· Web view(pod uwagę brany jest planowany w wyniku realizacji inwestycji wzrost zatrudnienia; inwestycja musi wykazać wzrost zatrudnienia netto, co …

WNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI

mający zastosowanie do pożyczek udzielanych na podstawie Umowy Operacyjnej nr 2/RPWM/1118/2018/1/DIF/113 z dnia 12 czerwca 2018 r., zawartej pomiędzy WMARR S.A. w Olsztynie - jako Pośrednikiem Finansowym i Bankiem Gospodarstwa Krajowego - jako Menadżerem Funduszu Funduszy, w ramach projektu „Wsparcie rozwoju i konkurencyjności przedsiębiorstw przez instrumenty finansowe” Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata 2014-2020, Poddziałanie 1.5.3 Wzrost Konkurencyjności Przedsiębiorstw (IF), w celu realizacji przez Pośrednika Finansowego zadania wdrożenia i zarządzania Instrumentem Finansowym „Pożyczka Inwestycyjna z Premią”.

NUMER EWIDENCYJNY WNIOSKU: ................................ DATA I GODZ. WPŁYWU WNIOSKU: ........................................ WARMIŃSKO – MAZURSKA AGENCJA ROZWOJU REGIONALNEGO S.A. W OLSZTYNIE

REGIONALNY FUNDUSZ POŻYCZKOWY10-516 OLSZTYN, Plac Gen. Józefa Bema 3

TELEFON: 89 521 12 50 FAX: 89 521 12 60e-mail: [email protected]

www.wmarr.olsztyn.pl www.rfp.wmarr.olsztyn.pl Telefony RFP: 89 521 12 79/89

Przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z dokumentacją dostępną na stronie www.rfp.wmarr.olsztyn.pl, zakładka POŻYCZKI UNIJNE, w tym m.in. Regulaminem udzielania pożyczek oraz oświadczeniami i uwagami zawartymi w końcowej części formularza wniosku.

I. PODSTAWOWE INFORMACJE O WNIOSKODAWCYNAZWA WNIOSKODAWCY (zgodna z właściwym rejestrem)

NAZWA SKRÓCONA WNIOSKODAWCY(wpisać jeżeli jest stosowana)

STATUS PRZEDSIĘBIORCY(właściwe zaznaczyć)

mikro

mały

średni

Wielkość zatrudnienia(bez właścicieli)

W ostatnim zatwierdzonym okresie obrachunkowym

W poprzednim zatwierdzonym okresie obrachunkowym

Stan na koniec m-ca poprzedzającego m-c złożenia

wniosku

………………… RJR ………………… RJR……………..… RJR

……………….. osób- W przypadku p-ców prow. dział. gosp. dwa lub powyżej dwóch lat (obrachunkowych) wypełniają

oni kolumny dot. ostatniego zatwierdz. okresu obrach. i poprzedniego okresu obrachunkowego.- W przypadku p-ców prow. dział. gosp. jeden zamknięty rok obrach. wypełniają oni kolumnę dot.

ostatniego zamkniętego roku obrach.

Liczba zatrudnionych osób odpowiada liczbie „rocznych jednostek roboczych” (RJR), to jest liczbie pracowników zatrudnionych na pełnych etatach w obrębie danego przedsiębiorstwa lub w jego imieniu w ciągu całego roku, który jest brany pod uwagę. Praca osób, które nie przepracowały pełnego roku, które pracowały w niepełnym wymiarze godzin lub pracowników sezonowych jest obliczana jako część ułamkowa RJR.

Przychody netto ze W ostatnim zatwierdzonym W poprzednim zatwierdzonym Stan na koniec m-ca

1

http://www.rfp.wmarr.olsztyn.pl/


http://www.wmarr.olsztyn.pl/

mailto:[email protected]

sprzedaży towarów, wyrobów, usług, i operacji finansowych (w tys. EUR na koniec roku obrotowego)

okresie obrachunkowym okresie obrachunkowym poprzedzającego m-c złożenia wniosku

………………. EUR ………………. EUR ………………..… zł

Suma aktywów bilansu (w tys. EUR)

W ostatnim zatwierdzonym okresie obrachunkowym

W poprzednim zatwierdzonym okresie obrachunkowym

Stan na koniec m-ca poprzedzającego m-c złożenia

wniosku

………………. EUR ………………. EUR ………………..… złKategorię przedsiębiorcy należy określać na podstawie następujących wielkości:- pułapy zatrudnienia oraz - pułapy finansowe: roczny obrót (dot. przychodów netto ze sprzedaży towarów, wyrobów, usług i operacji finansowych) oraz roczna

suma bilansowa, zgodnie z Załącznikiem I do Rozporządzenia Komisji (UE) Nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. (Dz. Urz. UE L 187 z 26 czerwca 2014 r.) uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu. Przy obliczaniu liczby personelu i kwot finansowych brane są pod uwagę: przedsiębiorstwa samodzielne, przedsiębiorstwa partnerskie, przedsiębiorstwa powiązane.Przy określaniu kwot finansowych należy posługiwać się średnim kursem NBP EUR z ostatniego dnia roboczego danego okresu obrachunkowego.Deklarowana wielkość zatrudnienia w wyniku realizacji przedsięwzięcia finansowanego pożyczką

……………..… RJR / ……………….. osób

Od kiedy planowane jest zatrudnienie nowych pracowników:…………………………………………………………………………………………………………..….…………………………………………………………………………………………………………..….

Na jak długo planowane jest zatrudnienie nowych pracowników (okres utrzymania zatrudnienia):…………………………………………………………………………………………………………..….…………………………………………………………………………………………………………..….

Nie należy brać pod uwagę zatrudnienia sprzed realizacji przedsięwzięcia.FORMA PRAWNA PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI (właściwe zaznaczyć)

osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą wspólnicy spółki cywilnej łącznie spółka jawna spółka partnerska spółka komandytowa spółka komandytowo - akcyjna spółka z o.o. spółka akcyjna inna forma (jaka?) …………………………………………………………………………………..……..

DATA REJESTRACJI DZIAŁALNOŚCI/WPISU DO CEIDG ……………………................... r.

DATA ROZPOCZĘCIA WYKONYWANIA DZIAŁALNOŚCI

………………….......…... r.RODZAJ DZIAŁALNOŚCI PKD(właściwe zaznaczyć i uzupełnić)

przeważająca działalność - kod/y PKD…………………………………………………………………..wykonywana działalność - kod/y PKD ……………………………………………………………..….. działalność - która będzie współfinansowana pożyczką - kod/y PKD …………………………………..

DANE TELEADRESOWEADRES GŁÓWNEGO

MIEJSCA WYKONYWANIA DZIAŁALNOŚCI

ADRES DODATKOWEGO MIEJSCA WYKONYWANIA

DZIAŁALNOŚCI

ADRES DODATKOWEGO MIEJSCA WYKONYWANIA

DZIAŁALNOŚCI

ADRES DO DORĘCZEŃ

KOD POCZTOWY I MIEJSCOWOŚĆ

ULICA

NUMER DOMU / NR LOKALU

GMINA / POWIAT

WOJEWÓDZTWO

TELEFON STACJONARNY/ FAKS

TELEFON KOMÓRKOWY

E-MAIL

STRONA WWW

NIP

(w przypadku spółki cywilnej i jawnej należy podać NIP firmy oraz NIP każdego wspólnika)

……………………………………………. 1) ……………………………………......………. NIP firmy NIP oraz imię i nazwisko wspólnika

2) ………………………………………......…….NIP oraz imię i nazwisko wspólnika

3) ……………………………………......……….

2

NIP oraz imię i nazwisko wspólnika

REGON …………………..........………

DANE REJESTROWE(właściwe zaznaczyć i uzupełnić)

Wpis do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG) Wpis do rejestru przedsiębiorców w KRS pod nr …….....…..…………....…………………………..… Wpis do innego rejestru (jakiego i nr) ……………………………………………..........………………..

POSIADANE KONCESJE, LICENCJE, POZWOLENIA (właściwe zaznaczyć i uzupełnić)

Nie posiadam Posiadam (jakie, kto i kiedy wydał?) ……………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

POSIADANE PATENTY, ZNAKI TOWAROWE, CERTYFIKATY np. ISO, NAGRODY, WYRÓŻNIENIA(właściwe zaznaczyć i uzupełnić)

Nie posiadam Posiadam (jakie, kto i kiedy wydał?) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

FORMA OPODATKOWANIA (właściwe zaznaczyć)

KSIĘGA PRZYCHODÓW I ROZCHODÓW, w tym:- Progresywna skala podatkowa - Podatek liniowy

RYCZAŁT OD PRZYCHODÓW EWIDENCJONOWANYCH KARTA PODATKOWA KSIĘGI RACHUNKOWE (PIT) KSIĘGI RACHUNKOWE (CIT)

FIRMA JEST PŁATNIKIEM VAT-U(właściwe zaznaczyć)

TAK NIE

POSIADANE RACHUNKI BANKOWE (nazwa r-ku, nazwa banku / numer r-ku 26 cyfr.)

1) …………………………………………………………………………………………………………..….

2) …………………………………………………………………………………………………………..….

3) …………………………………………………………………………………………………………..….

Rodzaj działalności (należy określić rodzaj produkowanych wyrobów, świadczonych usług, sprzedawanych towarów)

1) Działalność dotychczasowa:

……………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………….

…………………………..…………

2) Działalność planowana do finansowania pożyczką:

.……………………………………...…………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….OPIS DOTYCHCZASOWEJDZIAŁALNOŚCI (historia, strategia, proces produkcji/świadczenia usług, zaopatrzenie, sposób zbytu, ocena rynku i oferowanych produktów/usług, nowoczesność technologii, zatrudnienie, wskaźnik zwrotów i reklamacji, itp.)

DOŚWIADCZENIE, KWALIFIKACJE, WYKSZTAŁCENIE (właścicieli, kadry zarządzającej, personelu)

OSOBA UPOWAŻNIONA DO KONTAKTU W SPRAWIE ZŁOŻONEGO WNIOSKU

.......................................................................... .............................................................imię i nazwisko numer telefonu

.......................................................................... ............................................................stanowisko e-mail

DOTYCZY OSÓB FIZYCZNYCH PROWADZĄCYCH DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ ORAZWSPÓLNIKÓW: SPÓŁKI CYWILNEJ I POZOSTAŁYCH SPÓŁEK OSOBOWYCH

3

Imię i nazwisko przedsiębiorcy/wspólnika i czy pozostaje w związku małżeńskim?(właściwe zaznaczyć i uzupełnić)

1) ............................................ TAK NIE

2) ............................................ TAK NIE

3) ........................................... TAK NIE

Jeśli w pkt. obok zaznaczono „TAK” to, czy pomiędzy małżonkami istnieje ustawowa wspólność majątkowa?(właściwe zaznaczyć)

1) TAK NIE

2) TAK NIE

3) TAK NIE

Imię i nazwisko przedsiębiorcy/wspólnika i czy osiąga dodatkowe dochody, inne aniżeli z prowadzonej działalności gospodarczej(właściwe zaznaczyć)

1) ............................................ TAK NIE

2) ............................................ TAK NIE

3) ........................................... TAK NIE

Kwota pomocy de minimis uzyskanej przez Wnioskodawcę (w ciągu bieżącego okresu sprawozdawczego oraz dwóch poprzedzających go okresów sprawozdawczych)(właściwe zaznaczyć i uzupełnić)

TAK NIE Jeśli „tak” to należy podać kwotę: …………………….… EUR

Kwota pomocy publicznej uzyskanej przez Wnioskodawcę na realizację przedsięwzięcia, którego dotyczy wniosek(właściwe zaznaczyć i uzupełnić) TAK NIE

Jeśli „tak” to należy podać kwotę: ………………….……. PLN

II. PODSTAWOWE DANE DOTYCZĄCE POŻYCZKI

CAŁKOWITA WARTOŚĆ (KOSZT) PRZEDSIĘWZIĘCIA ............................................ zł brutto (z VAT)

WNIOSKOWANA KWOTA POŻYCZKI

............................................ zł tj. ……..… % wartości przedsięwzięcia

Pożyczka finansować będzie wydatki w kwocie: brutto (z VAT) netto

(właściwe zaznaczyć)

INWESTYCJE PRYWATNE UZUPEŁNIAJĄCE WSPARCIE PUBLICZNE (INNE NIŻ DOTACJE) (różnica pomiędzy całkowitym kosztem przedsięwzięcia a wnioskowaną kwotą pożyczki)

............................................ zł tj. ……..… % wartości przedsięwzięcia

PRZEZNACZENIE POŻYCZKI (WYSZCZEGÓLNIENIE KOSZTÓW, KTÓRE POŻYCZKA MA FINANSOWAĆ)

OKRES FINANSOWANIA ................ MIESIĘCY (maksymalny okres finansowania wynosi 96 miesięcy)

OKRES KARENCJI W SPŁACIE KAPITAŁU(właściwe zaznaczyć)

.............MIESIĘCY od dnia uruchomienia pożyczki

(maks. okres karencji wynosi 12 miesięcy; nie później niż 24 miesiące przed zakończeniem spłaty pożyczki, przy czym karencja nie wydłuża maksymalnego okresu spłaty pożyczki)

OPROCENTOWANIE POŻYCZKI(właściwe zaznaczyć, w przypadku oprocentowania na warunkach korzystniejszych niż rynkowe, należy wskazać tylko jedną z preferencji, tj. OSI lub IS)

na warunkach korzystniejszych niż rynkowe, zgodnie z zasadami udzielania pomocy de minimis, w ramach Preferencji, o których mowa w cz. V wniosku, tj.:

inwestycji realizowanych w Obszarach Strategicznej Interwencji (OSI) inwestycji realizowanych w obszarze inteligentnych specjalizacji województwa warmińsko-mazurskiego (IS)

na warunkach rynkowychPROPONOWANE TERMINY URUCHOMIENIA POŻYCZKI(maksymalnie 3 transze)

1) Do dnia ................................ 2) Do dnia ................................ 3) Do dnia ...................................

PROPONOWANE TERMINY SPŁATY RAT KAPITAŁOWO – ODSETKOWYCH NA KONIEC KAŻDEGO MIESIĄCA

PLANOWANE ŹRÓDŁA SPŁATY POŻYCZKI (właściwe zaznaczyć i uzupełnić)

dochody z prowadzonej działalności gospodarczej inne (jakie?) ……………………………………………………………………….……………..

PROPONOWANE FORMY PRAWNEGO ZABEZPIECZENIA SPŁATY POŻYCZKI

1. WEKSEL WŁASNY IN BLANCO WRAZ Z DEKLARACJĄ WEKSLOWĄPOŻYCZKOBIORCY (obligatoryjnie)

4

(WRAZ Z ODSETKAMI) 2. INNE FORMY ZABEZPIECZEŃ (opcjonalnie - zaznaczyć propozycje i uzupełnić)

PORĘCZENIE WG PRAWA WEKSLOWEGO/CYWILNEGO przez …….... osoby fizyczne / inne podmioty(właściwe zaznaczyć i uzupełnić)

PORĘCZENIE WG PRAWA CYWILNEGO przez Fundusz Poręczeniowy(maksymalnie do 60% lub do 80% kwoty pożyczki)

HIPOTEKA NA NIERUCHOMOŚCI (jakiej, gdzie położonej, nr KW?) .................................................................................................................................................................. ……………………………………………..........…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

PRZENIESIENIE WŁASNOŚCI RZECZY RUCHOMEJ / ZASTAW REJESTROWY NA RZECZY RUCHOMEJ (jakiej, dane identyfikacyjne?) ………………….………………………………………………………………………………………..……………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CESJA PRAW Z UMOWY UBEZPIECZENIA (czego?) ……………………………….………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………….

INNE FORMY ZABEZPIECZEŃ (jakie?)

................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ …………………………………………………………………………………………….... ................................................................................................................................................ ……………………………………………………………………………………………....

III. POSIADANY MAJĄTEK (stanowiący własność firmy/wykorzystywany w firmie) NIERUCHOMOŚCI(w przypadku braku majątku należy skreślić tabelę)

1)RODZAJ NIERUCHOMOŚCI 2) LOKALIZACJA3) ROK BUDOWY

TYTUŁ PRAWNY (właściwe zaznaczyć i uzupełnić)

SZACUNKOWA WARTOŚĆ RYNKOWA w zł.

(w przypadku własności i współwłasności)

CZY NIERUCHOMOŚĆ JEST UBEZPIECZONA (właściwe

zaznaczyć i uzupełnić)

CZY USTANOWIONE JEST ZABEZPIECZENIE PRAW OSÓB TRZECICH (właściwe zaznaczyć i uzupełnić)

1) …………………………2) …………………………3) …………..… r.

własność - nr KW ................ współwłasność nr KW .........

z kim? ....................................... najem / dzierżawa użyczenie

…………………… zł TAK ubezpieczyciel:

............................................. NIE

TAK na czyją rzecz: ...............................................

NIE

1) …………………………2) …………………………3) …………..… r.

własność - nr KW .......,........ współwłasność nr KW .........



............................................. NIE


NIE

1) …………………………2) …………………………3) …………..… r.

własność - nr KW ............,... współwłasność nr KW .........



............................................. NIE


NIE

URZĄDZENIA TECHNICZNE I MASZYNY (w przypadku braku majątku należy skreślić tabelę)

1) RODZAJ2) ROK PRODUKCJI


SZACUNKOWA WARTOŚĆ RYNKOWA w zł

(w przypadku własności)

CZY URZADZENIA I MASZYNY SĄ

UBEZPIECZONE ? (właściwe zaznaczyć i uzupełnić)

CZY USTANOWIONE JEST ZABEZPIECZENIE PRAW

OSÓB TRZECICH (właściwe zaznaczyć i uzupełnić)

1) …………………………2) …………..… r.

własność leasing dzierżawa …………………… zł

TAK ubezpieczyciel:.........................................

NIE


NIE

1) …………………………2) ………..…… r.

własność leasing dzierżawa


......................................... NIE


NIE

5

1) …………………………2) …………..… r.

własność leasing dzierżawa …………………… zł

TAK ubezpieczyciel:.........................................

NIE


NIE

ŚRODKI TRANSPORTU (w przypadku braku majątku należy skreślić tabelę)

1) MARKA2) NR REJESTRACYJNY3) ROK PRODUKCJI


SZACUNKOWA WARTOŚĆ RYNKOWA w zł

(w przypadku własności)

CZY ŚRODKI TRANSPORTU SĄ UBEZPIECZONE ?

(właściwe zaznaczyć i uzupełnić)

CZY USTANOWIONE JEST ZABEZPIECZENIE PRAW

OSÓB TRZECICH (właściwe zaznaczyć i uzupełnić)

1) …………………………2) …………………………3) ………………r.



......................................... NIE


NIE

1) …………………………2) …………………………3) ………………r.



......................................... NIE


NIE

1) …………………………2) …………………………3) ………………r.



......................................... NIE


NIE

ŚRODKI FINANSOWE (w przypadku braku majątku należy skreślić tabelę)

NA RACHUNKACH BIEŻĄCYCH NAZWA BANKU NUMER RACHUNKU(zawierający 26 znaków)

ŚREDNI DZIENNY STAN ŚRODKÓW W ZŁ

(z okresu ost. 3 m-cy)1)

…………………… zł2)

…………………… zł

NA LOKATACH TERMINOWYCH

NAZWA BANKU NUMER RACHUNKU(zawierający 26 znaków)

KWOTA W ZŁ

…………………… zł

W FUNDUSZACH INWESTYCYJNYCH /FUNDUSZACH POWIERNICZYCH

NAZWA I RODZAJ FUNDUSZU (obligacji, zrównoważony, akcji, itp.) NUMER REJESTRU WARTOŚĆ W ZŁ OGÓŁEM

(j.u. x cena j.u.)

…………………… zł

W PAPIERACH WARTOŚCIOWYCH

RODZAJ PAPIERÓW WARTOŚCIOWYCH

WARTOŚĆ W ZŁ OGÓŁEM

…………………… zł

IV. POSIADANE ZOBOWIĄZANIA (zaciągnięte w imieniu firmy)

ZŁOŻONE WNIOSKI / ZACIĄGNIĘTE KREDYTY / POŻYCZKI W BANKACH LUB INNYCH INSTYTUCJACH FINANSOWYCH(właściwe zaznaczyć i uzupełnić)

TAK (jeśli „TAK” to należy wypełnić poniższą tabelę) NIE (jeśli „NIE” to należy skreślić poniższą tabelę)NAZWA BANKU/

INSTYTUCJI FINANSOWEJ

1.RODZAJ 2.PRZEZNACZENIE

3.DATA UDZIELENIA

KREDYTU/POŻYCZKI

OKRES KREDYTOWANIA (w m-

cach)

KWOTA KREDYTU/P

OŻYCZKI

OPROCENTOWANIE W STOS.

ROCZNYM

SPOSÓB SPŁATY

RATA KAPITAŁOWA

1. KWOTA POZOSTAŁA DO

SPŁATY2. TERMIN

CAŁKOWITEJ SPŁATY

FORMA ZABEZPIE-

CZENIA SPŁATY

KREDYTU/ POŻYCZKI

1) .....................2) .....................3) .................. r.

….. m-cy...................zł ……. %

jednorazowo kwartalnie miesięcznieraty malejąceraty równe

............... zł1) .................... zł2) .................. r.

weksel poręczenie inne (jakie?)

............................

............................

1) .....................2) .....................3) .................. r.

….. m-cy .................. zł ……. %


............... zł1) .................... zł2) .................. r.


............................

............................

1) .....................2) .....................3) .................. r.

….. m-cy.................. zł ……. %


............... zł1) .................... zł2) .................. r.


............................

............................

6

UDZIELONE PORĘCZENIA NA RZECZ INNYCH PODMIOTÓW / OSÓB FIZYCZNYCH(właściwe zaznaczyć i uzupełnić)

TAK (jeśli „TAK” to należy wypełnić poniższą tabelę) NIE (jeśli „NIE” to należy skreślić poniższą tabelę)1) Osoba / podmiot któremu udzielono poręczenia2) Osoba / podmiot, za który udzielono poręczenia

KWOTA PORĘCZENIA W ZŁ

FORMA ZOBOWIĄZANIA ZABEZPIECZONEGO

PORĘCZENIEM

STAN NA KONIEC M-CA POPRZEDZAJĄCEGO M-C ZŁOŻENIA WNIOSKU

TERMIN WYGAŚNIĘCIA ZOBOWIĄZANIA

1) ...............................................2) ............................................... ………………… zł

kredyt / pożyczka inne

(jakie?) ................................................................................................................

.......................... zł

.......................... (dd/mm/rrrr)

ZOBOWIĄZANIA Z TYTUŁU LEASINGU / DZIERŻAWY / NAJMU / UŻYCZENIA* (jeśli nie występują to należy skreślić poniższą tabelę)

PRZEDMIOT LEASINGU / DZIERŻAWY / NAJMU / UŻYCZENIA *

1) 2)

NAZWA FIRMY LEASINGOWEJ / WYDZIERŻAWIAJĄCEGO / WYNAJMUJĄCEGO / UŻYCZAJĄCEGO *OKRES LEASINGU / DZIERŻAWY / NAJMU / UŻYCZENIA *

KWOTA POCZĄTKOWA PRZEDMIOTU LEASINGU

KWOTA MIESIĘCZNEJ RATY / CZYNSZU (brutto) …………..……….. zł …………..……….. zł

KWOTA LEASINGU POZOSTAJĄCA DO SPŁATY

ILOŚĆ RAT LEASINGOWYCH POZOSTAŁYCH DO SPŁATY

FORMA ZABEZPIECZENIA LEASINGU / DZIERŻAWY / NAJMU / UŻYCZENIA

INFORMACJA O INNYCH ZOBOWIĄZANIACH(właściwe zaznaczyć i uzupełnić)

nie posiadam posiadamOPIS ZOBOWIĄZAŃ (rodzaj zobowiązania i wobec kogo, rodzaj obciążonego składnika majątku, kwota i termin wygaśnięcia zobowiązania): ………………………………………………………………………………………………………………………..……..

…………………………………………………….…………………………………………………………………………

…………………………………………………….…………………………………………………………………………

…………………………………………………….…………………………………………………………………………

INFORMACJA O ZOBOWIĄZANIACH FINANSOWYCH NIESPŁACONYCH W TERMINIE (właściwe zaznaczyć i uzupełnić) nie posiadam posiadam

OPIS ZOBOWIĄZAŃ (rodzaj zobowiązania i wobec kogo, kwota):………………………………………………………………………………………………………………………..……..

…………………………………………………….…………………………………………………………………………

V. OPIS PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIAPODSTAWOWE INFORMACJE O PLANOWANYM PRZEDSIĘWZIĘCIU

NA CZYM POLEGA PLANOWANE PRZEDSIĘWZIĘCIE

(cel, zakres działań, ocena produktu/usługi - główne cechy, zalety, wady, jakość)

STOPIEŃ ZAAWANSOWANIA REALIZACJI PRZEDSIĘWZIĘCIA PRZED ZŁOŻENIEM WNIOSKU O UDZIELENIE POŻYCZKI, WARTOŚĆ PONIESIONYCH NAKŁADÓW, ŹRÓDŁA

7

FINANSOWANIA

ZAKRES POSIADANEJ LUB KONIECZNEJ DO UZYSKANIA, NIEZBĘDNEJ DLA REALIZACJI PRZEDSIĘWZIĘCIA DOKUMENTACJI (pozwolenia, koncesje, licencje, itp.)

1) PODSTAWA ROZPORZĄDZANIA LOKALEM I GRUNTEM np. własność 2) W PRZYPADKU UMOWY NAJMU, DZIERŻAWY LUB UŻYCZENIA OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY, WYSOKOŚĆ CZYNSZU OBECNIE I PRZEWIDYWANA W PRZYSZŁOŚCI

JAK BĘDZIE WYGLĄDAĆ PROCES PRODUKCJI LUB ŚWIADCZENIA USŁUG?

CZY Z WNIOSKOWANEJ POŻYCZKI REALIZOWANE BĘDZIE WSPARCIE INWESTYCJI W:(należy opisać i uzasadnić)

1. Niezbędną infrastrukturę ściśle związaną z przedmiotem projektu

TAK NIE

Uzasadnienie: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Poprawę potencjału konkurencyjnego przedsiębiorstw

TAK NIE

Uzasadnienie:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Zdolność do rozszerzenia oferty o nowe produkty lub usługi

TAK NIE

Uzasadnienie:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

(Warunki wskazane w pkt 1-3 należy spełnić łącznie)

CZY W WYNIKU REALIZACJI INWESTYCJI WPROWADZONY ZOSTANIE NOWY PRODUKT DLA RYNKU (należy opisać i uzasadnić)

TAK NIE

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

CZY W WYNIKU REALIZACJI INWESTYCJI WPROWADZONA ZOSTANIE

TAK NIE

................................................................................................................................................

8

NOWA USŁUGA DLA RYNKU (należy opisać i uzasadnić)

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

CZY W WYNIKU REALIZACJI INWESTYCJI WPROWADZONY ZOSTANIE NOWY PRODUKT DLA FIRMY (należy opisać i uzasadnić)

TAK NIE

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

CZY W WYNIKU REALIZACJI INWESTYCJI WPROWADZONA ZOSTANIE NOWA USŁUGA DLA FIRMY (należy opisać i uzasadnić)

TAK NIE

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

CZY Z WNIOSKOWANEJ POŻYCZKI SFINANSOWANA BĘDZIE INWESTYCJA W:(należy opisać i uzasadnić)

1. Maszyny i sprzęt produkcyjny/usługowy (przedsięwzięcie rozwojowe, np. modernizacja środków produkcji, wyposażenie nowych lub doposażenie istniejących miejsc pracy)

TAK NIE

Uzasadnienie:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Nowoczesne technologie informacyjno – komunikacyjne (TIK)

TAK NIE

Uzasadnienie:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Innowacje produktowe i procesowe, m. in. poprzez adaptowanie gotowych technologii i rozwiązań zakupionych przez przedsiębiorstwo, wprowadzanie tzw. innowacji imitujących, innowacji w skali przedsiębiorstwa

TAK NIE

Uzasadnienie:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

(Wystarczającym będzie spełnienie jednego z trzech warunków wskazanych w pkt 1-3)

CZY W WYNIKU REALIZACJI INWESTYCJI WPROWADZONE ZOSTANĄ INNOWACJE PROCESOWE (TECHNOLOGICZNE)(należy opisać i uzasadnić)

TAK NIE

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

CZY W WYNIKU REALIZACJI INWESTYCJI WPROWADZONE

TAK NIE

9

ZOSTANĄ INNOWACJE PRODUKTOWE(należy opisać i uzasadnić)

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

PREFERENCJE

CZY PROJEKT REALIZOWANY JEST NA WYBRANYCH OBSZARACH STRATEGICZNEJ INTERWENCJI(wykaz Obszarów Strategicznej Interwencji stanowi Załącznik nr 1 do Regulaminu udzielania pożyczek)

OBSZARY PERYFERYZACJI SPOŁECZNO-GOSPODARCZEJ

OBSZARY O SŁABYM DOSTĘPIE DO USŁUG

PUBLICZNYCH

OBSZARY PRZYGRANICZNE

TAK

NIE

TAK

NIE

TAK

NIE

DOKŁADNA LOKALIZACJA PRZEDSIĘWZIĘCIA(należy podać dokładny adres, obejmujący: miejscowość, gminę, powiat, województwo)

Miejscowość: ………………….

Gmina: ………………………..

Powiat: ……………………….

Województwo warmińsko-mazurskie

CZY INWESTYCJA REALZOWANA JEST W OBSZARZE INTELIGENTNYCH SPECJALIZACJI WOJEWÓDZTWA WARMIŃSKO-MAZURSKIEGO, dla których przypisane rodzaje działalności PKD zostały wskazane w Załączniku nr 2 do Regulaminu udzielania pożyczek

DREWNO I MEBLARSTWO ŻYWNOŚĆ WYSOKIEJ JAKOŚCI

EKONOMIA WODY

TAK

NIE

TAK

NIE

TAK

NIE

CZY, W PRZYPADKU UDZIELENIA ODPOWIEDZI TWIERDZĄCEJ W POPRZEDNIM PYTANIU, INWESTYCJA REALZOWANA W RAMACH POWYŻSZYCH INTELIGENTNYCH SPECJALIZACJI SPEŁNIA CO NAJMNIEJ DWA Z NASTĘPUJĄCYCH WARUNKÓW (należy opisać i uzasadnić spełnienie warunku dla przyznania preferencji)

1. Wpływ na eliminowanie negatywnego wpływu zagrożeń i/lub wpływ na wykorzystanie szans zdiagnozowanych w analizie SWOT1 dla danej inteligentnej specjalizacji

TAK NIE

Opis i uzasadnienie:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Wpływ na wzmocnienie silnych stron i/lub eliminację słabych stron zdiagnozowanych w analizie SWOT dla danej inteligentnej specjalizacji

TAK NIE


3. Wpływ na dyfuzję wyników projektu na więcej niż jeden podmiot działający w obszarze danej inteligentnej specjalizacji

1 Analizy SWOT dla poszczególnych specjalizacji ujęte są w raportach z Badania potencjału innowacyjnego i rozwojowego przedsiębiorstw funkcjonujących w ramach inteligentnych specjalizacji województwa warmińsko-mazurskiego dostępnych na stronie www.ris.warmia.mazury.pl

10

TAK NIE


4. Stworzenie w wyniku przedsięwzięcia możliwości eksportowych w ramach danej specjalizacji i/lub generowanie potencjalnego wzrostu współpracy w europejskich łańcuchach wartości

TAK NIE


5. Wpływ na kreowanie współpracy pomiędzy środowiskiem naukowym, biznesowym, otoczeniem biznesu, administracją w obrębie co najmniej jednej specjalizacji

TAK NIE


CZY W ZWIĄZKU ZE SPEŁNIENIEM POWYŻSZYCH PREFERENCJI PRZEDSIĘBIORCA WNIOSKUJE O OPROCENTOWANIE POŻYCZKI KORZYSTENIEJSZE NIŻ RYNKOWE (zgodnie z zasadami udzielania pomocy de minimis)

TAK NIE NIE DOTYCZY

W przypadku spełnienia więcej niż jednego kryterium do skorzystania z preferencji, należy wskazać w ramach którego kryterium ma zostać przyznana preferencja:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

PREMIA

CZY REALIZOWANA INWESTYCJA JEST PROJEKTEM O SZCZEGÓLNYM POTENCJALE ROZWOJOWYM DLA REGIONU(w przypadku odpowiedzi twierdzącej należy uzasadnić)

1. Przyczyniającym się do oszczędności surowców i energii

TAK NIE

(inwestycja przewiduje działania w obszarze ochrony środowiska mające na celu zmniejszenie zużycia surowców i energii, w tym także wody; należy opisać i wykazać w liczbach spełnienie tego warunku; należy w ramach prowadzonej działalności gospodarczej porównać stan na moment złożenia wniosku o udzielenie pożyczki i na moment zakończenia realizacji/wdrożenia inwestycji; warunek zostanie spełniony także jeśli zostanie wykazane, że inwestycja generuje oszczędność surowców i energii w porównaniu do dotychczasowych rozwiązań stosowanych na rynku; do wniosku o udzielenie pożyczki należy dołączyć Opinię wyspecjalizowanej zewnętrznej jednostki potwierdzającą, że inwestycja przyczyni się do oszczędności surowców i energii)

Opis i uzasadnienie:................................................................................................................................................................................................................................................................................................

11

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

2. Przyczyniającym się do ograniczenia emisji szkodliwych gazów do środowiska

TAK NIE

(inwestycja przewiduje działania w obszarze ochrony środowiska mające na celu zmniejszenie emisji szkodliwych gazów do środowiska; należy opisać i wykazać w liczbach spełnienie tego warunku; należy w ramach prowadzonej działalności gospodarczej porównać stan na moment złożenia wniosku o udzielenie pożyczki i na moment zakończenia realizacji/wdrożenia inwestycji; warunek zostanie spełniony także jeśli zostanie wykazane, że inwestycja ogranicza emisję szkodliwych gazów do środowiska w porównaniu do dotychczasowych rozwiązań stosowanych na rynku; do wniosku o udzielenie pożyczki należy dołączyć Opinię wyspecjalizowanej zewnętrznej jednostki potwierdzającą, że inwestycja przyczyni się do ograniczenia emisji szkodliwych gazów do środowiska)


3. Realizowanym na obszarach o niskim poziomie aktywności gospodarczej(obszary o niskim poziomie aktywności gospodarczej w województwie warmińsko-mazurskim zostały wskazane w Załączniku nr 3 do Regulaminu udzielania pożyczek)

TAK NIE

(warunek jest spełniony, jeśli inwestycja realizowana będzie na obszarze o niskim poziomie aktywności gospodarczej na poziomie gmin w województwie warmińsko-mazurskim – obszary o niskim poziomie aktywności gospodarczej to obszary, dla których poziom wskaźnika: podmioty wpisane do rejestru REGON na 10 tys. ludności kształtuje się na poziomie poniżej 70% średniej regionalnej)


4. Realizowanym na obszarach o wysokiej stopie bezrobocia(obszary o wysokiej stopie bezrobocia w województwie warmińsko-mazurskim zostały wskazane w Załączniku nr 4 do Regulaminu udzielania pożyczek)

TAK NIE

(pod uwagę brana jest stopa bezrobocia w powiecie na obszarze województwa warmińsko-mazurskiego, na terenie którego realizowana będzie inwestycja – na podstawie wskaźnika „Stopa bezrobocia rejestrowanego w %” wg danych GUS lub Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Olsztynie; warunek jest spełniony, jeśli inwestycja będzie realizowana na terenie powiatu o stopie bezrobocia wyższej od średniej stopy bezrobocia dla województwa warmińsko-mazurskiego – wg stanu na koniec poprzedniego roku kalendarzowego)

Opis i uzasadnienie:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

12

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

5. Ukierunkowanym na ekspansję rynkową w wymiarze geograficznym lub ofertowym

TAK NIE

(pod uwagę brany jest:a) zasięg oferty produktowo/usługowej objętej inwestycją w porównaniu do dotychczasowego

zasięgu oferty produktowo/usługowej wg stanu na moment złożenia wniosku o udzielenie pożyczki; ekspansja rynkowa w wymiarze geograficznym dotyczy ekspansji na inny rynek lokalny i/lub rynek regionalny i/lub rynek krajowy i/lub rynek międzynarodowy; przez sprzedaż na rynku międzynarodowym nie należy rozumieć wyłącznie sprzedaży przez Internet; warunek jest spełniony, jeśli w wyniku realizacji inwestycji oferta produktowa/usługowa zwiększy zasięg o co najmniej jeden rynek; należy opisać i uzasadnić, w jaki sposób zapewniony zostanie zasięg oferty – promocja, dystrybucja, sprzedaż, obsługa posprzedażowa, itp. oraz wskazać termin osiągnięcia wskaźnika ekspansji rynkowej w wymiarze geograficznym, lub

b) zakres oferty produktowo/usługowej objętej inwestycją w porównaniu do dotychczasowego zakresu oferty produktowo/usługowej wg stanu na moment złożenia wniosku o udzielenie pożyczki; ekspansja rynkowa w wymiarze ofertowym dotyczy rozszerzenia oferty produktowo/usługowej w wyniku realizacji inwestycji; warunek jest spełniony, jeśli w wyniku realizacji inwestycji oferta zostanie rozszerzona co najmniej o jeden produkt i/lub usługę; należy opisać i wskazać dotychczasowy zakres oferty produktowo/usługowej oraz zakres oferty produktowo/usługowej, jaka zostanie skierowana na rynek w wyniku realizacji inwestycji oraz wskazać termin osiągnięcia wskaźnika ekspansji rynkowej w wymiarze ofertowym)


6. Przyczyniającym się do tworzenia trwałych miejsc pracy

TAK NIE

(pod uwagę brany jest planowany w wyniku realizacji inwestycji wzrost zatrudnienia; inwestycja musi wykazać wzrost zatrudnienia netto, co oznacza, że wzrost zatrudnienia w wyniku realizacji inwestycji może mieć miejsce wyłącznie w przypadku jednoczesnego utrzymania poziomu zatrudnienia wykazanego jako podstawa wyliczenia wzrostu; wzrost liczony jest po zakończeniu inwestycji, nie później niż w terminie 18 miesięcy licząc od dnia zawarcia umowy pożyczki, w porównaniu do stanu zatrudnienia na moment złożenia wniosku o udzielenie pożyczki; do zatrudnienia wliczane są wszystkie etaty z wyłączeniem: osób zatrudnionych na podstawie umowy o dzieło lub umowy zlecenie, osób wykonujących pracę nakładczą, uczniów, którzy zawarli z firmą umowę o naukę zawodu lub przyuczenie do wykonywania pracy, osób korzystających w trakcie ostatnich 12 miesięcy z bezpłatnych urlopów wychowawczych w wymiarze powyżej 3 miesięcy; warunek jest spełniony, jeśli wykazany zostanie wzrost zatrudnienia o co najmniej 1 etat i utrzymanie wzrostu zatrudnienia przez okres co najmniej 1 roku licząc od daty osiągnięcia wskaźnika wzrostu zatrudnienia, przy czym samozatrudnienie nie spełnia warunku; należy określić stan zatrudnienia – w etatach, na moment złożenia wniosku o udzielenie pożyczki, planowany wzrost zatrudnienia – w etatach, w wyniku realizacji inwestycji, termin osiągnięcia wskaźnika zatrudnienia)


13

CZY W ZWIĄZKU ZE SPEŁNIENIEM WARUNKÓW OPISANYCH POWYŻEJ PRZEDSIĘBIORCA WNIOSKUJE O UDZIELENIE PREMII W POSTACI SUBSYDIOWANIA ODSETEK

TAK NIE NIE DOTYCZY

W przypadku spełnienia więcej niż jednego kryterium do skorzystania z premii należy wskazać w ramach którego kryterium ma zostać przyznana premia:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ANALIZA MARKETINGOWA PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA

OPIS TECHNIK / METOD PRZEPROWADZONYCH BADAŃ I ANALIZ WSTĘPNYCH ORAZ WYPŁYWAJĄCE Z NICH WNIOSKI (w przypadku opracowań specjalistycznych lub wykonanych przez firmy zewnętrzne należy wskazać źródło lub dołączyć do wniosku)

obserwacje własne / analiza własna zlecone badania i analizy, przeprowadzone przez firmę zewnętrzną opracowania specjalistyczne inne (jakie/) .........................................................................................................................................................

Wnioski:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

OCENA AKTUALNEGO I POTENCJALNEGO RYNKU, NA KTÓRYM JEST LUB BĘDZIE WYTWARZANY LUB SPRZEDAWANY PRODUKT BĄDŹ USŁUGA(rodzaj branży i rynku np. lokalny, krajowy, kim są lub będą nabywcy, ich oczekiwania i potrzeby, popyt i możliwości zbytu, sezonowość, możliwości i bariery rozwoju branży i rynku), ŹRÓDŁA ZAOPATRZENIA W TOWARY, MATERIAŁY, SUROWCE (główni dostawcy, zawarte umowy i porozumienia, struktura dostaw, stopień bezpieczeństwa dostaw, formy rozliczeń)ZBYT PRODUKTÓW / USŁUG1) zawarte umowy i porozumienia,2) formy rozliczeń3) kanały dystrybucji4) organizacja sprzedażyOCENA KONKURENCJI(główni konkurenci, ich potencjał, metody i skala działania, udział w rynku, reakcja na uruchomienie przedsięwzięcia, zamierzenia rozwojowe)

CENY STOSOWANE PRZEZ WNIOSKODAWCĘ I KONKURENCJĘ DLA TYCH SAMYCH (PODSTAWOWYCH) PRODUKTÓW / USŁUG (porównanie, uzasadnienie)

PROMOCJA (rodzaj działań promocyjnych, koszty promocji, efekty działań promocyjnych)

OCENA CZYNNIKÓW WEWNĘTRZNYCH

(ocenić należy m.in.: trwały majątek produkcyjny, zatrudnienie i kierownictwo, finanse, produkt, historię i opinię firmy, zabezpieczenia prawne)

MOCNE STRONY SŁABE STRONY

14

OCENA CZYNNIKÓW ZEWNĘTRZNYCH

(ocenić należy m.in.: lokalizację firmy, głównych konkurentów, pozycję na rynku, nasycenie rynku, tendencje zmian popytu, inne ważne czynniki)

MOŻLIWOŚCI, SZANSE ZAGROŻENIA

UZASADNIENIE REALIZACJI PRZEDSIĘWZIĘCIA(należy opisać wpływ przedsięwzięcia na rozwój przedsiębiorstwa oraz podniesienie jego konkurencyjności, należy określić spodziewane efekty wymierne i niewymierne, przewidywane zmiany w funkcjonowaniu firmy, planowany wzrost dochodów)

HARMONOGRAM RZECZOWO - FINANSOWY WYDATKÓW NA REALIZACJĘ PRZEDSIĘWZIĘCIA

HA

RM

ON

OG

RA

M R

EA

LIZ

AC

JI

PRZ

ED

SIĘ

WZ

IĘC

IA, W

TY

M

TE

RM

IN Z

AK

OŃ

CZ

EN

IA P

RA

C

(ETAP)

HARMONOGRAM RZECZOWYKOSZT

JEDNOSTKOWY W ZŁ

ILOŚĆ JEDNOSTEK ŁĄCZNA KWOTA

WYDATKÓW W ZŁ

UDZIAŁ % W WYDATKACH

OGÓŁEMZADANIE (RODZAJ WYDATKÓW)

TERMIN REALIZACJI

1)…...…..….. zł ……….………….… zł …... %

2)…...…..….. zł ……….………….… zł …... %

3)…...…..….. zł ……….………….… zł …... %

4)…...…..….. zł ……….………….… zł …... %

OGÓŁEM ……….………….… zł 100 %

STR

UK

TU

RA

W

YD

AT

KÓ

W

INW

EST

YC

YJN

YC

H

WE

DŁ

UG

ŹR

ÓD

EŁ

FI

NA

NSO

WA

NIA

LP ŹRÓDŁA FINANSOWANIA KWOTA FINANSOWANIA W ZŁ

UDZIAŁ % W KWOCIE FINANSOWANIA OGÓŁEM

1) Regionalny Fundusz Pożyczkowy……........…………... zł …........... %

2) Udział własny Wnioskodawcy (jako inwestycje prywatne uzupełniające wsparcie publiczne, inne niż dotacje) ………........………... zł …........... %

3) Inne (jakie?)………………………............................................................... ………........………... zł …........... %

OGÓŁEM …………...……... zł 100 %

15

PROGNOZA SPRZEDAŻY - DOTYCZY WYŁĄCZNIE PRZEDSIĘWZIĘCIA W OKRESIE FINANSOWANIA (spłaty pożyczki)

CENA W ZŁ Produkt / usługa Rok ………… Rok ………… Rok ………… Rok ………… Rok ………… Rok ………… Rok ………… Rok ………… Rok …………

1) …………………

2) …………………

3) …………………

4) …………………

5) …………………

6) …………………

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

SPRZEDAŻ W UJĘCIU ILOŚCIOWYM

Określić jednostkę przy każdej pozycji

Produkt / usługa Rok ………… Rok ………… Rok ………… Rok ………… Rok ………… Rok ………… Rok ………… Rok ………… Rok …………

1) …………………

2) …………………

3) …………………

4) …………………

5) …………………

6) …………………

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

…….….........

PRZYCHODY W ZŁ (cena * ilość)

Produkt / usługa Rok ………… Rok ………… Rok ………… Rok ………… Rok ………… Rok ………… Rok ………… Rok ………… Rok …………

1) …………………

2) …………………

3) …………………

4) …………………

5) …………………

6) …………………

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

…….…......... zł

Przychody razem

PLANOWANA DATA OSIĄGNIĘCIA:GOTOWOŚCI DO ŚWIADCZENIA USŁUG BĄDŹ ZDOLNOŚCI PRODUKCYJNEJ* właściwe zaznaczyć ………………………………………..…

miesiąc/rok

16

17

VI. Informacja o przetwarzaniu danych osobowych oraz zasadach, na jakich będzie się ono odbywało:

1. Dane osobowe zbierane przez Warmińsko-Mazurską Agencję Rozwoju Regionalnego S.A. w Olsztynie będą przetwarzane w ramach zbiorów danych:1) „Regionalny Program Operacyjny Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata 2014-2020”,2) „Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych”.

2. Administratorem danych osobowych w odniesieniu do zbioru „Regionalny Program Operacyjny Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata 2014-2020” jest Województwo Warmińsko-Mazurskie reprezentowane przez Zarząd Województwa Warmińsko-Mazurskiego z siedzibą w Urzędzie Marszałkowskim Województwa Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie przy ul. Emilii Plater 1, 10-562 Olsztyn, będący Instytucją Zarządzającą Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata 2014-2020 (dalej: Instytucja Zarządzająca).

3. Administratorem danych osobowych w odniesieniu do zbioru „Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych” jest Minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego.

4. Dane osobowe przetwarzane są na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO. Oznacza to, że dane osobowe są niezbędne do wypełnienia przez Instytucję Zarządzającą obowiązków prawnych ciążących na niej w związku z realizacją Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata 2014-2020 (dalej: RPO WiM 2014-2020). Wspomniane obowiązki prawne ciążące na Instytucji Zarządzającej w związku z realizacją RPO WiM 2014-2020 określone zostały przepisami m.in. niżej wymienionych aktach prawnych:1) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1301/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w

sprawie Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego i przepisów szczególnych dotyczących celu „Inwestycje na rzecz wzrostu i zatrudnienia” oraz w sprawie uchylenia rozporządzenia (WE) nr 1080/2006;

2) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006;

3) Rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi.

4) Ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020;

5. Dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu wykonania przez Instytucję Zarządzającą określonych prawem obowiązków w związku z realizacją Projektu pn. „Wsparcie rozwoju i konkurencyjności przedsiębiorstw przez instrumenty finansowe”, w szczególności w celu potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, zarządzania, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach RPO WiM 2014-2020.

6. Dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Beneficjentowi realizującemu Projekt, którym jest Bank Gospodarstwa Krajowego z siedzibą w Warszawie, przy Al. Jerozolimskie 7, 00-955 Warszawa oraz podmiotom, które na zlecenie Beneficjenta uczestniczą w realizacji Projektu, tj.:1) home.pl S.A. mający siedzibę przy ul. Zbożowej 4, 70-653 Szczecin, 2) Warmińsko-Mazurskiej Agencji Rozwoju Regionalnego S.A. w Olsztynie, mającej siedzibę przy

Placu Gen. Józefa Bema 3, 10-516 Olsztyn (zwanej dalej: Spółką). 7. Instytucja Zarządzająca powołała Inspektora Ochrony Danych, z którym kontakt jest możliwy pod adresem

email: [email protected]. Beneficjent powołał Inspektora Ochrony Danych, z którym kontakt jest możliwy pod adresem email:

[email protected]. home.pl S.A. powołała Inspektora Ochrony Danych, z którym kontakt jest możliwy pod adresem email:

[email protected] 10. Pośrednik Finansowy powołał Inspektora Ochrony Danych, z którym kontakt jest możliwy pod adresem

email: [email protected] 11. Dane osobowe, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, są udostępniane uprawnionym podmiotom i

instytucjom, w tym Ministrowi właściwemu do spraw rozwoju regionalnego. Dane osobowe są udostępniane także Pracownikom Pośrednika Finansowego i osobom współpracującym z Pośrednikiem Finansowym w zakresie powierzonych im obowiązków.

18





12. Dane osobowe mogą zostać powierzone lub udostępnione także specjalistycznym podmiotom realizującym badania ewaluacyjne, kontrole i audyt w ramach RPO WiM 2014-2020 na zlecenie Instytucji Zarządzającej/lub Beneficjenta.

13. Dane osobowe mogą być, w razie potrzeby, przetwarzane także przez podmioty, z pomocy których Pośrednik Finansowy korzysta wykonując swoje zadania (np. kancelarie prawne, podmioty zapewniające obsługę i bezpieczeństwo systemu informatycznego, serwisanci systemów informatycznych, podmioty wykonujące usługi archiwizacyjne oraz niszczenia dokumentacji, podmioty dostarczające na zlecenie Pośrednika Finansowego korespondencję lub inne wykwalifikowane podmioty, których pomoc okaże się niezbędna do wykonywania zadań Pośrednika Finansowego).

14. Dane osobowe będą przechowywane do czasu akceptacji sprawozdania końcowego z realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata 2014-2020 przez Komisję Europejską.

15. Osobom, których dane osobowe są przetwarzane, w każdym czasie przysługuje prawo dostępu do swoich danych osobowych, jak również prawo żądania ich sprostowania. Natomiast prawo do usunięcia danych, prawo do ograniczenia przetwarzania danych, prawo do przenoszenia danych oraz prawo do sprzeciwu, przysługuje w przypadkach i na zasadach określonych odpowiednio w art. 17-22 RODO.

16. Osobom, których dane osobowe są przetwarzane, które uznają, że przetwarzanie ich danych osobowych narusza przepisy o ochronie danych osobowych, przysługuje prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

17. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu, tym samym z brakiem możliwości udziału w realizacji Projektu.

VII. Wnioskodawca oświadcza, że:1. Jest przedsiębiorcą w rozumieniu ustawy z dnia 6 marca 2018 r. Prawo przedsiębiorców (Dz.U. z 2018

r. poz. 646), spełniającym warunki mikro, małego lub średniego przedsiębiorcy, określone w Załączniku nr I Rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu, zarejestrowanym, mającym siedzibę lub oddział i prowadzącym działalność gospodarczą na terenie województwa warmińsko-mazurskiego,

2. jest osobą fizyczną, osobą prawną, albo jednostką organizacyjną niebędącą osobą prawną, której właściwa ustawa przyznaje zdolność prawną,

3. nie znajduje się w trudnej sytuacji w rozumieniu pkt 20 Wytycznych dotyczących pomocy państwa na ratowanie i restrukturyzację przedsiębiorstw niefinansowych znajdujących się w trudnej sytuacji (Dz. Urz. UE C 249/1 z 31.07.2014 r.),

4. nie ciąży na nim obowiązek zwrotu pomocy, wynikający z decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz ze wspólnym rynkiem lub orzeczenia sądu krajowego lub unijnego,

5. nie podlega wykluczeniu z możliwości dostępu do środków publicznych na podstawie przepisów prawa lub wykluczeniu takiemu nie podlegają osoby uprawnione do jego reprezentacji,

6. posiada znajomość przepisów dotyczących udzielania pomocy de minimis – dotyczy wnioskodawców, którzy ubiegają się o pożyczkę na zasadach pomocy de minimis,

7. nie jest wykluczony, stosownie do Rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de mini mis (jeżeli przedsiębiorca ubiega się o pomoc de minimis),

8. nie jest podmiotem, w stosunku do którego WMARR S.A. w Olsztynie lub osoby upoważnione do jej reprezentacji posiadają, tak bezpośrednio jak i pośrednio jakiekolwiek powiązania, w tym o charakterze majątkowym, kapitałowym, osobowym czy też faktycznym, które wpływają lub mogłyby potencjalnie wpływać na prawidłową realizację Operacji,

9. nie jest i nie będzie w przyszłości podmiotem ustanawianym, prowadzącym działalność lub utrzymującym relacje biznesowe z podmiotami istniejącymi na terytoriach, których władze nie współpracują z Unią Europejską w odniesieniu do stosowania międzynarodowo uzgodnionych norm podatkowych, oraz nie odzwierciedla takich wymogów w swoich umowach z partnerami,

10. nie posiada na podst. art. 12 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z dnia 6 lipca 2012 r., poz. 769) zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt. 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 157, poz. 1240 z późn. zm.),

11. nie znajduje się w okresie restrukturyzacji przeprowadzanej z wykorzystaniem pomocy publicznej,12. nie pozostaje w toku likwidacji, postępowania upadłościowego, naprawczego w rozumieniu ustawy

Prawo upadłościowe lub pod zarządem komisarycznym oraz nie zachodzą wobec niego okoliczności dające podstawę do jakiegokolwiek z wymienionych zdarzeń,

19

13. nie posiada zaległości z tytułu: spłaty kredytów/pożyczek, innych zobowiązań finansowych, należności publicznoprawnych, w tym m.in. podatków oraz składek i opłat na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, bieżących zobowiązań (np. opłat za wodę, energię, gaz, telefon), zobowiązań wobec pracowników, dostawców i odbiorców oraz w okresie ostatnich 12 miesięcy, licząc wstecz od daty złożenia wniosku o udzielenie pożyczki, terminowo regulował wymienione płatności,

14. nie został prawomocnie skazany za przestępstwo umyślne i/lub przestępstwo skarbowe, np. przestępstwo składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniężnemu i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych oraz wobec których wszczęto postępowanie karne w związku z popełnieniem przestępstwa umyślnego i/lub przestępstwa skarbowego,

15. posiada środki finansowe zabezpieczające ewentualny udział własny w realizację przedsięwzięcia opisanego we wniosku o udzielenie pożyczki,

16. nie naruszył w okresie 3 lat przed złożeniem wniosku o udzielenie pożyczki warunków jakiejkolwiek umowy zawartej z Warmińsko-Mazurską Agencją Rozwoju Regionalnego S.A. w Olsztynie,

17. zapoznał się z treścią Regulaminu udzielania pożyczek mającego zastosowanie do wnioskowanej pożyczki oraz z inną dokumentacją właściwą dla wnioskowanej pożyczki dostępną na stronie www.rfp.wmarr.olsztyn.pl,

18. pożyczka nie będzie współfinansować wydatków z innych funduszy UE bądź wydatków współfinansowanych z innego wspólnotowego instrumentu finansowego, Funduszy Strukturalnych, programów, środków i instrumentów Unii Europejskiej, a także innych źródeł pomocy krajowej lub zagranicznej, bez względu na formę tego współfinansowania,

19. realizowana w ramach przedsięwzięcia inwestycja, nie została fizycznie ukończona lub w pełni wdrożona (definicja inwestycji zakończonej zawarta jest w Regulaminie udzielania pożyczek),

20. pożyczka nie będzie / będzie / nie wiem czy będzie czy nie będzie * finansować wydatków, które są/będą wynikiem transakcji zawartych pomiędzy wnioskodawcą i:1) podmiotem powiązanym [podmioty powiązane – podmioty zdefiniowane w Załączniku I do

Rozporządzenia Komisji (UE) Nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. (Dz. Urz. UE L 187 z 26 czerwca 2014 r.) uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu], i/lub

2) podmiotem, z którym wnioskodawca posiada związki osobiste,21. pożyczka nie będzie przeznaczona na cele niezwiązane bezpośrednio z prowadzoną przez niego

działalnością gospodarczą,22. wszelkie dane przedstawione we wniosku o udzielenie pożyczki są we wszystkich istotnych aspektach

zgodne z prawdą i dokładne na dzień ich przekazania lub (ewentualnie) na dzień, na który zostały podane,

23. w informacjach podanych we wniosku o udzielenie pożyczki oraz w innych dokumentach, nie podano, nie pominięto ani nie zatajono żadnych szczegółów, których podanie, ominięcie bądź zatajenie nadawałoby tym informacjom charakter fałszywy bądź nieprawdziwy pod jakimkolwiek istotnym względem,

24. informacje finansowe zostały przygotowane zgodnie z przyjętymi w Polsce zasadami rachunkowości i w sposób rzetelny przedstawiają sytuację majątkowo-finansową oraz działalność wnioskodawcy w odpowiednim roku obrotowym,

25. od dnia, na który sporządzono sprawozdanie finansowe za ostatni rok obrachunkowy uwzględniony we wniosku o udzielenie pożyczki, nie zaszła istotna negatywna zmiana w działalności ani sytuacji majątkowo-finansowej pożyczkobiorcy,

26. przeciwko przedsiębiorcy nie zostało wszczęte ani też nie grozi wszczęcie żadnego postępowania sądowego, arbitrażowego ani administracyjnego przed sądem, trybunałem arbitrażowym ani organem administracji państwowej, które to postępowanie w przypadku niekorzystnego dla wnioskodawcy orzeczenia mogłoby mieć negatywny wpływ na jego działalność i sytuację majątkowo-finansową,

27. wniosek wraz z dokumentami dołączonymi do wniosku jest kompletnie wypełniony w sposób pozwalający go ocenić i cechują go: prawidłowość sporządzenia, kompletność, autentyczność, zgodność z wzorami określonymi przez Agencję oraz zgodność z aktualnym stanem faktycznym i prawnym,

28. wyraża zgodę na wizytacje przeprowadzane przez Warmińsko-Mazurską Agencję Rozwoju Regionalnego S.A. w Olsztynie oraz inne podmioty uczestniczące w realizacji Projektu, w ramach którego otrzymane środki będą finansować wnioskowaną pożyczkę, w celach związanych z rozpatrzeniem wniosku o udzielenie pożyczki, udzieleniem pożyczki, tj. zawarciem umowy pożyczki i jej wykonaniem oraz wykonywaniem obowiązków z tym związanych (m.in. monitoring, kontrola, audyt), w tym także oceną wartości i realności zabezpieczeń,

29. wyraża zgodę na poddawanie się kontroli, ewaluacji udzielonego wsparcia, uczestnictwo w badaniach ewaluacyjnych, przeprowadzanych przez Warmińsko-Mazurską Agencję Rozwoju Regionalnego S.A.

20


w Olsztynie oraz inne podmioty uczestniczące w realizacji Projektu, w ramach którego otrzymane środki będą finansować wnioskowaną pożyczkę.

VIII. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

Abyśmy mogli rozpatrzyć wniosek o udzielenie pożyczki musimy uzyskać Pani/Pana zgodę na przetwarzanie danych osobowych. Brak zgody uniemożliwi nam rozpatrzenie Pani/Pana wniosku o udzielenie pożyczki.

Czy wyraża Pani/Pan zgodę na przetwarzanie danych osobowych zamieszczonych:1) w niniejszym wniosku o udzielenie pożyczki oraz 2) w dokumentach i oświadczeniach składanych wraz z wnioskiem o udzielenie pożyczki (np. oświadczenie

Wnioskodawcy o sytuacji majątkowo-finansowej gospodarstwa domowego, oświadczenie o sytuacji ekonomicznej Wnioskodawcy),

przez Warmińsko-Mazurską Agencję Rozwoju Regionalnego Spółkę Akcyjną w Olsztynie, Pl. Gen. Józefa Bema 3, 10-516 Olsztyn (w skrócie: Spółka), w celu rozpatrzenia wniosku o udzielenie pożyczki, w tym na:1) zasięganie informacji na jej/jego temat przez Spółkę oraz:

a) podmioty uczestniczące w realizacji Projektu, w ramach którego otrzymane środki będą finansować wnioskowaną pożyczkę, bądź podmioty przez nie wskazane,

b) instytucje uprawnione do dostępu do danych na podstawie obowiązujących przepisów prawa, c) instytucje prowadzące bazy danych w związku z badaniem zdolności kredytowej lub analizą ryzyka, w

tym biura informacji gospodarczych – zgodnie z ustawą o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych.

2) wgląd przez Spółkę oraz podmioty, o których mowa w pkt 1 lit. a-c w dokumentację firmy, w tym w księgi rachunkowe oraz inne dokumenty finansowe, a także sporządzenie dokumentacji zdjęciowej dotyczącej przedsięwzięcia i przedmiotu zabezpieczenia spłaty pożyczki?

Jeżeli wyraża Pan/Pani zgodę na przetwarzanie danych osobowych, proszę o zaznaczenie „TAK, wyrażam zgodę”

TAK, wyrażam zgodę NIE, nie wyrażam zgody

Informacja o prawie cofnięcia zgodyW każdej chwili przysługuje Pani/Panu prawo do wycofania zgody na przetwarzanie danych osobowych. Cofnięcie zgody nie będzie wpływać na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.

* niewłaściwe skreślić

.................................................................. ....................................................................Miejscowość i data Czytelny/e podpis/y Wnioskodawcy

Uwagi:1. Wniosek o udzielenie pożyczki wraz z oświadczeniem Wnioskodawcy powinien być podpisany przez osoby uprawnione do

reprezentowania wnioskodawcy. W przypadku spółki cywilnej podpisy składają wszyscy wspólnicy.2. Każda strona wniosku powinna być parafowana przez co najmniej jedną osobę uprawnioną do reprezentowania

wnioskodawcy, a w przypadku spółki cywilnej przez każdego wspólnika.

21

Pieczęć firmowa Wnioskodawcy, o ile taką Wnioskodawca posiada

Documents

· Web view(pod uwagę brany jest planowany w wyniku realizacji inwestycji wzrost zatrudnienia; inwestycja musi wykazać wzrost zatrudnienia netto, co …