WRAP UP BLOK MUSKULOSKELETALSKENARIO 3

NYERI DIPANGGUL KARENA JATUH

KELOMPOK B-8

KETUA : TRI YOGA MULYANA (1102012298)

SEKERTARIS : SITI AMANDA SEANURIA (1102012277)

ANGGOTA : SADDAM FADLY (1102011250)

MONICA NURLIZA (1102012166)

NAURAH HADDAD (1102012190)

NOVI IRDASARI (1102012199)

PUTRI PRIMA RAMADHAN (1102012218)

RELANFA FARANDO (1102012234)

TOMMY WIDJAYA (1102012297)

WIDIA SATYA SURYA (1102012305)

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS YARSI

Jalan. Letjen Suprapto, Cempaka Putih, Jakarta 10510Telp. 62.21.4244574 Fax. 62.21. 4244574

2013

SKENARIO 3

NYERI DIPANGGUL KARENA JATUH

Seorang perempuan berusia 65 tahun datang ke UGD Rumah Sakit dengan keluhan nyeri pinggul kanannya setelah terbentur lantai kamar mandi karena jatuh. Sejak terjatuh yang dirasakan tidak mampu berdiri karena rasa nyeri yang sangat pada pinggul kanannya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sakit berat, merintih kesakitan, compos mentis. Tekanan darah 140/90 mmHg, denyut nadi 104x/menit, frekuensi napas 24x/menit. Terdapat hematom pada sendi koksae kanan, posisi tungkai atas kanan sedikit fleksi, abduksi, dan eksorotasi. Krepitasi tulang dan nyeri tekan ditemukan, begitu juga pemendekan ekstremitas. Gerakan terbatas karena nyeri. Neurovaskular distal baik. Pada pemeriksaan radiologis didapatkan fraktur kolum femur tertutup. Dokter menyarankan untuk dilakukan operasi.

1

KATA SULIT1. Hematom: kumpulan darah di luar pembuluh darah. Biasanya pada tempat dimana

dinding pembuluh tertusuk atau mengalami trauma.2. Krepitasi tulang: adanya bunyi derik karena sendi atau fragmen tulang yang bergeser.3. Sendi koksae: sendi yang dibentuk oleh caput femoris dan asetabulum.4. Neurovaskular distal: pembuluh darah dan saraf yang menjauhi tubuh.5. Fraktur kolum femur: patah yang terjadi pada leher tulang femur.

PERTANYAAN DAN JAWABAN1. Mengapa terdapat hematom pada sendi koksae kanan?

Karena adanya penggumpalan darah di luar pembuluh darah pada sendi koksae kanan.2. Mengapa bisa terjadi peningkatan tekanan darah?

Adanya penyempitan pembuluh darah yang mengakibatkan tekanan darah menjadi tinggi.

3. Mengapa bisa terjadi pemendekan ekstremitas?Karena adanya pergesaran tulang atau karena pecahnya tulang yang berkeping-keping maka tulang jadi memendek. Dan bisa juga karena patahan tulang tersebut tumpang tindih.

4. Mengapa posisi tungkai atas kanan sedikit fleksi, abduksi, dan eksorotasi?Karena mungkin untuk men-toleransi rasa sakit.

5. Mengapa adanya krepitasi pada tulang?Karena adanya pecahan tulang yang menyebabkan bunyi derik.

6. Mengapa neurovaskular distal-nya baik?Karena arteri dorsalis pedis tidak mengalami trauma.

7. Mengapa terjadinya nyeri tekan pada hematom?Karena penggumpalan darah yang berada di luar pembuluh darah menekan pembuluh saraf sehingga menyebabkan nyeri apabila ditekan.

2

HIPOTESIS

Jatuh Fraktur kolum femur(tertutup) Pecah/bergesernya tulang

Keluarnya darah dari pembuluh Pemendekan Krepitasidarah Ekstremitas Tulang

Hematom pada sendi coxae

Penyempitan Penekanan padapembuluh darah pembuluh saraf

3

SASARAN BELAJAR

LI.1 Memahami dan Menjelaskan Coxae dan FemurLO.1.1 Memahami dan Menjelaskan Makroskopik Coxae dan FemurLO.1.2 Memahami dan Menjelaskan Mikroskopik Coxae dan FemurLO.1.3 Memahami dan Menjelaskan Kinesiologi Coxae dan Femur

LI.2 Memahami dan Menjelaskan Fraktur Collum FemorisLO.2.1 Memahami dan Menjelaskan Definisi Fraktur Collum FemorisLO.2.2 Memahami dan Menjelaskan Etiologi Fraktur Collum FemorisLO.2.3 Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi Fraktur Collum FemorisLO.2.4 Memahami dan Menjelaskan Patofisiologi Fraktur Collum FemorisLO.2.5 Memahami dan Menjelaskan Manifestasi Klinis Fraktur Collum FemorisLO.2.6 Memahami dan Menjelaskan Pemeriksaan Fraktur Collum FemorisLO.2.7 Memahami dan Menjelaskan Diagnosis Fraktur Collum FemorisLO.2.8 Memahami dan Menjelaskan Diagnosis Banding Fraktur Collum FemorisLO.2.9 Memahami dan Menjelaskan Penatalaksanaan Fraktur Collum FemorisLO.2.10 Memahami dan Menjelaskan Komplikasi Fraktur Collum FemorisLO.2.11 Memahami dan Menjeleaskan Prognosis Fraktur Collum Femoris

4

LI.1 Memahami dan Menjelaskan Coxae dan FemurLO.1.1 Memahami dan Menjelaskan Makroskopik Coxae dan Femur

Sumber: http://www2.ma.psu.edu/~pt/cox2.gif

Sumber: http://www.proprofs.com/flashcards/upload/a4257497.png

5

Sumber: http://www.daviddarling.info/images/ball-and-socket_joint.jpg

Artikulasi ini merupakan sendi enarthrodial atau bola-dan-keranjang, dibentuk oleh pertemuan kepala femur yang masuk ke dalam rongga berbentuk cangkir yaitu acetabulum. Kartilago artikular pada kepala tulang paha, lebih tebal di pusat daripada disekitarnya, membungkus seluruh permukaannya kecuali fovea capitis femoris, dimana ligamentum teres terpasang, pada acetabulum akan membentuk sebuah cincin marjinal yang tidak lengkap, yaitu permukaan berbentuk bulan sabit. Didalam permukaan berbentuk bulan sabit tersebut ada lingkaran depresi tanpa tulang rawan, yang diisi oleh lemak dalam jumlah banyak, serta dilapisi oleh membran sinovial.

Ligamen-ligamen pada sendi adalah: Kapsul artikularis Pubocapsulare Iliofemorale Ligamentum teres femoris. Ischiocapsulare Labrum Glenoidale Acetabular Transversum 

Gerakan pada pinggul sangatlah luas, terdiri dari fleksi, ekstensi, adduksi, abduksi, sirkumdiksi, dan rotasi. Panjang leher femur dan tubuh tulang tersebut memiliki efek besar dalam mengubah sudut gerakan fleksi, ekstensi, adduksi, dan abduksi sebagian ke dalam gerakan berputar di sendi. Jadi ketika paha melakukan fleksi maupun ekstensi, kepala femur, berputar di dalam acetabulum hanya dengan sedikit meluncur kesana kemari. Kemiringan dari leher femur juga mempengaruhi gerakan adduksi dan abduksi. Sedangkan rotasi pada paha terjadi karena adanya gerakan meluncur / gliding dari kepala femur terhadap acetabulum.

Otot-otot paha anteriora. M. iliopsoas M.Psoas Major

Origo : Sisi vertebra T12-L5, Discus Invertebralis, dan Processus TransversusInsertio : Trochanter MinorFungsi : Bersama memfleksikan pada articulatio coxae dan menstabilkan articulatio

coxae, ekstensi rotasi medial

6

b. M. IliacusOrigo : Crista Illiaca, Fossa Illiaca, Ala Sacralis, dan Lig Sacro Illiaca anteriorInsertio : Tendo M.Psoas Major, dan Trochanter MinorFungsi : M.Psoas Major

c. M. Iliopsoas M.Psoas MinorOrigo : Permukaan Lateral Corpus Vertebra Thoracicus 2 dan lumbal 1Insertio : Fascia Miliopsoas dan Arcus IliopectinusFungsi : M.Psoas Major

d. M. Tensor Fasciae LataeOrigo : SIAS dan bagian anterior Crista IliacaInsertio : Tractus Ilictibialis yang melekat pada Condylus LateralisFungsi : Abduksi, endorotasi, fleksi paha, ekstensi lutut, dan memantapkan batang tubuh

pada paha.e. M. Sartorius

Origo : SIAS dan bagian takik dibawahnyaInsertio : Bagian Proksimal permukaan medial TibiaFungsi : Fleksi, abduksi dan eksorotasi pada articulatio coxae dan flexi pada articulatio

genusf. M. Quadriceps Femoris

Origo : SIAI dan os illi cranial dari acetabulumInsertio : Alas patela dan lewat ligamentum patela pada tuberositas tibiaeFungsi : Ekstensi pada tungka bawah pada art genus, M.Rectus femoris juga

menstabilkan dan membantu iliopsoas memfleksikan pahag. M. Quadriceps Femuris

M.Vastus LateralisOrigo : Trochanter major dan Labium Laterale Lineae Asperis Corporis Femoris

M.Vastus MedialisOrigo : Linea interochoenteritica dan Labium Mediale Linea Aspera Corporis Femoris

M.Vastus IntermediusOrigo : Permukaan anterior dan inferior corpus femoris

M.Articulatio GenusOrigo : ¼ distal fascies anterior femur

Otot-otot paha mediala. M. Rectineus

Origo : Ramus superior ossis pubisInsertio : Linea pectinata femur di bawah trochanter minorFungsi : Adduksi dan fleksi paha, membantu rotasi medial paha

b. M. Adductor longusOrigo : Corpus ossis pubis

Insertio : tengah linea aspera femorisFungsi : aduksi paha fleksi rotasi lateral sendi pinggul

c. M. adductor brevisOrigo : corpus ossis pubis dan ramus inferiorossis pubisInsertio : linea pectinata dan bagian proksimal linea aspera femoris

7

Fungsi : Adduksi paha, sedikit banyak fleksi pahad. M. Adductor magnus

Origo : Ramus inferior ossis pubis, ramus ossis ichii (bagian aduktor), tuber ischiadicum

Insertio : tuberositas glutealis, linea aspera, linea supra condylaris medialis, tuberculum adductum femoris (bagian harmstring).

Fungsi : adduksi paha, fleksi paha, ekstensi bagian harmstringe. M. Bracilis

Origo : Corpus ossis pubis dan ramus inferior ossis pubisInsertio : bagian superior permukaan medial tibicFungsi : adduksi paha- fleksi tungkai bawah dan membantu endorotasi tungkai bawah

f. M. Obturator externusOrigo : Tepi foramen obturatum dan membrane obturatoriaInsertio : Fosso trochanterica femorisFungsi : Eksorotasi paha, fiksasi caput femoris dalam acetabulum adduksi

Otot-otot paha posteriora. M. Semitendinosus

Origo : Tuber ischiadicumInsertio : Permukaan medial bagian proksimal tibial/permukaan medial tuberositas tibiaeFungsi : Ekstensi paha, fleksi dan endorotasi sewaktu paha dan tungkai bawah terfleksi,

ekstensi batang tubuhb. M. Semimembranosus

Origo : TuberischiodicumInsertio : Bagian posterior condyles medialisFungsi : Ekstensi paha, fleksi dan endorotasi sewaktu paha dan tungkai bawah terfleksi,

ekstensi batang tubuhc. M. Biceps femoris

Origo : Caput longum tuberischiodicum Caput brevis linea asperme dan linea supracondylaris lateralis femur

Insertio : Sisi lateral caput fibulae, tendonya disini terbelah oleh ligacolateral fibulaeFungsi : Fleksi dan eksorotasi tungkai bawah, ekstensi paha (sewaktu mulai berjalan)

LO.1.2 Memahami dan Menjelaskan Mikroskopik Coxae dan FemurTulang tersusun atas sel, matriks protein dan deposit mineral. Sel-selnya terdiri atas tiga jenis dasar yaitu osteoblas, osteosit dan osteoklas. Osteoblas berfungsi dalam pembentukan tulang dengan mensekresikan matriks tulang. Osteosit adalah sel dewasa yang terlibat dalam pemeliharaan fungsi tulang dan terletak dalam osteon (unit matriks tulang). Osteoklas adalah sel multinuclear (berinti banyak) yang berperan dalam penghancuran, resorpsi dan remosdeling tulang.

Osteon merupakan unit fungsional mikroskopis tulang dewasa. Ditengah osteon terdapat kapiler. Dikelilingi kapiler tersebut merupakan matriks tulang yang dinamakan lamella. Didalam lamella terdapat osteosit, yang memperoleh nutrisi melalui prosesus yang berlanjut ke dalam kanalikuli yang halus (kanal yang menghubungkan dengan pembuluh darah yang terletak sejauh kurang dari 0,1mm).

8

Tulang diselimuti dibagian oleh membran fibrous padat dinamakan periosteum. Periosteum memberi nutrisi ke tulang dan memungkinkannya tumbuh, selain sebagai tempat perlekatan tendon dan ligamen. Periosteum mengandung saraf, pembuluh darah, dan limfatik. Lapisan yang paling dekat dengan tulang mengandung osteoblast, yang merupakan sel pembentuk tulang.

Endosteum adalah membran vaskuler tipis yang menutupi rongga sumsum tulang panjang dan rongga-rongga dalam tulang kanselus. Osteoklast, yang melarutkan tulang untuk memelihara rongga sumsum, terletak dekat endosteum dan dalam lacuna Howship (cekungan pada permukaan tulang).

LO.1.3 Memahami dan Menjelaskan Kinesiologi Coxae dan FemurArticulatio coxaeTulang : antara caput femoris dan acetabulumJenis sendi : enarthrosis spheroideaPenguat sendi : terdapat tulang rawan pada facies lunata, kelenjar Havers terdapat pada

acetabula.

Ligamentum iliofemorale yang berfungsi mempertahankan art.coxae tetap extensi, menghambat rotasi femur, mencegah batang badan berputar ke belakang pada waktu berdiri sehingga mengurangi kebutuhan kontraksi otot untuk mempertahankan posisi tegak.

Ligamentum ischiofemorale yang berfungsi mencegah rotasi interna. Ligamentum pubofemorale berfungsi mencegah abduksi, ekstensi, dan rotasi externa.

Selain itu diperkuat juga oleh Ligamentum transversum acetabuli dan Ligamentum capitisfemoris. Bagian bolong disebut zona orbicularis.

Capsula articularis: membentang dari lingkaran acetabulum ke linea intertrochanterica dan crista intertrochanterica.

Gerak sendi:Fleksi : M. iliopsoas, M. pectinus, M. rectus femoris, M. adductor longus, M.

adductor brevis, M. adductor magnus pars anterior tensor fascia lata.

Ekstensi : M. gluteus maximus, M. semitendinosis, M. semimembranosus, M. biceps femoris caput longum, M. adductor magnus pars posterior.

Abduksi : M. gluteus medius, M. gluteus minimus, M. pirirformis, M. sartorius, M. tensor fasciae lata.

Adduksi : M. adductor magnus, M. adductor longus, M. adductor brevis, M. gracilis, M. pectineus, M. obturator externus, M. quadratus femoris.

Rotasi medialis: M. gluteus medius, M. gluteus minimus, M. tensor fasciae latae, M. adductor magnus (pars posterior).

Rotasi lateralis : M. piriformis, M. obturator internus, Mm. gameli, M. obturator externus, M. quadratus femoris, M. gluteus maximus dan Mm. adductores.

9

Articulatio ini dibungkus oleh capsula articularis yang terdiri dari jaringan ikat fibrosa. Capsula articularis berjalan dari pinggir acetabulum os.coxae menyebar ke latero-inferior mengelilingi collum femoris untuk melekat pada linea introchanterica bagian depan dan meliputi pertengahan bagian posterior collum femoris kira-kira sebesar jari di atas crista introchanterica. Oleh karena itu, bagian lateral dan distal belakang collum femoris adalah di luar capsula articularis. Sehubungan dengan itu fraktur collum femoris dapat extracapsular dan dapat pula intracapsular.

Dislokasi anterior dan posteriorDislokasi anterior : bila caput femoris terletak di depan ilium maka pada art.Coxae terjadi

fleksi, eksorotasi, dan abduksi.Dislokasi posterior : bila caput femoris terletak di belakang maka pada art. Coxae terjadi

fleksi, endorotasi, adduksi.

LI.2 Memahami dan Menjelaskan Fraktur Collum FemorisLO.2.1 Memahami dan Menjelaskan Definisi Fraktur Collum FemorisDefinisi fraktur secara umum:a. Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jarongan tulang dan atau tulang rawan yang

umumnya disebabkan oleh rudapaksa. (Kapita Selekta Kedokteran; 2000)b. Fraktur (patah tulang) adalah terputusnya kontinuitas struktur tulang dan ditentukan

sesuai jenis dan luasnya. (Smeltzer S.C & Bare B.G,2001)c. Fraktur adalah setiap retak atau patah pada tulang yang utuh. ( Reeves C.J,Roux G &

Lockhart R,2001)

Fraktur collum femur merupakan fraktur intrakapsular yang terjadi pada bagian proksimal femur. Yang termasuk collum femur adalah mulai dari bagian distal permukaan caput femoris sampai dengan bagian proksimal dari intertrochanter.

Fraktur collum femur adalah fraktur yang terjadi pada collum tulang femur. Rusaknya kontinuitas tulang pangkal yang dapat disebabkan oleh trauma langsung, kelelahan otot, kondisi-kondisi tertentu seperti degenerasi tulang/osteoporosis.

LO.2.2 Memahami dan Menjelaskan Etiologi Fraktur Collum FemorisFraktur collum femur banyak terjadi pada wanita tua dengan usia lebih dari 60 tahun dimana tulang sudah mengalami osteoporosis. Trauma yang dialami oleh wanita tua ini biasanya ringan (jatuh terpeleset di kamar mandi), sedangkan pada penderita muda ditemukan riwayat mengalami kecelakaan, Fraktur ini juga dapat terjadi pada penderita osteopenia, diantaranya mengalami kelainan yang menyebabkan kehilangan jaringan tulang dan kelemahan tulang, misalnya osteomalasia,diabetes, stroke, alkoholisme dan penyakit kronis lainnya. Beberapa keadaan ini meningkatkan kecenderungan pasien terjatuh.

Penyebab umum yang mengakibatkan kelemahan pada tulang yaitu:1. Osteoporosis. Penggunaan Vitamin D dan Kalsium diketahui mengurangi terjadinya

fraktur patologis sebanyak 43%.2. Homosistein, merupakan suatu asam amino alami yang toksik dan menyebabkan

kelainan pada jantung, stroke dan fraktur tulang. Penggunaan vitamin B mengurangi terjadinya fraktur pada 80% pasien setelah 2 tahun.

3. Penyakit metabolik lain seperti Penyakit Paget, Osteomalasia dan Osteogenesis Imperfekta.

10

4. Tumor tulang primer yang jinak atau ganas.5. Kanker metastasis pada bagian proksimal femur juga dapat melemahkan tulang dan

mempermudah terjadinya fraktur patologis.6. Infeksi pada tulang.

Elemen lainnya yang meningkatkan resiko terjadinya fraktur adalah resiko terjatuh atau cedera. Pencegahan agar pasien tidak terjatuh dilakukan dengan menciptakan lingkungan yang aman bagi pasien yang beresiko, perawatan harian, penggunaan alat bantu untuk berjalan, dsb. Pelindung tulang panggul (Hip Protector) berupa alas plastic di sepanjang trochanter dapat digunakan pada pasien yang beresiko.

LO.2.3 Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi Fraktur Collum Femoris

Sumber: http://3.bp.blogspot.com/-CUAnP3TO2ac/UIFHyzRlVzI/AAAAAAAAAI4/oi_ubbI3g0M/

s1600/jenis-fraktur1.jpg

Klasifikasi fraktur kolum femur berdasarkan lokasi anatomi,dibagi menjadi:1. Fraktur intrakapsular, fraktur ini terjadi di kapsul sendi pinggul

a. Fraktur kapital : fraktur pada kaput femurb. Fraktur subkapital : fraktur yang terletak di bawah kaput femurc. Fraktur transervikal : fraktur pada kolum femur

2. Fraktur ekstrakapsular, fraktur yang terjadi di luar kapsul sendi pinggula. Fraktur sepanjang trochanter mayor dan minorb. Fraktur intertrhanterc. Fraktur subtrochanter

Fraktur kolum femur termasuk fraktur intrakapsular yang terjadi pada bagian proksimal femur, yang termasuk kolum femur adalah mulai dari bagian distal permukaan kaput femoris sampai dengan bagian proksimal dari intertrochanter. Pada pemeriksaan fisik, fraktur collum femur dengan pergeseran akan menyebabkan deformitas yaitu terjadi pemendekan serta rotasi eksternal sedangkan pada fraktur tanpa pergeseran deformitas tidak jelas terlihat. Tanpa memperhatikan jumlah pergeseran fraktur yang terjadi, kebanyakan pasien akan

11

mengeluhkan nyeri bila mendapat pembebanan, nyeri tekan di inguinal dan nyeri bila pinggul digerakkan. Standar pemeriksaan radiologi untuk fraktur kolum femur adalah rontgen pinggul dan pelvis anteroposterior dan cross-table lateral.

Klasifikasi fraktur collum femur menurut Garden’s adalah sebagai berikut :1. Grade I: Fraktur inkomplit (abduksi dan terimpaksi)2. Grade II: Fraktur lengkap tanpa pergeseran3. Grade III: Fraktur lengkap dengan pergeseran sebagian (varusmalaligment)4. Grade IV: Fraktur dengan pergeseran seluruh fragmen tanpa ada bagian segmen yang

bersinggungan

Sumber: http://www.ahlibedahorthopedic.com/tinymcpuk/gambar/image/4-08.JPG

Klasifikasi Pauwel’s untuk fraktur collum femur juga sering digunakan. Klasifikasi ini berdasarkan atas sudut yang dibentuk oleh garis fraktur dan bidang horizontal pada posisi tegak.1. Tipe I : garis fraktur membentuk sudut 30° dengan bidang horizontal pada posisi tegak2. Tipe II : garis fraktur membentuk sudut 30-50° dengan bidang horizontal pada posisi tegak3. Tipe III: garis fraktur membentuk sudut >50° dengan bidang horizontal pada posisi tegak

12

Sumber: http://a248.e.akamai.net/7/248/432/20110621154149/www.msdlatinamerica.com/ebooks/RockwoodGreensFracturesinAdults/files/1f64c9e46dcbd89b70e58a5e783394a3.gif

LO.2.4 Memahami dan Menjelaskan Patofisiologi Fraktur Collum Femoris

Sumber: http://3.bp.blogspot.com/_tuFBlAjcFQs/TKmCOa141eI/AAAAAAAAADU/pX2Uo6G0PaA

/s400/path_bedah.gif

Menurut Black dan Matassarin (1993) serta Patrick dan Woods (1989). Ketika patah tulang, akan terjadi kerusakan di korteks, pembuluh darah, sumsum tulang dan jaringan lunak. Akibat dari hal tersebut adalah terjadi perdarahan, kerusakan tulang dan jaringan sekitarnya. Keadaan ini menimbulkan hematom pada kanal medulla antara tepi tulang dibawah periostium dengan jaringan tulang yang mengatasi fraktur. Terjadinya respon inflamsi akibat sirkulasi jaringan nekrotik adalah ditandai dengan vasodilatasi dari plasma dan leukoit. Ketika terjadi kerusakan tulang, tubuh mulai melakukan proses penyembuhan untuk memperbaiki cidera, tahap ini menunjukkan tahap awal penyembuhan tulang. Hematon yang terbentuk bisa menyebabkan peningkatan tekanan dalam sumsum tulang yang kemudian merangsang pembebasan lemak dan gumpalan lemak tersebut masuk kedalam pembuluh darah yang mensuplai organ-organ yang lain. Hematon menyebabkn dilatasi kapiler di otot, sehingga meningkatkan tekanan kapiler, kemudian menstimulasi histamin pada otot yang iskhemik dan menyebabkan protein plasma hilang dan masuk ke interstitial. Hal ini menyebabkan terjadinya edema. Edema yang terbentuk akan menekan ujung syaraf, yang bila berlangsung lama bisa menyebabkan syndroma comportement.

LO.2.5 Memahami dan Menjelaskan Manifestasi Klinis Fraktur Collum FemorisGambaran klinis dari fraktur tulang:

13

Nyeri biasanya menyertai patah tulang traumatik dan cedera jaringan lunak. Spasme otot dapat terjadi setelah patah tulang dan menimbulkan nyeri. Pada fraktur stres, nyeri biasanya menyertai aktivitas dan berkurang dengan istirahat. Fraktur patologis mungkin tidak disertai nyeri.

Posisi tulang atau ekstremitas yang tidak alami mungkin tampak jelas. Pembengkakan di sekitar tempat fraktur akan menyertai proses inflamasi. Gangguan sensasi atau kesemutan dapat terjadi, yang menandakan kerusakan saraf.

Denyut nadi di bagian distal fraktur harus utuh dan sama dengan nonfraktur. Hilangnya denyut nadi di sebelah distal dapat menandakan sindrom kompartemen walaupun adanya denyut nadi tidak menyingkirkan gangguan ini.

Krepitus (suara gemeretak) dapat terdengar saat tulang digerakkan karena ujung-ujung patahan tulang bergeser satu sama lain.

LO.2.6 Memahami dan Menjelaskan Pemeriksaan Fraktur Collum FemorisPemeriksaan fisik

Look: Pembengkakan, memar dan deformitas (penonjolan yang abnormal, angulasi, rotasi, pemendekan) mungkin terlihat jelas, tetapi hal yang penting adalah apakah kulit itu utuh; kalau kulit robek dan luka memiliki hubungan dengan fraktur, cedera terbuka

Feel: Terdapat nyeri tekan setempat, tetapi perlu juga memeriksa bagian distal dari fraktur untuk merasakan nadi dan untuk menguji sensasi. Cedera pembuluh darah adalah keadaan darurat yang memerlukan pembedahan

Movement: Krepitus dan gerakan abnormal dapat ditemukan, tetapi lebih penting untuk menanyakan apakah pasien dapat menggerakan sendi-sendi dibagian distal cedera.

Pemeriksaan radiologis dilakukan dengan beberapa prinsip dua:- Dua posisi proyeksi: dilakukan sekurang-kurangnya yaitu pada antero-posterior dan

lateral- Dua sendi pada anggota gerak dan tungkai harus difoto, diatas dan dibawah sendi yang

mengalami fraktur- Dua anggota gerak. Pada anak-anak sebaiknya dilakukan foto pada kedua anggota gerak

terutama pada fraktur epifisis.- Dua trauma, pada trauma yang hebat sering menyebabkan fraktur pada dua daerah tulang.

Misalnya pada fraktur calcaneus atau femur, maka perlu dilakukan foto pada panggul dan tulang belakang.

Dua kali dilakukan foto. Pada fraktur tertentu misalnya fraktur tulang skafoid foto pertama biasanya tidak jelas sehingga biasanya diperlukan foto berikutnya 10-14 hari kemudian.

Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan radiologis (rontgen), pada daerah yang dicurigai fraktur, harus mengikuti

aturan role of two, yang terdiri dari : Mencakup dua gambaran yaitu anteroposterior (AP) dan lateral. Memuat dua sendi antara fraktur yaitu bagian proximal dan distal. Memuat dua extremitas (terutama pada anak-anak) baik yang cidera maupun yang

tidak terkena cedera (untuk membandingkan dengan yang normal) Dilakukan dua kali, yaitu sebelum tindakan dan sesudah tindakan.

Foto Rontgen

14

Pada proyeksi AP kadang tidak jelas ditemukan adanya fraktur pada kasus yang impacted, untuk ini diperlukan pemerikasaan tambahan proyeksi axial. Pergeseran dinilai melalui bentuk bayangan tulang yang abnormal dan tingkat ketidakcocokan garis trabekular pada kaput femoris dan ujung leher femur. Penilaian ini penting karena fraktur yang terimpaksi atau tidak bergeser (stadium I dan II Garden) dapat membaik setelah fiksasi internal, sementara fraktur yang bergeser sering mengalami non union dan nekrosis avaskular.Radiografi foto polos secara tradisional telah digunakan sebagai langkah pertama dalam pemeriksaan pada fraktur tulang pinggul. Tujuan utama dari film x-ray untuk menyingkirkan setiap patah tulang yang jelas dan untuk menentukan lokasi dan luasnya fraktur. Adanya pembentukan tulang periosteal, sclerosis, kalus, atau garis fraktur dapat menunjukkan tegangan fraktur. Radiografi mungkin menunjukkan garis fraktur pada bagian leher femur, yang merupakan lokasi untuk jenis fraktur. Fraktur harus dibedakan dari patah tulang kompresi, yang menurut Devas dan Fullerton dan Snowdy, biasanya terletak pada bagian inferior leher femoralis. Jika tidak terlihat di film x-ray standar, bone scan atau Magnetic Resonance Imaging (MRI) harus dilakukan.

Bone ScanningBone scanning dapat membantu menentukan adanya fraktur, tumor, atau infeksi. Bone scan adalah indikator yang paling sensitif dari trauma tulang, tetapi mereka memiliki kekhususan yang sedikit. Shin dkk melaporkan bahwa bone scanning memiliki prediksi nilai positif 68%. Bone scanning dibatasi oleh resolusi spasial relatif dari anatomi pinggul. Di masa lalu, bone scanning dianggap dapat diandalkan sebelum 48-72 jam setelah patah tulang, tetapi sebuah penelitian yang dilakukan oleh Hold dkk menemukan sensitivitas 93%,terlepas dari saat cedera.

Magnetic Resonance Imaging (MRI)MRI telah terbukti akurat dalam penilaian fraktur dan andal dilakukan dalam waktu 24 jam dari cedera, namun pemeriksaan ini mahal. Dengan MRI, fraktur biasanya muncul sebagai garis fraktur di korteks dikelilingi oleh zona edema intens dalam rongga meduler. Dalam sebuah studi oleh Quinn dan McCarthy, temuan pada MRI 100% sensitif pada pasien dengan hasil foto rontgen yang kurang terlihat. MRI dapat menunjukkan hasil yang 100% sensitif, spesifik dan akurat dalam mengidentifikasi fraktur collum femur.

2. Pemeriksaan laboratorium, meliputi: Darah rutin Faktor pembekuan darah Golongan darah (terutama jika akan dilakukan tindakan operasi) Urinalisa Kreatinin (trauma otot dapat meningkatkan beban kreatinin untuk kliren ginjal)

3. Pemeriksaan arteriografi Dilakukan jika dicurigai telah terjadi kerusakan vaskuler akibat fraktur tersebut.

LO.2.7 Memahami dan Menjelaskan Diagnosis Fraktur Collum FemorisDiagnosa fraktur harus ditegakkan berdasarkan:1. Anamnesa

15

Bilamana tidak ada riwayat trauma berarti fraktur patologis. Trauma harus diperinci jenisnya, besar-ringannya trauma, arah trauma dan posisi penderita atau extremitas yang bersangkutan (mekanisme trauma).

Dari anamnesa saja dapat diduga:o Kemungkinan polytraumao Kemungkinan fraktur multipleo Kemungkinan fraktur-fraktur, misalnya: fraktur Colles, supracondylair humerus,

collum femuro Pada anamnesa ada nyeri tapi bisa tidak jelas pada fraktur inkomplito Ada gangguan fungsi, misalanya: fraktur femur, penderita tidak dapat berjalan.

Kadang-kadang fungsi masih bertahan pada fraktur inkomplit & fraktur impacted

2. Pemeriksaan umumDicari kemungkinan komplikasi umum, misalnya: shock pada fraktur multiple, fraktur pelvis atau fraktur terbuka, tanda-tanda sepsis pada fraktur terbuka terinfeksi.

3. Pemeriksaan status lokalisTanda-tanda fraktur yang klasik adalah untuk fraktur tulang panjang. Fraktur tulang-tulang kecil mislnya: naviculare manus, fraktur avulsi, fraktur intraartikuler, fraktur epifisis. Fraktur tulang-tulang yang dalam misalnya: odontoid-cervical, cervical, acetabulum, dll, mempunyai tanda-tanda tersendiri.

Tanda-tanda fraktur yang klasik tersebut adalah: Look:

a. Deformitas- Penonjolan yg abnormal misalnya: fraktur condyles lateralis humerus- Angulasi- Rotasi- Pemendekan

b. Fungsio laesa- Hilangnya fungsi misalnya pada fraktur cruris tidak dapat berjalan dan pada fraktur

anterbrachii tidak dapat menggerakan tangan. Feel: terdapat nyeri tekan pada sendi Move:

a. KrepitasiTerasa krepitasi bila fraktur digerakkan, tapi ini cara yang baik & kurang halus. Krepitasi timbul oleh pergeseran atau beradunya ujung-ujung tulang kortikal. Pada tulang spongiosa atau tulang rawan epifisis tdk terasa krepitasi.

b. Nyeri bila digerakkan, baik pada gerakkan aktif maupun pasif.c. Memeriksa seberapa jauh gangguan-gangguan fungsi, gerakan-gerakan yang tidak

mampu dilakukan, range of motion dan kekuatan.d. Gerakan yg tidak normal: gerakan yang terjadi tidak pada sendi, misalnya: pertengahan

femur dapat digerakkan. Ini adalah bukti paling pentig adanya fraktur yg membuktikan adanya “putusnya kontinuitas tulang” sesuai definisi fraktur. Hal ini penting untuk membuat visum, misalnya: bila tidak ada fasilitas pemeriksan rontgen.

LO.2.8 Memahami dan Menjelaskan Diagnosis Banding Fraktur Collum Femoris

16

1. Osteitis PubisPeradangan dari simfisis pubis- sendi dari dua tulang panggul besar di bagian depan panggul.

2. Slipped Capital Femoral EpiphysisPatah tulang yang melewati fisis (plat tembat tumbuh pada tulang), yang menyebabkan selipan terjadi diatas epifisis.

3. Snapping Hip SyndromeKondisi medis yang ditandai oleh sensasi gertakan terasa saat pinggul yang tertekuk dan diperpanjang. Hal ini dapat disertai oleh gertakan terdengar atau muncul kebisingan dan rasa sakit atau ketidaknyamanan. Dinamakan demikian karena suara retak yang berbeda yang berasal dari seluruh daerah pinggul ketika sendi melewati dari yang tertekuk untuk menjadi diperpanjang. Secara medis dikenal sebagai iliopsoas tendinitis, mereka sering terkena adalah atlet, seperti angkat besi, pesenam, pelari dan penari balet, yang secara rutin menerapkan kekuatan yang berlebihan atau melakukan gerakan sulit yang melibatkan sendi panggul.

LO.2.9 Memahami dan Menjelaskan Penatalaksanaan Fraktur Collum FemorisPenatalaksanaan umum 1. Fraktur biasanya menyertai trauma, penting terhadap pemeriksaan airway, breathing and

sirculation 2. Bila tak ada masalah lagi, lakukan anamnesa, dan pemeriksaan secara terperinci 3. Waktu terjadinya kecelakaan penting ditanyaakan untuk mengetahui berapa lama sampai

di RS, mengingat golden period (1-6 jam)4. Bila > 6 jam, komplikasi infeksi semakin >, anamnesis dan pemeriksaan fisik secara

singkat, lengkap.5. Lakukan foto radiologi, pemesangan bidai untuk menurunkan rasa sakit, dan

memepermudah proses pembutan foto.

Penatalaksaan kedaruratan 1. Segera setelah cedera, bila dicurigai adanya fraktur, penting untuk mengimobilisasi bagian

tubuh segera sebelum dipindahkan. 2. Bila pasien cedera harus dipindahkan dari keadaan sebelum dapat dilakukan pembidaian,

ekstermitas harus dijaga angulasi, gerakan fragmen fraktur dapat menyebakan nyeri, kerusakan jaringan lunak dan perdarahan lanjut.

3. Peredaran di distal cedera harus dikaji untuk menentukan kecukupan nutrisi. 4. Pada fraktur terbuka, tutup dengan kasa steril untuk mencegah infeksi yang terjadi. 5. Pada bagian gawat darurat, pasien dievaluasi dengan lengkap. Pada sisi cedera ,

ekstermitas sebisa mungkin dijaga jangan sampai digerakkan untuk mencegah kerusakaan lebih lanjut

Penatalaksanaan lanjut Ada beberapa prinsip dasar yang harus dipertimbangkan pada saat menangani fraktur :1. Rekognisi

Pengenalan riwayat kecelakaan, patah atau tidak, menentukan perkiraan yang patah, kebutuhan pemeriksaan yang spesifik, kelainan bentuk tulang dan ketidakstabilan, tindakan apa yang harus cepat dilakukan misalnya pemasangan bidai.

2. Reduksi

17

Usaha dan tindakan untuk me-manipulasi fragmen tulang yang patah sedapat mungkin kembali seperti letak asalnya. Cara penanganan secara reduksi:a. Pemasangan gips: untuk mempertahankan posisi fragmen tulang yang fraktur.b. Reduksi tertutup (closed reduction external fixation): menggunakan gips sebagai

fiksasi eksternal untuk memper-tahankan posisi tulang dengan alat-alat: skrup, plate, pen, kawat, paku yang dipasang di sisi maupun di dalam tulang. Alat ini diangkut kembali setelah 1-12 bulan dengan pembedahan.

3. DebridemenUntuk mempertahankan/memperbaiki keadaan jaringan lunak sekitar fraktur pada keadaan luka sangat parah dan tidak beraturan.

4. RehabilitasiMemulihkan kembali fragmen-fragmen tulang yang patah untuk mengembalikan fungsi normal.

5. Perlu dilakukan mobilisasiKemandirian bertahap.

Proses penyembuhan tulang sebagai berikut:1. Tahap Inflamasi.

Tahap inflamasi berlangsung beberapa hari dan hilang dengan berkurangnya pembengkakan dan nyeri. Terjadi perdarahan dalam jaringan yang cidera dan pembentukan hematoma di tempat patah tulang. Ujung fragmen tulang mengalami devitalisasi karena terputusnya pasokan darah. Tempat cidera kemudian akan diinvasi oleh magrofag (sel darah putih besar), yang akan membersihkan daerah tersebut. Terjadi inflamasi, pembengkakan dan nyeri.

2. Tahap Proliferasi Sel. Kira-kira 5 hari hematom akan mengalami organisasi, terbentuk benang-benang fibrin dalam jendalan darah, membentuk jaringan untuk revaskularisasi, dan invasi fibroblast dan osteoblast. Fibroblast dan osteoklast (berkembang dari osteosit, sel endotel, dan sel periosteum) akan menghasilkan kolagen dan proteoglikan sebagai matriks kolagen pada patahan tulang. Terbentuk jaringan ikat fibrus dan tulang rawan (osteoid). Dari periosteum, tampak pertumbuhan melingkar. Kalus tulang rawan tersebut dirangsang oleh gerakan mikro minimal pada tempat patah tulang. Tetapi gerakan yang berlebihan akan merusak sruktur kalus. Tulang yang sedang aktif tumbuh menunjukkan potensial elektronegatif.

3. Tahap Pembentukan KalusPertumbuhan jaringan berlanjut dan lingkaran tulang rawan tumbuh mencapai sisi lain sampai celah sudah terhubungkan. Fragmen patahan tulang digabungkan dengan jaringan fibrus, tulang rawan, dan tulang serat matur. Bentuk kalus dan volume dibutuhkan untuk menghubungkan defek secara langsung berhubungan dengan jumlah kerusakan dan pergeseran tulang. Perlu waktu tiga sampai empat minggu agar fragmen tulang tergabung dalam tulang rawan atau jaringan fibrus. Secara klinis fargmen tulang tidak bisa lagi digerakkan.

4. Tahap OsifikasiPembentukan kalus mulai mengalami penulangan dalam dua sampai tiga minggu patah tulang, melalui proses penulangan endokondral. Patah tulang panjang orang dewasa normal, penulangan memerlukan waktu tiga sampai empat bulan. Mineral terus menerus ditimbun sampai tulang benar-benar telah bersatu dengan keras. Permukaan kalus tetap bersifat elektronegatif.

5. Tahap Menjadi Tulang Dewasa (Remodeling)

18

Tahap akhir perbaikan patah tulang meliputi pengambilan jaringan mati dan reorganisasi tulang baru ke susunan struktural sebelumnya. Remodeling memerlukan waktu berbulan-bulan sampai bertahun-tahun tergantung beratnya modifikasi tulang yang dibutuhkan, fungsi tulang, dan pada kasus yang melibatkan tulang kompak dan kanselus–stres fungsional pada tulang. Tulang kanselus mengalami penyembuhan dan remodeling lebih cepat daripada tulang kortikal kompak, khususnya pada titik kontak langsung. Selama pertumbuhan memanjang tulang, maka daerah metafisis mengalami remodeling (pembentukan) dan pada saat yang bersamaan epifisis menjauhi batang tulang secara progresif. Remodeling tulang terjadi sebagai hasil proses antara deposisi dan resorpsi osteoblastik tulang secara bersamaan. Proses remodeling tulang berlangsung sepanjang hidup, dimana pada anak-anak dalam masa pertumbuhan terjadi keseimbangan (balance) yang positif, sedangkan pada orang dewasa terjadi keseimbangan yang negative. Remodeling juga terjadi setelah penyembuhan suatu fraktur.

Penatalaksanaan farmako:1. Obat untuk mengurangi resorpsi tulang: kombinasi elemen atau vitamin D, bifosfat, dan

terapi estrogen.2. Obat untuk mengurangi rasa nyeri: kaltinosin.

LO.2.10 Memahami dan Menjelaskan Komplikasi Fraktur Collum FemorisKomplikasi segera terjadi pada saat terjadinya fraktur tulang; komplikasi dini terjadi dalam beberapa hari setelah kejadian dan komplikasi lambat terjadi lama setelah patah tulang. Ketiganya dibagi masing-masing menjadi komplikasi local dan umum.

1. Komplikasi segera Terjadi saat terjadinya fraktur tulanga. Lokal

- Kulit dan otot: berbagai vulnus (abrasi, laserasi, sayatan, dll), kontusio, avulse- Vascular: terputus, kontusio, perdarahan- Organ dalam: jantung, paru-paru, hepar, limpa (pada fraktur kosta), buli-buli (pada

fraktur pelvis)- Neurologis : otak, medulla spinalis, kerusakan saraf perifer

b. Umum: trauma multiple, syok2. Komplikasi dini

a. LokalNekrosis kulit otot, sindrom kompartmen, thrombosis, infeksi sendi, osteomyelitis

b. UmumARDS, emboli paru, tetanus

3. Komplikasi lamaa. Lokal

- Gangguan pada proses penyembuhan tulang :Union: penyambungan tulang tidak sempurnaNon-union: sama sekali tidak menyambungDelayedunion: perlambatan penyambungan tulang

- Sendi: ankilosis, penyakit degenerative sendi pascatrauma, miositis osifikan, distrofi refleks, kerusakan saraf

b. Umum- Batu ginjal (akibat imobilisasi lama di tempat tidur dan hiperkalsemia)- Neurosis pascatrauma

19

Komplikasi Umum :a. Syok : syok hipovolemik atau traumatik akibat pendarahan (baik

kehilangan darah eksterna maupun yang tidak kelihatan) dan kehilangan cairan eksternal kejaringan yang rusak.

b. Sindrom emboli lemak : pada saat terjadi fraktur globula lemak dapat masuk kedalam pembuluh darah karena tekanan sumsum tulang lebih tinggi dari tekanan kapiler atau karena katekolamin yang dilepaskan oleh reaksi stres pasien akan memobilisasi asam lemak dan memudahkan terjadinya globula lemak dalam aliran darah.

c. Sindrom kompartemen : merupakan masalah yang terjadi saat perfusi jaringan dalam otot kurang dari yang dibutuhkan untuk kehidupan jaringan. Ini bisa disebabkan karena penurunan ukuran kompartemen otot karena fasia yang membungkus otot terlalu ketat, penggunaan gips atau balutan yang menjerat ataupun peningkatan isi kompartemen otot karena edema atau perdarahan sehubungan dengan berbagai masalah (misal : iskemi, cidera remuk).

d. Thrombosis vena : pembekuan darah di dalam pembuluh darah vena terutama pada tungkai bawah terjadi akibat aliran darah menjadi lambat atau terjadinya statis aliran darah, sedangkan kelainan endotel pembuluh darah jarang merupakan faktor penyebab. Trombus vena sebagian besar terdiri dari fibrin dan eritrosit dan hanya mengandung sedikit masa trombosit. Pada umumnya menyerupai reaksi bekuan darah dalam tabung.

e. Emboli paru : penyumbatan arteri pulmonalis (arteri paru-paru) oleh suatu embolus, yang terjadi secara tiba-tiba. Suatu emboli bisa merupakan gumpalan darah (trombus), tetapi bisa juga berupa lemak, cairan ketuban, sumsum tulang, pecahan tumor atau gelembung udara, yang akan mengikuti aliran darah sampai akhirnya menyumbat pembuluh darah. Biasanya arteri yang tidak tersumbat dapat memberikan darah dalam jumlah yang memadai ke jaringan paru-paru yang terkena sehingga kematian jaringan bisa dihindari. Tetapi bila yang tersumbat adalah pembuluh yang sangat besar atau orang tersebut memiliki kelainan paru-paru sebelumnya, maka jumlah darah mungkin tidak mencukupi untuk mencegah kematian paru-paru. Kebanyakan kasus disebabkan oleh bekuan darah dari vena, terutama vena di tungkai atau panggul. Penyebab yang lebih jarang adalah gelembung udara, lemak, cairan ketuban atau gumpalan parasit maupun sel tumor.

f. Nekrosis avaskuler : terjadi pada 30% penderita dengan fraktur yang disertai pergeseran dan 10% pada fraktur yang tanpa pergeseran. Jika lokalisasi fraktur lebih ke proksimal, maka kemungkinan untuk terjadi nekrosis avaskuler menjadi lebih besar.

Komplikasi Lokal:Jika komplikasi yang terjadi sebelum satu minggu pasca trauma disebut komplikasi dini, jika komplikasi terjadi setelah satu minggu pasca trauma disebut komplikasi lanjut. Ada beberapa komplikasi yang terjadi yaitu :

20

Infeksi, terutama pada kasus fraktur terbuka. Osteomielitis yaitu infeksi yang berlanjut hingga tulang. Atropi otot karena imobilisasi sampai osteoporosis. Delayed union yaitu penyambungan tulang yang lama. Non union yaitu tidak terjadinya penyambungan pada tulang yang fraktur. Malunion yaitu keadaan dimana fraktur sembuh pada saatnya, tetapi terdapat

deformitas yang terbentuk angulasi, varus atau valgus, rotasi, kependekan atau union secara menyilang misalnya pada fraktur radius dan ulna.

Artritis supuratif, yaitu kerusakan kartilago sendi. Dekubitus, karena penekanan jaringan lunak oleh gips. Lepuh di kulit karena elevasi kulit superfisial akibat edema. Terganggunya gerakan aktif otot karena terputusnya serabut otot. Sindroma kompartemen karena pemasangan gips yang terlalu ketat sehingga

mengganggu aliran darah.LO.2.11 Memahami dan Menjeleaskan Prognosis Fraktur Collum FemorisTergantung pada sifat fraktur, atlet mungkin atau mungkin tidak kembali ke premorbid berfungsi. Sebuah fraktur stres dari leher femoralis dapat mengakhiri karir atlet meskipun dirawat dengan benar. Diagnosis dini dan pengobatan dapat mencegah dislokasi fraktur dan dengan demikian meningkatkan prognosis.

21

DAFTAR PUSTAKA

Faiz, O. (2004). At A Glance Series Anatomy. Jakarta: Erlangga.

Long, C. Barbara. 1996. Perawatan Medikal Bedah.

Mithcell, R. N. (2008). Buku Saku Dasar Patologis Penyakit. Jakarta: EGC.

Patel, P. R. (2006). Lecture Notes Radiologi. Jakarta: EMS.

Rasjad C. 1992. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi, Bintang Lamumpatue, UjungPandang.

Rasjad, Chairuddin. 2009. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Jakarta:Yarsif Watampone.Sjams

uhidajat R dan de Jong, Wim (Editor).2005. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 3.Jakarta: EGC

Syamsir, HM. 2011. Kinesiologi Gerak Tubuh Manusia. Jakarta: Fakultas Kedokteran

Universitas Yarsi Bagian Anatomi.

Tambayong, J. (2000). Patofisiologi Untuk Keperawatan. Jakarta: EGC.

http://www.histology-world.com/     http://www.instantanatomy.net/  

  http://www.medicastore.com/  

  http://www.nursingbegin.com/    

22