2020ינואר

קורס לימודי תעודה למעמד אח/ות מוסמך/ת )גנרי( מס'13 2020 לאפריל 22 מועד פתיחה שנה"ל:

. 2020-2022 מחזור 13 ביה"ס לסיעוד ע"ש דר' י. זיידה שמח להודיע על פתיחת קורס גנרי מספר הקורס הגנרי מציע תכנית לימודים בת שנתיים וחצי למעמד אח/ות מוסמך/ת.

:מקום הלימודיםהלימודים התאורטיים יתקיימו בביה"ס לסיעוד ע"ש ד"ר י.זיידה ליד המרכז הרפואי בני ציון,

חיפה.58רחוב גולומב ההתנסויות הקליניות, תתקיימנה במספר בתי חולים, מרפאות קופת חולים ותחנות בריאות הציבור.

מתכונת הקורס:כשנתיים וחצי. משך הלימודים -ימים בשבוע וישתנו בהתאם למערכת.4-5 – ימי ושעות הלימודים העיוניים בביה"ס

08:00-15:00 ימי ב', ג', ד'- הלימודים יתקיימו בין השעות 15:00-20:00 ימי א, ה' - הלימודים יתקיימו בין השעות

ימי לימוד.6 ייתכנו לימודים ביום ו' וכן ערב נוסף בשבוע בהודעה מראש .במקרים חריגים ייתכנו שבועות של 15:00 התנסות ערב מ-או 07:00-15:00- התנסויות קליניות יתקיימו בין השעות התנסויות קליניות.

ייתכנו התנסויות קליניות גם בסופ"ש וחגים.חלק ניכר מהלימודים התאורטיים מבוסס על קריאת חומר כתוב באנגלית. לתשומת לבך -

תנאי הרשמה:השכלה:. 1

ע"י משרד החינוך והתרבות-המאושרת תעודת בגרות מחו"ל, או תעודת בגרות מלאה ממשרד החינוך בישראל שהלימודים בחו"ל הם שווי ערך לבגרות מלאהמצוין ירושלים )יש לשים לב כי באישור משרד החינוך

בישראל(

. ומעלה )שקלול רב תחומי( 500 מבחן פסיכומטרי - ציון . 2 שנים. 10 תוקף ציון המבחן הפסיכומטרי

לידיעתך: תוצאות מבחן פסיכומטרי יש לשלוח לבית הספר בשפה העברית בלבד.

לכל הפחות.100מבחן יע"ל – ציון .3

בין השעות16/03/2020הראיון יתקיים ביום שני – עמידה בהצלחה בראיון קבלה קבוצתי.4 :10:00-13:00.

לנרשמים- ראו זאת כהזמנה לראיון, לא תישלח הזמנה נוספת לראיון.

רצ"ב שובר תשלום לבנק הדואר. ₪. 240 תשלום דמי הרשמה .5דמי ההרשמה אינם מוחזרים במקרה של אי קבלה ללימודים או ביטול הרשמה.

לידיעתך : * בנושא אפשרויות השלמה לתואר ראשון יש לבדוק מול המוסדות להשכלה גבוהה )חוגים

לסיעוד באוניברסיטאות ומכללות(.

**פתיחת הקורס מותנית במספר נרשמים.

07/01/2020מועד התחלת הרשמה: 12/03/2020מועד סיום הרשמה:

: )עפ"י הנחיות מנהל הסיעוד במשרד הבריאות( תנאי הרשמה ייחודים מס' המתקבלים מהרשימה לכל אחד מהסעיפים הרשומים מטה - מוגבל( )

מסה"כ הלומדים בכיתה(. 10% בלבד. )מוגבל עד 30מועמדים ללא תעודת בגרות - מעל גיל א.ב. בני העדה האתיופית - תנאי קבלה ייחודיים - אחת מהחלופות הבאות:

יחידות 4. ציוני המכינה כוללים לפחות 80. מכינה קדם אקדמאית בת שנה - ציון סף ממוצע 1 יחידות במתמטיקה. 3 אנגלית ו -

יחידות. 4 יחידות ועברית 3 יחידות, מתמטיקה 4. אישור זכאות לתעודת בגרות הכוללת: אנגלית 2 יוכלו להירשם רק אם יעמדו בציון סכם שנקבע ע"י מנהל הסיעוד. 480-500ג. בעלי ציון פסיכומטרי

מסה"כ הלומדים בכיתה( .20% )מוגבל עד

שכר לימוד:בנושא שכר הלימוד תבוא הודעה בהמשך

₪, לכל תכנית הלימודים. במידה ויחול שינוי- נעדכן.23,900עלות הקורס הקודם היתה -

מלגות:הלוואה עומדת:

משכר הלימוד )50%קיימת אפשרות לקבלת הלוואה עומדת ממנהל הסיעוד במשרד הבריאות בגובה 11,950,)₪

פרטים יימסרו בהמשך למתקבלים ללימודים.

תנאים להגשה למבחן רישוי ממשלתי: . סיום תכנית הלימודים במלואה.1. עמידה בהצלחה בכל דרישות התכנית. 2. סיום תשלום שכ"ל.3. עמידה בדרישות להרשמה למבחן ההסמכה בסיעוד.4. תשלום אגרות למשרד הבריאות עבור הבחינה וקבלת התעודה.5

-2-

-08:00 חיפה, בימים א-ה בשעות 58ניתן לקבל ערכת הרשמה במזכירות ביה"ס רחוב גולומב או בדואר.14:00

-04 04-8359717 04-8359617 מספרי טלפון ליצירת קשר: 8359711

לאחר שליחת ערכת ההרשמה לביה"ס מומלץ לוודא כי הגיעה ליעדה.

-3-

הליך ההרשמה )לאחר קבלת ערכת רישום(: את המסמכים הרשומים מטה יש להעביר לביה"ס באחת משתי דרכים:

משלוח בדואר לכתובת: ביה"ס לסיעוד ע"ש ד"ר י. זיידה ליד המרכז הרפואי בני ציון, רחוב גולומב.1 31048 חיפה 58

להביא למזכירות ביה"ס..2

. בגרות מלאהצילום תעודת א.

צילום תוצאות המבחן הפסיכומטרי. ב. מסמכים מכל סוג בעברית בלבד* נא לשלוח צילומים של ציוני פסיכומטרי , או כל מסמך אחר

בשפה זרה - לא יתקבלו.

צילום תוצאות מבחן יע"ל. ג.

.הספח עם הפרטים והספח עם התמונה() צילום תעודת זהות ד.

. צילום אישור אזרחות ישראלית )במידה ולא מופיע בת.ז(. ה

צילום מסמך המעיד על שינוי שם )במידה ולא מופיע בתעודת הזהות(. ו.

.יש לציין בגב התמונה שם פרטי ומשפחה תמונות פספורט - 2 ז.

)יש לרשום שם +תעודת זהות על שובר ₪ 240 צילום קבלה על תשלום דמי הרשמה בסך ח. התשלום(

טפסים חתומים על ידי המועמד:

.1נספח מס' שאלון פרטים אישיים - .1 .2נספח מס' תצהיר בדבר לימודים קודמים- .2 .3נספח מס' כתב ויתור סודיות - .3 .4נספח מס' התחייבות לשמירת סודיות ואבטחת מידע - .4 .5נספח מס' הצהרה של מצב בריאות - .5.6נספח מס' דרישת התחסנות כתנאי להשתלבות בתכנית הלימודים - .6.7נספח מס' כתב התחייבות לתשלום שכר לימוד עבור תוכנית לימודים בבית הספר – .7 אישור משטרה( - לאהצהרה על העדר רישום פלילי והצהרה על העדר הרשעה בעבירה פלילית ).8

.8נספח מס' . )לגברים בלבד(9נספח מס' הצהרה על צורך בהנפקת אישור בגיר- .9.10נספח מס' הצהרה – .10

את הטפסים יש למלא בכתב יד ברור. * יובהר כי אין בהרשמה אישור על קבלה ללימודים.

* הקבלה ללימודים נקבעת על פי קריטריונים המוגדרים מראש על ידי הנהלת ביה"ס.

:למתקבלים בלבד* התחלת הלימודים מותנית בהצגת מסמכים מקוריים )תעודות השכלה, תעודת זהות וכיוב'( בעת

מפגש ההכרות.

-4-

1נספח מס'

הרשמה למועמד/ת לביה"ס לסיעוד13לימודי תעודה למעמד אח/ות מוסמך/ת )גנרי( מס' לקורס

נא למלא את השאלון בכתב יד קריא, ברור ומדויק

פרטים אישיים. 1

שם משפחה ופרטי בעברית )כפי שמופיע בת"ז(:_________________________

_____________________________________ :באנגלית שם משפחה ופרטי

מספר ת"ז )כולל ביקורת(:________________________________________

מין: ז / נ שם האב:__________________________

תאריך לידה: ______________ ארץ לידה:_______________ תאריך עליה לארץ:____________ מצב משפחתי: רווק / נשוי / גרוש / אלמן / אחר:____________ מספר ילדים:____________

שם משפחה לפני הנישואים:___________________________________________________________________________ : כתובת מגורים

מס' תיבת דואר __________(:_________________@_______________נא לרשום בכתב ברור ולא מחובר )E-MAIL כתובת

____________________________________ מס' טלפון:_____________________ נייד: מס' טלפון למקרה חירום:_______________ מייל למקרה חירום:______________________

סמן בעיגול את המתאים

אזרחות ישראלית / תושב קבע עד תאריך___________/ תושב ארעי עד תאריך___________/אחר

השכלה כללית )סמן בעיגול את המתאים(. 2זכאות לבגרות מלאה / תעודת בגרות מלאהא. לימודים בחו"ל- אישור ממשרד החינוך על הכרה בתעודת בגרות כבגרות מלאה במדינתב.

ישראל. בחינה פסיכומטרית- מועד: __________, ציון בחינה: __________ )שקלול רב תחומי(:ג.

___________בחינת יע"ל בעברית- מועד: __________, ציון בחינה: ___________.ד.

כן / לא שם המוסד:________________ )סמן בעיגול את המתאים( לימודים קודמים בסיעוד. 3

. כן / לא)סמן בעיגול את המתאים ( . האם נרשמת בעבר לבית ספר לסיעוד ע"ש ד"ר י. זיידה 4

_________מועד רישום כן / לא)סמן בעיגול את המתאים( התקבלת ללימודים

הנני מצהיר שכל הפרטים שמסרתי לעיל נכונים ומלאים.

תאריך:_______________ חתימה :______________

-5-

2נספח מס'

לכבוד

הנהלת ביה"ס לסיעוד ע"ש ד"ר י. זיידה, ליד מרכז רפואי בני ציון חיפה

תצהיר בדבר לימודים קודמים נא למלא את השאלון בכתב יד קריא, ברור ומדויק.

מוסדות הלימוד הקודמים .כלחובה לפרט את

אני _____________________________ ת.ז מס'_____________________________

החתום/ה מטה, מצהיר/ה בזה, כי:

לא למדתי בעבר לימודי סיעוד

למדתי בעבר לימודי סיעוד, במסלול__________________ בשנת________________

._______________3._______________ 2._______________ 1 בביה"ס לסיעוד:

סיבת הפסקת לימודי_________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

( . הקף בעיגול האם בעבר חתמת על מלגת לימודים ממנהל הסיעוד כן / לא )

פרט: ___________________________________________________________

. )הקף בעיגול( האם יש לך חובות כספיים במשרד הבריאות עקב לימודים קודמים כן / לא

פרט:____________________________________________________________

אני הח"מ מצהיר /ה בזאת על ויתור סודיות לשם העברת מידע אודות לימודי

סיעוד קודמים, לביה"ס לסיעוד ע"ש ד"ר י.זיידה ליד המרכז הרפואי בני ציון.

לידיעתך:

במקרה של הפסקת לימודי סיעוד במוסד אחר, תתבקש/י להמציא חוות דעת מהנהלת ביה"ס בו למדת.

__________________ ____________________ ______________

תאריך שם מלאחתימה

-6-

3נספח מס'

כתב ויתור סודיות ושמירת סודיות

נא למלא בכתב יד קריא, ברור ומדויק.

אני הח"מ_____________________ ת.ז________________________,

מצהיר/ה בזאת על ויתור סודיות לבאים:

במידת הצורך מסכים/מה להעביר את כל המסמכים הנוגעים בענייני למנהל הסיעוד במשרד הבריאות. .1

מאשר/ת / לא

מאשר/ת

מצהיר/ה בזאת על ויתור סודיות ומבקש/ת להעביר את כל המסמכים הנוגעים בעניינו לבית הספר לסיעוד ע"ש .2 ד"ר י. זיידה ליד המרכז הרפואי בנין ציון, חיפה.

מאשר/ת / לא מאשר/ת

מצהיר/ה ומסכים/ה להעברת מידע ומסמכים הנוגעים בענייני לכל הנוגעים בדבר בצוות בית הספר.3 )הנהלה, מרכזות קורסים/מחזורים, צוות הוראה ו/או הדרכה קלינית(

מאשר/ת / לא מאשר/ת

מתחייב/ת בזאת לשמור בסודיות מוחלטת על כל מידע ו/או סוד מקצועי שיגיעו אלי במהלך לימודיי .4

בביה"ס לסיעוד ע"ש דר' זיידה. הנני מתחייב/ת שלא להשתמש בידע ו/או במידע שיגיעו אלי כאמור בכל צורה ואופן שלא במסגרת תפקידי ו/או לגלותם ו/או להעבירם לאחר, כולם או מקצתם במישרין

ו/או בעקיפין.התחייבותי האמורה תחול עלי גם לאחר שאסיים את לימודי בביה"ס.

מאשר/ת / לא מאשר/ת

על החתום ___________________ תאריך:_____________

-7-

4נספח מס'

-8-

5נספח מס'

הצהרה על מצב בריאות של מועמד לבית הספר

שם: ____________________ מספר תעודת זהות:__________________________

מצהיר בזאת כי:

אינני סובל/ת ממחלה מסכנת*.1או באם הנך סובל/ת ממחלה מסכנת, אנא פרט/י: ____________________________

*הסבר בדבר מחלה "מסכנת"

( הוא אחד מן המצבים1981מחלה מסכנת לפי תקנות בריאות העם )צוות סיעודי מרפאות התשמ"א – המפורטים כדלקמן:

.מחלת נפש.מחלה העשויה לסכן בריאות בני-אדם שבטיפולו של המוכשר לעסוק בסיעוד.מחלה או כושר לקוי, העשוי לשלול מהמועמד את היכולת לעסוק בסיעוד לחלוטין, זמנית או חלקית

הנני מתחייב לדווח למרכז/ת המחזור על כל שינוי במצבי הרפואי הנ"ל ועל כל בעיית בריאות ו/או מגבלה.2פיזית שתתפתח במהלך לימודיי.

ידוע לי שביה"ס יידע את המדריכה הקלינית על כל בעיה כאמור קיימת או שתתפתח..3

הערות )באם קיימות(:.4

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

_____________________________________________________

____________________ __________________

חתימת המועמד/ת תאריך

דיווח על בעיית בריאות/מגבלה פיזיתנא למלא בכתב יד קריא, ברור ומדויק.

הנני מצהיר/ה בזאת שהובא לידיעתי:

שבאחריותי האישית לדווח למרכזת הקורס/מחזור, למתאמת התנסויות קליניות ולמדריכה הקלינית.1מחלות ו/או ליקויי ראייה וכיו"ב(. בעיית בריאות ו/או מגבלה פיזית )לרבות נשאות של על

שהתפתחה במהלך הלימודים. לינית על בעיית בריאות קיימת אושידוע לי שביה"ס יידע את המדריכה הק.2

_______________ _____________ ______________ _____________

שם הסטודנט ת.ז תאריךחתימה

-9-

6נספח

התחייבות להתחסן על-פי תכנית החיסונים של משרד הבריאות(8/2016 )סימוכין: חוזר משרד הבריאות מס':

תלמידי מקצועות הבריאות ועובדי מערכת הבריאות עלולים עקב עיסוקם להדבק ממטופליהם במחוללי מחלות מדבקות קשות. הם גם עלולים להדביק במחוללים אלו את מטופליהם. לכן קובע משרד הבריאות שעליהם להיות

מחוסנים נגד המחלות הקשות החשובות אשר נגדן קיים חיסון בטוח ויעיל.אחריות תלמידי מקצועות הבריאות

התלמידים אחראים על קבלת החיסונים וביצוע הבדיקות ומימונם. על התלמיד לתאם מראש תור במרפאת החיסונים.תעריף החיסונים בלשכות הבריאות הנו תעריף מרפאות חיסונים בתוספת אגרת רישום בפנקס חיסונים ודמי הרכבה.

על התלמיד להציג לפני תחילת ההתנסות הקלינית אישור על קבלת תכנית החיסונים.חיסונים הנכללים בחוזר

)שיתוק ילדים )פוליו

טטנוס ודיפתריהשעלתחצבת, חזרת ואדמת אבעבועות רוח דלקת כבד נגיפיתB וביצוע בדיקת נוגדנים מסוג anti HBs.לאחר השלמת סדרת החיסונים .שפעת- מתן החיסון נגד שפעת מוסדר בחוזר מינהל הרפואה היוצא לקראת כל חורף.תבחין טוברקולין בשיטת מנטו בשני שלבים

מתן החיסונים מרפאות לשכות הבריאות, מרפאות לרפואה תעסוקתית של קופות החולים, מרפאות פרסונל ומרפאות למחלות

זיהומיות בבתי החולים הכלליים מתאימות במיוחד להפעיל מרפאת חיסון עבור עובדי מערכת הבריאות ותלמידימקצועות הבריאות.

מתן אישור לאחר השלמת מתן החיסונים

antiבהתאם לתכנית ובמקרים הנדרשים גם קריאת תוצאות תבחין טוברקולין, תוצאות צילום חזה, בדיקת נוגדנים HBs ו - anti HBc ובדיקת -HBsAg לאישור השלמת תכנית1 , יחתום עובד מרפאת החיסונים על חלק ג' של נספח,

החיסונים והבדיקות שעל עובד מערכת הבריאות או תלמיד מקצועות הבריאות לקבל.

המלצות ליישום:

מומלץ להתחיל בהליך ההתחסנות מיד עם קבלת ההודעה על קבלה ללימודים שכן הליך הבדיקות וההתחסנות נמשך חודשים.8כ-

בפנייה ראשונה ללשכת הבריאות יש להגיע עם אישור על חיסונים שבוצעו בעבר/ פנקס חיסונים.

מומלץ לבצע תבחין טוברקולין עוד לפני הפנייה ללשכת הבריאות.

בנוהל משרה"ב( יוגש למזכירות בית הספר כשהוא1האישור המעיד על השלמת החיסונים )חלק ג' של נספח מס' מלא וחתום כנדרש לפחות חודש ימים לפני כניסה להתנסות קלינית.

ללא אישור מלא וחתום כנדרש על חלק ג' לא ניתן להתחיל בהתנסות הקלינית.https://www.health.gov.il/hozer/mk08_2016.pdf קישור לחוזר מנכ"ל משרד הבריאות-

-10-

טלפוןכתובתשם היחידה

04-8633111 א, חיפה15רחוב שד הפלי"ם לשכת הבריאות מחוז חיפה

04-6099000, עפולה4רחוב ירושלים לשכת הבריאות עפולה

04-6557000, נצרת1 בניין 1100רחוב לשכת הבריאות נצרת

04-6557888, נצרת עילית3רחוב המלאכה לשכת הבריאות מחוז צפון

04-6240801, חדרה13רחוב הלל יפה לשכת הבריאות נפת חדרה

04-6710300 , טבריה40רחוב אלחדיף לשכת הבריאות נפת כנרת- טבריה

04-9955111, עכו17רחוב נוי דוד לשכת הבריאות נפת עכו

04-6994222/200, צפת100רחוב הפלמ"ח לשכת הבריאות נפת צפת

*5400מוקד ארצי לזימון תורים לכל לשכות הבריאות בארץ-

טלפוןכתובתמרכז למחלות ריאה = מלמ"ר04-8137300 חיפה44רחוב הגפן חיפה

:הנני מצהיר בזאת

שהובאה לידיעתי הדרישה לקבל חיסונים על-פי התכנית של משרד הבריאות וכתנאי להשתלבות בתכנית.1הלימודים.

הנני מתחייב לקבל את החיסונים ולבצע את כל הבדיקות הנדרשות ע"י משרד הבריאות..2ידוע לי שעלי להתחיל בתכנית החיסון, בצמוד למועד התחלת הלימודים..3

____________________ ___________________ ______________________

שם המועמד חתימת המועמד תאריך

-11-

7נספח מס'

הנדון : כתב התחייבות לתשלום שכר לימוד עבור תכניתלימודים

בבית הספר לסיעוד

פרטים אישים חלק א'-

אני _______________________________ ת.ז________________________________

כתובת_________________________________ , טלפון סלולארי ___________________

טלפון נוסף______________________________

כתובת דוא"ל_____________________________@___________________

מועד 22/04/2020 מועד פתיחה: 13לימודי תעודה אח/ות מוסמך/ת מס' לומד/ת בתכנית:

.2022ספטמבר סיום:

מהות ההתחייבות חלק ב'-

אני מצהיר/ה ומתחייב/ת בזאת כדלהלן:

₪. 23,900שכר הלימוד בו אני מתחייב/ת לעמוד הוא בגובה של .1 ידוע לי שאני מחויב לשלם שכר לימוד כפי שאדרש בהתאם לכללי משרד הבריאות ותקנון בית הספר.2

לסיעוד. ידועים לי הכללים והתנאים לתשלום שכר הלימוד בתכנית בה אני משתתף ואני מתחייב/ת לנהוג על.3

פיהם. ידוע לי שחתימתי על גבי הטופס מהווה התחייבות מצדי לתשלום שכר הלימוד כפי שאדרש . .4 ידוע לי כי במידה ויופסקו לימודי, תהא הסיבה לכך אשר תהא, ייגבה ממני שכר הלימוד באופן יחסי.5

בהתאם לתאריך בו הודיע לי בית הספר על הפסקת לימודי או לחילופין המועד בו התקבל מכתבבחתימתי המודיע למנהלת בית הספר על החלטתי להפסיק לימודים.

ידוע לי שלא אהיה זכאי לכל אישור או תעודה כול עוד לא השלמתי שכר לימוד כנדרש. .6 ידוע לי שאם לא אשלם את שכר הלימוד כפי שאדרש אהיה מחויב גם בריבית והצמדה למדד, כנהוג.7

במשרד. ידוע לי שאם לא אעמוד בתנאים ובכללים הנדרשים לתשלום שכר הלימוד, רשאי בית הספר להפסיק.8

לימודיי לאלתר, ללא התראה נוספת.

חתימת הסטודנט______________________ תאריך החתימה_______________________

-12-

8נספח מס'

-5-

-13-

-14-

9נספח מס'

הצהרה על דרישת הנפקת אישור בגיר)לגברים בלבד(

הריני להצהיר בזאת, כי בטרם קבלתי ללימודי סיעוד בביה"ס לאחיות ליד ביה"ח בני-ציון הוסבר לי, , לא תתאפשר כניסתו2001כי לפי חוק למניעת העסקה של עברייני מין במוסדות מסוימים, תשס"א-

של סטודנט להתנסות קלינית במוסד רפואי, בו מטופלים ילדים ו/או חסרי ישע )קשישים סעודייםוחולי נפש בכלל זה(, במידה והורשע בעבירת מין, אותה ביצע בהיותו בגיר.

הוסבר לי כי בכדי שאוכל להשתתף בהתנסויות הקליניות, הנדרשות במסגרת הלימודים בבית הספר,ידי המוסדות השונים להציג אישור, המכונה " ", אותו אקבל מהמשטרה,אישור בגיראדרש על

להוכחת העדר הרשעות כאמור.

כי עמידה בהצלחה בכל ההתנסויות הקליניות הנדרשות בתכנית הליבה של לי, הובהר כן כמו הכשרת אחים ואחיות, מהווה תנאי להגשה לבחינת ההסמכה הממשלתית וזכאות לרישיון לעסוק

בסיעוד.

ובזאת באתי על החתום:

שם מלא : _______________________

ת.ז. : ________________________

תאריך: _________________________

חתימה : ________________________

מצ"ב טופס בקשת בגיר לקבל אישור משטרה- למילוי ע"י המשטרה.

)יש להחזיר עם הנספחים להרשמה(.

-15-

-16-

10נספח

הצהרה

הריני מצהיר בזאת, כי הובהר לי בעל-פה ובכתב ע"י מזכירות ביה"ס ו/או מי מטעמה,

.אין בהרשמה אישור על קבלה ללימודיםכי

עוד הובהר לי בעל-פה ובכתב, כי הקבלה ללימודים נקבעת על-ידי הנהלת בית הספר על פי

דמי ההרשמה אינם מוחזרים במקרה של אי קבלה ללימודים אוקריטריונים המוגדרים מראש וכי

. ביטול ההרשמה

ובזאת באתי על החתום:

שם : ___________________

מס' ת.ז.: __________________

תאריך: ____________________

חתימה: ___________________

Y19-286