Obrazac O/ZZS

ZAHTJEV ZA STIPENDIJU SVEUČILIŠTE U RIJECI Program „SOLIDARNOST“ Fonda Aleksandar Abramov

I.) OSOBNI PODACI PODNOSITELJA ZAHTJEVA

Ime i prezime studenta/studentice:

Adresa prebivališta:

Adresa boravišta:

Telefon i mob.:

E-mail:

Naziv banke i broja računa:

II.) PODACI O STUDIJU

Fakultet:

Naziv i razina studija:

Godina upisa studija: Broj stečenih ECTS-a tijekom protekle akademske godine (2010./2011.)

III.) OBRAZLOŽENJE PODNOSITELJA ZAHTJEVA

Broj članova kućanstva podnositelja zahtjeva: Broj djece u obitelji: Ostvarena primanja po članu obitelji u kalendarskoj godini koja prethodi godini prijave za dodjelu sredstava (navesti iznos/kn)

Ukratko obrazložite / opišite razloge podnošenja zahtjeva za stipendiju

IV.) POPIS PRILOŽENIH DOKUMENATA Podnositelj zahtjeva podatke treba dokumentirati propisanim dokazima navedenim u Javnom pozivu

Odgovaram za istinitost i točnost navedenih podataka. U _________________________________, ________________ 2012. ____________________________ mjesto datum potpis podnositelja zahtjeva