گزارش نهائی

طرح تحقیقاتی با عنوان :

بررسی تأثیر اضافه کردن سیلدنافیل به پروتوکل آماده سازی آندومتر

در سیکل های انتقال جنین فریز شده بر میزان حاملگی

مجريان :دکتر راضیه دهقانی فیروز آبادی

دکتررباب داوردکترفرزانه حجت

1389- 1390زمان اجرا :

طرح :همكارانبا تقدير وتشکر از

خانم فريماه شمس

عصمت انتظاري کياخانم

افسانه کرمانيخانم

ليال معتمدزادهخانم

محمد علي خليليدکتر

مهرداد سليمانيآقاي

محمد حسين رازيآقاي

خالصه تحقيق :

مقدمه :

( به وقوعARTعليرغم پيشرفت هاي زيادي که در زمينه روش هاي کمک باروري )

پيوسته است؛ اما هنوز هم ميزان النه گزيني پس از انتقال جنين افزايش چنداني

% جنين هاي ناشي از روش هاي کمک85نيافته است. تخمين زده مي شود که

باروري پس از انتقال النه گزيني پيدا نمي کنند

علل احتمالي شکست در النه گزيني :

ندومترآكاهش پذيرش (1

جنين انتقال يافتهنقص (2

implantationجنين در آندومتر پروسه پيچيده اي است . که در ارتباط با عوامل

سيتوکين ها وفاکتورهاي٬ endometrial adhesion molecules ٬هورموني

رشد و مارکرهاي مورفولوژيک آندومتر مي باشد .

بررسي شده است . implantationدراين مطالعه اثرات ضخامت آندومترروي

يکي از بحثهاي اساسي در زمينه انتقال جنين اين است که آيادرمان باسيلدنافيل

را بهبودمي بخشد ؟ implantationقبل از انتقال جنين ميزان

وآندومتر ضخامت والگوي و لذا هدف از اين مطالعه بررسي نتايج از نظر

در زنانيتجويز پروژسترون روز در استروژن سطح حاملگي شيميائي والنه گزيني

مي باشد که مصرف سيلدنافيل در سيکل انتقال جنين فريز شده داشته اند .

رشد آندومتر وابسته به جريان خون شريان رحمي مي باشد وپيشرفت آندومتردر

outcome .حاملگي مؤثر است Nitric oxide )NO( با واسطه cGMPعضالت

در رحم شناسايي شده است . Noصاف عروق را شل مي کند وسنتز

Sildenafil citrate )Viagra( فسفودي استراز5 يک مهار کننده اختصاصي تيپ

تشديد مي کند.cGMP را بوسيله جلوگيري از تجزيه Noمي باشد که تأثير

سيلدنافيل جريان خون شريان رحمي و ضخامت آندومتر در سونوگرافي را

افزايش مي دهد .

موفق مي باشد يکimplantationکيفيت آندومتريک فاکتور مهم براي رسيدن به

شريان)pulsatility index )PI و ميليمتر9 با حداقل ضخامت trilaminarظاهر

بعنوان مارکرهاي پذيرش آندومترگزارش شده اند .ظاهر3رحمي کمتر از

trilaminar در روز تزريق ميليمتر9 آندومتر با ضخامت HCGبا شانس باالي

همراه است . IVFحاملگي در

از اواسط تا انتهايunexplainedعروق آندومتر و زير آندومتر در زنان با نازايي

فاز فوليکوالر کاهش نشان مي دهد .

بطورEndometrial and subendometrial جريان خون COHدر سيکلهاي

مشخصي پايينتر از سيکلهاي طبيعي مي باشد.

IVF/FET در بيماراني که بعد از Endometrial and subendometrialعروق

حامله شده اند و تولد زنده داشته اند بطور مشخص از کساني که سقط داشته اند

بيشتر بوده است .

: روش اجرا

پس از توجيه بيماران و پر کردن فرم رضايت نامه بيمارانيکه داراي شرايط فوقباشند وارد مطالعه شده و بر اساس جدول تصادفي به دو گروه تقسيم مي شوند .

استراديولstep upبه يک گروه براي آمادگي آندومتر با شروع قاعدگي به روش داده مي شود :

قرص استراديول والرات mg 2از روز اول تا چهارم سيکل قاعدگي روزي قرص استراديول والرات 4mg سيکل قاعدگي روزي هشتماز روز پنجم تا

قرص استراديول والرات 6mg سيکل قاعدگي روزي دوازدهم تا نهماز روز سيکل تا روز روزشروع از اولينبه گروه دوم عالوه بر پروتوکل درماني فوق

داده مي شود.mg 50 سيلدنافيلي يک قرص پروژسترون روزشروع سيکل قاعدگي ضخامت آندومتر با سونوگرافي واژينال بطور سريال يک13از روز

100 باشد 8mmروز در ميان اندازه گيري شده و اگر ضخامت آندومتر بيش از mg روز بعد جنين منتقل مي شود و بعد از3 پروژسترون عضالني تزريق شده و

ادامه يافته و درBHCGانتقال جنين استراديول و پروژسترون تا مثبت شدن تست حاملگي ادامه مي يابد . 11صورت حامله شدن تا هفته

وLHپروژسترون و در روزشروع ، استراديول FSH ، LH سيکل در روزشروع اندازه گيري ميشود.در هر دو گروه پروژسترون و استراديول خون

نتايج :

بيمار وارد مطالعه شده و بر اساس جدول تصادفي به دو گروه تقسيم مي 80 step upبه يک گروه براي آمادگي آندومتر با شروع قاعدگي به روش شوند

از اولينبه گروه دوم عالوه بر پروتوکل درماني فوق و استراديول داده مي شود mg 50 سيلدنافيلي يک قرص پروژسترون روزسيکل تا روز شروع روزشروع

داده مي شود.ان بين دو گروه تفاوت معني داري وجود ندارد .بيمارخصوصبات دموگرافيک

درخون در روزشروع پروژسترون و پروژسترون و استراديولLH ، طول سيکلبين دو گروه

تفاوت معني دار داشتند.(.P<0.0001 )بطور معني داري در گروه سيلدنافيل بيشتر بود آندومتر ضخامت

(0.22معني دار نيست.) اما باالتر ميباشد سيلدنافيل گروه در النه گزيني ميزانالگوي سه خطي آندومتر بطور معني داري در گروه سيلدنافيل بيشتر بود .)

0.0001P )<(P=0.3الگوي حد واسط آندومترتفاوت معني داري بين دو گروه نداشت. )

سيلدنافيل آندومتربطورمعني داري درگروه کنترل بيشترازگروه echogenالگوي >(P 0.0001بود. )

ميزان حاملگي شيميايي در گروه سيلدنافيل باالتر بود اما معني دار نبود.)P=0.13)

نتيجه گيري :

پذيرش بهبود براي خوبي سيلدنافيل خوراکي انتخاب از استفاده در مطالعه ما

بيماران با شکست در را خوراکي سيلدنافيل از روتين استفادهلذا است آندومتر

توصيه مي کنيم .  ه دليل ضخامت نامناسب آندومتر بARTقبلي سيکل

عنوان

فصل اول : کليات

12..............................................................................بيان مسئله

36............................................................بررسي متون

38....................................................................اهداف و فرضيات

38.....................................................................هدف اصلي طرح

38......................................................................اهداف ويژه طرح

38.......................................................................اهداف كاربردي

38.................................................................................سؤاالت

39.........................................................................تعريف واژه ها

فصل دوم : نوع و روش مطالعه

44............................................روش نمونه گيري وتعيين حجم نمونه

44...................................................................................متغيرها

44............................................................روش جمع آوري داده ها

45........................................................................معيارهاي ورود

45.......................................................................معيارهاي خروج

46....................................................................روش اجراي طرح

47.....................................................................مالحظات اخالقي

47.......................................................روش تجزيه و تحليل داده ها

فصل سوم :نتايج

49.....................................................................................نتايج

52.....................................................................جداول و نمودارها

فصل چهارم : بحث و نتيجه گيري

57...................................................................بحث و نتيجه گيري

اولفصل

کليات

بيان مسئله و اهميت موضوع :

با وجود انتقال جنين به ظاهر سالم، ميزان حاملگي در هر انتقال جنين حدود

درصد 30-40موفق النه گزيني شانس حداکثر (1) درصد باقي مانده است.٢٥- ٣٥

مي باشد. سيکل در هر

و نه شکست لقاح بعنوان علتpre-clinical حاکي از سقط روزافزونشواهد

اصلي باروري نسبتا کم در انسان است.

( 1)شکل (2)% بعد از آن از بين ميروند. ٣٠ والنه گزيني% جنين ها قبل از ٣٠

سلولهاي و جنين ارتباطات بين هماهنگ مجموعه شامل النه گزينيروند

(2)شکل (3)تقسيم مي شود : مرحله سه و به آندومتراست

1.Apposition

2.Adhesion

3. invasion

النه گزيني جنين در رحم مادر روي́´داد بس́´يار مهمي اس́´ت ک́´ه سرنوش́´ت ج́´نين را

مشخص مي کند.

النه گزيني موفقيت آميز جنين مستلزم کيفيت خوب جنين، زمان مناسب و تنظيم

شده جهت انتقال به هنگام پذيرش آندومتر، و تداخل کارآمد بين جنين و آندومتر

پذيرا مي باشد.. تصور اين است که اختالل در هر يک از اين عوامل ممکن است

(4)سبب شکست النه گزيني شوند.

پذيرا براي جنين غير يک محيط به طور معمول جز در پنجره النه گزينيآندومتر

النه گزيني پذيراي آندومتر دوره که در طي آن النه گزيني پنجره مي باشد.

سيکل مي باشد و در بقيه روزهاي۲٤و ۲۰روزهاي بين بالستوسيست مي باشد

(4)مي باشد .جنين نامناسب النه گزيني جهت سيکل آندومتر

Pre receptive Receptive Non receptive

Period Period

Menstrual phase Proliferative phase Ovulation implantation window Refractory Period

بستگي به عوامل زير دارد :النه گزينيپذيرش آندومتر در طول پنجره

مارکرهاي مورفولوژيک .1

بيوشيمياييمارکرهاي .2

شکست النه علت به عنوان مورد علل نازک بودن آندومتر در ما مقاله در اين

درمان آن با سيلدنافيل بحث ميکنيم . و گزيني

آثار سيلدنافيل :

در دسيدواليزيشن و النه گزيني نقش٣اينتگرين بتا سيلدنافيل با افزايش .1

دارد

نقش دارد در النه گزينيVEGF با افزايشسيلدنافيل.2

نقش دارد در النه گزينيIGF-I با افزايشسيلدنافيل .3

نقش دارد در پذيرش آندومترFGF با افزايشسيلدنافيل.4

در پذيرش آندومتر و پالسمين MMP-9 و MMP-2 با افزايشسيلدنافيل .5

نقش دارد

نقش داردالنه گزينيدر رحمي عروق سيلدنافيل با بهبود جريان خون.6

نقش داردالنه گزينيدر آندومتر ضخامت افزايشسيلدنافيل با .7

واسکوالريزاسيون پشتيباني شده توسط trilaminarسيلدنافيل الگوي .8

نقش داردالنه گزينيدر داده و افزايش را درست

مؤثر است RPL را کاهش داده و در NK CELLسيلدنافيل .9

داده و درافزايش را platelet antiaggregatory activityسيلدنافيل .10

RPLمؤثر است

کليات :

عليرغم بهبود در پروتکل هاي تحريک تخمدان و متعاقب آن دسترسي به تعداد

بيشتري فوليکول غالب، تخمک بالغ و جنين براي انتقال ،موفقيت لقاح خارج

، بنابراين بايد توجه بيشتري بر النه گزيني وبه حد ثابتي رسيده است.رحمي

پذيرش آندومتر متمرکز شود.

embryo quality + receptivity of endometrial lining = chance for implantation

and pregnancy

النه گزيني جنين در رحم مادر روي́´داد بس́´يار مهمي اس́´ت ک́´ه سرنوش́´ت ج́´نين را

مشخص مي کند.

النه گزيني موفقيت آميز جنين مستلزم کيفيت خوب جنين، زمان مناسب و تنظيم

شده جهت انتقال به هنگام پذيرش آندومتر، و تداخل کارآمد بين جنين و آندومتر

پذيرا مي باشد.. تصور اين است که اختالل در هر يک از اين عوامل ممکن است

سبب شکست النه گزيني شوند.

پذيرا براي جنين غير يک محيط به طور معمول جز در پنجره النه گزينيآندومتر

النه گزيني پذيراي آندومتر دوره که در طي آن النه گزيني پنجره مي باشد.

سيکل مي باشد و در بقيه روزهاي۲٤و ۲۰روزهاي بين بالستوسيست مي باشد

مي باشد .جنين نامناسب النه گزيني جهت سيکل آندومتر

بستگي به عوامل زير دارد : النه گزينيپذيرش آندومتر در طول پنجره

مارکرهاي مورفولوژيک :.1

a.سلول هاي پينوپود

b. ضخامت آندومتر

c. الگوي اکوژنيک آندومتر

d. اندوتليال و ساب اندوتليالجريان خون

(3)شکل بيوشيميايي : مارکرهاي .2

a .(11-5): مولکولهاي چسپندگي

پذيرش آندومتر ميباشد .اينتگرين ها : بهترين مارکر ايمنوهيستوشيمي استئوپونينسلکتين هاکادهرين ها

b: (13-12) . مولکولهاي ضد چسپندگيMUC . نقش اساسي در النه گزيني دارد :

c : (17-14). سيتوکين ها : مهمترين آنها عبارتند ازCSF-1 LIF IL-1 و IL-11

d . : (26-18) فاکتورهاي رشدFGF EGF TGF-α TGF-β HB-EGF . در دوره حداکثر پذيرش آندومتر بيان ميشود : VEGF-1 : توانايي براي متاستاز و تهاجم بالستوسيست و پذيرش رحم

ممکن است توسط فاکتور رشد اندوتليال عروقي از طريق تاثير خود در رونويسي و ترجمه

MMPs.تنظيم شود IGF و IGF-BP

e. مارکرهاي ايمنيf. : (28-27)ماتريکس خارج سلوليفيبرونکتينالمينينکالژن گليکودلين : تحت کنترل پروژسترون ميباشد و باعث کاهشPR-B. ميشود

Figure 3

Figure3 Temporal expression profiles of various endometrial markers during thehuman menstrual cycle, in relation with the menses, ovulation )O( and implantation

window )cycle day 20 – 24(Guus E. van der Gaast - 2009

(30-29)اثر هورمونها بر پذيرش آندومتر :

پپتيدي : وهورمونهاي پروستاگالندينها،جنسي استروئيدها مانند هورمون ها

مولکولهاي ، سلول هاي پينوپودآندومتر) پذيرش مولکولي سلولي و مدياتورهاي

را تنظيم ميکنند. وژن هومئوباکس (فاکتورهاي رشد ، سيتوکين ها ،چسپندگي

توسط تا حدي حداقل اينتگرين ها تغيير و ماتريکس خارج سلولي بازسازي

کنترل ميشوند جنسي هورمون هاي

(31)ساير هورمون هاي تنظيم کننده :

پروستاگالندينها

کلسي تونين

HCG

پروالکتين

CRH

النه گزيني شوند که اين آمادگي را از طريق بالستوسيست بايد آماده ورحم

(32)استروژن( به دست مي آورند. پروژسترون و عملکرد هورموني تخمدانها )

(1(و)جدول 4)شکل

Figure 4

A schematic diagram representing the possible molecular mechanisms coordinating the receptivity of the uterus and the activation of the blastocyst to achieve implantation. E2, estradiol; P4, progesterone

)After Paria et al., 2000.(

Tablet 1

Steroid regelatory effects on various endometrial factors of in vitro and in vivo studiesGuus E. van der Gaast - 2009

Implantation: (6)شکل داراي سه مرحله مي باشد1.Appositionچسبندگي ناپايدار : 2.Adhesionچسبندگي پايدار : 3.Invasionتهاجم :

Figure 6

Apposition:

حل شده بخشاز روز پس از لقاح (۳ روز پس از تخمک گذاري ) ۵بالستوسيست

به سطح خاصي از حفره رحمي هدايت مي شود .زونا پلوسيدا خارج ميشود و

(7)شکل

Figure 7 Hatching of the blastocyst Apposition

.اپي بالست5.حفره بالستوسيست 4.هيپوبالست 3.تروفوبالست 2 .زونا پلوسيدا 1

عوامل مؤثر :

1.Pinopode

2.Adhesion molecules : Lسلکتين -

3.anti Adhesion molecules

4.cytokines & growth factor : RANTES و MCP-1

Adhesion :

(8 )شکل متصل مي شود .مولکولهاي چسپندگي آندومتربالستوسيست به

Figure 8

سيتوکين هاوفاکتورهاي رشد کنترل کننده :

, CSF – 1 , LIF , IL – 1 HB – EGF

Invasion :

پروته آزها فعال مي شو ند وماتريکس خارج سلولي را تخريب مي کنندو

(9)شکل بالستوسيست به استروماي آندومتر مهاجرت مي کند .

عوامل کنترل کننده :

هااينتگرين

tPA و uPA پالسمينوژن اکتيويتورها :

MMP : هاي مهم MMP – 2 و MMP – 9

مکانيسم مهم در محدود کردن تهاجم به آندومتر: 3

. مهارآنزيم هاي تجزيه کننده آندومتر و سنتز پروتئينهاي مهارکننده تهاجم توسط1

ماتريکس

تهاجمautocrine/paracrine. مهارتحريکات 2

. مهارتمايز سلول هاي تروفوبالست به فنوتيپ مهاجم3

MMP باعث تهاجم امبريوبه آندومترمي شودوکنترل دقيق : MMPباعث عمق

. باعث اين کنترل مي شوندTIMP 1 , 2 , 3 مي شود Implantationمناسب

Figure 9

.اپي بالست5.حفره بالستوسيست 4.هيپوبالست 3.تروفوبالست 2 زونا پلوسيدا 1.

adhesion on the endometrium

مارکرهاي مورفولوژيک قابل بررسي با سونوگرافيک :

ضخامت آندومتر.1

پترن اکوژنيک آندومتر .2

جريان خون آندومتر.3

ضخامت آندومتر :

يک ارتباط خوب بين و ميزان حاملگي وجود دارد بطوريکه يک ضخامت آندومتر

با شانس باالي حاملگي همراهHCG ميليمتر در زمان تزريق ٩بيشتر يا مساوي

ميليمتر ايده آل است( ١٤و٩ بين آندومتر ضخامتاست)

( نشان داد که نرخ تولدFET سيکل انتقال جنين منجمد شده )768 يک مطالعه در

برابر کمتر از زنان با ضخامت٩/١ ميلي متر ۷-٨زنده در زنان با ضخامت آندومتر

(10 )شکل ميلي متراست .٩ - ١٤آندومتر

همبستگي بين ضخامت آندومتر و نتيجه لقاح خارج2008يک مطالعه در سال

رحمي و انتقال جنين را ثابت کرد.

Figure 10

(11( شکل آندومتر: پترن اکوژنيک

Panel A shows early proliferative endometrium

panel B shows the trilaminar late proliferative endometrium.

panel C shows the echogenic secretory endometrium.

Figure 11 Endometrial echogenic patterns reflective of the hormonally induced progression throughout a normal menstrual cycle.

شاخص و درست واسکوالريزاسيون پشتيباني شده توسط trilaminarالگوي

النه گزيني از خوبي پيش بيني کننده سه از کمتر رحمي عروق (PIضرباني)

)را افزايش دهد. حاملگي ميزان ممکن است جنين انتقال قبل از ارزيابيميبلشد

33)

النه گزيني براي يکدست)هموژن( الگوي آندومتردر مقايسه باtrilaminar الگوي

ميباشد.مطلوبتر

نسبت بهHCGتجزيه و تحليل مشترک ضخامت و الگوي آندومتر در روز تجويز

تجزيه و تحليل جداگانه بهتر پيش بيني کننده نتيجه لقاح خارج رحمي /

(34) ميکرواينجکشن است .

پيش آگهي مطلوبtrillaminar ميلي متر با الگوي ٩در نتيجه، ضخامت آندومتر>

تري براي حاملگي در لقاح خارج رحمي دارد.

جريان خون آندومتر:

در نتيجه استروژن وابسته به جريان خون آندومتر بازال استآندومترپروليفريشن

و هرعاملي که باعث افزايش جريان خون شود ضخامت آندومترودر نتيجه ميزان

(35)حاملگي را افزايش ميدهد.

الگوي توزيع جريان خون آندومتر و زير آندومتر که توسط داپلرترانس واژينال قبل

از انتقال جنين ارزيابي مي شود با النه گزيني و ميزان حاملگي حاصل از درمان

(37-36)لقاح خارج رحمي هماهنگي دارد.

(4)گزينه هاي درماني براي بهبود النه گزيني :

I. انتقال بالستوسيت

II.مک بهک ( خروج از زوناassisted hatching)

III.co-culture

IV.النه گزيني قبل از ژنتيکي غربالگري

V. هيستروسکوپي

VI.سيلدنافيل

VII.لوله هاي رحمي بيماري هاي براي سالپنژکتومي

VIII. تخمک اهدايي

IX.جنين انتقال مساوي يا بيشتر از شش

X. انتقال زايگوت داخل لوله هاي رحم

XI.لقاح خارج رحمي طبيعي چرخه

XII. فسفوليپيد ضد بادي آنتي(APA )

XIII.لنفوسيت آلوژنيک با درمان

XIV. ايمنوگلوبين درمان وريدي

علت به عنوان مورد علل نازک بودن آندومتر در ما مقاله دراين

درمان آن با سيلدنافيل بحث ميکنيم . و شکست النه گزيني

علل نازک بودن آندومتر :

. صدمه دائمي به آندومتر بازال1

. آندومتر مقاوم به استروژن2

. کاهش جريان خون3

. مواجهه بيش از حد با تستوسترون4

، درمان هاي موجود براي افزايش ضخامت آندومترعبارت از آسپرين

هستند.VIT E تاموکسي فن ، سيلدنافيل ، استروژن ، پنتوکسي فيلين و

آندومتر نازک که توسط سونوگرافي اندازه گيري شده باشد النه گزيني و در نتيجه

ميزان حاملگي را کاهش ميدهد.

آثار سيلدنافيل :

واسطهCGMPاکسيد نيتريک شل شدن عضله صاف عروقي را از طريق مسير گري ميکند .

ايزوفرم اکسيد نيتريک سنتازهم درعروق آندومتر وهم درميومتر انسان شناختهشده است.

را بر عهده داردCGMPفسفودي استراز هيدروليز نوکلئوتيدهاي حلقوي مانند مهارکننده هاي فسفودي استراز مي توانند اثرات نوکلئوتيدهاي حلقوي را در

بافتهاي هدف به عنوان مثال آندومتر افزايش دهند. است که مانع از شکستن ويژه اي فسفودي ستراز -5( SC) سيترات سيلدنافيل

cGMPنيتريک اکسايد ميشود ودر نتيجه آثار (NO را )ميدهد افزايش.

در دسيدواليزيشن و النه گزيني نقش٣اينتگرين بتا سيلدنافيل با افزايش .1

دارد

نقش دارد در النه گزينيVEGF با افزايشسيلدنافيل.2

نقش دارد در النه گزينيIGF-I با افزايشسيلدنافيل .3

نقش دارد در پذيرش آندومترFGF با افزايشسيلدنافيل.4

در پذيرش آندومتر و پالسمين MMP-9 و MMP-2 با افزايشسيلدنافيل .5

نقش دارد

نقش داردالنه گزينيدر رحمي عروق سيلدنافيل با بهبود جريان خون.6

نقش داردالنه گزينيدر آندومتر ضخامت افزايشسيلدنافيل با .7

واسکوالريزاسيون پشتيباني شده توسط trilaminarسيلدنافيل الگوي .8

نقش داردالنه گزينيدر داده وافزايش را درست

مؤثر است RPL را کاهش داده و در NK CELLسيلدنافيل .9

داده و درافزايش را platelet antiaggregatory activityسيلدنافيل .10

RPLمؤثر است

اينتگرين ها و سيلدنافيل :

اينتگرين ها دسته اي از مولکولهاي چسبندگي سلولي هستند و در تمام سلول هاي

انسان حضور دارند

اختالل بيان اينتگرين ها با کاهش پذيرش رحمي و ناباروري مرتبط ميباشد ظهوربتا

(23). اينتگرين همزمان با حضور پينوپودها در آندومتر است ٣

کنترل ميشوند و بالستوسيست را قادر به IL-1β و IL-1α اينتگرين ها بوسيله

(38)د .چسبيدن به آندومتر ميکنن

) در دسيدواليزيشن و النه گزيني نقش دارد .٣سيلدنافيل با افزايش اينتگرين بتا

39)

VEGF سيلدنافيل : و

VEGF فوليکوالر در رشد فاز در اعمال مهمي در سيستم توليد مثلي دارد

النه گزينيو لقاح در بهتر نتيجه وبا نقش داردفاز لوتئال درآنژيوژنز فوليکولها و در

-39) نقش دارد. در النه گزينيVEGF با افزايش سيلدنافيلجنين همراهي دارد.

40)

IGF-Iسيلدنافيل : و

IGF-I سيلدنافيلافزايش ميدهد در فاز پروليفراتيو فراوان است و پروليفريشن را

(41) نقش دارد. در النه گزينيIGF-I با افزايشFGFسيلدنافيل : و

( فاکتور رشد آنژيوژنيک است که به شدت در طولFGFفاکتور رشد فيبروبالست )

باعث افزايش توليد پروتئازها و فعالFGFچرخه قاعدگي انسان بيان شده است.

کننده پالسمينوژن بافتي

(t-PAاز آندومتر شده و احتماال در رشد , کمک به تروفوبالست در تهاجم موثر )

است.

(41) نقش دارد. در پذيرش آندومترFGF با افزايشسيلدنافيل MMP-2 وMMP-9 : و پالسمين و سيلدنافيل

نقشدر پذيرش آندومتر و پالسمين MMP-9 و MMP-2 با افزايشسيلدنافيل

(40)دارد . : جريان خون آندومتر و سيلدنافيل

افزايش داده ورشد آنژيوژنيک جريان خون را با افزايش فاکتورهاي سيلدنافيل

مقاومت عروقي را کاهش ميدهد.

ظاهر و رحم عروق سيلدنافيل جريان خون از استفاده که مشخص شده

(42)بهبود ميبخشد. آندومتررا سونوگرافيک

:ضخامت آندومتر

ناشي تکثير به استروژن همراه با و رحم خون جريان بهبود به سيلدنافيل مي تواند

(42)آندومتر کمک کند. ازاستروژن

( :Literature reviewبررسي متون )

جريان وهمکاران نشان دادندکه سيلدنافيل در بهبودsher 2000در سال (1 که قبأل پاسخ آندومتري ضعيفيIVFخون شريان رحمي و رشد آندومتر در بيماران

(43) داشته اند مؤثر است .

و همکاران نشان دادند که استفاده از سيلدنافيل رشدsher 2002در سال (2 implantation% بيماران مورد مطالعه تشديد مي کندو ميزان 70آندومتر را در

(35) بطور موفقيت آميزي باال مي رود . ongoing pregnancyو

و همکاران نشان دادند که استفاده از سيلدنافيلChanona 2004در سال (3 لذا آنها توصيه به را بهبود مي بخشدimplantationضخامت آندومتر و ميزان

نا موفق قبلي ضخامتARTمصرف روتين سيلدنافيل در بيماراني که در سيکل (44) داشته اند مي کنند . mm 7آندومتر ≥

و همکاران نشان دادند که استفاده از سيلدنافيلsher 2007در سال (4(45) پذيرش آندومتررادر بيماران با پاسخ ضعيف استروژني بهبود مي بخشد .

و همکاران نشان دادند که سيلدنافيل حجم جريانHale 2010در سال (5 ( را کم ميکند .RI( را بطور مشخص افزايش ومقاومت عروقي )UVFخون رحم)

(46)

و همکاران نشان دادند که سيلدنافيل بوسيلهRamesar 2010در سال (6 outcome جريان خون شريان رحمي را افزايش داده و در نتيجهNOتأثير بر

(47)حاملگي را بهبود مي بخشد .

و همکاران نشان دادند که سيلدنافيل با بهبودTakasaki 2010در سال (7(48) در بيماران با آندومتر نازک مفيد است . RIضخامت آندومتر و

همکاران نشان دادند که سيلدنافيل با افزايش و Biyiksiz 2010در سال (8 در النه گزينيVEGF با افزايش در دسيدواليزيشن و النه گزيني و ٣اينتگرين بتا (39)نقش دارد .

IGF-Iبا افزايش سيلدنافيل همکاران نشان دادند کهو Filiz 2010در سال (9(41) نقش دارد. در النه گزيني

اهداف و فرضيات :

هدف اصلي طرح :

ندومتر درسيکلآبررسي تأثير اضافه کردن سيلدنافيل به پروتوکل آماده سازي

هاي انتقال جنين فريز شده برميزان حاملگي

اهداف ويژه طرح :

در دو گروه مورد مطالعهضخامت آندومتر -تعيين و مقايسه 1

در دو گروه مورد مطالعهimplantation rate- تعيين و مقايسه 2

- تعيين و مقايسه ميزان حاملگي شيميايي در دو گروه مورد مطالعه3

ج – اهداف كاربردي :

در صورت بهبود نتايج بااستفاده از سيلدنافيل در سيکل هاي انتقال جنين فريز

شده از اين پروتوکل در سيکل هاي انتقال جنين فريز شده مي توان استفاده کرد.

د — سؤاالت :

دراثراضافه کردن سيلدنافيل افزايش مي يابد ؟-آيا ضخامت آندومتر 1 دراثراضافه کردن سيلدنافيل افزايش ميimplantation rate- آيا ميزان 2

يابد ؟- آيا ميزان حاملگي شيميايي دراثراضافه کردن سيلدنافيل افزايش مي يابد ؟ 3

تعريف واژه ها :

:(IVF) لقاح خارج رحمي

الزم، تخمك ها توسط عملير اين روش پس از تحريك تخمدان ها توسط داروهاد

خفيف از طريق ديواره واژن جمعيبا بيهوشي و و با هدايت سونوگرافيجراح

جدا شده وي تخمك ها از مايع فوليكولي ميشود. در آزمايشگاه جنين شناسيآور

شسته شده همسر در شرايط خاص در كنار هم قرار دا ده شده ويبا اسپرم ها

تخمك توسط اسپرمي ميشود تا امكان با روري نگهدارCO2در داخل انكوباتور

بارور شده دريهمسر در محيط كشت مخصوص فراهم گردد. سپس تخمك ها

ساعت48-72 كنند. پس از يشرايط خاص شروع به انجام تقسيمات سلولي م

و وضعيت رشد و كيفيتي جنين ها در محيط آزمايشگاه، جنين ها بررسينگهدار

كيفيت ي شود. به دنبال آن تعداد مناسب جنين بر مبنايآنها ثبت م

و نيز سن مادر مشخص و انتقال جنين به رحم مادري قبلARTجنين ها سوابق

ي مناسب جهت آماده سازي هورمونيگيرد. پس از انتقال جنين داروهاي صورت م

منتقل شده تجويز ميگردند. ي مناسب جنين هايبهتر رحم و النه گزين

Intra Cytoplasmic Spermتزريق اسپرم به داخل تخمك يا ميكرواينجكشن)

Injection) ICSI :

الزم تخمك ها توسط اعماليدراين روش پس از تحريك تخمدان ها توسط داروها

ي سبك جمع آوري از طريق واژن و با كمك بيهوشيجراحي و با هدايت سونوگراف

جدا شده و اسپرمي تخمك ها از مايع فوليكوليميشود. در آزمايشگاه جنين شناس

پس از شست وشو از مايع سيمن جدا شده و درصورت عدم وجود اسپرم در مايع

( ( و يا بافتPESA آن از محتويات اپيديديم) يسيمن، اسپرم از طريق جدا ساز

( جدا و شسته ميشود. تزريق اسپرم به داخل تخمك با استفاده ازTESEبيضه )

شود. تخمك باروريميكروسكوپ مخصوص (دستگاه ميكرواينجكشن( انجام م

CO2 كشت مخصوص تحت شرايط خاص در داخل انكوباتور يشده درمحيط ها

جنين ها تشكيل ميشود. پس ازيقرار داده شده و به دنبال انجام تقسيمات سلول

و وضعيتي جنين در محيط آزمايشگاه جنين ها بررسي ساعت نگهدار72-48

كيفيت آنهايرشد وكيفيت آنها ثبت مي شود. پس ازآن تعداد مناسب جنين بر مبنا

و سن مادر مشخص و به رحم مادر منتقل ميگردد.ي قبليسوابق انتقال جنين ها

بهتر رحم و النهيمناسب جهت آماده سازي هورمونيپس از انتقال جنين، داروها

منتقل شده تجويز ميگردد .ي جنين هايگزين

–ZIFT = Zygotets Intra Falloرحمي) ي نتقال زايگوت به داخل لوله هاا

pian Transfer) :

اسپرميورآ ميباشد با اين تفاوت كه پس از جمع GIFT مشابه ياين روش تا حدود

زمايشگاه جنينآوتخمك عمل ميكرواينجكشن )تزريق اسپرم به داخل تخمك (در

لقاح يافته (حاصل به وسيلهي )تخمك هاي انجام شده وزايگوت هايشناس

توا ندي زن منتقل مي گردد .انتقال زايگوت ها مي رحمي به لوله هايالپاروسكوپ

. ساعت انجام ميگيرد24بالفاصله پس از انجام لقاح تا

Assisted Hatching:

جنين رشد يافته ايجادي زونا پلوسيداي كه بوسيله آن يك سوراخ بررويمراحل شده است. هچينگيزمايشگاهي جنين و يا زونا هچينگ نامگذارآميشود. هچينگ

ويا ليزر امكان پذير است.ي شيميايي مختلف مكانيكي با روش هايازمايشگاه( :frozen embryo )جنين فريز شده

رباره فريزکردن جنين دو روش وجود دارد. روش آهسته که از قديم بوده و روشد ازت مايعي انجام مي شود. سپس جنين منجمدشده را در تانک حاوه جديداسريع ک

قرار مي دهند تا آن را درموقع لزوم ذوب کرده و مورد استفاده قرار دهند. نقش فريزکردن بسيار مهم است چون تقريبا در خيلي از موارد،IVF امروزه در

ي شودکه جنين هاي تخمک حاصل مي اف تعداد زيادي وي آيپس از مصرف داروهادفعات بعد استفاده کرد.ي توان فريز و براياضافه را م

کيفيت جنين :

تعداد و اندازه، نظر شکل از ميكروسكوپ را زير جنيني زمايشگاه جنين شناسآدر

بالستومرها بررسي کرده ونمره مي دهند.

حاملگي شيميائي :

خون ميتوان ازHCG ي روز بعد از انتقال جنين با اندازه گير14 الي 10حدود

.اطالع يافتي شيميائي وضعيت حاملگ

فصل دوم

نوع و روش مطالعه

نوع و روش مطالعه :

(و کامال" تصادفي clinical trial ) کارآزمايي بالينياز نوع تحليلي ومطالعه

است .

Sampling ) وتعيين حجم نمونهيروش نمونه گير

Procedur: )

حداقل رسيدن به و% 80زمون آ% و توان 95با در نظر گرفتن سطح اطمينان .نمونه گيري ازتعيين شده است در هر گروه نفر40 برابر نمونه% حجم20تفاوت

سان از ميان بيماران مراجعه کننده به مرکز مي باشد.آنوع

:متغيرها : مستقل ي متغيرها

کيفيت جنين انتقال ، تعداد جنين انتقال يافته ، مدت نازايي ، علت نازايي ، سن

(FSH , LH, FSH/LH ميزان بازال هورمون ها )، يافته

: وابسته ي متغيرها

حاملگي شيميايي ، Implantation ميزان ، ضخامت آندومتر

Data Collection ( )روش جمع آوري داده ها بصورت دقيق

Metod :

سيکل قاعدگي ضخامت آندومتر با13پس از اجراي دو پروتوکل از روز

سونوگرافي واژينال بطور سريال يک روز در ميان اندازه گيري شده و اگر

پروژسترون عضالني تزريق شده وmg 100 باشد 8mmضخامت آندومتر بيش از

روز بعد جنين منتقل مي شود.3

( گرفته مي شود و بهBHCGاز بيمار تست حاملگي ) جنينال نتقادو هفته پس از

اين ترتيب ميزان حاملگي شيميايي تعيين ميگردد .

معيارهاي ورود :

همه زناني که داراي جنين فريزشده مي باشند و در سيکل قبلي ضخامت آندومتر

.مناسب نبوده است

معيارهاي خروج :

سال 40.سن > 1

.سابقه بيماري اندوکرين : ديابت – هيپرتيروييدي – هيپرپروالکتينمي2

.سابقه عمل جراحي هيستروسکوپي به علت چسپندگي داخل رحمي 3

.کيفيت بد جنين4

مشخصcardiovascular.بيماري 5

.سابقه سکته يا انفارکتوس قلبي6

(blood pressure < 90/50 mm Hg ).هيپوتانسيون 7

renal failure .بيماري کبدي جدي يا8

substance abuse.استفاده از الکل يا 9

: طرح بطور دقيقيروش اجرا

پس از توجيه بيماران و پر کردن فرم رضايت نامه بيمارانيکه داراي شرايط فوقباشند وارد مطالعه شده و بر اساس جدول تصادفي به دو گروه تقسيم مي شوند .

استراديولstep upبه يک گروه براي آمادگي آندومتر با شروع قاعدگي به روش داده مي شود :

قرص استراديول والرات mg 2از روز اول تا چهارم سيکل قاعدگي روزي

قرص استراديول والرات 4mg سيکل قاعدگي روزي هشتماز روز پنجم تا

قرص استراديول والرات 6mg سيکل قاعدگي روزي دوازدهم تا نهماز روز

سيکل تا روز روزشروع از اولينبه گروه دوم عالوه بر پروتوکل درماني فوق داده مي شود.mg 50 سيلدنافيلي يک قرص پروژسترون روزشروع سيکل قاعدگي ضخامت آندومتر با سونوگرافي واژينال بطور سريال يک13از روز

100 باشد 8mmروز در ميان اندازه گيري شده و اگر ضخامت آندومتر بيش از mg روز بعد جنين منتقل مي شود و بعد از3 پروژسترون عضالني تزريق شده و

ادامه يافته و درBHCGانتقال جنين استراديول و پروژسترون تا مثبت شدن تست حاملگي ادامه مي يابد . 11صورت حامله شدن تا هفته

وLHپروژسترون و در روزشروع ، استراديول FSH ، LH سيکل در روزشروع اندازه گيري ميشود.در هر دو گروه پروژسترون و استراديول خون

( :Ethical review)يمالحظات اخالق

در صورت مصرف در حاملگي (B ) گروهFDA بودن دارو از نظر Safeبا توجه به

وقطع دارو قبل از حاملگي و مصرف دارو بصورت گسترده در بيماريهاي مختلف از

لحاظ اخالقي مشکلي ندارد.

Data Analysis و تحليل داده ها )روش تجزيه

Method) :

نها را کدگذاري نموده و وارد کامپيوتر مي کنيم و باآپس از جمع آوري اطالعات

، Mann-whitney ،Chi-square و آزمون هاي SPSSاستفاده از نرم افزار

Independent-samples T test براي تعيين توزيع نتايج را تحليل مي کنيم

.مي کنيم استفاده Kolmogorov-smirnov zنرمال داده ها از آزمون

فصل سوم

نتايج

نتايج :

بيمار وارد مطالعه شده و بر اساس جدول تصادفي به دو گروه تقسيم مي 80

step upبه يک گروه براي آمادگي آندومتر با شروع قاعدگي به روش شوند

از اولينبه گروه دوم عالوه بر پروتوکل درماني فوق و استراديول داده مي شود

mg 50 سيلدنافيلي يک قرص پروژسترون روزسيکل تا روز شروع روزشروع

داده مي شود.

بين دو گروه، نشان داده شده است 2ان در جدول بيمارخصوصبات دموگرافيک

تفاوت معني داري وجود ندارد .

درخون در روزشروع پروژسترون و پروژسترون و استراديولLH ، طول سيکل

هر دو گروه

مشهود است .3 که نتايج حاصله در جدول اندازه گيري ميشود

که نتايجاندازه گيري ميشودالنه گزيني در دو گروه آندومتر و ميزان ضخامت

مشهود است .3حاصله در جدول

(.P<0.0001 )بطور معني داري در گروه سيلدنافيل بيشتر بود آندومتر ضخامت

(0.22معني دار نيست.) اما باالتر ميباشد سيلدنافيل گروه در النه گزيني ميزان

(5 )جدول ميشودمقايسهحاملگي در دو گروه آندومتر و ميزانپترن

الگوي سه خطي آندومتر بطور معني داري در گروه سيلدنافيل بيشتر بود .)

0.0001P )<

(P=0.3الگوي حد واسط آندومتر تفاوت معني داري بين دو گروه نداشت. )

سيلدنافيل آندومتربطورمعني داري درگروه کنترل بيشترازگروه echogenالگوي

>(P 0.0001بود. )

ميزان حاملگي شيميايي در گروه سيلدنافيل باالتر بود اما معني دار نبود.)

P=0.13)

نمايش داده شده اند .2 و 1نتايج نهائي در نمودارهاي

جداول و نمودارها

Table 2 characteristics of Patients at the beginning Cycle

Variable Control group

mean±SD

Sildenafil group

mean±SD

P

Infertility duration months 71 75 0.39

Age years 28 29 0.47

basal fsh IU/L 5.4 5.6 0.4

basal lh IU/L 8.765 8.77 1

Basal estrogen pg/mL 55.8 56.5 0.73

Basal progesterone ng/ml 0.66 0.645 0.7

Basal fsh/ lh 0.7 0.72 0.7

Table 3 Cycle measurable results

Variable Control groupmean

Sildenafil groupmean

P

Long cycle days 13.375 12.125 <0.0001

Progesterone in progesterone day ng/mL

0.88 1.12 <0.0001

Estrogen in progesterone day pg/mL

984.5 643.5 <0.0001

Estrogen/ progesterone 0.9 0.73 <0.0001

Lh in progesterone day IU/L 1.13 1.1 0.98

Table 4 Cycle non measurable results

Variable Control groupmean

Sildenafil groupmean

P

Endometrial thickness mm

8.0 9.8 <0.0001

Implantation rate 8.75 14.16 0.22

Table 5 Cycle non measurable results

Variable Control group Sildenafil group

P

+ - + -triple line 12 28 31 9 <0.0001

30% 70% 77.5% 22.5%intermediate 1

2.5%

3997.5%

37.5%

37

92.5%

0.3

echogen 26

65%

1435%

615%

34

85%

<0.0001

Chemical pregnancy 8

20%

3280%

1332%

27

68%

0.13

Diagram 1

Comparison Endometrial thickness, Implantation, Chemical pregnancy between two group

0

5

10

15

20

25

30

35

control sildenafil

Endometrial thickness ImplantationChemical pregnancy

Diagram 2

Comparison echogen, intermediate and triple line pattern of endometrium between two group

control sildenafil0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

triple line

intermediate

echogen

هارمفصل چ

بحث و نتيجه گيري

در اين مطالعه ما تأثيرسيلدنافيل را در پيامد سيکل انتقال جنين منجمد بررسي

کرده ايم .

رشد آندومتر وابسته به جريان خون شريان رحمي ميباشد و اهميت رشد آندومتر

در پيامد بارداري گزارش شده است. رابطه خطي مثبت بين اندازه گيري ضخامت

به طوريکه(48)آندومتر در روز تجويز پروژسترون و ميزان حاملگي وجود دارد .

ميلي متر در اواخرفاز پروليفراتيو ، به عنوان پيش آگهي9ضخامت آندومتر ≤

جريان خون عروق رحمي سيلدنافيل تعيين مي شود. IVFخوب براي موفقيت در

کمک باروري در بيماران داراي سيکل ضخامت آندومتر را و را بهبود مي بخشد

(50-49, 35)آندومتر افزايش ميدهد . ضعيف ناشي از پاسخ ناموفق قبلي

با اين حال ، همراه است. باالتري حاملگي ميزان با اندومتر ضخامت افزايش

)نيست. قابل پيش بيني آندومتر به تنهايي ضخامت توسط حاملگي به دستيابي

51)

9.8) اندومتر ميشود ضخامت باعث افزايش به وضوح سيلدنافيل در مطالعه ما

سيلدنافيل باالتر گروه در شيميايي حاملگي ميزان( ميلي متر 8 در مقابل ميلي متر

مشاهدات حاضر ) نتايج P=0.13معني دار نبود ) اما %(20% در مقابل 32بود)

قبلي را تاييد ميکند .

پذيرش رحم به طور همزمان با اندازه گيري سايتوکاين هاي وازواکتيو که احتماال

در توسعه شريانهاي مارپيچي دخالت دارند و با ارزيابي جريان خون رحم ارزيابي

(52)ميشود.

جريان خون آندومتر و اليه زير آندومتر که توسط اولتراسوند داپلر واژينال اندازه

(53, 35) ميباشد . IVFگيري ميشود پيش بيني کننده خوبي براي حاملگي در طي

: ميشودمقايسهحاملگي در دو گروه آندومتر و ميزانپترن

الگوي سه خطي آندومتر بطور معني داري در گروه سيلدنافيل بيشتر بود .)

0.0001P )<

(P=0.3الگوي حد واسط آندومتر و تفاوت معني داري بين دو گروه نداشت. )

آندومتر بطورمعني داري در گروه کنترل بيشترازگروه شاهد بود.echogenالگوي

(0.0001 P)<

ميزان حاملگي شيميايي در گروه سيلدنافيل باالتر بود اما معني دار نبود.)

P=0.13)

پاسخ اکوژن با آندومتر به آندومتر تبديل قبلي را تاييد ميکند مشاهدات حاضرنتايج

(35) همراه است. جنين انتقال و لقاح خارج رحمي درضعيف

کاهش و آندومتر جريان سه گانه خط الگوي با افزايش سيلدنافيل در مطالعه ما

آندومتر همراه است . اکوژن الگوي

نسبت به تجزيهHCGدرروز تجويز آندومترتجزيه و تحليل مشترک ضخامت والگوي

و تحليل جداگانه هر يک بهتر پيش بيني کننده نتيجه لقاح خارج رحمي /

(33)ميکرواينجکشن است.

را افزايش پروژسترون عمل به حساسيت ممکن است استروژن غلظت باالرفتن

(35)ترشحي شود. پيشبرد فاز به منجر و در نتيجه دهد

همراه آندومتر پذيرش در اختالل با که estradiol/progesteroneافزايش نسبت

پذيرش آندومتر است. مؤثر بر از عوامل مهم است ،

نسبت ، پروژسترون ودر استروژن کاهش قابل توجهي سيلدنافيل مطالعه در اين

ايجاد مي کند. تجويز پروژسترون روز استروژن به پروژسترون در

نتيجه گيري :

پذيرش بهبود براي خوبي سيلدنافيل خوراکي انتخاب از استفاده در مطالعه ما

بيماران با شکست در را خوراکي سيلدنافيل از روتين استفادهلذا است آندومتر

توصيه مي کنيم .  به دليل ضخامت آندومتر نامناسبقبلي ART سيکل

STRUCTURED ABSTRACT

Purpose: The target of this study was an estimate the result of sildenafil on ultrasonographic endometrial thickness, endometrial pattern investigation estrogen level on the day of progesterone administration, Implantation rate and chemical pregnancy rate in frozen embryo transfer cycles .Methods: In a prospective controlled trial, 80 patients with antecedent of poor endometrial response and had frozen embryo were included in the study 40 patients received 50 mg of sildanefil daily orally From the first day until day of starting progesterone , and it was discontinued between 48-72 hours previous of the embryo transfer.Results: Endometrial thickness was significantly higher in sildenafil Group )p<0.0001(˛ triple line pattern of endometrium were significantly higher in sildenafil Group) p<0.0001(˛ intermediate pattern of endometrium were not significantly different between two group˛ echogen pattern of endometrium were significantly higher in control Group) p<0.0001(˛ Implantation rate and chemical pregnancy rates were higher in sildenafil Group but not significant.Conclusions: In our study the orally use of sildanefil is a good choice to improve the endometrial receptivity, and we recommend the routine use of orally sildanefil in patients with previous failure of assisted reproduction thechnology cycles due to poor endometrial thickness.

Key words: Sildenafil, Endometrial thickness, Frozen embryo

transfer.

( :References)منابع و ماخذ

1. Nyboe Andersen A, Goossens V, Bhattacharya S, Ferraretti AP, Kupka MS, de Mouzon J et al. Assisted reproductive technology and intrauterine inseminations in Europe, 2005: results generated from European registers by ESHRE: ESHRE. The European IVF Monitoring Programme )EIM(, for the European Society of Human Reproduction and Embryology )ESHRE(. Hum Reprod 2009;24:1267-87.2. Macklon NS, Geraedts JP, Fauser BC. Conception to ongoing pregnancy: the 'black box' of early pregnancy loss. Hum Reprod Update 2002;8:333-43.3. Chaouat G, Ledee-Bataille N, Zourbas S, Ostojic S, Dubanchet S, Martal J et al. Cytokines, implantation and early abortion: re-examining the Th1/Th2 paradigm leads to question the single pathway, single therapy concept. Am J Reprod Immunol 2003;50:177-86.4. D. Ly KA, Nabil; Safi, Joelle; Agarwal, Ashok. Evidence-Based Management of Infertile Couples with Repeated Implantation Failure Following IVF. Current Women’s Health Reviews 2010;6:200-18.5. Casals G, Ordi J, Creus M, Fabregues F, Carmona F, Casamitjana R et al. Osteopontin and alphavbeta3 integrin as markers of endometrial receptivity: the effect of different hormone therapies. Reprod Biomed Online 2010;21:349-59.6. Casals G, Ordi J, Creus M, Fabregues F, Casamitjana R, Quinto L et al. Osteopontin and alphavbeta3 integrin expression in the endometrium of infertile and fertile women. Reprod Biomed Online 2008;16:808-16.7. Lai T-H, Shih I-M, Vlahos N, Ho C-L, Wallach E, Zhao Y. Differential expression of L-selectin ligand in the endometrium during the menstrual cycle. Fertility and Sterility 2005;83:1297-302.8. Lessey BA. Endometrial integrins and the establishment of uterine receptivity. Hum Reprod 1998;13 Suppl 3:247-58; discussion 59-61.9. Lessey BA, Castelbaum AJ. Integrins and Implantation in the Human. Reviews in Endocrine &amp; Metabolic Disorders 2002;3:107-17.10. Palomino WA, Fuentes A, González RR, Gabler F, Boric MA, Vega M et al. Differential expression of endometrial integrins and progesterone receptor during the window of implantation in normo-ovulatory women treated with clomiphene citrate. Fertility and Sterility 2005;83:587-93.11. Reddy VRK, Gupta SM, Meherji PK. Expression of Integrin Receptors on Peripheral Lymphocytes: Correlation with Endometrial Receptivity1. American Journal of Reproductive Immunology 2001;46:188-95.12. Horne AW, Lalani EN, Margara RA, Ryder TA, Mobberley MA, White JO. The expression pattern of MUC1 glycoforms and other biomarkers of endometrial receptivity in fertile and infertile women. Mol Reprod Dev 2005;72:216-29.13. Serle E, Aplin JD, Li TC, Warren MA, Graham RA, Seif MW et al. Endometrial differentiation in the peri-implantation phase of women with

recurrent miscarriage: a morphological and immunohistochemical study. Fertil Steril 1994;62:989-96.14. Chen DB, Hilsenrath R, Yang ZM, Le SP, Kim SR, Chuong CJ et al. Leukaemia inhibitory factor in human endometrium during the menstrual cycle: cellular origin and action on production of glandular epithelial cell prostaglandin in vitro. Hum Reprod 1995;10:911-8.15. Lindhard A, Bentin-Ley U, Ravn V, Islin H, Hviid T, Rex S et al. Biochemical evaluation of endometrial function at the time of implantation. Fertility and Sterility 2002;78:221-33.16. Marwood M, Visser K, Salamonsen LA, Dimitriadis E. Interleukin-11 and Leukemia Inhibitory Factor Regulate the Adhesion of Endometrial Epithelial Cells: Implications in Fertility Regulation. Endocrinology 2009;150:2915-23.17. Sharkey A. Cytokines and implantation. Rev Reprod 1998;3:52-61.18. Chia CM, Winston RM, Handyside AH. EGF, TGF-alpha and EGFR expression in human preimplantation embryos. Development 1995;121:299-307.19. Johnson DC, Chatterjee S. Embryo implantation in the rat uterus induced by epidermal growth factor. J Reprod Fertil 1993;99:557-9.20. Katsahambas S, Hearn MT. Localization of basic fibroblast growth factor mRNA )FGF-2 mRNA( in the uterus of mated and unmated gilts. Journal of Histochemistry & Cytochemistry 1996;44:1289-301.21. Li S, Cao Y, Zhang J, Tian Y, Zheng X, Duan E. Effects of vascular endothelial growth factor on MMPs during embryo implantation in mice. Chinese Science Bulletin 2002;47:2071-4.22. Lim JJ, Lee DR, Song HS, Kim KS, Yoon TK, Gye MC et al. Heparin-binding epidermal growth factor )HB-EGF( may improve embryonic development and implantation by increasing vitronectin receptor )integrin alphanubeta3( expression in peri-implantation mouse embryos. J Assist Reprod Genet 2006;23:111-9.23. Stavreus-Evers A, Aghajanova L, Brismar H, Eriksson H, Landgren BM, Hovatta O. Co-existence of heparin-binding epidermal growth factor-like growth factor and pinopodes in human endometrium at the time of implantation. Mol Hum Reprod 2002;8:765-9.24. Tamada H, Higashiyama C, Takano H, Kawate N, Inaba T, Sawada T. The effects of heparin-binding epidermal growth factor-like growth factor on preimplantation-embryo development and implantation in the rat. Life Sci 1999;64:1967-73.25. Zhang J, Wang L, Cai L, Cao Y, Duan E. The expression and function of VEGF at embryo implantation “window” in the mouse. Chinese Science Bulletin 2001;46:409-11.26. Zhang YS, Xiong GF, Peng JP. Effects of TGF beta-1 on mouse embryo implantation and expression of H2-D1 and H2-DM. Front Biosci )Elite Ed( 2010;2:351-60.27. Bilalis DA, Klentzeris LD, Fleming S. Immunohistochemical localization of extracellular matrix proteins in luteal phase endometrium of fertile and infertile patients. Hum Reprod 1996;11:2713-8.

28. Stavreus-Evers A, Mandelin E, Koistinen R, Aghajnova L, Hovatta O, Seppälä M. Glycodelin is present in pinopodes of receptive-phase human endometrium and is associated with down-regulation of progesterone receptor B. Fertility and Sterility 2006;85:1803-11.29. Kayisli UA, Korgun ET, Akkoyunlu G, Arici A, Demir R. Expression of integrin [alpha]5 and integrin [beta]4 and their extracellular ligands fibronectin and laminin in human decidua during early pregnancy and its sex steroid-mediated regulation. Acta Histochemica 2005;107:173-85.30. Makrigiannakis A, Minas V, Kalantaridou SN, Nikas G, Chrousos GP. Hormonal and cytokine regulation of early implantation. Trends in Endocrinology & Metabolism 2006;17:178-85.31. Kodaman PH, Taylor HS. Hormonal regulation of implantation. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 2004;31:745-66.32. Zhang Z, Funk C, Glasser SR, Mulholland J. Progesterone regulation of heparin-binding epidermal growth factor-like growth factor gene expression during sensitization and decidualization in the rat uterus: effects of the antiprogestin, ZK 98.299. Endocrinology 1994;135:1256-63.33. Salzillo PL, Salzillo ME, Iannella I, Cobellis L, Colacurci N. [Sonographic aspects in the study of endometrial receptivity in women undergoing in vitro fertilization]. Minerva Ginecol 2010;62:267-75.34. Chen S-L, Wu F-R, Luo C, Chen X, Shi X-Y, Zheng H-Y et al. Combined analysis of endometrial thickness and pattern in predicting outcome of in vitro fertilization and embryo transfer: a retrospective cohort study. Reproductive Biology and Endocrinology 2010;8:30.35. Sher G, Fisch JD. Effect of vaginal sildenafil on the outcome of in vitro fertilization )IVF( after multiple IVF failures attributed to poor endometrial development. Fertil Steril 2002;78:1073-6.36. Chien L-W, Au H-K, Chen P-L, Xiao J, Tzeng C-R. Assessment of uterine receptivity by the endometrial-subendometrial blood flow distribution pattern in women undergoing in vitro fertilization-embryo transfer. Fertility and Sterility 2002;78:245-51.37. Ng EHY, Chan CCW, Tang OS, Yeung WSB, Ho PC. The role of endometrial blood flow measured by three-dimensional power Doppler ultrasound in the prediction of pregnancy during in vitro fertilization treatment. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology 2007;135:8-16.38. Marions L, Gemzell Danielsson K, Bygdeman M. The effect of antiprogestin on integrin expression in human endometrium: an immunohistochemical study. Mol Hum Reprod 1998;4:491-5.39. Biyiksiz PC, Filiz S, Vural B. Is sildenafil citrate affect endometrial receptivity? an immunohistochemical study. Gynecol Endocrinol 2010.40. Kim, Il Y, Oh, Suk I, Park, Moon S et al. Sildenafil citrate induces migration of mouse aortic endothelial cells and proteinase secretion. Heidelberg, Allemagne: Springer, 2006.

41. Filiz S, Biyiksiz PC, Vural B. The Effect of Sildenafil Citrate on IGF-1 and bFGF Expression Acting on Endometrial Receptivity in Controlled Ovarian Hyperstimulated Ratsjournal of medical sciences 2010;30:1795-805.42. Kim KR, Lee HS, Ryu HE, Park CY, Min SH, Park C et al. Efficacy of luteal supplementation of vaginal sildenafil and oral estrogen on pregnancy rate following IVF-ET in women with a history of thin endometria: A pilot study. J Womens Med 2010;3:155-8.43. Sher G, Fisch JD. Vaginal sildenafil )Viagra(: a preliminary report of a novel method to improve uterine artery blood flow and endometrial development in patients undergoing IVF. Human Reproduction 2000;15:806-9.44. Chanona J, García M, Ruvalcaba L, Bermúdez A, Muñiz M, Beltrán M et al. The Mexican experience in the use of vaginal sildenafil in patients with poor endometrial response. International Congress Series 2004;1271:19-21.45. Sher G, Fisch J, Keskintepe L. Vaginal sildenafil selectively improves uterine receptivity in women with poorly estrogenized endometrium. Fertility and Sterility 2007;88:S159-S.46. Hale SA, Jones CW, Osol G, Schonberg A, Badger GJ, Bernstein IM. Sildenafil Increases Uterine Blood Flow in Nonpregnant Nulliparous Women. Reproductive Sciences 2010;17:358-65.47. Ramesar SV, Mackraj I, Gathiram P, Moodley J. Sildenafil citrate improves fetal outcomes in pregnant, L-NAME treated, Sprague-Dawley rats. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010;149:22-6.48. Takasaki A, Tamura H, Miwa I, Taketani T, Shimamura K, Sugino N. Endometrial growth and uterine blood flow: a pilot study for improving endometrial thickness in the patients with a thin endometrium. Fertility and Sterility 2010;93:1851-8.49. Jerzak M, Kniotek M, Mrozek J, Górski A, Baranowski W. Sildenafil citrate decreased natural killer cell activity and enhanced chance of successful pregnancy in women with a history of recurrent miscarriage. Fertility and Sterility 2008;90:1848-53.50. Paulus WE, Strehler E, Zhang M, Jelinkova L, El-Danasouri I, Sterzik K. Benefit of vaginal sildenafil citrate in assisted reproduction therapy. Fertility and Sterility 2002;77:846-7.51. Cameron IT, Campbell S. Nitric oxide in the endometrium. Human Reproduction Update 1998;4:565-9.52. Telfer JF, Irvine GA, Kohnen G, Campbell S, Cameron IT. Expression of endothelial and inducible nitric oxide synthase in non-pregnant and decidualized human endometrium. Mol Hum Reprod 1997;3:69-75.53. Ballard SA, Gingell CJ, Tang K, Turner LA, Price ME, Naylor AM. Effects of sildenafil on the relaxation of human corpus cavernosum tissue in vitro and on the activities of cyclic nucleotide phosphodiesterase isozymes. J Urol 1998;159:2164-71.

چکيده طرح :عنوان طرح :

بررسی تأثیر اضافه کردن سیلدنافیل به پروتوکل آماده سازی آندومتر در سیکل های انتقال جنینفریز شده بر میزان حاملگی

مجریان طرح : دکترفرزانه حجت - دکتررباب داور - دکتر راضیه دهقانی فیروز آبادی

واژه های کلیدی :سیلدنافیل – ضخامت آندومتر – انتقال جنین فریز شده

مقدمه : سطح، آندومتر سونوگرافيک ضخامت والگوي روي سيلدنافيل اثر ارزيابي مطالعه اين از هدف

ميزان حاملگي شيميايي در سيکلهاي و النه گزيني ميزان، تجويز پروژسترون روز در استروژن.منجمد ميباشد انتقال جنين

روش اجرا : که جنين منجمد، بيمار با سابقه از پاسخ ضعيف آندومتر80دراين کارآزمايي باليني کنترل شده ، خوراکي از روز سيلدنافيل ميلي گرم 50 بيمار روزانه 40شده داشتند وارد اين مطالعه شدند

ساعت قبل از انتقال جنين48-72اول تا روز شروع پروژسترون دريافت کردند و آن را بين قطع کردند .

نتايج : در بين دو گروهخون در روزشروع پروژسترون و پروژسترون و استراديولLH ، طول سيکل

تفاوت معني دار داشتند.(.P<0.0001 )بطور معني داري در گروه سيلدنافيل بيشتر بود آندومتر ضخامت

(0.22معني دار نيست.) اما باالتر ميباشد سيلدنافيل گروه در النه گزيني ميزان>( 0.0001Pالگوي سه خطي آندومتر بطور معني داري در گروه سيلدنافيل بيشتر بود .)

(P=0.3الگوي حد واسط آندومترتفاوت معني داري بين دو گروه نداشت. ) 0.0001 بود. )سيلدنافيل آندومتربطورمعني داري درگروه کنترل بيشترازگروه echogenالگوي

P)<(P=0.13ميزان حاملگي شيميايي در گروه سيلدنافيل باالتر بود اما معني دار نبود.)

نتيجه گيري : لذااست آندومتر پذيرش بهبود براي خوبي سيلدنافيل خوراکي انتخاب از استفاده در مطالعه ما

به دليل ARTقبلي بيماران با شکست سيکل در را خوراکي سيلدنافيل از روتين استفاده توصيه مي کنيم . ضخامت نامناسب آندومتر