Xử trí viêm màng ngoài tim và tràn

dịch màng tim gây ép tim cấp

TS.BS. Hoàng Văn Sỹ

Đại học Y dược Tp. HCM

Khoa TMCT BV. Chợ Rẫy

Giải phẫu và chức năng màng ngoài tim

Braunwald's Heart Disease

Màng ngoài tim

Cơ tim

Màng ngoài tim xơ

Lá tạng của màng

ngoài tim thanh dịch

Lá thành của màng

ngoài tim thanh dịch

Khoang màng ngoài tim

Cơ tim

Nội tâm mạc

Buồng tim

Giải phẫu và chức năng màng ngoài tim

Braunwald's Heart Disease

• Hạn chế sự dịch chuyển của tim trong lồng

ngực

• Bảo vệ tim khỏi bị chấn thương cơ học và

nhiễm trùng từ vùng lân cận

• Ngăn tim dãn quá mức khi tăng đột ngột thể

tích trong tim (vd hở động mạch chủ hoặc hở

2 lá cấp

• Dịch màng ngoài tim là chất bôi trơn và giảm

ma sát bề mặt tim trong chu chuyển tim

Các thể lâm sàng viêm màng ngoài tim

Braunwald's Heart Disease

• Viêm màng ngoài tim cấp

• Viêm màng ngoài tim tái phát

• Viêm màng ngoài tim co thắt

• Tràn dịch màng tim gây ép tim cấp

Nguyên nhân viêm màng ngoài tim

I. Nhiễm trùng

− Virus: Coxsackie A and B,

Influenza, adenovirus, HIV, …

− Nhiễm trùng: Staphylococcus,

pneumococcus, tuberculosis, …

− Nấm: Candida

− Ký sinh trùng: Amíp, candida,….

II. Bệnh tự miễn

− Lupus đỏ hệ thống

− Lupus do thuốc: (Hydralazine,

Procainamide)

− Viêm khớp dạng thấp

− Hội chứng sau tổn thương tim: sau

NMCT (Dressler's), hội chứng sau

mổ tim,…

III. U bướu

− U trung thất

− Di căn

− Xâm lấn trực tiếp của khối

u cận tim

IV. Viêm màng ngoài tim do

xạ

V. Suy thận:

− Hc urê huyết cao

VI. Chấn thương tim

− Thấu ngực

− Không thấu ngực

VII. Vô căn

Braunwald's Heart Disease

Chẩn đoán viêm màng ngoài tim

Ít nhất 2/4 tiêu chuẩn sau:

– Đau ngực

– Tiếng cọ màng ngoài tim

– Thay đổi ECG

– Tràn dịch màng ngoài tim

Triệu chứng khác: tùy nguyên nhân

Braunwald's Heart Disease

ECG của viêm màng ngoài tim cấp

• ST chênh lên: bắt đầu tại điểm J, ít khi > 5 mm, kiểu chênh bình

thường, không khu trú;

• PR chênh lên hay xuống; hiếm khi kèm loạn nhịp

Chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim

Tiếp cần đầu tiên với BN nghi ngờ viêm

màng ngoài tim cấp

Braunwald's Heart Disease

• Nếu chẩn đoán nghi ngờ nhưng không chắc: chú ý

tiếng cọ màng ngoài tim, ECG

• Nếu nghi ngờ hay chắc chắn: tìm nguyên nhân

– X-quang ngực

– CTM

– ECG

– Siêu âm tim

– Men tim

– ANA nếu nữ trẻ

• Nếu chẩn đoán chắc chắn: khởi đầu điều trị với

NSAIDs

Xử trí viêm màng ngoài tim cấp

Braunwald's Heart Disease

• Viêm màng ngoài tim vô căn: 70-90% tự lành.

• Kháng viêm nonsteroide (NSAIDs): ibuprofen 600 to

800 mg uống x 3 lần/ng, ngưng khi hết đau, thường

trong 2 tuần.

• Nhập viện nếu không đáp ứng: tràn dịch nhiều, nghi

ngờ có nguyên nhân.

• Đáp ứng chậm hay không hoàn toàn với NSAIDs:

thêm giảm đau narcotic, colchicine hay prednisone.

– Colchicine: 2-3 mg uống sau đó 1 mg/ng trong 10-14 ngày.

– Prednisone: 60 mg /ng x 2 ngày sau đó giàm liều trong 1

tuần

Xử trí viêm màng ngoài tim cấp sau NMCT

Braunwald's Heart Disease

• Viêm màng ngoài tim cấp sau NMCT: trong 24-96 giờ

sau NMCT, 10-15%

– ASA liều cao: 650 mg x 4 lần/ng

– Ibuprofen nên tránh sử dụng

– Colchicine + ASA nếu triệu chứng tái phát

– Prednisone: 1 mg/kg/ng nếu triệu chứng nặng hay kháng

điều trị ban đầu, nên < 4 tuần.

– Ngưng heparine

• Hội chứng Dressler: 1- 8 tuần sau NMCT

Sinh lý bệnh tràn dịch gây ép tim cấp

Sự tích tụ dịch dưới áp lực cao: chèn ép các buồng tim và

giảm đổ đầy tâm trương của cả 2 buồng thất

Giảm thể tích nhát

bóp

Giảm cung lượng

tim

Giảm HA, sốc

Nhịp nhanh phản xạ

Tăng áp lực TM hệ

thống

TM cổ nổi

Gan to

Báng bụng

Phù ngoại biên

Chẩn đoán tràn dịch gây ép tim cấp

• Triệu chứng: khó thở, mệt mỏi, đau ngực, đầy bụng, choáng váng

• Khám:

– Mạch nghịch,

– Dấu hiệu choáng

– Tam chứng Beck’s: TM cổ nổi, tụt HA, tiếng tim mờ

Chẩn đoán tràn dịch gây ép tim cấp

• ECG: điện thế thấp, nhịp nhanh, điện thế xen kẽ

Chẩn đoán tràn dịch gây ép tim cấp

• SAT:

– TMC dưới dãn, không đè xẹp hoàn toàn

– Vận tốc qua van 2 lá và 3 lá thay đổi theo hô hấp

– Dấu đè sụp thất phải đầu tâm trương và nhĩ phải tâm thu

TMC dưới dãn, không đè xẹp hoàn toàn

Vận tốc qua van 2 lá và 3 lá thay đổi theo hô hấp

Vận tốc qua van 2 lá và 3 lá thay đổi theo hô hấp

Dấu đè sụp thất phải đầu tâm trương và nhĩ phải tâm thu

Xử trí tràn dịch gây ép tim cấp

• Điều trị nội khoa: kết quả hạn chế

– Truyền dịch duy trì áp lực đổ đầy

– Tránh thuốc lợi tiểu, dãn mạch

– Tránh làm chậm nhịp tim

• Chọc dịch màng ngoài tim: dưới hướng dẫn của siêu âm an toàn và hiệu quả.

• Dẫn lưu màng ngoài tim bằng ống thông (pigtail)

• Phẫu thuật dẫn lưu dịch màng tim: tràn dịch tái phát, khu trú, không an toàn khi chọc hút

– Sinh thiết xác định chẩn đoán

Vị trí chọc hút dịch màng ngoài tim

Đường chọc dò Marfan

Đường chọc

dò Dieulafoy

Irwin et al. Title: Procedures, Techniques, and Minimally Invasive Monitoring in Intensive Care in Intensive Care

Medicine, 4th Edition 2008

Chọc hút dịch màng ngoài tim

Irwin et al. Title: Procedures, Techniques, and Minimally Invasive Monitoring in Intensive Care in Intensive Care

Medicine, 4th Edition 2008

Chọc dịch màng tim với hướng dẫn ECG và siêu âm

Dẫn lưu dịch màng ngoài tim

Xác định đầu kim trong màng tim hay buồng tim

• Tốt nhất dưới siêu âm tim

• Cục máu đông: trong buồng tim

• Hct hay Hb: < trong dịch màng tim

• Test chất huznh quang: tiêm fluorescein trong buồng tim

Biến chứng chọc hút dịch màng

ngoài tim

• Chọc vào cơ tim

• Chọc vào động mạch vành

• Tràn khí – tràn máu màng phổi

• Loạn nhịp

• Chấn thương cơ quan: gan, đường tiêu hóa

• Viêm phúc mạc xuấy huyết

• Ngưng tim

• Nhiễm trùng

• Phù phổi,…..

Irwin et al. Title: Procedures, Techniques, and Minimally Invasive Monitoring in Intensive Care in Intensive Care

Medicine, 4th Edition 2008