Embed Size (px)
Citation preview
ZAHTEV ZA NADOKNADU ŠTETE
Šteta br.
Po polisi br.
Podaci o osiguraniku
Osiguranik
Adresa (mesto, ulica i broj)
Broj telefona i e-mail
Broj tekućeg računa
Podaci o šteti
Dan i sat nastanka štete
www.takovo-osiguranje.rso�[email protected]
Srbija, Kragujevac, Dr Zorana Đinđića 15aTel. 381 34 30 30 00, Fax. 381 34 30 30 54
(IZ OSNOVA OSIGURANJA OD PROVALNEKRAĐE I RAZBOJNIŠTVA)
Adresa nastanka štete(mesto, ulica i broj)Navesti naziv i sedište organa MUP-akome je prijavljen slučaj
Da li su organi MUP-a vršili uviđaj
Opišite (po zapažanju osiguranika)kako je došlo do provalne krađeili razbojništva
Da li su prilikom provalne krađeoštećeni delovi zgrade (spremišta)Koliko po proceni osiguranika,iznosi ukupna šteta (u dinarima)Prema proceni osiguranika, da lipostoji potreba za inventarisanjem?Ako postoji, odmah nas izvestitetelefonom, telefaksom ili telegramom.
Ako se neće vršiti inventarisanje,ko će od strane osiguranika bitiu komisiji za sačinjavanje internogzapisnika
DA NE
Kome da se obratimo prilikomnašeg dolaska na uviđaj?
Popis ukradenih predmeta
Rednibroj Predmet Količina Godina
nabavkeNabavna vrednost - dinara
Pojedinačno Ukupno
U 20 god.Potpis ugovarača - korisnika osiguranja
NAPOMENA: Ako je veći broj predmeta ovoj prijavi treba priložiti poseban popis tih predmeta
Ovim izjavljujem, da sam na sva pitanja odgovorio ispravno (tačno, istinito i potpuno).
