ENDOMETRİOZİSTANI ve TEDAVİ

Şişli Med Kadın Sağlığı Akademik Yayınlar

• Endometrial stroma ve bezlerin uterin kavite dışındaki ektopik varlığı olarak tanımlanır.

• En sık implantasyon yerleri pelvik organlar ve peritondur.

ETYOLOJİ

• Endometriozis östrojen bağımlı bir hastalıktır.

• Endometriozis histogenezini açıklamak için üç teori ortaya konmuştur:

-Endometrial dokunun ektopik transplantasyonu

-Çölemik metaplazi-İndüksiyon teorisi

Transplantasyon Teorisi

• Menstrüasyon sırasında transtübalregürjitasyon sonucu endometrialhücrelerin ekilme veya implantasyonu ileendometriozis oluştuğu düşüncesinedayanır.

• Transtubal regürjitasyon, hastalığı olmayan kadınlara göre endometriozisli kadınlarda daha sık izlenir.

• Mens sırasında kadınların %60-80 ‘inde peritoneal sıvıda endometrial hücreler tesbit edilmiştir.

• Menstrüel kanın uterustan akımınınobstürüksiyonu sonucu retrogradmenstrüasyon ve endometriozissıklığında artış olur.

• Daha sık ve uzun süreli menstrüasyongören kadınlarda retrogradmenstrüasyon artacağı içinendometriozis sıklığında da artış olur.

• Transplantasyon teorisi pelvik endometriozisi açıklamada yeterlidir yalnız ekstrapelvik endometriozis konusunda zayıf kalır.

• Ekstrapelvik endometriozis %1-2 oranında görülür.

• Endometrial hücrelerin, vasküler ya da lenfatik yayılımı veya cerrahi sırasında iatrojenik olarak ekilmesi ile oluştuğuna inanılır.

Çölemik Metaplazi Teorisi

• Çölemik epitelin endometrial dokuyatransformasyonu ile endometriozis orjiniaçıklanmaya çalışılmıştır.

• Klinik ve deneysel verilerledesteklenmemiş bir teoridir.

İndüksiyon Teorisi

• Henüz belirlenememiş bir endojen kimyasal faktörün, diferansiye olmamış peritoneal hücreleri, endometrial dokuya farklılaşmaları yönünde indükleyebileceğini öngörür.

• Endometriozis riski, eğer birincidereceden akrabalar endometriozisleetkilenmiş ise 7 kat fazladır.

• İkiz kardeşte endometriozis var ise%50-70 oranında diğer kardeşte deendometriozis tesbit edilir.

• Belirgin bir Mendelyan kalıtım paternibelirlenmediğinden, multifaktöriyelkalıtımın etkili olduğu kabul edilmiştir.

• Bir çok kanıt endometriozisli hastalardasubklinik peritoneal bir enflamasyonolduğunu göstermektedir.

-artmış peritoneal sıvı volümü-artmış aktive makrofaj sayısı

-artmış inflamatuar sitokinler, büyümefaktörleri ve angiogenez uyarıcı faktörler

Prevelans

• Daha çok reprodüktif dönem hastalığıdır• Pelvik ağrı ve infertilitesi olan

kadınlarda yüksek endometriozisoranları (%90 ‘lara varan) bildirilmiştir

• Tubal ligasyon için opere edilenfertilitesi kanıtlanmış asemptomatikhastalarda %3-43 oranında raporedilmiştir.

TANI

• Subfertilitesi, dismenoresi, disparonisi veya kronik pelvik ağrısı olan kadınlarda endometriozisten şüphelenilmelidir.

• Erişkin bir kadında yıllar sonra dismenore başlamış ise endometriozis düşünülmelidir.

• Ağrı menstürüel kanamadan önce başlar ve menstrüel periyod boyunca devam eder. Yayılımı değişkendir ama çoğunlukla bilateraldir.

• Ağrı şiddeti ile endometriozis derecesi arasında korelasyon yoktur.

• Orta ve ağır derecede endometriozis,overleri içine almış,tuba-ovaryenmotiliteyi bloke edecek şekilde gelişmişise subfertilite ile bağlantılıdır.

• Yalnız; birçok mekanizma ortaya konsada minimal endometriozis ve subfertilitearasındaki ilişki tartışmalıdır.

• Endometriozisin, anovulasyon, anormal foliküler gelişim, preovulatuar azalmış estradiol seviyeleri, bozulmuş LH profili, premenstrüel spotting, galaktore ve hiperprolaktinemi ile beraberliği değişik çalışmalarda ortaya konulmuştur.

• Ekstrapelvik endometriozis sıklıkla asemptomatik olduğu halde, pelvis dışında siklik paternde ağrı ve diğer semptomların görülmesi ve palpabl kitle ile kendini gösterebilir.

• Kolon ve rektum ekstrapelvik endometriozisin en sık tutulum yeridir. Karın ağrısı, siklik kanama, distansiyon, konstipasyon ve obstürüksiyona yol açabilir

• Üreteral tutulum halinde siklik ağrı,hematüri, dizüri olur.

• Pulmoner endometriozis, pnömotoraks,hemotoraks ve mens sırasındahemoptizi ile kendini gösterebilir.

• Klinik muayene sırasında endometriozislihastalarda herhandi bir anormalliksaptanmayabilir. Ya da uterosakral lig.ve Douglasta nodülarite, serviksin veyakorpusun lateralizasyonu ve fikse olması,adneksiyal kitle tesbit edilebilir.

Görüntüleme Yöntemleri

• HSG’de dolma defekti (hipertrofik ve polipoid endometrium) görüldüğünde endometriozisle yüksek oranda korelasyon gösterilmiştir.(pozitif prediktif değeri %84, negatif prediktif değeri %75)

• USG adneksiyal kitle ayrımında ve rectovaginal endometriozis tanısında oldukça faydalıdır.(sensitivite %97, spesifite %96)

• CT ve MRI yöntemlerinin USG’ye üstünlüğü tartışmalıdır ve ayrıca bu yöntemler oldukça pahalıdır.

Laboratuar Bulguları

• Orta ve şiddetli endometrioziste CA125seviyesinin arttığı bilinmektedir. Yalnız CA125seviyesi fizyolojik- patolojik birçok jinekolojikolayda arttığı için endometriozis tanısındagüvenilirliği sınırlıdır.

• Öykü, muayene ve semptomatoloji ilebirleştirildiğinde değeri artar.

• Seri CA125 ölçümleri tedavi sonrasıendometriozis rekürrensini takip etmek amaçlıkullanılabilir.

Laparoskopi

• Laparoskopide peritonun serozal yüzeyinde karakteristik barut yanığı görüntüsü saptanabilir. Bunlar siyah, koyu kahverenkli veya mavimsi nodüller veya değişen derecelerde fibrozis ile çevrili eski hemoraji içeren küçük kistlerdir.

• Bazen endometriozis, kırmızı implantlar, seröz veya berrak veziküller,beyaz sarı renkli plaklar ya da sadece adezyonlar şeklinde kendini gösterebilir.

• Kalın cidarlı, visköz koyu kahverenkli sıvı içeren endometriotik over kistleri görülebilir

Histolojik Konfirmasyon

• Endometrioziste kesin tanı; laparoskopi sırasında alınan doku biyopsilerinde endometrial bez ve stromanın histolojik olarak gösterilmesi ile konulur.

• Yapılan bir çalışmada L/S olarak endometriozis tanısı konulan hastaların ancak yarısında histolojik olarak bu tanı desteklenmiştir

Tedavi

• Tanı konulduktan sonra hemen tedaviyebaşlanmalıdır. Çünkü endometriozisdinamik bir hastalıktır ve hastaların%30-60 ‘ında progresyon görülür.

• Tedavi radikal cerrahi dışında geçicirahatlama sağlar ve amaç ağrı vesubfertiliteyi ortadan kaldırmaktır.

Medikal Tedavi

• Endometriozis östrojen bağımlı birhastalık olduğu için, östrojen sentezinisuprese eden veya östrojen etkisiniantagonize eden ilaçlar tedavidekullanılabilir.

• Böylece ektopik endometrial dokularatrofiye olur, siklik kanama ve ağrıgeriler.

Oral Kontraseptifler

• 30-35 mg etinil östradiol içeren herhangi birdüşük doz kombine oral kontraseptif hapındevamlı kullanılması (6-12 ay) endometriozistedavisinde etkili olabilir.Oluşanpseudogebelik durumu endometrialimplantların desidualizasyonuna ve atrofisineneden olur

• Dismenore ve pelvik ağrı, hastaların %65-90-ında ortadan kalkar.Tedavi sonrası %50oranında gebelik görülebilir.

• Tedavi sonrası ilk yıl rekürrens oranı %20civarındadır

• Maliyeti düşüktür, uzun dönem yararlarıdikkat çeker, bu nedenle kısa süreliendometriozis tedavisinde tercihedilebilir.

• Siklik OKS kullanımının endometriozisprogresyonunu veya rekürrensiniönlemede etkinliği gösterilmemiştir.

Progestinler

• Antiendometriyotik etkileri sayesindedesidualizasyon ve atrofiye nedenolurlar.

• Endometriozis tedavisinde ilkseçenektirler

• MPA 30mg/gün oral veya 150mg/3ayİ.M. tedavisi ağrının giderilmesi vesemptomların gerilemesinde etkilidir.

• Megesterol asetat, dihidrogesteron, linestrenol kullanılan diğer ajanlardır.

• Levanorgestrel içeren RİA kullanımı ile pelvik hastalık ve semptomatolojide anlamlı düzelme görülmüştür.

• Yan etkileri; bulantı, kilo alma, sıvı retansiyonu, kırılma kanamalarıdır. Hastaların %1 inde depresyon görülür.

• Progesteron antagonistleri (mifepriston, onapriston) de endometriozis tedavisinde etkilidir. Yalnız rutin kullanıma girebilmeleri için yeni klinik çalışmalara ihtiyaç vardır.

Danazol

• Yüksek androjen ve düşük östrojen içeren birhormonal ortam yaratır.

• İmmunolojik parametrelerde değişiklik yaratır(serum C3’te azalma, C4’te artma, otoantikorve CA125 düzetinde azalma, hücreselsitotoksisitede azalma, IL-1 ve TNFsalınımında azalma)

• Bu etkileri sayesinde endometrial implantlardaatrofi ve semptomlarda düzelme oluşur.

Danazol

• Genelde 400mg/gün olarak başlanır amenorebaşlayıncaya ve ağrı kayboluncaya kadar dozartırılır.(800mg/gün maksimum doz)

• Yan etkileri; kilo alma, sıvı retansiyonu, akne,hirsutizm, sıcak basması, atrofik vaginit,azalmış libido, seste kalınlaşma, kolesterol veLDL’de artış, HDL’de azalma…

• Danazol gebelikte, karaciğer hastalığı, KKY verenal hastalığı olanlarda kontrendikedir.

Gonadotropin Releasing HormonAgonistleri• GnRH gibi pitüiter reseptörlere bağlanır ve

LH-FSH sentezini stümüle ederler. Uzun etkilioldukları için zamanla GnRH etkisinde downregülasyona neden olurlar.

• Leuprolide (3,75mg/ay İM), goserelin(3,6mg/ay SC), nafarelin (200mg/gün İN)

• En iyi etki 20-40 pg/ml östradiol dozundagörülmektedir.

• Tipik olarak hipoöstrojenizmin yarattıgı yanetkiler görülür. Ama en önemli yan etkisi 6 ayıgeçen tedavi sürelerinde ortaya çıkanosteoporozdur.

• Medikal tedavide kullanılan ajanların ağrı kontrolünde etkinlikleri benzerdir. Tedavi 3-6 ay sürdürülmelidir.

• Medikal tedavi sonrası ilk 1 yıl içinde hastalık rekürrensi %20 civarındadır ve bu oran yıllar geçtikçe artar.

• Endometriozisin medikal tedavisi sırasında gebelik ya imkansızdır, ya da kontrendikedir.

Cerrahi Tedavi

• Cerrahi tedavinin amacı; en az invaziv ve en düşük maliyetli yöntem ile görülebilen tüm endometriyotik lezyonları ve adezyonları eksize –koagüle etmek ve normal anatomiyi yeniden sağlamaktır.

• Tercih edilecek yaklaşım ciddi hastalık dışında L/S olmalıdır

• Peritoneal endometriyotik odaklar makasla eksize edilebilir, ya da değişik yöntemlerle koterize edilebilir ( CO2 lazer,argon lazer, bipolar koagülasyon)

• Ovaryan endometriomaların tedavisinde kistektomi ilk seçenek olmalıdır.

• Kistektomi ve fenestrasyon+ koterizasyonun karşılaştırıldığı çalışmalarda gebelik oranlarının benzer olduğu, kistektomi grubunda reoperasyon oranının düşük olduğu, ağrıda azalma ve rekürrenste düşüş olduğu belirlenmiştir.

• Preoperatif medikal tedavi ile ciddi hastalığınkontrol altına alınması ve sonrasında cerrahiuygulanması; hala tartışma yaratan ve yararıkesin olarak ortaya konmamış bir uygulamadır.

• Ciddi hastalıkta preoperatif dönemde USG,IVP, kontrastlı kolon grafisi çekilmeli, olası birkomplikasyona hazırlık amaçlı bağırsaktemizliği yapılmalıdır.

• Ooferektomi ve histerektomi ciddi hastalığı bulunan, fertilitesini tamamlamış hastalarda kullanılabilecek radikal bir yöntemdir.

• Bilateral ooferektomi sonrası HRT endikedir. Rezidüel endometriyotik dokuların yeniden büyüme riski ihmal edilebilir düzeydedir. Yine de bu riski düşürmek için HRT 3 ay sonra başlanır.

• Karşılanmamış östrojen tedavisi alan hastalarda muhtemelen geride kalan endometriotık dokulardan kaynaklandığı düşünülen adenokarsinoma vakaları bildirilmiştir.

• Yapılan cerrahi prosedürün; hafiftenciddi endometriozise kadar bütünhastalık evrelerinde ağrı tedavisindeetkili olduğu görülmüştür.

• Cerrahi tedaviye hormonal tedavieklenmesi ağrı konusunda etkinliğiartırmıştır ve cerrahi sonrasında 6-12ay kullanılabilir.