bodźce mięśniowe). Z reguły podrażnienie jednej strefy wywołuje całościowy wzorzec odruchowy. Dochodzi w trakcie stymulacji także do silnych reakcji wegetatywnych (np. zaczerwienienie). Ponieważ jest to metoda pracy indywidualnej, może być stosowana w warunkach domowych i kontynuowana przez matkę przeszkoloną w systemie ambulatoryjnym. Ćwiczenia prowadzone są kilka razy dziennie i trwają 20 – 30 minut. Metoda Vojty stosowana jest od pierwszych dni życia dziecka i przeznaczona jest szczególnie dla niemowląt o obniżonym napięciu mięśni z obciążonym wywiadem okołoporodowym. Wcześnie wprowadzona daje szybko efekty. Metoda czasami budzi kontrowersje, nacisk jest głównie kładziony na usprawnianie ruchowe. Wykonywanie ucisków może wywoływać silne negatywne reakcje emocjonalne (płacz, sprzeciw).

14

Metoda Domana (Filadelfijska). Twórcą podwalin metody był Temple Fay. Fizjoterapeuta Glen Doman, kontynuator metody Faya wychodzi z założenia, że w przebiegu rozwoju dziecka pojawia się sześć głównych obszarów niezbędnych do pełnego funkcjonowania człowieka. Trzy funkcje percepcyjne to wzrok, słuch, dotyk, a trzy funkcje wykonawcze to ruch, mowa oraz sprawność manualna. U dzieci z uszkodzeniem mózgu mogą pojawić się problemy w niektórych lub nawet we wszystkich obszarach. Metoda Domana wyróżnia cztery bloki rozwojowe, w ramach których dokonuje się usprawnienie:

- Blok rozwoju fizjologicznego, w zakresie którego proponowane jest spożywanie dużej ilości witamin,

- Blok rozwoju intelektualnego - zmierzanie do ciągłego doskonalenia intelektu, dzięki przekazowi „bitów inteligencji”,

- Blok rozwoju społecznego - przygotowanie do życia w społeczeństwie poprzez podanie zasad i norm współżycia społecznego i troskę o rozwój emocjonalny,

- Blok rozwoju fizycznego - zakłada osiąganie doskonałości fizycznej za pomocą pełzania, raczkowania, poprawnego chodzenia, ćwiczeń gimnastycznych.

Wszystkie techniki i procedury leczenia metodą Domana można określić jako dostarczanie dziecku z uszkodzeniem mózgu czuciowej (wzrokowej, słuchowej, dotykowej i proprioceptywnej) stymulacji ze zwiększoną częstotliwością, intensywnością i wydłużonym czasem oddziaływania w zorganizowanej i dopasowanej do aktualnego poziomu dziecka formie oraz umożliwianie mu własnej aktywności w zakresie nabytych już sprawności.

Wszystkie czynności terapeutyczne w metodzie Domana odbywają się ściśle według harmonogramu dokładnie określającego kolejność stymulacji włącznie z przerwami. Do usprawniania zaangażowanych jest wiele osób.

W Polsce propagowaniem metody Domana zajmuje się Instytut Terapeutyczny Fundacji „Daj Szansę” w Toruniu. Literatura: M. Borkowska „Uwarunkowania rozwoju ruchowego i jego zaburzenia w mpdz” Wyd. Zaułek Warszawa 1999 r. J. Czochańska „Badanie i ocena neurorozwojowa niemowląt i noworodków” Wyd. Folium Lublin 1995 r. B. Kolster, G. Ebelt-Paprotny „Poradnik fizjoterapeuty“ Wyd. Zakład Narodowy im. Ossolińskich Wrocław 2001 r. S. Levitt „Rehabilitacja w porażeniu mózgowym i zaburzeniach ruchu“ Wyd. PZWL Warszawa 2007 r. K. J. Zabłocki „Mózgowe porażenie dziecięce w teorii i terapii” Wyd. Żak Warszawa 1998 r.