DAFTAR ISI

Daftar............................................................................................................................1

Skenario........................................................................................................................2

Kata sulit.......................................................................................................................3

Pertanyaan....................................................................................................................3

Jawaban........................................................................................................................4

Hipotesis.......................................................................................................................5

Sasaran belajar..............................................................................................................6

Memahami dan menjelaskan hemoglobin....................................................................7

Definisi.........................................................................................................................7

Sintesis heme dan globin.............................................................................................7

Klasifikasi hemoglobin................................................................................................9

Katabolisme hemoglobin............................................................................................10

Memahami dan menjelaskan thalasemia....................................................................11

Definisi.......................................................................................................................11

Etiologi.......................................................................................................................12

Epidemiologi..............................................................................................................13

Klasifikasi thalasemia.................................................................................................13

Patogenesis.................................................................................................................15

Patofisiologis..............................................................................................................16

Manifestasi klinis.......................................................................................................17

Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.........................................................19

Diagnosis dan diagnosis banding..............................................................................20

Terapi dan pencegahan..............................................................................................20

Prognosis....................................................................................................................21

Daftar pustaka...........................................................................................................23

1

SKENARIO 2

Pertumbuhan Badan Terlambat dan Perut Membuncit

Seorang anak laki – laki berusia 5 tahun dibawa orangtuanya ke dokter praktek umum dengan keluhan pertumbuhan badan terlambat bila dibandingkan dengan teman sebayanya. Keluhan tersebut baru disadari orangtuanya sejak 2 bulan yang lalu. Keluhan disertai dengan perut membuncit, lekas lelah, dan sesak nafas.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal. TB= 98 cm, BB= 13 kg, konjungtiva ikterik, dan splenomegali Schufner II.

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil :

Pemeriksaan Kadar Nilai normalHemoglobin ( Hb ) 9 g/dL 11,5 – 15,5 g/dLHematrokit ( Ht ) 35 % 34 – 40 %Eritrosit 5 x 106/µl 3,9 – 5,3 x 106/µlMCV 65 fL 75 – 87 flMCH 13 pg 24 – 30 pgMCHC 19 % 32 – 36 %Leukosit 8000/µl 5000 – 14.500/µlTrombosit 260.000/µl 250.000 – 450.000/µlRetikulosit 2% 0,5 – 1,5 %Sedian apus darah tepi Eritrosit mikrositik hipokrom, anisopoikilositosis, sel

target (+), polikromasi, fragmentosit (+), eritrosit berinti (+).

2

KATA SULIT :

1. Anisopoikilositosis : eritrosit yang ukurannya bervariasi dan bentuk abnormal dalam darah

2. Sel target : eritrosit yang terdapat bagian lebih gelap di daerah pucat eritrosit

3. Plokromasi : warna eritrositnya gelap karena adanya benang – benang kromatin

4. Schufner II : garis yang membentang dari SIAS dextra melewati umbilikus sampai arcus costae bagian lateral sinistra

5. Splenomegali : pembesaran pada limpa6. Fragmentosit : pemecahan eritrosit7. Sklera ikterik : perubahan warna kuning pada bagian putih mata yang di

sebabkan oleh meningkatnya bilirubin dalam darah8. Mikrositik hipokrom : ukurannya lebih dari yang normal dan daerah pucatnya lebih

sepertiga eritrosit9. Retikulosit : eritrosit muda yang masih berinti

PERTANYAAN :

1. Pada kasus tersebut mengapa perut anak membuncit ?2. Apa penyebab terjadinya splenomegali ?3. Kenapa pertumbuhan badannya terlambat ?4. Kenapa pada kasus ini anak sesak nafas ?5. Kenapa retikulosit meningkat ?6. MCV, MCH, MCHC menurun, kenapa ?7. Kenapa keluhan timbul usia 5 tahun ?8. Apa penyebab sklera menjadi ikterik ? selain pada sklera dimana saja ?9. Apakah penyakit ini diturunkan ?10. Apa diagnosis sementara ?11. Mengapa hemoglobin menurun ?12. Mengapa pada sediaan hapus darah tepi eritrositnya mikrositik hipokrom,

anisopoikilositosis, sel target (+), polikromasi (+), fragmentosit (+), erotrosit berinti (+) ?

13. Pemeriksaan pada kasus tersebut ?14. Terapi dan pencegahan ?15. Mengapa dilakukan pemeriksaan retikulosit ?

3

JAWABAN :

1. Karena adanya splenomegali2. Karena detruksi eritrosit berlebihan maka akan terjadi eritropoesis ekstramedular dan

penimbunan besi3. Hemoglobin menurun berkurang mengangkut oksigen hipoksia

mempengaruhi growth faktor merangsang sumsum tulang untuk terus menerus membentuk eritrosit hiperplasia sumsum tulang deformitas.

4. Kompensasi dari hipoksia dan mungkin karena adanya tekanan pada diafragma paru – paru tertekan

5. Karena terjadi hemolisis ( MCV menurun )6. Karena hemoglobin menurun7. Asimptomatik8. Karena bilirubin meningkat biasanya pada sklera dan kulit9. Bersifat herediter10. Thalasemia (terjadi karena mutasi pada rantai globin pada hemoglobin)11. Terjadi mutasi gen hemoglobin sejak janin12. Karena penurunan hemoglobin dan growth faktor13. Radiologi ( hair on end ) dan elektroforesis14. Sebelum menikah melakukan pemeriksaan thalasemia15. Karena sediaan hapus darah tepi ditemukan retikulosit

4

HIPOTESIS

Globin dapat mengalami mutasi yang mengakibatkan terbentuknya hemoglobin abnormal yang ada dalam eritrosit sehingga limpa secara aktif mendestruksi eritrosit abnormal yang akan menyebabkan splenomegali. Selain itu, terjadi deformitas tulang karena hiperplasia sumsum tulang akibat terangsangnya proses eritropoiesis terus-menerus sehingga meningkatkan kadar retikulosit dalam darah . Hemoglobin abnormal tidak efektif mengikat oksigen sehingga terjadi sesak nafas (hipoksia). Hemoglobin abnormal juga dapat menyebabkan ikterik karena penumpukan bilirubin meningkat dalam tubuh (sklera atau kulit). Dengan melakukan pemeriksaan fisik dan penunjang seperti SADT, hematologi lengkap dan radiologi (hair on end), diagnosisnya adalah Thalassemia yang menurupakan penyakit herediter yang dapat dicegah dengan pemeriksaan sebelum pernikahan.

5

SASARAN BELAJAR

1. Memahami dan menjelaskan hemoglobin1.1 Definisi1.2 Sintesis heme dan globin1.3 Klasifikasi hemoglobin1.4 Katabolisme hemoglobin

2. Memahami dan menjelaskan thalasemia2.1 Definisi2.2 Etiologi2.3 Epidemiologi2.4 Klasifikasi2.5 Patogenesis2.6 Patofisiologis2.7 Manifestasi klinis2.8 Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang2.9 Diagnosis dan diagnosis banding2.10 Terapi dan pencegahan2.11 Prognosis

6

SASARAN BELAJAR

1. Memahami dan menjelaskan hemoglobin1.5 Definisi

Hemoglobin adalah pigmen pembawa oksigen pada eritrosit, dibentuk oleh eritrosit yang sedang berkembang di dalam sumsum tulang.

(Dorland, 2012)

Hemoglobin adalah pigmen pembawa oksigen pada eritrosit, dibentuk oleh eritrosit yang sedang berkembang di dalam sumsum tulang; sebuah hemoprotein tersusun atas empat rantai polipeptida globin yang berbeda dan mengandung sekitar 141 sampai 146 asam amino.

( Harper, 2014 )

1.6 Sintesis heme dan globin

Sintesis hemoglobin membutuhkan produksi dari heme dan globin yang terkoordinasi. Heme adalah kelompok prostetik yang menjembatani pengikatan oksigen melalui hemoglobin. Globin adalah protein yang mengelilingi dan melindungi molekul heme

Sintesis Heme

Gambar : Sintesis heme

(Sumber : www.Sickle.bwh.harvard.edu/hbsynthesis.html)

Sintesis heme adalah sebuah proses kompleks yang melibatkan banyak langkah-langkah enzimatik. Proses ini dimulai di mitokondria dengan kondensasi dari suksinil-CoA dan glisin membentuk 5-aminolevulinic acid. Serangkaian langkah-langkah di dalam sitoplasma menghasilkan coproporphrynohen III yang akan masuk kembali ke dalam mitokondria. Langkah-langkah enzimatik akhir menghasilkan heme.

7

Sintesis globin

Globin adalah suatu protein yang terdiri dari 2 pasang rantai polipeptida. Rantai polipeptida ini terdiri dari 2 pasang rantai dengan jumlah, jenis dan urutan asam amino tertentu. Masing-masing rantai polipeptida mengikat 1 gugus heme. Sintesis globin terjadi di eritroblast dini atau basofilik dan berlanjut dengan tingkat terbatas sampai di retikulosit.

Gen-gen untuk sintesis globin terletak di kromosom 11 (rantai gamma,delta & beta) dan kromosom 16 (rantai alfa & zeta). Manusia mempunyai 6 rantai polipeptida globin yaitu rantai α dan non α yang terdiri dari β, γ, δ, ε, ζ. Pada orang normal ada 7 sintesis rantai globin yang berbeda yaitu : 4 pada masa embrio seperti Hb Gower 1 ( ζ2ε2 ), Hb Gower 2 ( α2ε2 ), dan Hb Portland (ζ2 γ2 ). Hb F (α2γ2 ) adalah Hb yang predominant pada saat kehidupan janin dan menjadi hemoglobin yang utama setelah lahir. Hb A (α2β2 ) adalah hemoglobin mayor yang ditemukan pada dewasa dan anak-anak. Hb A2 (α2δ2 ) dan Hb F ditemukan dalam jumlah kecil pada dewasa ( kira-kira 1,5 - 3,5 % dan 0,2 – 1,0 % ). Perbandingan komposisi Hb A, A2 dan F menetap sampai dewasa setelah umur 6 – 12 bulan. Pada orang dewasa , HbA2 kira-kira 1,5% -- 3,5% hemoglobin total, Persentasenya jauh lebih rendah dari pada waktu dilahirkan, kira-kira 0,2% - 0,3% meningkat pada saat dewasa pada 2 tahun pertama. Kenaikan yang tajam terjadi pada 1 tahun pertama dan naik dengan perlahan pada 3 tahun kelahiran.

Sintesa globin Chromosome 11 (- cluster) :Urutannya -G-A- -- Chromosome 16 (-cluster):Urutannya 2-1-2-1-2-1-

Perkembangan sintesa globin

8

50

30

10

6 18 30 6 18 30 42prenata l age (wks)

% of to ta lg lobinsynthesis

birth

postnata l age (w ks)

(Sumber : www.Sickle.bwh.harvard.edu/hbsynthesis.html)1.7 Klasifikasi hemoglobin

Human HemoglobinsEmbryonic hemoglobins Fetal hemoglobin Adult hemoglobinsgower 1- zeta(2), epsilon(2) gower 2- alpha(2), epsilon (2) Portland- zeta(2), gamma (2)

hemoglobin F- alpha(2), gamma(2)

hemoglobin A- alpha(2), beta(2) hemoglobin A2- alpha(2), delta(2)

1.8 Katabolisme hemoglobin

9

Eritrosit Hemolisis atau proses penuaan

Hemoglobin

GlobinHem

Asam Amino Fe CO Protopofirin

Pool Protein Pool Besi Bilirubin Indirek

HATI

Disimpan / Disimpan /

Digunakan lagi digunakan lagi

Bilirubin direk

EMPEDU

Feses: Urine Sterkobilinogen Urobilinogen

Hb bebas dalam darah

10

+Haptoglobin

Hb_Haptoglobin

Hati (Katabolisme ekstravaskular)

metHB

+albumin

Methamalbumin Ginjal

Heme – Difitrasi diglomerulus, direabsorbsi ditubulus

Hb - uria

+hemopeksin

Globin – heme Heme - hemopeksin

Pool asam amino Kronis :

Mengedap di tubulus

dikeluarkan dalam bentuk Hemosiderinuria

2. Memahami dan menjelaskan thalasemia2.1 Definisi

Thalasemia adalah sekelompok kelainan genetik yang heterogen yang disebabkan oleh menurunnya kecepatan sintesis rantai alfa atau beta. Talasemia beta lebih sering ditemukan pada daerah mediterania sedangkan talasemia alfa lebih sering ditemukan di timur jauh.

( Hoffbrand, 2013 )

Thalasemia merupakan sindrom kelainan yang diwariskan (inherited) dan masuk kedalam kelompok hemoglobinopati, yakni kelainan yang disebabkan oleh gangguan sintesis hemoglobin akibat mutasi di dalam atau dekat gen globin. Mutasi gen globin ini dapat menimbulkan dua perubahan rantai globin, yakni: Perubahan struktur rangkaian asam amino (amino acid sequence) rantai globin

tertentu, disebut hemoglobinopati struktural, atau Perubahan kecepatan sintesis (rate of synthesis) atau kemampuan produksi rantai

globin tertentu, disebut thalassemia

11

( IPD, 2014 )

Thalasemia adalah kelompok heterogen anemia hemolitik herediter yang ditandai oleh penurunan kecepatan sisntesis satu rantai polipeptida hemoglobin atau lebih, diklasifikasikan menurut rantai yang terkena (α, β, δ), dua kategori mayor adalah α- dan β- thalasemia.

(Dorland, 2014)

Thalassemia adalah kelainan darah yang diturunkan (yaitu, diteruskan dari orang tua kepada anak-anak melalui gen) disebabkan ketika tubuh tidak dapat memproduksi cukup protein yang disebut hemoglobin, bagian penting dari sel darah merah. Ketika hemoglobin tidak cukup, sel darah merah dalam tubuh tidak berfungsi dengan baik dan mereka akan bertahan dalam periode waktu yang lebih singkat. Jadi hanya ada beberapa sel-sel darah yang normal dalam aliran darah. http://www.cdc.gov/ncbddd/thalassemia/facts.html

2.2 Etiologi

Mekanisme penurunan penyakit thalassemia :

Jika kedua orang tua tidak menderita Thalassemia trait/bawaan, maka tidak mungkin mereka menurunkan Thalassemia trait/bawaan atau Thalassemia mayor kepada anak-anak meraka. Semua anak-anak mereka akan mempunyai darah yang normal.

Apabila salah seorang dari orang tua menderita Thalassemia trait/ bawaan, sedangkan yang lainnya tidak maka satu dibanding dua (50%) kemungkinannya bahwa setiap anak-anak mereka akan menderita Thalassemia trait/bawaan, tetapi tidak seseorang diantara anak-anak mereka Thalassemia mayor.

12

Apabila kedua orang tua menderita Thalassemia trait/bawaan, maka anak-anak mereka mungkin akan menderita thalassemia trait/bawaan atau mungkin juga memiliki darah yang normal, atau mereka mungkin menderita Thalassemia mayor.

Dari skema diatas dapat dilihat bahwa kemungkinan anak dari pasangan pembawa sifat thalassemia beta adalah 25% normal, 50% pembawa sifat thalassemia beta, dan 25% thalassemia beta mayor (anemia berat).

2.3 Epidemiologi thalasemia1. Thalassemia beta

Dilihat dari distribusi geografiknya maka thalassemia beta banyak dijumpai di Mediterania, Timur Tengah, India/Pakistan dan Asia. Di siprus dan Yunani lebih banyak dijumpai varian β+, sedangkan di Asia Tenggara lebih banyak varian β0

Italia : 10%, Yunani : 5-10%, Cina : 2%, India :1-5%, Negro : 1%, Asia Tenggara : 5%

2. Thalassemia alfaSering dijumpai di Asia Tenggara, lebih sering dari thalassemia beta.

Bakta,I made (2007). Hematologi klinik ringkas. Jakarta: EGC

2.4 Klasifikasi thalasemia

Thalassemia – β

1. Thalassemia - β0, Thalassemia - β+¿¿, thalassemia homozigot dan heterozigot.

13

Terjadi karena gen normal tidak diekspresikan atau terjadi delesi gen. pada thalassemia homozigot rantai β tidak diproduksi sama sekali dan hemoglobin A tidak dapat diproduksi. Pada Thalassemia – β ekspres gen β normal menurun, namun tidak menghilang sama sekali, sehingga hemoglobin A masih di produksi.

2. Thalassemia – β trait (minor)Thalassemia – β trait mempunyai genotip berupa heterozigot Thalassemia – β, seringkali disebut juga Thalassemia – β minor. Fenotif kelainan ini secara klinis tidak memberikan gejala (asimtomatik).

3. Thalassemia – β mayorThalassemia – β mayor, dengan genotip homozigot atau heterozigot ganda Thalassemia – β, menunjukan fenotip klinis berupa kelainan yang berat karena bergantung pada transfuse darah untuk memperpanjang usia.

4. Thalassemia – β intermediaThalassemia – β intermedia menunjukan fenotip klinis diantara Thalassemia – β mayor dan Thalassemia – β mino. Penderita Thalassemia – β intermedia secara klinis dapat berua asimtomatik namun kadang-kadang memerlukan transfuse darah yang pada umumnya tidak bertujuan untuk mempertahankan hidup.

5. Thalassemia – β dominanMutasi thalassemia yang dikaitkan dengan fenotip klinis yang abnormal dari bentuk heterozigot disebut juga sebagai Thalassemia – β dominan.

Thalassemia – α

1. Thalassemia – α traitPada penderita hanya di jumpai delesi satu rantai α (– α) yang diwarisi salah satu orang tuanya, sedangkan rantai – α lainnya yang lengkap (αα) diwarisi pasangan orang tuanya. Penderita kelainan ini merupakan pembawa sifat yang fenotipnya tidak memberikan tanda dan gejala.

2. Thalassemia – α trait (−α /−α)Penderita di temukan delesi 3 rantai α , bentuk hetrozigot untuk thalassemia-2-α dan thalassemia-1-α (-/α )

3. Hemoglobin H disease (--/-α )Dua loki α globin memungkinkan erythropoiesis hampir normal, tetapi ada anemia hypochromic microcytic ringan dan indeks RBC rendah.

4. Hydrops fetalis dengan Hb Bart’s (--/--)Delesi sempurna 4 gen α (--/--). Fetus tidak dapat hidup segera sesudah keluar dari uterus dan kehamilan mungkin tidak bertahan lama. Sebagian besar bayi ditemukan mati pada saat lahir dengan hydrops fetalis,dan bayi yg lahir hidup akan segera mati setelah lahir, kecuali transfusi darah intrauterine diberikan. Mereka edema dan mempunyai sedikit Hb yang bersirkulasi, dan Hb yang ada semua tetramer rantai γ (Hb Barts).

14

Perbedaan penting antara thalassemia α dan thalassemia β

Thalassemia α Thalassemia β

Mutasi Delesi gen umum terjadi Delesi gen umum jarang terjadi

Sifat-sifat globin yang berlebihan

Tetramer γ4 atau β4 yang larut

Agregat rantai alfa yang tidak larut

Sel darah merah Hidrasi berlebihan; kaku; membran hiperstabil; p50 menurun

Dehidrasi; kaku; membran tidak stabil; p50 menurun

Anemia Terutama hemolitik Terutama diseritropoetik

Perubahan tulang Jarang Umum

Besi berlebih Jarang Umum

2.5 PatogenesisThalasemia merupakan sindrom kelainan yang disebabkan oleh gangguan

sintesis hemoglobin akibat mutasi di dalam atau dekat gen globin. Pada thalassemia mutasi gen globin dapat menimbulkan perubahan rantai gen globin α atau β, berupa perubahan kecepatan sintesis atau kemampuan produksi rantai globin tertentu, dengan akibat menurunnya atau tidak diproduksinya rantai globin tertentu. Perubahan ini diakibatkan oleh adanya mutasi gen globin pada cluster gen α atau β berupa bentuk delesi atau non delesi.

Cara menentukan jenis mutasi gen pada terapi gen thalassemia

Klaster Gen Globin

1. Cluster genα teletak pada kromosom 16: Terdiri atas satu gen ζ fungsional dan dua genα (α 2 dan α 1) exon kedua gen globin αmemiliki sekuens yang identikal Produksi mRNA α 2 melebihi produksi mRNA α 1 oleh faktor 1,5 ke 3

2. Cluster gen β terletak pada kromosom 11: terdiri atas satu gen ε fungsional, gen Gγ , gen Aγ genδ dan gen β flanking regions mengandung conserved sequens, penting untuk ekspresi gen

15

3. Pengaturan cluster gen globin transkrip primer adalah prekursor mRNA yang besar, dengan sekuens intron

dan exon, yang secara ekstensif diproses di dalam nukleus untuk menghasilkan mRNA akhir

Ekspresi gen globin diatur oleh mekanisme kontrol yang kompleks4. Perubahan dan perkembangan ekspresi gen globin

Globin β yang diproduksi dalam konsentrasi rendah mulai minggu ke 8 smp ke 10 masa fetus dan sangat meningkat pada gestasi 36 minggu.

Globin γ yang diproduksi dalam konsentrasi pada awalnya, mulai menurun pada gestasi 36 minggu

Pada saat kelahiran globin β dan globin γ di produksi secara seimbang Pada usia 1 tahun, produksi globin γ kurang dari 1 persen dari produksi globin

non α total Mekanisme perubahan tidak jelas, mungkin melibatkan “a time clock” dalam

sel asal (stem cell) hemopoiesis Sintesis hemoglobin fetal dapat direaktivasi pada orang dewasa bila terjadi

stress hemopoiesisIPD, 2014

2.6 Patofisiologis

Thalassemia-βPada thalassemia-β terdapat dua kemungkinan yang mungkin dapat terjadi,

yaitu penurunan produksi rantai β, atau terjadi produksi berlebihan rantai α. Rantai α yang berlebihan, yang tidak dapat berikatan dengan rantai globin lainnyaakan berpresipitasi pada prekursor sel darah merah dalam sumsum tulang dan dalam sel progenitor dalam darah tepi. Presipitasi ini akan menimbulkan gangguan pematangan prekursor eritroid dan eritropoiesis yang tidak efektif, sehingga umur eritrosit menjadi pendek. akibatnya timbul anemia. anemia ini lebih lanjut lagi akan menjadi pendorong (drive) proliferasi eritroid yang terus menerus (intens) dalam sumsum tulang yang inefektif, sehingga terjadi ekspansi sumsum tulang. Hal ini kemudian akan menyebabkan deformitas skeletal dan berbagai gangguan pertumbuhan dan metabolisme. Anemia kemudian akan ditimbulkan lagi (exacerbated) dengan adanya hemodilusi akibat adanya hubungan langsung (shunting) darah akibat sumsum tulang yang berekspansi dan juga oleh adanya splenomegali. Pada limpa yang membesar makin banyak, sel darah merah abnormal yang terjebak, untuk kemudian akan dihancurkan oleh sistem fagosit. Hiperplasia sumsum tulang kemudian akan meningkatkan absorpsi dan muatan besi. Transfusi yang diberikan secara teratur juga menambah muatan besi. Hal ini akan menyebabkan penimbunan besi yang progesif di jaringan berbagai organ, yang akan diikuti kerusakan organ dan diakhiri dengan kematian.

16

Thalassemia-αPatofisiologi thalassemia-α umumnya sama dengan thalaseemia-β kecuali

beberapa perbedaan utama akibat delesi (-) atau mutasi (T) rantai globin-α. Hilangnya gen globin-α tunggal tidak berdampak pada fenotip. Sedangkan thalassemia-2ᵃ-α homozigot (-α/α) atau thalassemia-1ᵃ-α heterozigot (αα/- -) memberi fenotip seperti thalassemia-β carrier. Kehilangan 3 dari 4 gen globin-α memberikan fenotip tingkat penyakit berat mencegah, yang dikatakan sebagai

HbH disease. Sedangkan thalassemia α⁰ homozigot (- -/- -) tidak dapat bertahan hidup, disebut sebagai Hb-Bart’s hydrops syndrome.

2.7 Manifestasi klinis

a. Thalasemia mayor (Thalasemia homozigot)Anemia berat menjadi nyata pada umur 3 – 6 bulan setelah lahir dan tidak dapat hidup tanpa ditransfusi. Pembesaran hati dan limpa terjadi karena penghancuran sel darah merah

berlebihan, haemopoesis ekstra modular, dan kelebihan beban besi. Perubahan pada tulang karena hiperaktivitas sumsum merah berupa deformitas

dan fraktur spontan, terutama kasus yang tidak atau kurang mendapat transfusi darah. Deformitas tulang, disamping mengakibatkan muka mongoloid, dapat menyebabkan pertumbuhan berlebihan tulang prontal dan zigomatin serta maksila. Pertumbuhan gigi biasanya buruk. Facies cooley adalah ciri khas thalasemia mayor, yakni batang hidung masuk ke dalam dan tulang pipi menonjol akibat sumsum tulang yang bekerja terlalu keras untuk mengatasi kekurangan hemoglobin.

Gejala lain yang tampak ialah : anak lemah, pucat, perkembangan fisik tidak sesuai umur, berat badan kurang, perut membuncit. Jika pasien tidak sering mendapat transfusi darah kulit menjadi kelabu serupa dengan besi akibat penimbunan besi dalam jaringan kulit.

b. Thalasemia intermediaKeadaan klinisnya lebih baik dan gejala lebih ringan dari pada Thalasemia mayor, anemia sedang (hemoglobin 7 – 10,0 g/dl). Gejala deformitas tulang, hepatomegali dan splenomegali, eritropoesis ekstra medular dan gambaran kelebihan beban besi nampak pada masa dewasa.

c. Thalasemia minor atau trait ( pembawa sifat)Umumnya tidak dijumpai gejala klinis yang khas, ditandai oleh anemia mikrositik, bentuk heterozigot tetapi tanpa anemia atau anemia ringan.

Thalassemia-α

a. Hydrops Fetalis dengan Hb Bart’sHydrops fetalis dengan edema permagna, hepatosplenomegali, asites, serta kardiomegali. Kadar Hb 6-8 gr/dL, eritrosit hipokromik dan berinti. Sering disertai toksemia gravidarum, perdarahan postpartum, hipertrofi plasenta yang dapat membahayakan sang ibu.

17

b. Hb H diseaseGejalanya adalah anemia hemolitik ringan-sedang, Hb 7-10 gr%, splenomegali, sumsum tulang hiperplasia eritroid, retardasi mental dapat terjadi bila lokus yang dekat dengan cluster gen-α pada kromosom 16 bermutasi/ co-delesi dengan cluster gen-α. Krisis hemolitik juga dapat terjadi bila penderita mengalami infeksi, hamil, atau terpapar dengan obat-obatan oksidatif.

c. Thalassemia α Trait/ MinorAnemia ringan dengan penambahan jumlah eritrosit yang mikrositik hipokrom.

d. Sindrom Silent Carrier ThalassemiaNormal, tidak ditemukan kelainan hematologis, harus dilakukan studi DNA/ gen.

18

2.8 Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

2.9 Diagnosis dan diagnosis banding

19

Riwayat penyakit

(ras, riwayat keluarga, usia awal penyakit, pertumbuhan)

Pemeriksaan fisik

(pucat, ikterus, splenomegali, deformitas skeletal, pigmentasi)

Laboratorium darah dan sediaan apus

(hemoglobin, MCV, MCH, retikulosit, jumlah eritrosit, gambaran darah tepi/termasuk badan inklusi dalam eritrosit darah tepi atau sumsum tulang, dan presipitasi HbH)

Elektroforesis hemoglobin

(Adanya Hb abnormal, termasuk analisis pada Ph 6-7 untuk HbH dan H Barts

Penentuan HbA2 dan HbF

(untuk memastikan thalassemia β)

Distribusi HbF intraseluler

Sintesis rantai globin

Analisis struktural

Hb varian (Misal Hb Lepore)

Kriteria Anemia Defisiensi Besi

Anemia Penyakit Kronik

Trait Thalassemia

Anemia Sideroblastik

MCV Menurun Menurun/N Menurun Menurun/NMCH Menurun Menurun/N Menurun Menurun/NSerum Iron (SI) Menurun Menurun Normal NormalTIBC Meningkat Menurun Normal/Naik Normal/NaikSaturasi Menurun Menurun/N meningkat MeningkatTransferrin <15% 10-20% >20% >20%Besi Sumsum Tulang

Negatif Positif Positif Kuat Positif frngan ring sideroblast

Protoporfirin Eritrosit

Meningkat Meningkat Normal Normal

Ferritin Menurun Normal Meningkat MeningkatSerum <20 µg/dl 20-200 µg/dl >50 µg/dl >50 µg/dlElektroforesis Hb

N N Hb A2 meningkat

N

2.10 Terapi dan pencegahan

1. Tranfusi darah regulsr diperlukan untuk mempertahankan hemoglobin selalu si atas 10 g/dl. Ini biasanya memerlukan 2-3 unit tiap 4-6 minggu.darah yang telah difilter untuk membuang leukosit memberikan reaksi yang paling sedikit. Pasien harus diperiksa genoip awal pada program tranfusi jika timbul antibodi eritrosit terhadap eritrodit yang di tranfusikan

2. Asam folat regular diberikan jika diet kurang baik3. Terapi kelat besi

Terapi RekomendasiDeferasirox a. Dosis awal 20 mg/kg/hari pada pasien yang cukup

sering mengalami transfusi(Exjade®) b. 30 mg/kg/hari pada pasien dengan kadar kelebihan

besi yang tinggic. 10-15 mg/kg/hari pada pasien dengan kadar kelebihan

besi yang rendahDFO(Desferal®)

a. 20-40 mg/kg (anak-anak), = 50-60 mg/kg (dewasa)b. Pada pasien anak < 3 tahun,direkomandasikan untuk

mengurangi dosis dan melakukan pemantauan terhadap pertumbuhan dan perkembangan tulang

Deferiprone(Ferriprox®)

a. 75 mg/kg/harib. Dapat dikombinasikan dengan DFO bila DFO sebagai

tidak efektif

4. Splenektomi mungkin diperlukan untuk mengurangi kebutuhan darah. Namun harus ditunda sampai pasien berusia dia tas 6 tahun karena risiko infeksi. Vaksinasi dan antibiotik harus diberikan

5. Terapi endokrin diberikan sebagai pengganti karena kegagalan organ akhir atau untuk merangsang hipofisis jika pubertas terlambat.

6. Imunisasi terhadap hepatitis B harus dilaksanakan pada semua pasien yang tidak imun. Pengobatan untuk hepatitis c yang ditularkan melalui transfusi

20

dengan interferon α. Ribavirin dan antiviral yang lebih baru jika genom virus terdeteksi dalam plasma

7. Transpalntasi sel punca alogenik menawarkan kemungkianan kesembuhan yang permanen. Tingkat keberhasilan adalah lebih dari 80-90% pada pasien-pasien muda dengan kelat yang baik tanpa fibrosis hati atatu hepatomegali. Seorang saudara yang cocok antigen leukosit manusia bertindak donor. Kegalaln terutama merupakan akobat rekurensi talasemia, kematian atau penyakit graft-versus –host yang berat.

Pencegahan Thalassemia

a. Screening pembawa sifat thalassemia

Skrining pembawa sifat dapat dilakukan secara prospektif dan retrospektif. Secara prospektif berarti mencari secara aktif pembawa sifat thalassemia langsung dari populasi diberbagai wilayah, sedangkan secara retrospektif ialah menemukan pembawa sifat melalui penelusuran keluarga penderita thalassemia (family study). Kepada pembawa sifat ini diberikan informasi dan nasehat-nasehat tentang keadaannya dan masa depannya. Suatu program pencegahan yang baik untuk thalassemia seharusnya mencakup kedua pendekatan tersebut.

Program yang optimal tidak selalu dapat dilaksanakan dengan baik terutama di negara-negara sedang berkembang, karena pendekatan prospektif memerlukan biaya yang tinggi. Atas dasar itu harus dibedakan antara usaha program pencegahan di negara berkembang dengan negara maju. Program pencegahan retrospektif akan lebih mudah dilaksanakan di negara berkembang daripada program prospektif.

b. Konsultasi genetik (genetic counseling)

Konsultasi genetik meliputi skrining pasangan yang akan kawin atau sudah kawin tetapi belum hamil. Pada pasangan yang berisiko tinggi diberikan informasi dan nasehat tentang keadaannya dan kemungkinan bila mempunyai anak.

c. Diagnosis prenatal

Diagnosis prenatal meliputi pendekatan retrospektif dan prospektif. Pendekatan retrospektif, berarti melakukan diagnosis prenatal pada pasangan yang telah mempunyai anak thalssemia, dan sekarang sementara hamil.Pendekatan prospektif ditujukan kepada pasangan yang berisiko tinggi yaitu mereka keduanya pembawa sifat dan sementara baru hamil. Diagnosis prenatal ini dilakukan pada masa kehamilan 8-10 minggu, dengan mengambil sampel darah dari villi khorialis (jaringan ari-ari) untuk keperluan analisis DNA

2.11 Prognosis Thalasemia homozigot umumnya meninggal pada usia muda dan jarang

mencapai usia dekade ke-3, walaupun digunakan antibiotik untuk mencegah infeksidan pemberian chaleting agents untuk mengurangi hemosderosis (harganya sangat mahal, pada umumnya tidak terjangkau oleh penduduk negara berkembang). Thalasemia tumor trooit dan thalasemia beta HbE yang umumnya mempunyai prognosis baik dan dapat hidup seperti biasa. 

21

Tanpa terapi penderita akan meninggal pada dekade pertama kehidupan, pada umur, 2-6 tahun, dan selama hidupnya mengalami kondisi kesehatan buruk. Dengan tranfusi saja penderita dapat mencapai dekade ke dua, sekitar 17 tahun, tetapi akan meninggal karena hemosiderosis.

22

DAFTAR PUSTAKA

Bakta, I.M. (2015). Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta : EGC.

Hoffbrand, A.V., Moss, P.A.H. (2013). Kelainan Hemoglobin yang Bersifat Genetik. In: Kapita Selekta Hematologi. Jakarta: EGC.

Murray, Robert K.,dkk. (2014). BIOKIMIA HARPER EDISI 29. Jakarta : EGC Sudoyo, Aru W. (2014). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi VI.

Jakarta: Interna Publishing. www. Sickle.bwh.harvard.edu/hbsynthesis.html . Diakses pada 28 Oktober 2015.

21.00

23