Yenidoğanda GİS obstrüksüyonları II

Dr. Çiğdem Ulukaya Durakbaşa

Çocuk Cerrahisi Uzmanı

YENİDOĞANDA SAFRALI KUSMA, AKSİ KANITLANANA KADAR, CERRAHİ ACİLDİR !

Yenidoğanda safralı kusma

Cerrahi acildir

Karın distansiyonu + veya - çocuk cerrahı görmeli

Nazo- veya oro-gastrik tüp konmalı Mide dekomprese edilmeli

Ayakta beybigram çekilmeli Dilate barsak ansları ve hava-sıvı seviyeleri-

Cerrahi obstrüksüyondur

Olması şart değildir

Gereğinde kontrastlı çalışma yapılabilir

Yenidoğanda safralı kusma

Barsak obstrüksüyonu varsa, tanıda gecikilmesi veya hatalı tedavi yapılması

kanlanmanın bozulmasına, barsak iskemisine, nekroza, perforasyona, sepsise ve hatta ölüme yol açabilir

Safralı Kusma- Transfer

Oral alım derhal kesilmeli

Mide dekomprese edilmeli

İntravenöz sıvı desteği başlanmalı

Transport sırasında OG veya NG sonda iyice tespit edilerek ucu AÇIK bırakılmalı

Varsa çekilen filmler hastayla birlikte gönderilmeli

Sağlıklı yenidoğanda hava (gaz)

Dakikalar içinde mideye

3 saatin sonunda tüm ince barsağa

8-9 saatte sigmoid kolona

ulaşır

Normal barsak rotasyonu

Barsağın karın dışına çıkarak rotasyon yapmasıdır

Saat yönünün aksine rotasyon ile, proksimal ince barsak C şekilli bir konuma gelirken duodenum orta hattın sağına yapışır; [Treitz ligamanı]

Çekum saat yönünün aksine rotasyon ile sağ alt kadrana iner; çekumun fiksasyonu doğuma kadar sürer

Eksen: Superior mezenterik arter (SMA) Kırmızı ok: Duodenojejunal ans; SMA’nın üzerinden rotasyona başlar Yeşil ok: Çekokolik ans; SMA’nın altından rotasyona başlar

Evre I (5-10 hf); barsaklar karın dışında iken; d-j ans SMA’nın üzerinden altına [1800]; , ç-k ans SMA’nın altından soluna gelir [900]; mezenter uzar ve genişler

Evre II (10.hf); barsakların karna dönüşü; d-j ans 900 dönerek SMA’nın soluna, ç-k ans 1800 dönerek SMA’nın sağına gelir

Evre III (11 hf-term); çekum SAK’a iner ve mezenter fikse olur

Gut Rotation.mp4

Malrotasyon

Rotasyon anomalilerinde barsak mezenteri (damarlar) fikse olamaz ve obstrüksüyona yol açan bantlar (Ladd bantları) oluşur Duodenuma basan Ladd bantları → safralı kusma

Malrotasyonda klinik bulgular aralıklı safralı kusma şeklinde müphem olabilir;

Yetersiz fiksasyon (malrotasyon) nedeniyle barsaklar superior mezenterik arterin etrafında torsiyone olabilirler (VOLVULUS) tam bir ortabarsak nekrozu gelişebilir

MIDGUT VOLVULUS MALROTASYON ve LADD BANTLARI

MEZENTERİN NORMAL FİKSASYONU

Ortabarsak nedir? Superior mezenterik arterden beslenir Duodenum

distal ikinci kıtasından sonrası (safra kanallarının duodenuma açılışından sonraki kısım)

Jejunum İleum Çekum Appendiks Asendan kolon Hepatik fleksura Transvers kolon

Proksimal 2/3’ü

Olgu-4

25 günlük bebek; aralıklı olarak normal besleniyor

ancak safralı kusmaları

da oluyor; fizik muayene normal sınırlarda; daha

önce çekilen bir ADBG

normal olarak değerlendirilmiş

Olgu-4

Olgu-4A

Ç

Nekrotizan enterokolit (NEK) Kazanılmış yaşamı tehdit edici hastalık

Yenidoğanda idiyopatik gelişen, barsağın koagülasyon nekrozu ve inflamasyonu

Yenidoğan yatışlarının %1-5’inde 1500 gram altı yenidoğanların %10’unda İnsidans gestasyon yeşı ile ters orantılı En sık yaşamın 1-2. haftasında GİS: Beslenme entoleransı, kusma, diyare, kanlı

dışkılama, abdominal distansiyon Genel: Letarji, ısı ve kan basıncı düzensizliği ve apne Mortalite: %20-40; düşük tartıda yüksek

Cerrahi girişim gerektirmeyenlerde survi daha iyi

NEK

Nedeni belirsiz İntestinal iskemi, iskemik hasar ve enfeksiyon arasında

karmaşık bir süreç

Hiç beslenmemiş yenidoğanlarda nadir

Tedavide geç kalınmamalı NG sonda ile barsağın dinlendirilmesi

Antibiyotikler

Yeterli hidrasyon + PN

Klinik ilerlemeyi ve komplikasyon gelişimini engellemeye yönelik

NEK

Düz ADBG temel tanısal yöntem; hastalığın ciddiyetine göre 6-24 saatlik aralarla

tekrarlanmalı

Karın gaz dağılım paterninin değerlendirilmesi önemli; Normal yenidoğanlarda gaz ince ve kalın barsakta

mevcuttur; her bir ans diğerinin üzerinde indentasyon yaparak homojen bir dağılım gösterir; mozaik dağılım vardır

Barsak anslarında dilatasyon ve mozaik görünümünün kaybolması, ansların dilate ve uzunlaşmış gözükmesi anormaldir.

NEK

Barsak anslarında dilatasyon İlk ve tek bulgu olabilir

Dilatasyonun derecesi hastalığın ciddiyeti ile orantılıdır

Seri filmlerde dilate ansın fikse kalması/sebat etmesi önemlidir; barsak iskemi ve nekrozuna işaret eder; peritonit gelişmeden fark edilebilir 6-24 saat aralarla direkt radyografinin tekrarlanması

NEK

Pnömatozis (intramural gaz) de erken bir bulgudur; başka hastalıklarda da görülebilirse de yenidoğanda NEK için patognomonik kabul edilir

En çok distal ince barsak ve proksimal kalın barsağı tuttuğu için sıklıkla sağ alt kadranda görülür

Diffüz veya kısmi tutulum; lineer veya sferik

Modifiye Bell sınıflaması - I

evre isim sistemik abdominal radyolojik

IA NEK şüphesi

*Vücut ısısı düzensiz *Apne *Bradikardi *Letarji

*Safralı getiri *Hafif karın distansiyonu *Gizli kan (+)

*Normal *Hafif intestinal dilatasyon *Hafif ileus

IB NEK şüphesi

Yukardaki ile aynı Taze kan Yukardaki ile aynı

Modifiye Bell sınıflaması - II

evre isim sistemik abdominal radyolojik

IIA NEK- hafif

*Vücut ısısı düzensiz *Apne *Bradikardi *Letarji (IA ile aynı)

*Safralı getiri *Hafif karın distansiyonu *Gizli veya taze kan *Barsak seslerinin olmaması

*İntestinal dilatasyon *İleus *Pnömatozis intestinalis

IIB NEK- orta

Yukardakiler ve *Orta dereceli metabolik asidoz *Hafif trombositopeni

Yukardakiler ve *Karında hassasiyet *Abdominal selülit +/- *SAK kitle

Yukardakiler ve *Portal ven gazı *Asit +/-

Modifiye Bell sınıflaması - III

evre isim sistemik abdominal radyolojik

IIIA NEK- ağır, barsak intakt

*Vücut ısısı düzensiz *Apne *Bradikardi *Letarji *Metabolik asidoz *Trombositopeni *Hipotansiyon

*Safralı getiri *Belirgin karın distansiyonu *Gizli veya taze kan *Barsak seslerinin olmaması *Generalize peritonit bulguları *Karında belirgin hassasiyet

*İntestinal dilatasyon *İleus *Pnömatozis intestinalis *Portal vende gaz *Asit (+)

IIIB NEK- çok ağır, nekroz

Yukardaki ile aynı

Yukardaki ile aynı Yukardakiler ve *Serbest hava

FUTBOL TOPU BULGUSU

NEK- cerrahi endikasyonlar

Perfore veya nekrotik barsak varlığı

Barsak nekrozu Çeşitli klinik,

laboratuvar ve radyolojik bulgular

Kosloske AM. Indications for operation in necrotizing enterocolitis revisited. J Pediatr Surg 1994;29(5):663-6.

Pnömoperiton ** Portal vende gaz Pozitif parasentez Göreceli endikasyonlar

Fiks dilate barsak ansı varlığı Karın duvarında eritem Palpabl abdominal kitle varlığı

Az duyarlı endikasyonlar Pnömatozis intestinalis kendi başına bir cerrahi endikasyon

DEĞİLDİR ; olguların %50’sinden fazlası tıbbi tedavi ile düzelir

Her 4 kadranda ağır pnömatozis intestinalis varlığında cerrahi düşünülebilir

NEK- Cerrahi kontrendikasyonlar

Evre I ve II hastalık Nonoperatif tıbbi tedavi yapılmalı

Evre III hastalığı olup uygulanan tıbbi tedaviye olumlu yanıt veren bebekler Cerrahi girişim gerekebileceği akılda tutularak

beklenmeli

NEK

NEK en çok terminal ileum ve proksimal çıkan kolonu tutar

Bununla birlikte, her hangi bir barsak segmenti tutulabilir; ince barsak ve kalın barsağın tümünü tutabilir

Formal cerrahi girişim geçiremeyecek kadar ağır kliniği olan veya 600 gramın altında olan bebeklerde periton drenleri konabilir Geçici olarak yapılır; bazen sağaltımı sağlayabilir

Genellikle mortalite ile sonuçlanır (hastaların başlangıçtaki durumları nedeniyle)