1

เอกสารประกอบการสอนรหสวชา NUR 2228 รายวชา การพยาบาลผสงอาย

สาขาวชาพยาบาลศาสตร วทยาลยพยาบาลและสขภาพ มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา

Palliative Care and End-of-Life Care

มลฤด โพธพจารย พย.ม. (การพยาบาลผสงอาย)

………………………………..……………………………………………………………………………

………

วตถประสงค เมอสนสดการเรยนการสอนแลว นกศกษาสามารถ

บทนำาปจจบนการแพทยมความกาวหนาเพมมากขน จากการนำาความรทาง

ดานวทยาศาสตรและเทคโนโลยเขามามบทบาทในการสงเสรมปองกน รกษาและฟ นฟสขภาพ เพอชะลอความตายและชวยใหมนษยมชวตทยาวนานขน รวมทงมการพฒนาบคลากรทางดานการแพทยใหมความรความสามารถในการดแลผปวยมากขน แตความตายกยงเปนสงทหนไมพนของมนษยเปนกฎทไมสามารถหนพนไดซงแนวโนมสถตจำานวนการเสยชวตของประชากรในประเทศไทยมเพมมากขน โดยพบวาในป พ.ศ.2553-2554 มจำานวนประชากรทเสยชวตทงหมด 411,311 และ 414,670 คน ตามลำาดบ ซงคนสวนใหญถงรอยละ 90 จะเสยชวตแบบคอยเปนคอยไปมเพยงรอยละ 10 เทานนทเสยชวตแบบกะทนหน ดงนนคนสวนใหญจะไดสมผสหรอมประสบการณกบอาการในระยะสดทายของชวต

วทยาลยพยาบาลและสขภาพ มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา

2

ผปวยระยะสดทาย เปนผปวยทไดรบการวนจฉยจากแพทยวาเปนโรคทหมดหวงทจะรกษาใหหายขาดได ไมวาจะรกษาดวยวธใดๆ สวนใหญแพทยจะพยากรณถงการมชวตอยไดนอยกวา 1 ป จะมการเปลยนแปลงของอาการและอาการแสดงทางคลนกไปในทางทแยลงตามระยะเวลากลไกการทำางานของอวยวะในรางกายจะมการเสอมสภาพ และหยดการทำางานไปทละระบบทำาใหผปวยระยะสดทายเกดความทกขทรมานจากความเจบปวย หายใจลำาบาก กระวนกระวาย ซมเศรา และอาการไมสขสบายอนๆ เปนตน อาการจะมการกำาเรบเปนระยะๆ อาการทกำาเรบแตละครงสามารถทำาใหผปวยเสยชวตไดทนท ซงไมสามารถมใครบอกไดวาจะมชวตอยไดเปนสปดาห เปนวน เปนชวโมงหรอแควนาท แตทกคนจะรดวาเปนชวงเวลาทมความหมายและเปนชวงเวลาทยากจะรบมอทงตวผปวย ครอบครว และทมสขภาพทใหการดแล ดงนนทมสขภาพจงตองมการเตรยมความพรอมรบมอกบสถานการณตางๆ ทจะเกดขน เพอบรรเทาความทกขทรมานและตอบสนองความตองการของผปวยและครอบครว

สำาหรบการดแลผปวยระยะสดทายจะมการพจารณาปรบเปลยนแผนการรกษาเปนการดแลแบบประคบประคอง ซงองคการอนามยโลก ไดกลาวถงการดแลแบบประคบประคอง ไววาเปนการดแลเพอคณภาพชวตใหแกทงผปวยและครอบครว โดยใหสามารถเผชญกบปญหาความเจบปวยและลดความทกขทรมาน ทงทางดานกายภาพ จตสงคม และจตวญญาณ ซงใหการดแลรกษาตามอาการตงแตเจบปวยจนกระทงตายและมการดแลหลงการตาย โดยเฉพาะดแลครอบครวหลงการสญเสย ซงพยาบาลถอเปนบคลากรในทมสขภาพททำาหนาทในการดแลผปวยและครอบครวอยางใกลชด จงเปนบคคลทมบทบาทสำาคญในการดแลแบบประคบประคองโดยคณลกษณะของพยาบาลควรมความรความสามารถ และทกษะในการปฏบตการพยาบาลตามบทบาทหนาทของพยาบาลวชาชพ มทศนคต มทกษะในการสอสาร มความมงมน อดทน ตงใจจรง มความเชอมนในตนเอง มการทำางานเปนทม มการดแลเอาใจใส ใหการดแลดวยความเอออาทรแกผปวยระยะสดทายและครอบครว สามารถประเมนการเปลยนแปลงทงทางดานรางกาย จตใจ จตสงคมและจตวญญาณ ใหการดแลชวยเหลอไดทงผปวยและครอบครว เพอใหหายจากความเจบปวย

วทยาลยพยาบาลและสขภาพ มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา

3

หรอเสยชวตอยางสงบ ซงเปนการพยาบาลขนพนฐานทพยาบาลทกคนสามารถปฏบตได แนวคดการดแลผปวยแบบประคบประคองและการดแลผปวยระยะสดทาย

ความหมายผปวยระยะสดทาย (Patient at the end of life/

Terminal stage)หมายถงผปวยทไดรบการวนจฉยจากแพทยวาเปนโรคทหมดหวงทจะรกษาใหหายขาด ถงขนเสยชวตไมวาดวยการรกษาวธใดๆ และอาการจะทรดลงเรอยๆ ซงรางกายจะไมสามารถกลบคนสสภาพเดมได สามารถพยากรณโรคไดวาอาจมชวตอยไดประมาณ 1 ปหรอนอยกวา

การดแลผปวยระยะสดทาย (End-of-Life Care)หมายถง เปนการดแลเพอบรรเทาความทกขทรมานทเกดกบผปวย โดยผานการประเมนและการจดการทมคณภาพ ทงทางดานรางกาย จตใจ อารมณ และจตวญญาณ และสนบสนนใหผปวยสามารถเผชญกบความทกขทรมานไดอยางมประสทธภาพ

การดแลแบบประคบประคอง (Palliative care) หมายถง เปนการดแลชวยเหลอเพอคณภาพชวตของผปวยและครอบครว ทกำาลงเผชญกบปญหาการเจบปวยทคกคามชวต โดยการปองกนและบรรเทาความทกขทรมาน และการรกษาอาการปวดและปญหาอนๆ ทางกายภาพจตสงคมและจตวญญาณ ตงแตผปวยไดรบการวนจฉยวาเขาสระยะสดทายจนถงหลงเสยชวต

หลกการดแลผปวยระยะสดทายของชวตหลกการดแลผปวยระยะสดทาย จะเปนการดแลผปวยแบบประคบ

ประคอง ดแลความสะดวกสบาย ลดความทกขทรมาน ตอบสนองทงทางดานรางกาย จตใจ อารมณและจตวญญาณ ทงผปวยและครอบครว ซงสามารถแบงหลกการดแลผปวยระยะสดทายทวไปออกเปน 7 หลกการ คอ

(1) ยดหลกผปวยเปนศนยกลาง โดยใหผปวยมสทธทจะเลอก และวางแผนการดแลรกษาดวยตนเอง เมอเขาสวาระสดทายของชวต

(2) ยดหลกการสอสารทมประสทธภาพ เพอใหผปวยและครอบครวไดรบขอมลทเหมาะสม และใหตรงตามความตองการ

วทยาลยพยาบาลและสขภาพ มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา

4

(3) ยดหลกการทำางานเปนทม โดยใหการดแลรวมสหสาขาวชาชพและรวมระหวางหนวยงาน ใหการดแลเปนเครอขาย เพอเพมคณภาพการดแลผปวยระยะสดทายใหสงขน

(4) ยดหลกใหผปวยและครอบครวผปวยมสวนรวมในการวางแผนการดแล และการประเมนผลการดแลผปวยระยะสดทาย รวมถงการวางแผนลวงหนาเมอผปวยเสยชวต

(5) ยดหลกการดแลตามความเชอของผปวยและครอบครว(6) ยดหลกการดแลอยางตอเนอง โดยใหการดแลผปวยและครอบครว

ทงวาระสดทายและหลงเสยชวตใหตอเนอง(7) ยดหลกการพฒนาความร ทศคต และทกษะในการดแลผปวยระยะ

สดทายอยางตอเนอง เพอเพมประสทธภาพการดแลใหดขนการดแลแบบเกา เนนการดแลรกษาเพอยดชวตเปนหลกใหมากทสด นบ

แตเรมตนการวนจฉยโรคและการรกษาจะสนสดลงเมอรางกายไมตอบสนองตอการรกษา

การดแลแบบใหม เนนการดแลแบบประคบประคองเรมตนตงแตการวนจฉยโรค และดำาเนนไปควบคกบการรกษาหลกไปจนถงวาระสดทายของชวต และครอบคลมจนถงหลงผปวยเสยชวตแลว เพอดแลภาวะทกขทรมานจากการสญเสยของครอบครว

การวนจฉยภาวะเจบปวยระยะสดทาย

วทยาลยพยาบาลและสขภาพ มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา

5

คมซบรนเนอร(Kimzbrunner)ไดกลาวถงการวนจฉยภาวะเจบปวยระยะสดทาย เปนการวนจฉยจากความกาวหนาทางคลนก ซงสามารถประเมนจากอาการและอาการแสดงทางคลนกทเปลยนแปลงไปจากเดม โดยไปในทศทางทแยลงตามการดำาเนนการของโรค และยงสามารถประเมนไดจากผลตรวจทางหองปฏบตการและการเอกซเรย เพอประเมนการทำางานของอวยวะตางๆ ในรางกาย เชน การทำางานของหวใจ การทำางานของปอด การทำางานของตบและการทำางานของไต เปนตน และการวนจฉยจากการลดลงของการทำาหนาทโดยจะประเมนจากความสามารถในการทำางานทลดลง ซงปจจบนมเครองมอทใชในการประเมนทนยมใชคอ

1. แบบประเมน Karnofsky performance status (KPS) ถาผปวยมคาคะแนนของ KPS เทากบ 50 หรอนอยกวา แสดงวาผปวยอาจจะมชวตอยไดไมเกน 6 เดอน

2. แบบประเมน the Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) ถามคาคะแนน ECOG มากกวาหรอเทากบ 2 แสดงวาผปวยอาจจะมชวตอยไดไมเกน 6 เดอน

3. แบบประเมน the Palliative Performance Scale (PPS) แบบประเมน PPS นยมใชในผปวยเรอรงทวไปจะประเมนใน 5 ดานของผปวยคอ ความสามารถในการเคลอนไหว กจกรรมและความรนแรงของโรค การดแลตนเอง การรบประทานอาการ และความรสกตว

- คาคะแนน PPS มากกวา 70 หมายถง ผปวยจะมอาการคงท - คาคะแนน PPS อยระหวาง 40-70 หมายถง เปนผปวยทจะอย

ในระยะเปลยนผาน - คาคะแนน PPS นอยกวา 30 หมายถง ผปวยอยในระยะสดทาย

วถความเจบปวยของผปวยระยะสดทายแกลเซอรและสตรอส (Glaser & Strauss) ไดมการเรมศกษาวถ

ความเจบปวยตงแตราวป ค.ศ. 1960 และมการศกษาเกยวกบวถความเจบปวยเพมมากขน และสามารถสรปวถความเจบปวยได 4 วถ คอ

1. วถความเจบปวยททำาใหเกดการเสยชวตอยางกะทนหน (sudden death) โดยไมมการเตอนกอนลวงหนา เปนความตายทเกยวของกบการ

วทยาลยพยาบาลและสขภาพ มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา

6

บาดเจบ เชน อบตเหตจากยานพาหนะ โรคหวใจลมเหลว ทเกดจากความผดปกตของจงหวะการเตนของหวใจหรอกลามเนอหวใจตาย และโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอด

2. วถความเจบปวยทเกดจากโรคมะเรง (terminal illness) ภาวะสขภาพและการทำาหนาทจะมความคงทระยะยาว และเมอเขาสระยะสดทายจะมภาวะสขภาพและการทำาหนาทลดลงอยางรวดเรว โดยปกตรปแบบเวลาจากการวนจฉยโรคไปสความตายเปนสปดาหหรอเดอนสวนใหญจะอยในชวง 4-5 เดอนกอนเสยชวต

3. วถความเจบปวยทเกดจากอวยวะลมเหลวและการเจบปวยเรอรง (organ failure) ทำาใหเกดการเสยชวตจากการลดลงของหนาทการทำางานของอวยวะในรางกายอยางตอเนอง และมความวกฤตเฉยบพลน ภายหลงความวกฤตเฉยบพลนผปวยจะมการลดลงของการทำาหนาทของอวยวะในรางกายยงขน เชน โรคไตวายโรคปอดเรอรง โรคหวใจลมเหลว และโรคตบวาย ภาวะสขภาพและการทำาหนาทจะลดลงอยางรวดเรวในชวง 3-4 เดอนกอนเสยชวต

4. วถความเจบปวยทเกดจากความเสอมของสมอง (frailty) โรคความจำาเสอม ภาวะสขภาพและการทำาหนาทของสมองจะมการทำาหนาทลดลงอยางชาๆ ในชวง 12 เดอนกอนเสยชวต

ภาพ 1. วถความเจบปวยของผปวยระยะสดทาย (Lunney et al., 2002)หลกจรยธรรมในการดแลผปวยระยะสดทายประเดนจรยธรรมเปนเรองทตองมการพจารณาไตรตรองวาสงใด ควร

กระทำาหรอสงใดไมควรกระทำา สำาหรบการดแลผปวยระยะสดทายจะเกดวทยาลยพยาบาลและสขภาพ มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา

7

ประเดนจรยธรรมอยางไมสามารถหลกเลยงได เนองจากเปนเรองยากทจะตดสนวาการรกษาแบบใดถกทสด และปญหาทางจรยธรรมทเกดขนนนเกดจากหลายองคประกอบดวยกน ทงเปนรปธรรมและนามธรรม ซงหลกจรยธรรมทสำาคญสามารถใชเปนแนวทางในการปฏบตการดแลผปวยระยะสดทายซงประกอบไปดวย

(1) การเคารพเอกสทธ (autonomy)ประเดนทเกยวของทพบบอย คอ การรกษาเพอยดชวตและการยตหรอยบยงการรกษาทยดชวต และการละเมดสทธผปวยทมความปวด

(2) การทำาในสงทดเปนประโยชน(beneficence)ประเดนจรยธรรมทพบบอย คอ การบรรเทาความทกขทรมานจากความปวดและการพฒนาคณภาพชวต และการยตการรกษาทไรประโยชน

(3) การไมทำาอนตราย(do no harm)ประเดนจรยธรรมทพบบอย คอ การรกษาทยดชวตแตกอใหเกดอนตรายตอผปวยและครอบครว และการใหและงดการใหอาหารและนำา

(4) ความยตธรรมเสมอภาค (justice)ประเดนจรยธรรม ทเกดขนบอยจะเปนการกระจายทรพยากรทมอยอยางจำากดใหเกดความยตธรรม

(5) การบอกความจรง (veracity or truth-telling) เปนพนฐานในการสอสารและการสรางสมพนธภาพใหเกดการยอมรบซงกนและกน ดงนนทกคนจำาเปนทจะไดรบขอมลทจรงไมโกหกหรอหลอกลวงผอน

(6) ความซอสตยหรอการปกปดความลบ(fidelity)ซงเปนการปกปดความลบ ขอมลหรอสงทจะทำาใหผปวยเกดอนตรายหรอความอบอาย ซงการปกปดความลบเปนองคประกอบหนงของความซอสตย

พนยกรรมชวต (Living will) การยอมรบคณคาความเปนมนษยสวนหนงคอการปฏบตตามแนวเวชศาสตรเรอง Autonomy ซงหมายถงบคคลมทางเลอกอสระในการตดสนทางเดนชวตตน (Self-determination) กระบวนการสำาคญคอการขอความยนยอมในการรกษา (Informed consent) สงนจะมความสมบรณกตอเมอมองคประกอบ 3 สวนคอ 1) Capacity ผปวยมความสามารถในการแยกแยะผลดและผลเสยในการรกษาหลกเทยบกบการรกษาอนๆ หรอไมรกษาได 2) Disclosure ผปวยไดรบ

วทยาลยพยาบาลและสขภาพ มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา

8

ทราบขอมลอยางมากเพยงพอทจะสรางความเขาใจสำาหรบตดสนใจเลอกทเหมาะสม 3) Voluntariness ผปวยตดสนใจโดยปราศจากการขเขญบงคบทงทางตรงและทางออมในประเทศไทยไดมออกพระราชบญญตสขภาพแหงชาตพ.ศ.2550 มาตรา 12 ซงกลาวไววา บคคลมสทธทำาหนงสอแสดงเจตนา“ไมประสงคจะรบบรการสาธารณสขทเปนไปเพยงเพอยดการตายในวาระสดทายของชวตตน หรอเพอยตการทรมานจากการเจบปวยได การดำาเนนการตามหนงสอเจตนาตามวรรคหนง ใหเปนไปตามหลกเกณฑและวธการทกำาหนดในกฎกระทรวง เมอผประกอบวชาชพดานสาธารณสขไดปฏบตตามเจตนาของบคคลตามวรรคหนงแลว มใหถอวาการกระทำานนเปนความผดและใหพนจากความรบผดทงปวง การกำาหนดสทธใหบคคลเลอกทจะตายอยาง”สงบและมศกดศรของความเปนมนษยในวาระสดทายของชวต เปนเรองทกำาหนดใหบคคลเลอกทจะตายอยางธรรมชาต ไมถกแทรกแซงดวยเครองมอจากเทคโนโลยตางๆ จนอยในภาวะทเรยกวา ฟ นกไมได ตายกไมลง สวน“ ”ขอความทกลาวถง ศกดศรของความเปนมนษยกเปนขอความทกฎหมาย“รฐธรรมนญไดบญญตรบรองไว ”

บทบาทของทมสหสาขาวชาชพและครอบครว บทบาทของแพทยความรบผดชอบโดยตรงของแพทยคอ การวนจฉยท

ถกตอง การใหขอมลทครบถวน สามารถเขาใจไดงาย และการดแลรกษาทเหมาะสมสำาหรบผปวยทงดานรางกาย และจตใจนอกจากแพทยจะตองมความรความสามารถททนสมยในการดแลรกษาอาการตาง ๆ แลว ยงตองใหความสนใจ ใหความสำาคญกบคำาพด ลกษณะทาทางและอาการแสดงของผปวย แพทยควรสอบถามผปวยถงลำาดบของอาการทสรางความทกขทรมานใหมากทสด และสนใจดแลรกษาอาการเหลานนอยางครบถวน

บทบาทของพยาบาล พยาบาลมบทบาทในการดแลเพอตอบสนองความตองการทางรางกาย จตใจและอารมณ โดยใชกระบวนการพยาบาลตงแตการประเมนสภาพ กำาหนดขอวนจฉยวางแผนการพยาบาลปฏบตการพยาบาล และประเมนผลการพยาบาล แผนการดแลนนมเปาหมายเพอการบรรเทาอาการหรอหยดยงความทกขทรมาน และตองพจารณาตามลำาดบความสำาคญ ความรนแรงอาการ และความตองการของผปวย พยาบาลสามารถดแลและใหคำา

วทยาลยพยาบาลและสขภาพ มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา

9

แนะนำาแกผปวยและญาตในการตอบสนองความตองการทางดานรางกาย เชน ดแลการรบประทานอาหารและนำา ดแลความสะอาดของรางกาย การขบถาย การพกผอนนอนหลบ การปองกนอนตราย การชวยเหลอใหผปวยไดรบความสขสบาย การจดสภาพแวดลอมใหเหมาะสมการดแลเพอตอบสนองดานจตใจและอารมณ พยาบาลตองมสมพนธภาพทดกบผปวย เขาใจปฏกรยาของผปวยตอความเจบปวยและความตาย ตองไวตอความรสก อดทน และสงเกตดวยความระมดระวง เปนผฟงทดแสดงกรยาตอบรบพอสมควร เปดโอกาสและใหความรวมมอกบผใกลชดในครอบครว ทำากจกรรมตามความเชอและประเพณ วฒนธรรม สงคม ไดอยางเหมาะสม รวมทงชวยเตรยมความพรอมของญาตในครอบครวกอนจะเขาหาผปวยในวาระสดทาย และใหกำาลงใจครอบครวในการดำาเนนชวตตอไป แมผปวยเสยชวตไปแลว

บทบาทของเภสชกร เภสชกรมบทบาทสำาคญในการเตรยมยาทจำาเปนใหเพยงพอ เชน ยาระงบปวดโดยเฉพาะ morphine รปแบบตางๆ มบทบาทในการใหความรเกยวกบรปแบบการบรหารยา ปฏกรยาของยาตางๆ

บทบาทของนกสงคมสงเคราะห นกสงคมสงเคราะหมบทบาทสำาคญในการชวยเหลอผปวยและครอบครวทงดานการเงน สทธประโยชน การสนบสนนใหสามารถดำารงชวตในสงคมตอไปได การใหความชวยเหลอทางสงคมโดยใหคำาปรกษาสนบสนนผปวยและครอบครวทมปญหาซบซอน การทำาความเขาใจหลกการของการดแลผปวยระยะสดทาย การประสานงานการเขาออกจากโรงพยาบาล การเยยมบาน การตดตอประสานงานองคกรใหความชวยเหลอในภมลำาเนาของผปวย การฝกทกษะทสามารถหารายได การตดตามญาตพนองหรอเพอนฝงทขาดการตดตอ การปรบตวของครอบครวผปวยกอนและหลงการเสยชวตและการจดกจกรรมทางสงคม เพอใหผปวยและครอบครวสามารถกลบไปดำารงชวตในสงคมของตนเองไดอยางมคณภาพ

บทบาทของผนำาศาสนา สามารถชวยเหลอผปวยและครอบครวในการเผชญภาวะวกฤตของชวตจากความเจบปวยและความตายไดโดยความตองการและสมครใจของผปวย ดวยการใหคำาปรกษา ชแนะแนวทางในการดำารงชวต หรอสวดมนตไหวพระ ซงจะชวยใหผปวยไดรบการตอบสนองทางจตวญญาณ จากการไดทำาบญหรอรวมในพธกรรมตามความเชอ การได

วทยาลยพยาบาลและสขภาพ มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา

10

พบพระหรอผนำาทางศาสนาเพอปลดเปลองความขดแยงทางจตวญญาณหรอบาปทฝงใจอยกอนเสยชวต

บทบาทของครอบครว ญาตพนองหรอผดแลใกลชดของผปวย เชน สาม ภรรยา บดามารดา หรอบตรคนใดคนหนง มบทบาทสำาคญในการชวยเหลอดแลเปนกำาลงใจ สนบสนน ชแนะแนวทาง พยาบาลควรทราบความสมพนธของผปวยกบบคคลตางๆ กจกรรมทผปวยปฏบตอยเปนประจำา เพอใชพจารณาดำาเนนการตามความประสงคของผปวย เชน การไดพบบตรทอยหางไกลเพอกลาวคำาอำาลา เปนตน ญาตพนองควรไดรบทราบขอมลเกยวกบการวนจฉย การรกษาและพยากรณโรค และมโอกาสไดรวมตดสนใจเกยวกบการดแลรกษาใหมากทสด โดยเฉพาะในประเดนทมทงผลดผลเสยหรออาจมความขดแยงในอนาคตได เชน การชวยฟ นคนชพ การใสทอหรอสายตางๆ ในรางกาย สถานทผปวยเสยชวต ญาตพนองควรไดรบความรเกยวกบการดแลอาการสำาคญตางๆ และการชวยเหลอดแลตามความตองการของผปวย ซงจะชวยแบงเบาภาระงานครอบครวไดชวยใหผดแลเกดความมนใจเมอตองใหการชวยเหลอทบาน นอกจากนพยาบาลยงมบทบาทสำาคญในการใหกำาลงใจ และสนบสนนบคคลในครอบครวใหไดมโอกาสแสดงความรสก และใหผดแลไดผอนคลาย ไดพกทงทางดานรางกายและจตใจการจดการกบอาการตางๆ ในผปวยระยะสดทาย

ความหมายอาการ (symptom)หมายถงเปนประสบการณเฉพาะบคคลทเกดขน

เมอมการเปลยนแปลงการทำาหนาททางชววทยา จตสงคม การรบร หรอการรคด

ประสบการณอาการ (symptom experience)หมายถง การรบรของบคคลถงความถ (frequency) ความรนแรง (intensity) ความทกขทรมาน (distress) และการใหความหมายกบอาการทเกดขน (meaning) โดยการรบรทง 4 มตมความสมพนธกน และในทางคลนก ความถและความรนแรงของอาการรวมเรยกวา การเกดอาการ (symptom occurrence)

วทยาลยพยาบาลและสขภาพ มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา

11

ความทกขทรมานจากอาการหมายถง การรบรถงความตงเครยดและการตอบสนองทางอารมณตออาการทเกดขนในลกษณะของความทกขใจและความเครยด

ภาระจากอาการ หมายถง การรบรอาการและผลกระทบของอาการทเกดขนตอการดำารงชวตของผปวย เชน ความทกขทรมานจากอาการและการรบกวนของอาการตอการใชชวตประจำาวนของผปวย

กลมอาการ หมายถง อาการสองอาการหรอมากกวาทเกดขนพรอมกนโดยอาการทเกดขนภายในกลมอาจมสาเหตรวมกนหรอไมกได แตอาการเหลานนมความสมพนธหรอสงผลตอกนภายในกลม กลาวคอ เมอเกดอาการใดอาการหนงขนจะทำาใหอาการอนภายในกลมเปลยนแปลงไปดวย

การประเมนประสบการณอาการการจดการกบอาการทมประสทธภาพอยบนพนฐานของการซกประวต

ความเจบปวยและการประเมนทเปนระบบและครอบคลม ซงการประเมนประสบการณอาการสามารถแบงไดดงน

1. การประเมนโดยการสมภาษณ การสงเกต การตรวจรางกาย และการตรวจทางหองปฏบตการ พยาบาลสามารถพดคยสอบถามเกยวกบประสบการณอาการทเกดขนกบผปวย โดยเปดโอกาสใหผปวยไดอธบายหรอบอกเลาผลกระทบทเกดขน และทำาใหเกดความทกขทรมานรวมกบการตรวจรางกายและการตรวจทางหองปฏบตการหรอการตรวจพเศษเพอคนหาสาเหตของอาการตามความจำาเปน โดยหลกเลยงการเพมความทกขทรมานแกผปวย

2. การใชแบบประเมนอาการในคลนกปจจบนมการพฒนาแบบประเมนอาการมาใชประเมนอาการในผปวยระยะสดทายหลายชด เชน the Edmonton Symptom Assessment System (ESAS), the Adapted Symptom Distress Scale-2 (ASDS-2), the Memorial Symptom Assessment Scale (MSAS) เปนตน ผประเมนจะตองพจารณาเลอกแบบประเมนทมวตถประสงคและกลมประชากรสอดคลองกบการนำามาใชในคลนก และมความนาเชอถอ คณลกษณะของแบบประเมนอาการทดและเหมาะสมสำาหรบการนำามาใชในคลนกประกอบดวย มจำานวนอาการทเหมาะสม ใชภาษาทเขาใจงาย ใชมาตรวดทเหมาะสม กำาหนด

วทยาลยพยาบาลและสขภาพ มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา

12

นยามของอาการและมมตของการประเมนทมความครอบคลมประสบการณอาการ และมความชดเจนในการใหคะแนนและการแปลคา

3. การประเมนอาการโดยครอบครวหรอผดแลเนองจากบางครงผปวยอาจมอาการออนเพลยมาก เหนอยงาย หรอมปญหาเรองการรคด ทำาใหไมสามารถรายงานอาการไดเอง ดงนน ครอบครวหรอผดแลหลกของผปวยจงมบทบาทสำาคญในการชวยพยาบาลตดตามประเมนอาการของผปวย

อาการและการจดการอาการทพบบอยในผปวยระยะสดทายพยาบาลมบทบาทสำาคญทจะชวยในการควบคมและการบรรเทาความ

ทกขทรมานจากอาการตางๆ ของผปวย โดยแพทยจะมงเนนในการรกษาตามพยาธสรรวทยาและการรกษาดวยยา สวนพยาบาลจะมงเนนปญหาและความตองการของผปวยมากกวาเนนตวโรค ซงบทบาทสำาคญในการจดการกบอาการประกอบดวย การประเมนอาการของผปวย การบรหารยาตามแผนการรกษา การบรรเทาอาการดวยวธไมใชยา การสอนและการใหขอมล การพทกษสทธผปวย และการสนบสนนทางดานอารมณ จตสงคม และจตวญญาณ โดยอาการและการจดการอาการทพบบอยในผปวยระยะสดทาย ไดแก หายใจลำาบาก สบสน คลนไสอาเจยน อาการเบออาหาร อาการทองผก และอาการปวด เปนอาการทสงผลใหผปวยเกดความทกขทรมาน มรายละเอยดดงน

1. อาการหายใจลำาบาก เปนอาการทผปวยอธบายลกษณะของความยากลำาบากและไมสขสบาย

ในการหายใจ รสกหายใจไมเตมปอดหรอรสกเหมอนหายใจไดนอยลง หวอากาศ หายใจไมออก โดยพบวารอยละ 60 ของผปวยมะเรงระยะสดทายมอาการหายใจลำาบากอยในระดบปานกลางถงรนแรงกอนเสยชวต

สาเหตเกดจากพยาธสภาพททำาใหการแลกเปลยนกาซผดปกต เกดภาวะขาดออกซเจน มผลมาจากภาวะโลหตจาง ทองมาน หลอดลมตบ หวใจลมเหลว การตดเชอทปอด มนำาในเยอหมปวดหรอหวใจ ถงลมรว การอดตนของหลอดเลอดดำาทปอด มผลทำาใหผปวยเหนอยหอบ จนทำาใหผปวยเหนอยออนเพลย

การประเมนอาการหายใจลำาบาก จะมการซกประวต การตรวจรางกายและการตรวจทางหองปฏบตการ และการใชแบบประเมนอาการหายใจลำาบาก

การจดการอาการหายใจลำาบาก

วทยาลยพยาบาลและสขภาพ มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา

13

1. การจดการอาการหายใจลำาบากโดยการใชยา เชน การใหออกซเจนอยางเพยงพอ การใชยาขยายหลอดลม การใชยาสเตยรอยด การใชยาระงบปวดกลมมอรฟนและอนพนธ ยากลอมประสาทกลมเบนโซไดอะซพน การใชฮลอกการสดดมและหรอการพนยาผานกระเปาะความชนสำาหรบพนยา การใหยาขบปสสาวะ การใหเลอดทดแทนในผปวยทมภาวะซด เปนตน

2. การจดการอาการหายใจลำาบากโดยไมใชยา เชน การหายใจโดยการเปาปากและการหายใจโดยใชไดอะแฟรม(pursed-lip and diaphragmatic breathing) การจดทา การออกกำาลงกาย การสงวนพลงงานและการจดลำาดบกจกรรม การจดสงแวดลอม การปรบแบบแผนการรบประทานอาหารและประเภทของอาหาร การดแลดานจตใจ การบำาบดรวมอนๆ (ดนตรบำาบด การสรางจนตภาพ หรอฝกสมาธ การใชเทคนคการผอนคลายเปนตน

ควรใหการดแลผปวยดงน 1)ดแลใหยาลดสารคดหลง ยาลดอาการหายใจลำาบาก ยาลดความวตกกงวล 2) การจดทานอนศรษะสงและนอนตะแคง 3) จดสภาพแวดลอมใหมการระบายอากาศทด 4) ดแลดดเสมหะใหเมอจำาเปนและควรทำา 27 ดวยความนมนวล 5) ดแลใหออกซเจนเมอมภาวะขาดออกซเจน ควรใหทางจมก (Nasal cannula) เพราะไมรบกวนผปวยมากนก 6) ดแลความสะอาดชองปาก เนองจากการเหนอยหอบทำาใหปากแหงและเกดการตดเชอไดงาย ใหการดแลแบบผสมผสาน เชน การทำาสมาธโดยการฝกหายใจ การใชจนตภาพบำาบดใหรสกผอนคลายลดความทกขทรมาน และอธบายใหผปวยและครอบครวทราบสาเหตของอาการทเกดขน การรกษาเพอลดความวตกกงวล

2. อาการสบสนเปนอาการทางจตจากความเจบปวยทางกาย ผปวยทมอาการสบสนจะม

อาการและอาการแสดง เกยวกบความรสกตวลดลง ความสนใจในสงแวดลอมลดลง ระบบการจดจำาบกพรอง มการรบรทเปลยนแปลง ซงเปนอาการทพบบอยรอยละ 28-83

สาเหตเกดจากยา ภาวะปสสาวะคง ความปวด มกอนทสมอง มการตดเชอ มการเผาผลาญในรางกายผดปกต วตกกงวล ขาดแอลกอฮอล การตาย

วทยาลยพยาบาลและสขภาพ มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา

14

ของเซลลประสาทในสมอง รวมถงการมอาการเพอของผปวยซงอาการสบสนสามารถแบงไดเปน 3 ลกษณะ ไดแก

1. อาการสบสนแบบกระวนกระวาย (hyperactive or agitated delirium) ผปวยจะมอาการกระสบกระสาย กระวนกระวาย และเหนภาพหลอน

2. อาการสบสนแบบสงบเสงยม (hypoactive or quiet delirium) ผปวยจะมระดบความรสกตวลดลง เงยบและสงบ ทำากจกรรมลดลงหรอถอนตวออกจากสงคม

3. อาการสบสนแบบผสม (delirium of mixed type) ซงผปวยจะมอาการรวมกนระหวางแบบกระวนกระวายและแบบสงบเสงยม

การประเมนอาการสบสนจะมการซกประวต การตรวจรางกายและการตรวจทางหองปฏบตการ และการใชแบบประเมนอาการสบสน

การจดการอาการสบสน ไดแก การปองกนการเกดอาการสบสน การจดการอาการสบสนโดยการใชยาตานทางจต การจดการโดยไมใชยาเปนการใหขอมล การจดกจกรรมและจดสงแวดลอม และการจดการทางดานจตใจสนใจในสงทผปวยพยายามสอสารในระหวางอาการสบสนมากกวาการวนจฉยโรคหรอจดการกบโรค

3. อาการคลนไส/อาเจยน/ขยอนอาการคลนไส เปนการรบรของบคคลถงความไมสขสบายในระบบทาง

เดนอาหารบรเวณคอและกระเพาะอาการ รวมกบความรสกอยากอาเจยนเพอใหรสกสบายขน

อาการอาเจยน เปนกระบวนการปองกนตวเองของรางกายในการขบเอาอาการและนำายอยออกมาจากกระเพาะอาหารทเกดขนทนททนใด

อาการขยอน เปนการเคลอนไหวของการหายใจแบบหดเกรงอยางเปนจงหวะของกลามเนอซโครง กลามเนอหนาทองและกลามเนอกระบงลมพรอมกน ทำาใหความดนในชองอกลดลงแตความดนในชองทองสงขน จงมลมออกมาทางปาก

ซงอาการคลนไส/อาเจยน/ขยอน เปนอาการทพบมากกวารอยละ 50 ของผปวยระยะสดทายทงหมด

วทยาลยพยาบาลและสขภาพ มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา

15

สาเหตอาจเกดจากความผดปกตในระบบประสาท การระคายเคองบรเวณคอหอย ความผดปกตของระบบทางเดนอาหาร ความผดปกตของการเผาผลาญ และปจจยทางดานจตใจและดานอารมณ ทเกดจากผลขางเคยงของยา มความผดปกตในชองปาก มกอนทสมอง วตกกงวล ภาวะแคลเซยมสง มยเรยในปสสาวะ

การประเมนอาการคลนไส/อาเจยน จะมการซกประวต การตรวจรางกายและการตรวจทางหองปฏบตการ และการใชแบบประเมนอาการคลนไสและอาเจยน

การจดการอาการคลนไส/อาเจยน ไดแก การใชยาแกคลนไส การจดสงแวดลอม หลกเลยงการรบประทานอาหารทมกลนฉน กาแฟ ผลตภณฑจากนม อาหารทอดหรอมน ๆ อาการทมรสจด การจดการโดยใชดนตรบำาบด เพอเบยงเบนความสนใจและผอนคลายความเครยด

ควรใหการดแล ดงน 1) อธบายใหผปวยและครอบครวเขาใจสาเหต การรกษาทไดรบ และการปฏบตตวในการควบคมอาการ 2) ประเมนอาการ และสาเหตของการเกด 3) ดแลใหไดรบยาเพอบรรเทาอาการตามแผนการรกษา 4) การปรบเปลยนประเภทอาหารเปนอาหารยอยงาย โดยใหรบประทานทละนอยแตบอยครง หลกเลยงอาหารททำาใหเกดแกส ลดอาหารมน ของทอด อาหารหวานจด และอาหารทมกลนแรง ถามอาการมาก อาจตองงดอาหาร 5) หลกเลยงการดมนำากอนและหลงอาหาร 6) จดทาใหนงหรอนอนศรษะสงหลงรบประทานอาหาร 7) หลกเลยงกลนทไมพงประสงคทจะกระตนใหเกดอาการคลนไส 8) จดสภาพแวดลอมใหอากาศถายเทไดด 9) ใชการดแลแบบผสมผสาน ไดแก จนตภาพบำาบด ดนตรบำาบด การเบยงเบนความสนใจ และการสนบสนนผปวยและครอบครว ใหปรบตวกบความตายทกำาลงเผชญอย

4. อาการเบออาหารเปนการรบรของบคคลถงความรสกสญเสยความอยากอาหารและการ

รบประทานอาการลดลงโดยไมไดตงใจเมอเปรยบเทยบกบภาวะปกตของบคคลนน ซงพบอาการเบออาหารในผปวยระยะสดทายรอยละ 34

วทยาลยพยาบาลและสขภาพ มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา

16

สาเหตไดแกปจจยทางดานรางกายทเกดจากความเจบปวยและผลขางเคยงจากการรกษา ซงจะทำาใหเกดปากเปนแผล คลนไส ทองผก ภาวะแคลเซยมสง การไดรบยาเคม ความเครยด

การประเมนอาการเบออาหารและนำาหนกลด จะมการซกประวต การตรวจรางกายและการตรวจทางหองปฏบตการ

การจดการอาการเบออาหาร ไดแก1. การจดการอาการเบออาหารโดยการใชยา เชน

1.1 ยาทใชในการบรรเทาอาการเบออาหาร (ยากลมโปรเจสตาเจน (grogestagens), ยากลมคานนาบนอยด(cannabinoids), และกลมคอรตโคสเตยรอยด(corticosteroids))

1.2 ยาทใชสำาหรบแกไขสาเหตของอาการเบออาหาร ไดแก ยาควบคมอาการปวด ยาแกอาการคลนไสอาเจยน และยารกษากรดไหลยอน รวมทงอาการรกษาทองผก

1.3 การใหสารอาหารหรอสารนำาทดแทนทางหลอดเลอด2. การจดการอาการเบออาหารโดยไมใชยา เชน การใหรบประทานอาหาร

ปรมานนอยๆ แตบอยครง การจดอาหารทผปวยชอบ การจดสงแวดลอมใหผลตภณฑเสรมอาหาร สงเสรมใหครอบครวมสวนรวมในการดแล และการลดการใชพลงงาน

5. อาการทองผกอาการทองผก หมายถง การขบถายอจจาระนอยกวา 3 ครงตอสปดาห

เปนอาการทพบบอยรอยละ 32 ของผปวยระยะสดทายทงหมดสาเหตเกดจากการไดรบอาหารทมกากใยนอย มการทำางานของลำาไสใน

การดดนำากลบผดปกต จากภาวะขาดนำา ความเครยด และจากการมแคลเซยมสง นอกจากนยงมสาเหตมาจากการไดรบยาทสงผลตอการเคลอนไหวของลำาไสและการดดกลบของนำาในรางกาย

การประเมนอาการทองผก สามารถแบงไดดงน การประเมนภาวะเสยงตอการเกดอาการทองผก การประเมนการขบถาย การประเมนอาการทเกดรวม การตรวจรางกายและการตรวจทางหองปฏบตการ

การจดการอาการทองผก

วทยาลยพยาบาลและสขภาพ มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา

17

1. การปองกนอาการทองผก เชน การกระตนใหมการเคลอนไหวของรางกาย การดมนำาอน การรบประทานอาการทมกากใย การดมนำาทเพยงพอ การนวดทอง การปรบสงแวดลอม

2. การจดการอาการทองผกโดยการใชยา ไดแก2.1 ยาระบายชนดเพมปรมาณเนออจจาระ (bulking agent)

เชน ispaghula husk, psylium, sterculia เปนตน2.2 ยาระบายชนดดดนำา (osmotic laxatives) เชน

magnesium salts, sorbitol, lactulose เปนตน2.3 ยาระบายชนดทำาใหอจจาระออนตว (stool softeners)

เชน docusate sodium, poloxalkol, liquid paraffin เปนตน2.4 ยาระบายชนดกระตนหรอทำาใหระคายเคอง (stimulant

laxatives) เชน bisacodyl, phenolphthalein, senna เปนตน3. การจดการทองผกโดยไมใชยา เชน การสวนอจจาระ การรกษาโดย

การใชสารทไมใชยาระบาย (ขนมฟง จมกขาว วานหางจระเข นำาแร และนำาผลไม)

6. อาการปวดความปวดเปนอาการหนงทพบบอยในผปวยระยะสดทาย โดยอบตการณ

ความปวดในผปวยระยะสดทายอยทรอยละ 34-96 ซงผปวยระยะสดทายจะมความปวดอยในระดบปานกลางถงรนแรง

สมาคมนานาชาตทศกษาเรองความปวด (The International Association for the study of Pain [IASP]) ซงไดใหความหมายของความปวด หมายถง ประสบการณทงทางดานความรสกและอารมณทไมพงประสงค มการทำาลายเนอเยอของรางกายหรอมแนวโนมทจะทำาใหรางกายเกดความเสยหาย กลไกทางสรรวทยาของระบบประสาทททำาใหเกดความปวดในผปวยระยะสดทาย

สาเหตเกดจากการบาดเจบบรเวณเนอเยอหรอตวโรค มผลทำาใหเกดการกระตนใหระบบประสาททำาหนาทผดปกต ซงเกดไดทงประสาทสวนกลางหรอสวนปลาย การเสอมของปลายประสาท หรอเกดจากผลขางเคยงหลงจากไดรบยาเคมบำาบดหรอการฉายแสง จะมลกษณะความปวดแบบแสบรอน

วทยาลยพยาบาลและสขภาพ มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา

18

การประเมนความปวดในผปวยระยะสดทาย เปนสงสำาคญเชนเดยวกบวธการรกษาพยาบาล ดงนนจงควรมการประเมนความปวดใหครอบคลมทกมต ประเมนเปนระยะ ๆ เพอตดตามผลการรกษา ภาวะแทรกซอน รวมถงการปรบขนาดของยาแกปวดเพอใหเหมาะสมกบผปวยมากทสด ซงในปจจบนมการพฒนาการประเมนความปวดอยางตอเนอง สามารถแบงการประเมนความปวดออกเปน 3 รปแบบ

1. การประเมนโดยใหผปวยเปนผบอกหรอระบความรนแรงความปวดดวยตนเอง โดยใหผปวยบอกระดบเปนตวเลข (Numeric Rating Scale [NRS]) การบอกดวยคำาพด (Verbal Descriptive Scale[VDS]) บอกความปวดชนดเสน (Visual Analogue Scale[VAS])

2. การประเมนจากการสงเกตหรอพฤตกรรมทผปวยแสดงการตอบสนองตอความปวด ประเมนจากการแสดงสหนา (Faces Pain Scales[FPS])

3. การประเมนจากการเปลยนแปลงของรางกาย สามารถประเมนไดจากการเปลยนแปลงของสญญาณชพ

การประเมนความปวดทมประสทธภาพจะทำาใหทราบถงความรนแรงของความปวดและแนวโนมของความปวดทจะเกดขนกบผปวยระยะสดทาย ผลจากการประเมนความปวดจะนำามา เพอหาแนวทางในการจดการกบความปวดใหมประสทธภาพตอไป

การจดการกบความปวดในผปวยระยะสดทาย เปนการบรรเทาความทกขทรมานททำาใหผปวยไมสขสบาย จากการทบทวนวรรณกรรม สามารถแบงการจดการกบความปวดออกเปน 2 แบบไดแก การจดการความปวดแบบไมใชยาแกปวด และการจดการความปวดแบบใชยาแกปวด

1. การจดการความปวดแบบไมใชยาแกปวด (non pharmacological) โดยเปนบทบาทอสระของพยาบาลทสามารถใชเทคนคตาง ๆ และจากการทบทวนวรรณกรรมพบวามวธการจดการความปวดแบบไมใชยาหลายวธ เชน การจดสภาพแวดลอม การเบยงเบนความสนใจ การใชเทคนคผอนคลาย การใชดนตร การทำาสมาธ การนวดและการสมผส การกดจด การประคบความรอนหรอความเยน การฝงเขม และการกระตนดวยไฟฟา เพอการบรรเทาความทกขทรมานจากความปวดในผปวยระยะสดทาย โดยการ

วทยาลยพยาบาลและสขภาพ มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา

19

จดการความปวดทผสมผสานระหวางแบบไมใชยาแกปวด กบแบบการใชยาแกปวดรวมกนนบวาเปนวธทไดผลดกวาการทใชยาอยางเดยว

2. การจดการความปวดแบบใชยาแกปวด (pharmacological) เปนการจดการความปวดแบบใชยาแกปวดจะมประสทธภาพดขนอยกบการบรหารยาทเหมาะสมกบผปวย ใหยาตรงตามเวลาหรอโดยการใหแบบตอเนอง เพอประโยชนในการบรรเทาความทกขทรมานจากความปวดซงจากการทบทวนวรรณกรรมสามารถแบงกลมของยาเพอระงบความปวดออกไดเปน 3 กลม ไดแก กลมยาแกปวดทไมใชโอปออยด (non-opioid) กลมยาแกปวดโอปออยด (opioid) และกลมยาเสรมแกปวด

การบรหารยาองคการอนามยโลกไดกำาหนดหลกเกณฑการบรหารยาระงบปวด โดยใชหลกบนได 3 ขน

- ขนท 1 ผปวยทมระดบความปวดอยในระดบนอย (คะแนน 1-3 จากคะแนน 10) เปนการใชยากลมยาแกปวดทไมใชโอปออย เชน acetaminophen หรอ NSAIDS รวมกบใชยาเสรมตามอาการ

- ขนท 2 ผปวยทมระดบความปวดอยในระดบปานกลาง (คะแนน 4-6 จากคะแนน 10) โดยจะใชยาแกปวดโอปออยทมฤทธออน เชน codeine รวมกบใชยาเสรม

- ขนท 3 ผปวยทมระดบความปวดอยในระดบนอย (คะแนน 7-10 จากคะแนน 10) ซงจะใชยาแกปวดโอปออยดทมฤทธอยางแรงเชน morphine รวมกบใชยาเสรม

วทยาลยพยาบาลและสขภาพ มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา

20

อาการและอาการแสดงผปวยใกลเสยชวต ผปวยจะมอาการออนเพลย ไมมแรง สญเสยการกลน การรบประทานอาหารนำาหนกลดลง หวใจเตนเรว ความดนโลหตตำา ปสสาวะลดลง หายใจแบบกระหายอากาศและมสงคดหลงเพมขน ระดบความรสกตวและการรบรลดลง สบสน สญเสยการควบคมหรด และไมสามารถปดตาไดการดแลดานจตสงคมในการดแลผปวยระยะสดทาย

การดแลดานจตสงคมในผปวยระยะสดทาย ซงความทกขทรมานทางดานจตสงคมอาจสงผลทำาใหความทกขทรมานทางดานรางกายรนแรงขน ขณะเดยวกนถาไมไดรบการดแลทางดานรางกายกจะสงผลตอความทกขทรมานทางดานจตสงคมเชนเดยวกน ดงนนจงมการดแลใหครอบคลมเพอเพมคณภาพชวตใหกบผปวยระยะสดทายใหมากทสด การเขาใจถงปฏกรยาตอบสนองตอความตาย จะชวยใหพยาบาลสามารถประเมนภาวะทางจตสงคมและสามารถวางแผนการดแลไดอยางมประสทธภาพปฏกรยาตอบสนองตอการตายและความตาย

คเบลอรรอสส(Kubler-Ross)ไดศกษากลไกการตอบสนองของผปวยทใกลตาย และไดแบงปฏกรยาการตอบสนองตอการตายออกเปน 5 ระยะ ไดแก

1. ระยะปฏเสธและแยกตว (denial and isolation) เมอผปวยไดทราบขาวการเจบปวยรายแรงทคกคามตอชวต ไมเคยไดคาดคดมากอนทำาใหเกดการตกใจอยางรนแรง ไมยอมรบความเจบปวย และไมพดถงความเจบปวย ทำาใหผปวยเกดการแยกตวได

2. ระยะโกรธ (anger) ในระยะนผปวยจะแสดงอารมณโกรธ แสดงความเสยใจโทษผอน กาวราวกบบคคลขางเคยง มอารมณหงดหงดฉนเฉยวผปวยอาจจะแสดงอารมณทไมดออกมา

3. ระยะตอรอง (bargaining)ซงผปวยในระยะนจะแสวงหาแนวทางมาเปลยนแปลงเนองจากไมสามารถปฏเสธและโกรธสงทเกดขนกบตนเองไดแตจะอยดวยความหวงมกจะพงพาสงทตนเองมความเชอและสงศกดสทธตาง ๆเพอตอรองใหตนสามารถมชวตอยยนยาวขน

วทยาลยพยาบาลและสขภาพ มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา

21

4. ระยะซมเศรา(depression) ซงเปนระยะทผปวยเรมรสกวาหมดหวง ทำาใหเกดอาการซมเศราตอการจะสญเสยชวต และอาจแสดงอาการรองไหจากความเสยใจอยางรนแรง มอาการออนเพลย ซมเหมอลอย นอนไมหลบ

5. ระยะยอมรบ (acceptance)ซงเปนระยะทผปวยยอมรบในความตายทกำาลงจะมาถงและเขาใจวาความตายเปนสวนหนงของชวตไมสามารถหลกเลยงได ผปวยสามารถพดถงเรองความตายไดอยางสงบ เรมจดการกบสงตาง ๆ ไดกอนทตนเองจะเสยชวต

ปฏกรยาตอบสนองในระยะสดทายจะมลกษณะแตกตางกนไปตามการรบรของแตละบคคล โดยการตอบสนองไมจำาเปนตองดำาเนนขนตามลำาดบ เมอเกดแลวสามารถกลบขนมาเกดไดอก ขนอยกบสงเราทจะมผลตอตวบคคล

ภาวะทางจตสงคมทพบบอยในผปวยระยะสดทายของชวต1. ความผาสกทางจตใจและความผาสกทางสงคม (psychological

well-being and social well-being) เปนการรบรของบคคลตอสขภาวะทางอารมณทสะทอนถงความสามารถในการเผชญกบความเครยดและการปรบตวตอภาวะความเจบปวยระยะสดทายอยางมประสทธภาพ

2. ความตองการทางจตสงคม (psychosocial needs) บงบอกถงระดบภาวะบบคนหรอทกขทรมานทางอารมณและจตใจหรอการไมสามารถทำาหนาททางอารมณ โดยผปวยมกมความตองการทางจตสงคมเมอมการตอบสนองทางลบตอภาวะความเจบปวย ความตองการทางจตสงคมสามารถแบงออกไดเปน

วทยาลยพยาบาลและสขภาพ มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา

22

2.1 ความตองการการสนบสนนจากบคลากรสขภาพ เพอชวยเหลอในการปรบตวกบความเจบปวย

2.2 ความตองการการสนบสนนทางอารมณ เพอชวยในการจดการกบการเปลยนแปลงทางอารมณทเกดขนระหวางเจบปวย

2.3 ความตองการการสนบสนนจากเครอขายทางสงคม ทงจากครอบครว เพอน และเพอนบาน รวมทงบคลากรสขภาพ เพอชวยในการปรบตว

2.4 ความตองการขอมล การรถงสงทเกดขนชวยใหผปวยกาวผานสถานการณทวกฤตไปได ผปวยทไดรบขอมลไมเพยงพอมแนวโนมทจะปฏเสธการรกษา

2.5 ความตองการดานอตลกษณ เพอคงไวซงความเปนบคคลของผปวย คงไวซงความเปนอสระในชวงทเจบปวยและคงไวซงความรสกสามารถควบคมเหตการณในชวต

3. ความทกขทรมานหรอภาวะบบคนทางจตใจ (psychological suffering/distress) เปนสงทสะทอนถงความลมเหลวในการปรบตวตอความเจบปวยระยะสดทาย หรอการทผปวยไมสามารถใชวธการเผชญกบความเครยดไดอยางมประสทธภาพ ซงความทกขทรมานหรอภาวะบบคนทางจตใจ ไดแก ภาวะซมเศรา ความวตกกงวล ความกลว และภาวะหมดหนทางชวยเหลอ

4. ความทกขทรมานทางสงคม (social suffering) เปนผลกระทบจากความเจบปวยตอสมพนธภาพระหวางผปวยกบสงคมรอบตว ไดแก ครอบครว บคลากรสขภาพและชมชน ความทกขทรมานทางสงคมทพบไดบอย ไดแก ความรสกเปนภาระกบผอน ความทกขทรมานทสมพนธกบการดแล และภาวการณตายทางสงคมการประเมนดานจตสงคม

1. การประเมนเชงคณภาพ พยาบาลควรสอบถามผปวยและหรอครอบครวใหครอบคลมประเดนตางๆ ดงน วถชวตและสงคม ความเครยดและวธการจดการกบความเครยด ความเขาใจของผปวยเกยวกบความเจบปวย การรบรตอเหตการณ บคลกภาพ ผลกระทบทเกดขนความเจบปวยทางกาย

วทยาลยพยาบาลและสขภาพ มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา

23

แหลงสนบสนน และประวตความเจบปวยและการใชยา ซงมลนธคลฟแลนคลนก ไดพฒนาแบบประเมนดานจตสงคมสำาหรบใชทางคลนกกบผปวยทไดรบการดแลแบบประคบประคอง (แบบประเมนดานจตสงคมของมลนธคลฟแลนคลนก)

2. การตรวจสภาพจต ประกอบดวยการสงเกตและการตงคำาถามในประเดนเกยวกบสภาพทวไปของผปวย ลกษณะคำาพด อารมณ ความคด การรบร การรบรเวลา สถานท บคคลและสภาวการณ ความจำาและสมาธ เชาวรปญญาและความรอบร และการรจกตนเองและการตดสนใจ

3. แบบประเมนภาวะจตสงคมในผปวยระยะสดทาย ทเหมาะสมสำาหรบผปวยระยะสดทาย ควรมลกษณะงายตอการนำาไปใชและการใหคะแนน สำาหรบประเทศไทยยงไมนยมนำาแบบประเมนทางจตสงคมมาใชประเมนผปวย สวนแบบประเมนดานจตใจทนยมใชทางคลนกในการดแลแบบประคบประคองและการดแลระยะสดทายของชวตไดแก แบบประเมนความทกขทรมานดานจตใจและจตวญญาณ แบบประเมนความคดเกยวกบการฆาตวตาย แบบประเมนความวตกกงวล แบบประเมนภาวะซมเศรา แบบประเมนบคลกภาพและปญหาการนอนหลบ

4. แบบประเมนความทกขทรมานทางจตใจ (psychological distress scale) พฒนาโดยเครอขายมะเรงทครอบคลมระดบชาตประเทศสหรฐอเมรกา เพอประเมนความรนแรงและคนหาสาเหตของความทกขทรมานทเกดขนกบผปวยในมตดานจตใจ สงคม และจตวญญาณ โดยการสอบถามถงระดบความทกขทรมานทเกดขนในสปดาหทผาน 0 คะแนน หมายถง ไมมความทกขทรมาน 10 คะแนน หมายถง มความทกขทรมานรนแรงทสด

5. แบบคดกรองภาวะซมเศราและความเสยงตอการฆาตวตาย ประกอบดวยขอคำาถาม 8 ขอ ถามผปวยถงความรสกนกคดในชวง 2 สปดาหทผานมาการดแลดานจตสงคมในระยะสดทายของชวต

1. การสงเสรมความผาสกดานจตสงคมแกผปวย โดยสงเสรมการสนทนาอยางเปดเผยเกยวกบภาวะความเจบปวย สนบสนนการใชวการจดการความเครยดทเหมาะสม เออใหผปวยไดปฏบตกจกรรมทางศาสนาตามความเหมาะสม ใหครอบครวและบคคลทใกลชดผปวยมสวนรวมในการดแลชวย

วทยาลยพยาบาลและสขภาพ มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา

24

เหลอ ประสานงานกบหนวยงานทเกยวของ ใหผปวยมสวนรวมในการตดสนใจในกจกรรมการดแลตางๆ ชวยจดการบรรเทาความทกขทรมานจากอาการทางกาย และสอบถามถงความตองการทางจตสงคมและคนหาภาระกจทยงไมบรรล

2. บรรเทาความทกขทรมานดานจตสงคม พยาบาลควรประเมนอยางครอบคลมถงสงทผปวยกงวลเพอสามารถเลอกวการชวยเหลอดานจตสงคมทเหมาะสม

2.1 การใชความหมายเปนศนยกลาง (a meaning-centered approach) เปนการสงเสรมความรสกมคณคาและการมเปาหมายในชวตของผปวย

2.2 การสนบสนนการแสดงออก (a supportive-expressive approach) วธการนใหความสำาคญกบการแสดงออกทางอารมณของผปวย ซงเปนวธการพนฐานของการบำาบดทางจตใจ

2.3 การจดสงแวดลอมใหสขสบาย (providing comfortable environments) วธการนอาศยแนวคดเรองของพฤตกรรมบำาบด และการบำาบดเพอปรบเปลยนความคดและพฤตกรรม เปนพนฐานในการจดกจกรรมการชวยเหลอ

2.4 การอยกบผปวย (being with the patients) โดยแสดงออกถงความเอาใจใส รบฟงความทกขใจของผปวย และใชการสมผสเพอปลอบประโลมใจ เหมาะสำาหรบผปวยทมลกษณะพงพาทสมพนธกบความรสกชวตไมมความหมาย

2.5 การใหความรและการฝกทกษะจดการปญหา (education and coping skills training) ใชแนวคดเรองของพฤตกรรมบำาบดและการบำาบดเพอปรบเปลยนความคดและพฤตกรรมเปนพนฐานในการจดกจกรรมการชวยเหลอ

2.6 วธการทางศาสนา (religious approach) เปนการใชการปฏบตทางศาสนาชวยบรรเทาความทกขทรมานทเกดขน เลน การดแลทางศาสนา และการสวดมนต

วทยาลยพยาบาลและสขภาพ มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา

25

3. การปองกนและชวยเหลอผทมภาวะหมดหนทางชวยเหลอ โดยชวยใหบคคลมองเหตการณทเกดขนในทางทดขน เพมความรสกควบคม และชวยเปลยนการมองลกษณะเหตการณ

4. ดแลใหไดรบการรกษาตามแผนการรกษาและสงเกตอาการขางเคยง โดยการใหยาคลายวตกกงวล และการใหยาตานภาวะซมเศรา

5. การบำาบดทางจตวทยา5.1 พฤตกรรมบำาบด (behavioral therapy) เปนการบำาบด

ทชวยใหผปวยเรยนรวธการในการจดการกบพฤตกรรมเพอควบคมและเปลยนแปลงตนเอง

5.2 การบำาบดเพอปรบเปลยนความคดและพฤตกรรม (cognitive behavioral therapy) วธการนมความเชอวาการนกคดทไมเหมาะสมเปนปจจยทสำาคญทำาใหเกดอาการทางจตเวชของผปวย และเชอวาความพรอมทางปญญาและการปรบพฤตกรรมจะนำาไปสการเปลยนแปลงตามเปาหมายทตองการ

5.3 การฝกการหายใจ (breathing control) ชวยแกไขอาการหายใจหอบเวลาทมความเครยดสงและชวยในการเบยงเบนความสนใจจากเรองทกงวลไดชวคราว

5.4 การฝกการผอนคลายกลามเนอ (relaxation training) เปนวธการทางพฤตกรรมบำาบดทใชในการลดความวตกกงวล โดยอาศยหลกการทวาเมอกลามเนอทวรางกายอยในภาวะผอนคลาย จะทำาใหเกดการเปลยนแปลงทางสรรวทยาทตรงขากบอาการทางสรรวทยาทเกดขนเมออยในภาวะวตกกงวล ทำาใหความวตกกงวลลดลง

5.5 การเบยงเบนความสนใจ เปนการดงความสนใจผปวยออกจากความคดทางลบ หรอทกขใจไปยงสงอน

5.6 การจดสงแวดลอม เพอการบำาบดชวยสงเสรมการฟ นหาย การดแลดานจตวญญาณในการดแลผปวยระยะสดทาย

การดแลดานจตวญญาณในผปวยระยะสดทายซงในสงคมปจจบนมความหลายหลาย แตละสงคมจะมขนบธรรมเนยม วถชวต และการนบถอศาสนาทแตกตางกน การดแลทางดานจตวญญาณในผปวยระยะสดทายเปน

วทยาลยพยาบาลและสขภาพ มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา

26

เรองละเอยดออน ตองใชทงศาสตรและศลปในการดแล ผทใหการดแลผปวยจงตองมความเขาใจในความเปนบคคลใหการเคารพ คนหาความตองการทางดานจตวญญาณของผปวย เพอใชตอบสนองตามความตองการนนๆ การดแลทางดานจตวญญาณถอเปนสวนสำาคญ เปนสวนทสามารถทำาใหผปวยเกดมชวตชวา เกดกำาลงใจใหตอบสนองตอการดแลรกษา รวมถงการเผชญกบความตายเมอถงวาระสดทายของชวตไดอยางสงบ ซงความตองการทางดานจตวญญาณของผปวยระยะสดทาย จะเปนความตองการความรกและความหวง มองโลกในแงด ตองการการมสวนรวมในการดแล ไดปฏบตตามความเชอและตามความศรทธา รวมถงมการคนหาเปาหมายในชวตของผปวย และการสะสางสงทคางคา ภาวะทางดานจตวญญาณในผปวยระยะสดทาย

1. ความผาสกทางจตวญญาณเปนภาวะทบคคลมการหยงร เขาใจความจรงของชวต เขาใจในตนเอง ม

เปาหมายของชวต มพลงใจภายในทมอำานาจ สรางสรรคและเขมแขง มความศรทธา ความหวงในชวต และเปนภาวะทบคคลมคามเขาใจในธรรมชาตละมดลยภาพในความสมพนธภายในตวเอง ผอน สงแวดลอมหรอพลงเหนอธรรมชาต ผทมความผาสกทางจตวญญาณจะแสดงออกถงความสงบและกลมกลน มความหวงและเปาหมายในชวต มความทะเยอทะยาน รสกมศกดศรและมเอกลกษณหรอคณลกษณะเฉพาะ รสกมคณคา สามารถเผชญปญหาและแบงปนความรสกกบผอน สามารถคนพบความหมายและเปาหมายใหมในชวต และสามารถสอสารดวยความจรงและความซอสตย รวมทงสามารถปฏบตศาสนกจและคงไวซงสมพนธภาพทางสงคม

2. ความตองการทางจตวญญาณในผปวยระยะสดทายเปนการแสดงออกถงสภาวะกายในของบคคลทจงใจในการคนพบความ

หมายในทกประสบการณและทกความสมพนธกบตวเอง ผอน และสงอนๆ ทบคคลใหคณคา โดยผปวยจะแสดงออกถงความตองการในลกษณะของความยงยากใจ กลว ปวดราว งนงง หรอสนหวง รสกวาชวตไมมคณคาไรประโยชน รสกถกแยกและขาดการสนบสนนจากสงคม ขาดความเชอมน มปญหาเกยวกบสมพนธภาพ สญเสยความรสกควบคมในเหตการณ รวมทงตงคำาถามกบ

วทยาลยพยาบาลและสขภาพ มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา

27

สงทเกดขนกบตนเอง เชน ฉนควรอยทไหนด หรอ ฉนทำาอะไรผดจงทำาให“ ” “ฉนไดรบสงเหลาน เปนตน”

2.1 ความตองการความรกและการเปนสวนหนงของกลม เปนความตองการขนพนฐานของมนษย ประกอบดวย

2.1.1 ความตองการไดรบและใหความรก ตองการการยอมรบและตองการความรกอยางไมมเงอนไขทงจากตวเองผอนและพระเจา ซงเปนความรกในสงทผปวยเปนโดยไมสนใจในสงไมดตางๆ ทผปวยเคยกระทำา ผปวยตองการความเคารพนบถอ ความเอออาทร และกำาลงใจจากญาตและบคคลรอบขาง และตองการไดรบยนยนถงความดทผปวยไดเคยทำาไวกอนเสยชวต และไดรบการปฏบตอยางผทมคณคาจากครอบครวหรอคนทรก นอกจากนความตองการความรกอาจสะทอนออกมาในรปแบบของความตองการการใหอภยและการไดรบการใหอภยจากบคคลรอบขางและพระเจา

2.1.2 ความตองการเปนสวนหนงของกลม ไดแก การไดอยกบครอบครวลกหลานและเพอนฝง รวมทงไดพดคย ชวยเหลอและอยรวมกบผอนทคดวาเปนครอบครบ และตองการจากไปอยางสงบทามกลางบคคลทรก

2.2 ความตองการความหวง เปนสงทสะทอนถงความผาสกทางจตวญญาณ ความหวงเปนความเชอของบคคลในการตดสนถงความเปนไปไดของเหตการณทจะนำาไปสผลลพธทด ซงความหวงมความสำาคญสำาหรบการมชตอยในระยะสดทาของชวต ทงนเนองจากความหวงเปนแรงจงใจในสรางทศนคตทางบวกตอการเลอกวการจดการความเครยดแบบใหมๆ ทจะชวยผปวยในการปรบตวกบสถานการณความเจบปวยทเกดขน ความหวงมความเปนพลวต เปลยนแปลงไปตามกาลเวลา เมอผปวยรบรวาโรคยงสามารถรกษาได ผปวยหวงทจะมชวตอยตอไป แตเมอเขาสระยะสดทายของชวต ความหวงของผปวยอาจเปลยนแปลงเปนการหวงถงการตายทด และหวงจะสามารถคนพบความหมายและเปาหมายใหมของชวตทกำาลงสนสดลง ความหวงในภาวะความเจบปวยระยะสดทาย ประกอบดวย 1) ความหวงในการมองโลกดานบวก เชน การหวงถงพรงนทดกวาเดม 2) ความหวงในความเขมแขงและความสามารถแกไขปญหาชวตและบรรลถงเปาหมายของชวต 3) ความ

วทยาลยพยาบาลและสขภาพ มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา

28

หวงในการคนพบเปาหมายในชวตทเหลออยและความหวงเกยวกบชวตหลงความตายและการกลบคนสคนรก 4) ความหวงในการวางแผนและบรรลถงเปาหมายระยะสน 5) ความหวงทจะเปนอสระจากความปวดและมความสขสบาย 6) ความหวงเกยวกบการไดรบสมผส 7) ความหวงเกยวกบสมพนธภาพระหวางเพอนและครอบครวทมความรกเปนพนฐาน 8) ความหวงในการไดรบทางเลอกในการตดสนใจ 9) ความหวงทจะฝากสงทมคณคาใหกบผอนไวเบองหลงเมอจากไป 10) ความหวงเกยวกบการไดรบการยอมรบถงการทำาสงทเปนประโยชนและความสำาเรจในอดตจากผอน

2.3 ความตองการมสวนรวมและการควบคมสถานการณ เปนสงทสะทอนถงการคงไวซงศกดศรของความเปนมนษย และมความสำาคญสำาหรบประสบการณการมชวตอยในระยะสดทาย โดยทวไปผปวยมกรสกสญเสยการควบคมเมอเขาพกรกษาตวในโรงพยาบาล เชน สญเสยอสรภาพและความเปนอสระในการตดสนใจสญเสยภาวะสขภาพทแขงแรง สถานการณเหลานสรางความตระหนกคบของใจและรสกไมมนคงปลอดภยใหกบผปวย ซงหากพยาบาลสามารถชวยเหลอใหผปวยรสกวาสามารถควบคมสงตางๆ ได จะทำาใหความรสกตระหนก คบของใจและไมมนคงปลอดภยลดลงหรอหมดไป ความตองการในดานนประกอบดวยความตองการรบทราบขอมลเกยวกบการดแลตวเอง ตองการมสวนรวมตดสนใจในสงทเกยวกบชวตตวเอง เชน เลอกชนดอาหารทจะรบประทาน เลอกเวลาในการรบประทานอาหารหรอการทำาหตถการ

2.4 ความตองการมองโลกในแงดและคงไวซงชวตดานบวกเปนสวนหนงทสะทอนถงความปรารถนาทจะชวตอย และเปนการเบยงเบนความสนใจจากภาวะสขภาพทคอยๆ ทรดโทรมลง เชน การไดเหนรอยยมของผอน การไดหวเราะและคดถงเรองททำาใหมความสข การไดพดคยเกยวกบเรองทวไปในชวตประจำาวน

2.5 ความตองการปฏบตตามความเชอและความศรทธา ตงอยบนพนฐานของความไววางใจและการเชอมตอกบสงทมพลงอำานาจเหนอกวาทเปนแหลงประโยชนในการเยยวยาทสำาคญเมอบคคลมความทกขทรมานทางจตวญญาณ ผปวยจะไววางใจในพระเขามอบชวตใหอยในพระหตถของประเจา

วทยาลยพยาบาลและสขภาพ มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา

29

โดยเชอวาพระองคจะดแลผปวยใหผานชวงวกฤตของชวตไปได การไดใกลชดพระเจาในชวงใกลเสยชวต ทำาใหผปวยรสกมนใจและมนคงถงสถานทสงบทดวงวญญาณจะไปอยในโลกหนา

2.6 ความตองการคนพบความหมายและเปาหมายในชวตและสะสางภารกจทคงคาง เปนอกองคประกอบหนงทสำาคญของจตวญญาณ ผปวยและครอบครวจะเผชญกบการคาดการณกบการสญเสย เรมตระหนกวาแผนการชวตและเปาหมายในชวตทเคยตงไว อาจจะไมสามารถทำาใหบรรลผลไดเนองจากระยะเวลาการมชวตอยจำากด ผปวยมกตงคำาถามกบชวต ทำาไม“ตองเปนฉน หรอ ทำาไมเหตการณตางๆ ตองเกดขนตอนน” “ ”

3. ภาวะบบคนทางจตวญญาณ (spiritual distress) /ความทกขทรมานทางจตวญญาณ (spiritual suffering)

เปนภาวะทระบบคณคาและความเชอทเปนสงยดเหนยว และใหความหวงและความหมายในชวตของบคคลเปลยนแปลงหรอถกรบกวน ผปวยจะแสดงออกในลกษณะตางๆ เชน ขาดความรก ขาดความหวง ขาดความกลาหาญและความหมายและเปาหมายในชวต รวมทงไมมความสงบสข ไมใหอภยตวเอง ไมกลาเผชญปญหา รสกแปลกแยก โทษตวเอง ไมสามารถยอมรบตวเอง โกรธ ฉนเฉยว หรอสนหวง ไมมความคดสรางสรรค ไมสนใจสงแวดลอม จะปฏเสธการมปฏสมพนธกบผอน นกบวช พระสงฆ หรอผนำาศาสนา เปนตน

4. ความเจบปวยทางจตวญญาณ/ภาวะวกฤตทางจตวญญาณ (spiritual pain/spiritual crisis)

เกดจากการทบคคลสญเสยความหมายในชวตทนำาไปสจดเปลยนและการเปลยนแปลงในชวต มกเกดขนเมอบคคลตกอยในเหตการณทเกดขนอยางทนททนใดโดยไมคาดคด และเหตการณนนคกคามตออตลกษณของบคคลหรอนำาไปสการสญเสยในสงใดสงหนงในชวต เชน ความไววางใจพระเจา บคคลสำาคญในชวตระบบความเชอหรอสมพนธภาพกบตวเอง ผอน และสงสงสด เปาหมาย/ความหมายในชวต ความสขสงบ ความรสกเชอมตอ สจจะ ความรสกมคณคาในตนเอง และความสามารถในการเปลยนตวเองไปสภาวะเหนอตน ผปวยทมความเจบปวดทางจตวญญาณจะมอาการทงทางกาย จตใจ สงคม และจตวญญาณ เชน ไมมแรง ความปวด หายใจลำาบาก เบออาหาร วตกกงวล ซมเศรา รสกสญเสยความรสกการควบคมในเหตการณ ถอนตว

วทยาลยพยาบาลและสขภาพ มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา

30

เองจากสงคม มชวตอยอยางไรความหมาย ปวดราวใจ รสกวาชวตตนเองมดมน เปนตน

5. ภาวะสนหวง (hopelessness)เปนภาวะทบคคลบอกหรอแสดงออกทางอารมณถงการมขอจำากดหรอ

ไมมทางเลอกตามทตนเองปรารถนาแมวาผปวยจะมสมรรถนะรางกายทจะจดการสงเหลานได ผปวยทมภาวะสนหวงมกหมกมนอยกบอดต มองไมเหนทางออกหรอความเปนไปไดอนๆ และลมเลกแผนการทกอยางรวมทงความหวง โดยมชวตอยอยางวางเปลา ไมมอนาคตเหมอนชวตลมสลายไป

6. ภาวะสญเสยพลงอำานาจ (powerlessness) ภาวะทบคคลรบรวาตนเองไมสามารถ/ไมมอทธพลในการบงคบ หรอ

ควบคมเหตการณทกำาลงเกดขนจากความเจบปวย ซงความรสกดงกลาว ทำาใหบคคลไมไววางใจตวเองและผอน ปวดราว ละอาย รสกผด กลวและซมเศรา มองไมเหนอนาคตและไมมความหวง

7. กลมอาการเสยขวญหมดกำาลงใจ (demoralization syndrome)

เปนภาวะทางจตวญญาณทมกสมพนธกบภาวะความเจบปวยเรอรง การไรความสามารถ ความกลวตอการสญเสยศกดศรความเปนมนษย และความรสกเปนภาระกบผอน เกดจากการทบคคลไมสามารถเผชญหรอจดการกบปญหาทเกดขนได หรอเกดจากการทผปวยไมสามารถบรรลถงความคาดหวงของตวเองหรอผอนได ทำาใหผปวยรสกสญเสยพลงอำานาจในการเปลยนแปลงสถานการรหรอทำาใหตวเองหลดพนจากเหตการณนน โดยลกษณะสำาคญของกลมอาการนไดแก ภาวะสนหวง สญเสยความหมาย และมความทกขทรมานกบการมชวตอย ผปวยรสกออนแอ สญเสยความกลาหาญและการควบคมตวเอง รสกสญเสยศกดศรความเปนมนษย ขาดความมนใจ เปนตน

8. ความปรารถนาทจะตายหรอความปรารถนาทจะเรงรดความตาย (desire to die or desire to hasten death)

เปนพลวตเปลยนแปลงกลบไปมาระหวางความปรารถนาทจะมชวตอยตอไปและความปรารถนาทจะตายหรอเรงรดความตาย ซงสมพนธกบหลายปจจย เชน ความรสกเปนภาระกบผอน การสญเสยความเปนอสระหรอการ

วทยาลยพยาบาลและสขภาพ มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา

31

ควบคมเหตการณเกยวกบความตาย การอยอยางไมมความหมาย การไมสามารถนำาพาชวตไปสกจกรรมทสรางความเพลดเพลน ความปวด เปนตน

การประเมนดานจตวญญาณหลกการประเมนดานจตวญญาณ ประกอบดวย1. เนนการทำางานรวมกนของทมผใหการดแลรกษา 2. เนนการบรณาการการประเมนดานจตวญญาณเขากบการประเมน

ดานอนๆ3. เนนการประเมนเบองตนและตดตามอยางตอเนอง4. ใหความสำาคญกบคณภาพของสมพนธภาพและการสอสารทม

ประสทธภาพระหวางผประเมนกบผปวย5. ใหความสำาคญกบการเสรมสรางพลงอำานาจและหลกเลยงความขด

แยงกบผปวย6. ยดหลกจรยธรรมในการประเมนและดแลผปวย จะตองเคารพใน

ความปรารถนาและความเปนสวนตวของผปวยระดบการประเมนดานจตวญญาณ1. การประเมนเพอคดกรองเบองตน (spiritual screening) เพอ

คนหาผปวยทมปญหาดานจตวญญาณและตองการการประเมนดานจตวญญาณทครอบคลมมากขน และเพอสงตอผปวยทตองการการชวยเหลออยางเรงดวน

2. การซกประวตทางจตวญญาณ (spiritual history) เปนกระบวนการสมภาษณผปวยเพอคนหาภาวะทางจตวญญาณและความเชอทางศาสนาของผปวย และเพอใหบคลากรสขภาพเขาใจถงบรบทสถานการณของผปวยจากสงทผปวยสอสารออกมา ปจจบนมการพฒนาแนวคำาถามสำาหรบการซกประวตทางจตวญญาณมาใช เชน FICA (Faith/beliefs, Important, Community, Address in care or action)

การซกประวตครอบคลม 4 ดานของจตวญญาณ ใชคำายอวา FICA ดงน

วทยาลยพยาบาลและสขภาพ มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา

32

Faith and belief “คณมความเชอดานจตวญญาณหรอศาสนาหรอไม หรอ คณมความเชอดานจตวญญาณอะไรหรอไม ทชวยใหคณรบมอกบ” “ความเครยดได ถาผปวยตอบวา ไม กถามตอวา อะไรททำาใหชวตคณม” “ ” “ความหมาย โดยผปวยบางรายอาจตอบวาครอบครวการงานหรอธรรมชาต”

Importance “อะไรทมความสำาคญตอความศรทธาหรอความเชอในชวตคณ ความเชอของคณเคยมอทธพลตอการดแลตนเองเมอเจบปวย” “หรอไม ความเชอทคณม มผลทำาใหสขภาพของคณดขนอยางไร ” “ ”

Community “คณเปนสวนหนงของชมชนดานจตวญญาณหรอความเชอหรอไมถาม ชมชนดงกลาวมสวนชวยคณหรอไม อยางไร มกลม” “คนทคณรกหรอมความสำาคญตอตวคณหรอไม ตวอยางของชมชนไดแก ”กลมคนในวดในพทธศาสนา โบสถในครสตศาสนา มสยดในศาสนาอสลาม

Address in care “คณรสกอยางไรตอเจาหนาททางการแพทยทดแลคณ คณมความตองการอะไรหรอไม” “ ”

3. การประเมนดานจตวญญาณ (spiritual assessment) อยบนพนฐานกระบวนการรบฟงอยางตงใจถงเรองราวของผปวย ไมเนนการตงคำาถามเหมอนการซกประวตทางจตวญญาณ ผประเมนตองไดรบประกาศนยบตรในดานนโดยเฉพาะ

การดแลดานจตวญญาณแกผปวยระยะสดทายของชวต1. สรางสมพนธภาพและพฒนาความไววางใจ สมพนธภาพเปนหวใจ

สำาคญของมตทางจตวญญาณ สมพนธภาพทดระหวางผปวยกบพยาบาลและทมผใหการดแลรกษาจะชวยตอบสนองความตองการดานจตวญญาณของผปวย

2. อยกบผปวย จะสะทอนถงความเมตตาและการเอาใจใสของพยาบาล3. รบฟงอยางตงใจ เปนการบำาบดทางจตวญญาณอยางหนง เปนการ

ใหเวลากบผปวยในการคนหาความหมายและรบไมตรจตจากพยาบาล4. สงเสรมความรสกวาตนเองสามารถควบคมในสถานการณไดใหแกผ

ปวย เปนการคงไวซงศกดศรของความเปนมนษย ใหผปวยมสวนรวมในการตดสนใจทเกยวของกบการดแล

วทยาลยพยาบาลและสขภาพ มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา

33

5. ใหครอบครวมสวนรวมในการดแล เนองจากผปวยจะมความตองการความรก ความเอออาทร และกำาลงใจจากญาตในระดบสง

6. สงเสรมความหวง ชวยใหผปวยแสดงความสามารถ ความดและพรสวรรคอยางเตมท ชวยเหลอจดการบรรเทาความทกขทรมานทางกายโดยการตดตามประเมนอาการอยางตอเนอง ใหขอมลถงสงทคาดหวงและกำาหนดระยะเวลาของสงทคาดหวง และสงเสรมความเชอมนในตนเอง ความเขมแขงทางสงคม และศาสนา

7. ชวยใหผปวยคนพบความหมายในชวตและทำาความกระจางเกยวกบคณคาในชวต โดยใหผปวยทบทวนชวต หรอการระลกถงอดต สงเสรมสมพนธภาพและการเชอมตอ โดยการจดกจกรรมทใหเกดการสอสารการแสดงออกถงความรก ความกตญญ คณคา การใหอภย และการใชเรองขำาขนหรออารมณขน ชวยใหผปวยแสดงออกถงตวตนภายในของตวเองและคงไวซงศกดศรความเปนมนษย

8. ดแลความสขสบายและควบคมบรรเทาอาการ ทงทางดานรางกายและจตใจ โดยการดแลแบบองครวมใหเกดความผาสกทางจตวญญาณ

9. การจดสงแวดลอม ทมบรรยากาศของความเมตตาและความรก จะชวยสงเสรมความหวง ความหมายของชวต ความเขมแขง ทศนคตทางบวก การเยยวยาและการเตบโตทางจตวญญาณของผปวย

10. การสงเสรมกจกรรมเพอใหผปวยไดปฏบตตามความเชอทางศาสนา เปดโอกาสใหผปวยไดปฏบตศาสนกจตามความเชอ

11. ใชการบำาบดรวม เชน ดนตรบำาบด ศลปะบำาบด การฝงเขม การสมผสรกษา เทคนคการผอนคลาย เปนตนการสอสารเพอการบำาบดกบการดแลผปวยระยะสดทายของชวต

การสอสารเพอการบำาบดในการดแลผปวยระยะสดทายของชวตเปนกระบวนการทบคคลหนงถายทอดขาวสารไปยงอกบคคลหนงหรอกลมคนและทำาใหบคคลนนหรอกลมนนมปฏกรยาตอบสนองกลบมา ทกษะการสอสารทมประสทธภาพชวยสงเสรมใหเกดปฏสมพนธเชงบำาบดและความไววางใจ โดยทกษะการสอสารทสำาคญ ไดแก การรจกและทกทาย (greeting) การรบฟงอยางตงใจ (listening attentively) การทำาความกระจาง (clarifying)

วทยาลยพยาบาลและสขภาพ มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา

34

การใชคำาถามปลายเปด (asking opened questions) การกลาวนำา (leading) การใชความเงยบ (using silence) การทวนซำา (restating) การสะทอนความรสก (reflecting feeling) การเสนอตวเพอชวยเหลอ (offering assistance) และการสรปความ (summarizing)

องคประกอบของการสอสาร ประกอบไปดวย1. การสนทนาแบบเอออาทร (caring conversation) เปนการ

บำาบดทแสดงออกถงความความเหนอกเหนใจของพยาบาลภายใตบรบทของการดแล ซงชวยใหพยาบาลรจกผปวยอยางแทจรง และชวยบรรเทาความทกขทรมานดานจตสงคมและจตวญญาณของผปวย โดยการปรากฏกายหรอการอยกบผปวย การสมผส และการรบฟง

2. การสอสารกบผปวยและครอบครวเกยวกบประเดนการดแลระยะสดทายของชวตมลกษณะของการสอสารแบบยดหยนทตงอยบนพนฐานของความพรอมและความตองการขอมลของผปวย ซงเปนความตองการขอมลดานเนอหา เกยวกบรายละเอยดของโรค ความตองการขอมลดานวธการสอสาร เกยวกบบคคลทผปวยหรอญาตไววางใจทจะใหสอสาร ความตองการขอมลดานเวลา เกยวกบระยะเวลาทผปวยจะมชวตและการดำาเนนการของโรค

3. การสอสารระหวางทมการดแลระยะสดทายของชวต จะชวยสงเสรมความเขาใจเกยวกบเปาหมายในการรกษารวมกนและลดความสบสนและความขดแยงระหวางทมผใหการดแล

กระบวนการบอกขาวรายในบรบทการดแลระยะสดทายของชวต ประกอบไปดวย 7 ขนตอน

1. การเตรยมตว พยาบาลตองมนใจเกยวกบขอมลผปวย โดยรวบรวมความจรงทเกยวของทงหมดจากทกแหลง

2. การคนหาสงทผปวยร เกยวกบสถานการณหรอความเจบปวยจะชวยใหตดสนใจไดวาผปวยมความคาดหวงทเปนจรงหรอไม เพอหลกเลยงการเขาใจผด

3. การคนหาสงทผปวยอยากร 4. การใหสญญาณและการสอสารขาวรายอยางละเอยดออน ควรเรม

ดวยคำาพดทชวยใหผปวยไดเตรยมจตใจสำาหรบขอมลทจะตามมา เชน หน“

วทยาลยพยาบาลและสขภาพ มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา

35

ตองขอโทษนะคะ หากสงทหนกำาลงจะบอกคณปาอาจเปนเรองไมดนก หรอ ” “หนเกรงวาสงทเกดขน มนอาจเลวรายกวาทเราหวงไวคะ หลงจากให”สญญาณ พยาบาลควรใชทกษะการรบฟงอยางตงใจ และความเงยบ เพอใหผปวยไดประมวลความคด จากนนพยาบาลจงใหขอมลอยางตอเนอง

5. การสนบสนนการแสดงออกทางความรสก พยาบาลควรคาดการณถงปฏกรยาทอาจจะเกดขนกบผปวยและเตรยมตวรบมอ เชน นงเงยบ รองไห โกรธ กาวราว ปฏเสธ เปนตน พยาบาลสนบสนนใหผปวยและครอบครวไดระบายความรสกและแสดงออกถงการยอมรบ

6. ประเมนความกงวลใจและความตองการขอมลเพมเตม พยาบาลควรดำาเนนการสนทนาตอใหคำาแนะนำา และตรวจสอบความเขาใจในสงทพดคยกน

7. การวางแผนใหการชวยเหลอ พยาบาลควรวางแผนใหการชวยเหลอ และคนหาเครอขายสนบสนนหรอแหลงใหความชวยเหลอแกผปวยและครอบครว

อปสรรคในการสอสารทมประสทธภาพ สาเหตแบงไดเปน 1. ดานผปวยและครอบครว ผปวยและครอบครวยงไมพรอมทจะรบ

ทราบขอมล หรอผปวยเลอกทจะปกปดความรสกเนองจากคดวาความรสกทเกดขนเปนทไมสามารถทจะหลกเลยงได ผปวยและครอบครวไมเขาใจศพททางการแพทย

2. ดานบคลากรสขภาพ บคลากรอาจมทศนคตเกยวกบการพดถงความตายและการตายในลกษณะทสะทอนถงความลมเหลวของการรกษา หรอการสนทนาเกยวกบความตายและการดแลผปวยระยะสดทายเปนเรองละเอยดออน สำาหรบสงคมไทย การพดถงประเดนเรองความตายกบผปวยและครอบครวเปนเรองตองหามเหมอนการแชงหรอเรงรดใหความตายเกดเรวขน

3. ดานระบบบรการสขภาพ หนวยงานไมมแบบบนทกขอมลเกยวกบการสอสารระหวางทม การขาดการประสานงานในการใชชอมลรวมกนภาวะเศราโศก เปนกระบวนการตอบสนองตอการสญเสย จากการรบรวาจะตองสญเสยหรอคาดวาตองมการสญเสยบคคลทตนรกผกพนใกลชด

ชนดของภาวะเศราโศกแบงเปน

วทยาลยพยาบาลและสขภาพ มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา

36

1. ภาวะเศราโศกกอนการสญเสย เปนภาวะเศราโศกกอนทจะเกดการสญเสยจรง จากการรบรและคาดวาจะตองเกดการสญเสยอยางหลกเลยงไมได

2. ภาวะเศราโศกปกต เปนภาวะเศราโศกทเกดขนหลกการสญเสย มการแสดงปฏกรยาตอการสญเสย ทางดานอารมณ จตใจ และพฤตกรรม

3. ภาวะเศราโศกผดปกต เปนภาวะเศราโศกตอการสญเสยทเกดขนชากวาปกต หรอมอารมณรนแรงและนานเกนปกต พบตงแตการไมแสดงอารมณเศราโศกหลกการสญเสยในชวย 2 สปดาหแรก และมเรอรงมากกวา 12 เดอน

4. ภาวะเศราโศกทไมมอสระในการแสดงออก เปนภาวะเศราโศกทไมสามารถแสดงออกไดอยางเปดเผย หรอตองแสดงอยางลบๆ

5. ภาวะเศราโศกทไมสามารถแกได เปนภาวะทประสบความลมเหลวในการเผชญและแกภาวะเศราโศก

ลกษณะการแสดงออกของภาวะเศราโศก พบวาการแสดงออกของภาวะเศราโศกมอยดวยกน 4 ลกษณะ คอ

1. ความรสก เปนความเสยใจ ความโกรธ ความกงวล ความรสกผดและโทษตวเอง ความรสกเหงา ความรสกโลงใจ

2. ความคด คอไมมสมาธ เกดความลงเล ไมมนใจ ตดสนใจไมได สบสน ปฏเสธ เฉอยชา ไรจดมงหมาย ไมสามารถสรางสมพนธภาพได ไมเชอวามการสญเสยเกดขน

3. อาการทางกาย คอ ปวด เบออาหาร คลนไสอาเจยน โรคประจำาตวกำาเรบ มปญหาการนอน ออนลางาย เปนลม

4. พฤตกรรม คอ แยกตวออกจากสงคม อยากอยเงยบๆ คนเดยว พงพาคนอน และหลกหนทกอยางทเกยวของกบผตาย ความสามารถในการตดสนใจเสยไป ฝนถงบคคลทเสยชวตไปแลว หลกเลยงทจะคดถงผเสยชวตแนวทางในการดแลบคคลทมภาวะเศราโศก

พยาบาลควรตระหนกวาภาวะเศราโศกเปนกระบวนการตามธรรมชาตและเปนสงปกตทเกดขนเมอบคคลนนมการสญเสย และใหการดแลชวยเหลออยางเปดเผยโดยยอมรบความแตกตางของแตละบคคลในการเผชญและ

วทยาลยพยาบาลและสขภาพ มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา

37

แสดงออกของภาวะเศราโศก ในขณะเดยวกนตองเฝาระวงและปองกนความเสยงของภาวะเศราโศกทผดปกต แนวทางในการประเมน คอ ดานรางกายและจตใจ ความเชอทางดานจตวญญาณ การสนบสนน และภาวะเศราโศกทผดปกต วธการดแลคอเปดโอกาสใหระบายความรสก ใหการดแลทางเลอก ใชกลมชวยเหลอ และใชโปรแกรมการดแลตามงานวจยขอวนจฉยทางการพยาบาล          

ปรมาตรเลอดทออกจากหวใจตอนาทลดลง (decreased cardiac output) R/T ประสทธภาพการบบตวของกลามเนอหวใจลดลง

เสยงตอภาวะเนอเยอไดรบเลอดไปเลยงไมเพยงพอ (risk for decreased tissue perfusion) R/T ปรมาณเลอดออกจากหวใจตอนาทลดลง

มภาวะนำาเกน R/T ประสทธภาพการทำางานของไตลดลงจากภาวะหวใจลมเหลว  เสยงตอภาวะเนอเยอพรองออกซเจน (risk for tissue hypoxia) R/T ปรมาณเลอดออกจากหวใจตอ 1 นาทลดลง รวมกบภาวะทมนำาคงในถงลมปอดและภาวะซด

การแลกเปลยนกาซลดลง (impaired gas exchange) R/T ภาวะทมนำาคงในถงลมปอดและภาวะซด  เสยงตอการเกดภาวะเลอดออกงาย R/T ความจำาเปนทตองไดรบยาตานการแขงตวของเลอด            เสยงตอภาวะ Hypoglycemia และ Hyperglycemia R/T ความผดปกตของระดบอนซลนและกระบวนการนำานำาตาลไปใชรวมกบการเปลยนแปลงของการเผาผลาญสารอาหาร (metabolism)

เสยงตอการไดรบสารอาหารไมเพยงพอตอรางกาย (Nutrition less than body requirement) R/T รบประทานอาหารลดลงจากอาการเบออาหาร/ความผดปกตในการกลน/การยอย/ดดซมอาหาร/หรอภาวะกลามเนอออนแรง/ภาวะมไขทำาใหการเผาผลาญพลงงานเพมขน

มความพรองในการดแลตนเองเกยวกบการทำากจวตรประจำาวน R/T ออนเพลย เหนอยงายและตามองไมเหนทง 2 ขาง

วทยาลยพยาบาลและสขภาพ มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา

38

ความสามารถในการทำากจกรรมลดลง R/T ออนเพลย เหนอยงาย และภาวะซด

ความทนตอกจกรรมลดลง (decreased activity intolence) R/T ออนเพลย เหนอยงาย และภาวะซด (หรอ R/T ความไมสมดลของออกซเจนในรางกายกบความตองการใชออกซเจน / ไมสามารถเคลอนไหวรางกายได/ ขาดสารอาหาร)

มความวตกกงวล R/T การอยในสงแวดลอมทเปลยนแปลงจากเดมและความรสกไมแนนอนในความเจบปวย1. ปรมาณเลอดออกจากหวใจตอ 1 นาทลดลง (decreased cardiac output) R/T การบบตวของกลามเนอหวใจลดลง2. การแลกเปลยนกาซลดลง (impaired gas exchange) R/T ภาวะทมนำาคงในถงลมปอดและภาวะซด3. มภาวะนำาเกน R/T ประสทธภาพการทำางานของไตลดลงจากภาวะหวใจลมเหลว4. เสยงตอการเกดภาวะเลอดออกงาย R/T ความจำาเปนทตองไดรบยาตานการแขงตวของเลอด5. เสยงตอภาวะ Hypoglycemia และ Hyperglycemia R/T ความผดปกตของระดบอนซลนและกระบวนการนำานำาตาลไปใชรวมกบการเปลยนแปลงของการเผาผลาญสารอาหาร (metabolism) 6.เสยงตอการไดรบสารอาหารไมเพยงพอตอรางกาย (Nutrition less than body requirement) R/T รบประทานอาหารลดลงจากอาการเบออาหาร7. ความทนตอกจกรรมลดลง (decreased activity intolence) R/T ออนเพลย เหนอยงาย และภาวะซด8. ปวด R/T เนอเยอไดรบการบาดเจบ9. มความวตกกงวล R/T การอยในสงแวดลอมทเปลยนแปลงจากเดมและความรสกไมแนนอนในความเจบปวย                                         

เอกสารอางอง

วทยาลยพยาบาลและสขภาพ มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา

39

กลมภารกจดานขอมลขาวสารสขภาพสำานกนโยบายและยทธศาสตร. (2554). จำานวนการตายทงหมดและตายในโรงพยาบาลและรอยละของการตายในโรงพยาบาลตอการตายทงหมดจำาแนกรายภาคและจงหวด พ.ศ. 2550-2554. Retrieved from http://bps.ops.moph.go.th/E-book/statistic/statistic54/2.2.13_54.pdf.

กตตกร นลมานต. (2555). การดแลระยะสดทายของชวต (พมพครงท 1). สงขลา: ชานเมองการพมพ.

ขนตฐา หาญประสทธคำา, อจฉรยา ปทมวน, สมทรง จไรทศนย, และอมาภรณ ไพศาลสทธเดช. (2554). ผลของโครงการอบรมการดแลผปวยระยะสดทายตอความร ทศนคต และการปฏบตการดแล

ดารน จตรภทรพร. (2556). การดแลผปวยระยะสดทายในชวงเวลาทใกลจะเสยชวต. Retrieved fromhttp://thaifp.com/palliative/symptom/last_hours/last_hours.html.

ดจเดอน ชนเจรญทรพท. (2547). ทกษะการสอสารในการดแลผปวยระยะสดทาย. ใน ลกษม ชาญเวชช (บรรณาธการ),การดแลผปวยระยะสดทาย (หนา 177-182). กรงเทพฯ: โอ เอสพรนตงเฮาส.

บงอร ไทรเกต. (2556). คมอสำาหรบประชาชน การดแลผปวยระยะสดทายแบบประคบประคอง (Palliative care) (พมพครงท 2). นนทบร: บรษทพมพดจำากด.

ลกษมชาญเวชช. (2549). Pain management in end of life.ในลกษมชาญเวชช(บรรณาธการ),การดแลผปวยระยะสดทายการดแลแบบองครวมเพอเสรมสรางคณภาพชวต(หนา 45-60). สงขลา: ชานเมองการพมพ.

วงจนทร เพชรพเชฐเชยร. (2554). การพยาบาลทเปนเลศในการดแลผปวยมะเรง. สงขลา: ชานเมองการพมพ.

วทยาลยพยาบาลและสขภาพ มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา

40

วราภรณ คงสวรรณ และชลพร พรหมพาหกล. (2556). การดแลในการพยาบาลบคคลระยะสดทาย: Caring in nursing persons at the end of life. ใน กตตกร นลมานต และ วราภรณ คงสวรรณ (บรรณาธการ),ปรากฎการณทพบบอยในระยะสดทายของชวตและการดแล:Common phenomena in the end-of-life stage and caring (หนา 1-15). สงขลา: บรษทจอยปรนทจำากด.

วจตรา กสมภ. (2553). การพยาบาลผปวยภาวะวกฤตแบบองครวม (พมพครงท 4). กรงเทพฯ: หางหนสวนสามญนตบคคล สหประชาพาณชย.

สวล ศรไล. (2547). การดแลดานจตวญญาณและประเดนจรยธรรม. ใน ลกษม ชาญเวชช (บรรณาธการ),การดแลผปวยระยะสดทาย (หนา 101-100). กรงเทพฯ: โอ เอสพรนตงเฮาส.

อรพรรณ ไชยเพชร, กตตกร นลมานต, และวภาว คงอนทร. (2554). ประสบการณของพยาบาลไอซยในการดแลผปวยระยะสดทาย. วารสารสภาการพยาบาล, 26(1), 41-55.

อรญญาเชาวลต. (2547). ประเดนจรยธรรมในการดแลแบบประคบประคองในผปวยระยะสดทาย.

ในลกษมชาญเวชช(บรรณาธการ), การดแลผปวยระยะสดทาย(พมพครงท 1).(หนา 147-165).สงขลา: ชานเมองการพมพ.

Abemethy, A. P., & Farrell, T. W. (2009).Pain and palliative care pharmacotherapy literature summaries and analyses.Journal of Pain & Palliative Care Pharmacotherpy, 23(1), 62-68.

Brazil, K., Brink, P., Kaasalainen, S., Kelly, M. L., &McAiney, C. (2012). Knowledge and perceived competence among nurses caring for the dying in long-term care homes. International Journal of Palliative Nursing, 18(2), 77-83.

Connor, S. R. (2009).Hospice and palliative care: The essential guide (2nd ed.). New York: Routledge.

Ferrell, B., Grant, M., &Virani, R. (1999). Strengthening nursing education to improve end-of-life care.Nursing Outlook, 47(6), 252-256.

วทยาลยพยาบาลและสขภาพ มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา

41

Ferrell, B. R., Virani, R., Grant, M., & Juarez, G., (2000).Analysis of palliative care content in nursing textbooks.Journal of Palliative Care, 16(1), 39-48.

Ferrell, B. R., Virani, R., & Grant, M. (1998). Improve end-of-life care education in home care. Journal of Palliative Medicine, 1(1), 11-19.

Ferrell, B., Virani, R., Grant, M., Coyne, P., &Uman, G. (2000). Dignity in dying.Nursing Management, 31(9), 52-57.

Ferrell, B., Virani, R., Grant, M., Rhome, A., Malloy, P., Bednash, C., & Grimm, M. (2005). Evaluation of the end-of-life nursing education consortium undergraduate faculty training program.Journal of Palliative Medicine, 8(1), 107-114.

Gillan, P. C., van der Rict, P. J., &Jeong, S. (2013). End of life care education, past and present: A review of the literature. Nurse Education Today. Retrieved from http://dx.doi.org/10.1016/j.nedt.2013.06.009.

Jonsen, A. R., Siegler, M., &Winslade, W. J. (2010).Clinical ethics: A practical approach to ethical decision in clinical medicine (7th ed.). New York: McGraw-Hill.

Kassa, H., Murugan, R., Zewdu, F., Hailu, M., &Woldeyohannes, D. (2014). Assessment of knowledge, attitude and practice and associated factors towards palliative care among nurse working in selected hospitals Addis Ababa, Ethiopia. Bio Med Central Palliative Care, 13(6), 1-11.

Oncology Nursing Society.(2013). Oncology nursing society and association of oncology social work joint position on palliative and end-of-life care. Retrieved from http://www.ons.org/Publications/Positions/EndOfLife.

Todaro-Franceschi, V. (2013).Critical care nurses’ perceptions of preparedness and ability to care for the dying and their professional quality of life.Dimensions of Critical Care Nursing, 32(4), 184-190.

วทยาลยพยาบาลและสขภาพ มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา

42

World Health Organization.(2013). WHO definition of palliative care. Retrieved from http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/.

วทยาลยพยาบาลและสขภาพ มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา