Zdravotní pojištění

Zdravotní pojištění

pokračování 1. přednášky ÚPSZ

ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ

VEŘEJNÉ ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ

• druh zákonného pojištění, na jehož základě je hrazena zdravotní péče poskytnutá pojištěnci

• Čl. 31 LZPS - „každý má právo na ochranu zdraví“

• jde o pojištění všeobecně platné, dle něhož se poskytuje oprávněným osobám zdravotní péče hrazená z prostředků tohoto obligatorního pojištění

• nehradí se z něj veškerá zdravotní péče - pouze péče poskytnutá pojištěncům s cílem zachovat a zlepšit zdravotní stav

Pojištěnci mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.

= povinné pojištění veřejnoprávního typu vybudované na sociálním principu solidarity mezi pojištěnci (bohatí x chudí; zdraví x nemocní)

• upraveno zejména v níže uvedených právních předpisech:o zák.č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištěnío zák.č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištěnío zák.č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví liduo zák.č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovněo zák.č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších

pojišťovnách


VEŘEJNÉ ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ - pokračování

• POVINNÉ dle zák.č. 592/1992 Sb. pro:o všechny osoby, které mají trvalý pobyt na území ČR (bez ohledu na st.občanství)o osoby, které na území ČR trvalý pobyt nemají, pokud jsou zmci zmle, který má

sídlo na území ČR a pracovněprávní vztah je uzavřen dle právních předpisů ČR

• jsou z něj vyňaty:o osoby, které nemají na území ČR trvalý pobyt a jsou činny pro zmle:

o požívajícího diplomatických výhod a imunit, neboo nemajícího na území ČR sídlo, čio jejichž pracovněprávní vztah je uzavřen dle cizích právních předpisů

o osoby, které pobývají dlouhodobě a nepřetržitě v cizině (nejméně 6 měsíců), jsou v cizině zdravotně pojištěny a učinily o této skutečnosti u zdravotní pojišťovny předem písemné prohlášení (po návratu – pov. se znovu přihlásit a doložit placení zdrav.poj. v cizině)

• plátci pojistného zdravotního pojištění:a) pojištěnci uvedení v § 5 zák.č.48/1997 Sb.b) zaměstnavateléc) stát

PLÁTCI VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ

ad a) pojištěnci uvedení v § 5 zák.č.48/1997 Sb.

• zaměstnanci – od 1.1.2008 je rozhodující, zda z určité činnosti plynou příjmy zdaňované dle § 6 zák.o daních z příjmů => změna v

definici zaměstnání, zmce i zmle (tj. již není podstatné, zda dané osoby jsou nebo nejsou účastny nem. poj.)

ZMC = FO, které plynou nebo by měly plynout příjmy ze záv.činnosti nebo fčních požitků dle § 6 zák.o dan.z příjmů- 7 výjimek:

• osoba mající pouze příjmy ze závislé činnosti nebo fčních požitků, které nejsou předmětem daně nebo jsou od daně osvobozeny

• žák/student mající takovéto příjmy výlučně za práci z praktického výcviku• osoba činná na základě dohody o provedení práce• níže uvedené osoby, které v kalendářním měsíci nedosáhly započitatelného příjmu (započitatelným příjmem je v

roce 2008 částka 400 Kč):– zaměstnanec na nepravidelnou výpomoc– člen družstva, kt. není v prac.-pr. vztahu k družstvu, ale vykonává pro družstvo práci, za níž je odměňován– dobrovolný pracovník pečovatelské služby

• OSVČ– osoby, které mají příjmy uvedené v § 7 odst. 1 a 2 zák. o daních z příjmů - za ně se pro účely zdrav.poj. považují:

• osoby podnikající v zemědělství,• osoby provozující živnost,• osoby provozující podnikání dle zvl.právních předpisů,• osoby vykonávající uměleckou nebo jinou tvůrčí činnost na základě autorskoprávních vztahů,• společníci v.o.s. a komplementáři k.s., s výjimkou činnosti, z níž jsou příjmy samostatným základem daně z příjmů,• osoby vykonávající činnost mandatáře na základě mandátní smlouvy dle ObchZ (není-li zaměstnáním, či nebyla-li

mandátní sml.uzavřena v rámci jiné SVČ)• spolupracující osoby OSVČ, pokud na ně lze rozdělovat příjmy dosažené výkonem spolupráce a výdaje

vynaložené na jejich dosažení, zajištění a udržení


ad a) pojištěnci uvedení v § 5 zák.č.48/1997 Sb. – pokračování

• osoby bez zdanitelných příjmů (tzv. OBZP)

= pojištěnec s trvalým pobytem v ČR, za kterého není po celý kalendářní měsíc plátcem pojistného ani zaměstnavatel, ani stát, ani pojištěnec sám není plátcem pojistného jako OSVČ

• Do kategorie OBZP se zařadí např.:– žena v domácnosti, která nepečuje celodenně osobně a řádně o dítě do 7 let nebo o dvě děti do 15 let,

nepobírá žádný důchod z českého důchodového zabezpečení, ani není v evidenci úřadu práce jako uchazeč o zaměstnání, to znamená, ani za ni není plátcem stát z jiného důvodu;

– student, který studuje na škole, která nebyla Ministerstvem školství označena jako soustavná příprava na budoucí povolání (některé jazykové školy, většina škol v cizině atd.), případně student starší 26 let;

– zaměstnanec, který pracuje jen na dohody o provedení práce;– pojištěnec, který má jen takové příjmy, které nepodléhají dani z příjmů nebo jsou zdaňovány jen podle §§ 8, 9

nebo 10 zákona o daních z příjmů;– nezaměstnaný, který není v evidenci úřadu práce;– student, který po ukončení školy nenastoupí ihned po prázdninách do zaměstnání nebo nezačne podnikat; – osoba, která ukončí pracovní poměr a nestane se nejpozději v nejbližším kalendářním měsíci zaměstnancem

ve smyslu zákona o veřejném zdravotním pojištění (tj. v jiném přípustném vztahu podle § 6 zákona o daních z příjmů) a nemá příjmy ze samostatné výdělečné činnosti, ani za ni není plátcem pojistného stát;

– chovanec psychiatrické léčebny, který nepobírá žádný důchod., atd.– pokud tyto skutečnosti trvají (ať už samostatně nebo v přímé návaznosti na sebe), po celý kalendářní měsíc.


ad b) zaměstnavateléZML = PO či FO, která zaměstnává zmce a má sídlo nebo trvalý pobyt na území ČRo od 1. ledna 2008 - novelizováno ustanovení § 8 odst. 2 zák. č. 48/1997 Sb., kde je nově

stanoveno, kterým dnem vzniká zmli povinnost plnit za svého zmce zákonem dané povinnosti. o podle tohoto ustanovení vzniká ve většině případů zmli povinnost platit část pojistného za

své zmce dnem nástupu zmce do zaměstnání, tzn. dnem, kdy začal zmc vykonávat práci, na jejímž základě mu plynou příjmy ze závislé činnosti a funkčních požitků (za den ukončení zaměstnání se považuje den ukončení výkonu práce)

o pro jednotlivé konkrétní případy je pod jednotlivými písmeny přesně vymezeno období zaměstnání (např. při jmenování do funkce, při členství v družstvu apod.)

ad c) stát – plátcem prostřednictvím SR za tyto pojištěnce:

o nezaopatřené dětio poživatele důchodu z důchodového pojištěnío příjemce rodičovského příspěvkuo ženy na mateřské a rodičovské dovolené a osoby pobírající PPMo uchazeče o zaměstnání (i v případě, že přijali krátkodobé zaměstnání)o v zásadě osoby pobírající dávku pomoci v hmotné nouzio osoby závislé na péči jiné osoby ve II., III. a IV. stupni závislosti a osoby o ně pečující, včetně osoby

pečujících o děti mladší 10 let, které jsou závislé v I.stupni na péči jiné osobyo osoby ve výkonu trestu,….- v podrobnostech viz § 7 zák.č.48/1997 Sb.

V určitých případech může být plátcem pojistného stát i pojištěnec, popř. zml. (má-li pojištěnec příjmy i ze zaměstnání nebo ze samostatné výdělečné činnosti)

POJISTNÉ NA VEŘEJNÉ ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ

Pojistné

• 13,5 % z vyměřovacího základu (z toho zml 9 % a zmc 4,5 %; OSVČ, stát, OBZP – 13,5 % VZ)

Povinnost platit pojistné

• ZMC – za ZMCE odvání pojistné ZML – 1/3 pojistného srazí ze mzdy zmce a 2/3 hradí ze svého

– VZNIKÁ – dnem nástupu zmce do zaměstnání– SPLATNOST: od 1. do 20. dne následujícího kalendářního měsíce, za který náleží (Připadne-li poslední den

splatnosti na sobotu, neděli nebo svátek, je posledním dnem lhůty nejblíže následující pracovní den.)

• OSVČ– platí se – zálohově (doplatek rozdílu mezi zálohami a skutečnou výši pojistného vypočtenou z dosažených

příjmů – splatný do 8 dnů od podání daňového přiznání za uplynulý kalendářní rok)– VZNIKÁ – dnem zahájení samostatné výdělečné činnosti

• OBZP– SPLATNOST: od prvního dne kalendářního měsíce, za který se platí, do osmého dne měsíce

následujícího po kalendářním měsíci, za který se platí– VZNIKÁ – dnem kdy se stal pojištěncem dle § 5 písm.c), NEBO ke kterému se po návratu do ČR pojištěnec

přihlásil u příslušné zdravotní pojišťovny

Pojistné na zdravotní pojištění – není příjmem státního rozpočtu, ale zdrojem příjmů zdravotní pojišťovny !!!

POJISTNÉ NA VEŘEJNÉ ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ

Vyměřovací základ zmce

• zákonem o stabilizaci veřejných rozpočtů došlo ke změně definice pojmu vyměřovací základ• od 1. 1. 2008 je vyměřovacím základem zaměstnance úhrn příjmů ze závislé činnosti a

funkčních požitků, které jsou předmětem daně z příjmů FO dle zák. o daních z příjmů a nejsou od daně osvobozeny a které mu zaměstnavatel zúčtoval v souvislosti se zaměstnáním

(tj. z toho, co se zmci zdaňuje dle § 6 zák. o daních z příjmů, se odvádí pojistné, kromě zákonem daných výjimek (§ 3 odst. 2 písm. a) až f) zák. č. 592/1992 Sb.))

• došlo k upřesnění některých příjmů, které se nezahrnují do vyměřovacího základu:– nově se od 1. 1. 2008 nezahrnují odměny při skončení funkčního období náležející uvolněným či

neuvolněným zastupitelům – text písmena f) § 3 zák. č. 592/1992 Sb. (plnění poskytnutá po skončení zaměstnání po skončení

zaměsnání, jde-li o plnění poskytnutá k životnímu jubileu nebo jinému výročí nebo k ocenění zásluh a důvod pro poskytnutí těchto plněnní nastal po skončení zaměstnání) byl nahrazen novým textem, podle kterého se do vyměřovacího základu nezahrnuje plnění, které bylo poskytnuto poživateli starobního nebo plného invalidního důchodu po uplynutí jednoho roku ode dne skončení zaměstnání

– k dalšímu upřesnění došlo u pracovníka v pracovním vztahu uzavřeném podle cizích právních předpisů, u něhož je vyměřovacím základem úhrn příjmů zúčtovaných mu zaměstnavatelem v souvislosti s tímto pracovním vztahem, a to ve výši, ve které jsou nebo by byly předmětem daně z příjmů FO dle zákona o daních z příjmů.

Výjimkou jsou jen náhrady škody, náhrady výdajů a obecně platné výjimky uvedené v § 3 odst. 2, písm. e) a f) zák. č. 592/1992 Sb.

POJISTNÉ NA VEŘEJNÉ ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍVyměřovací základ zmce - pokračování

Minimální vyměřovací základ• min.VZ je minimální mzda – tj. 8 000,- Kč => minimální pojistné 1 080,- Kč

Maximální vyměřovací základ• zaveden u zmců zákonem o stabilizaci veř.rozpočtů ve výši 48-násobku průměrné mzdy• pro rok 2008 činil MVZ 1 034 880 Kč. • MVZ je tvořen součtem vyměřovacích základů zmce zjištěných v kalendářním roce, za který se MVZ

zjišťuje• řešení při „stropování“ vyměřovacího základu je odlišné v případě jediného zaměstnání v průběhu

kalendářního roku a v případě více zaměstnání, případně při souběhu se samostatnou výdělečnou činností

1) MVZ v případě jediného zaměstnání v průběhu kalendářního roku• zml, u něhož zmc dosáhne MVZ (bez ohledu na počet zaměstnání evidovaných pro tohoto zmle), přestává odvádět

pojistné (13,5 % VZ) za příslušného zmce• VZ je u takového zmce od chvíle dosažení maxima do konce kalendářního roku nulový

2) MVZ v případě souběhu více zaměstnání či v případě více zaměstnání, které na sebe navazují• přesáhne-li úhrn vyměřovacích základů zúčtovaných u více zmlů částku MVZ, považuje se část pojistného zaplaceného

zmcem vypočtená z úhrnu vyměřovacích základů přesahujících MVZ za přeplatek zmce na pojistném• přeplatek se zmci vrací jen na písemnou žádost, na které je zml povinen do 8 dnů (§ 3 odst. 18 zák. č. 592/1992 Sb.)

potvrdit zmci úhrn VZ za kal.rok, z nichž bylo za zmce odvedeno pojistné.

Pokud by zmc v průběhu kal.roku změnil zdrav.pojišťovnu, musel by žádost podat u každé z nich a každá by vracela pojistné v poměru dle délky pojištění

POJISTNÉ NA VEŘEJNÉ ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍVyměřovací základ OSVČMaximální i minimální vyměřovací základ pro OSVČ se odvíjí od průměrné mzdy v národním

hospodářství. Pro rok 2010 činí průměrná měsíční mzda 23 709 Kč.

Minimální VZ- min. VZ pro r. 2010 – 142 254,- Kč => min.měsíční záloha na pojistné 1 601,- Kč

Maximální VZ- MVZ pro r. 2010 – 1 707 048,- Kč => max.měsíční záloha na pojistné 19 205,- Kč

Přehled o příjmech a výdajích• OSVČ je povinna jej předložit nejpozději do 1 měsíce ode dne, ve kterém měla podat daňové

přiznání (od 1.1.08 sjednocen termín, ve kterém je OSVČ povinna předložit přehled ZP či OSSZ)– pokud daň. přiznání zpracovává daň. poradce – prodloužení termínu do 31.7.08, ale povinnost tuto

skutečnost doložit nejpozději do 30.dubna příslušné ZP

• u OSVČ, které nejsou povinny daň.přiznání předkládat – pov. předložit přehled do 8.dubna následujícího roku

Doplatek pojistného na ZP• doplatek rozdílu mezi zálohami a skutečnou výši pojistného vypočtenou z dosažených příjmů –

splatný do 8 dnů od podání daňového přiznání za uplynulý kalendářní rok

POJISTNÉ NA VEŘEJNÉ ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍVyměřovací základ, je-li plátcem pojistného stát• VZ pro r. 2010 – 5 355,- Kč => měsíční pojistné ve výši 723,- Kč

Vyměřovací základ zmlů a u osob bez zdranitelných příjmů (OBZP) • stejný jako u zmců, tj. VZ 8 000,- Kč (min.mzda) => minimální pojistné 1 080,- Kč


Zdravotní pojišťovny

• Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky (zvláštní postavení)

• oborové, resortní, podnikové a další pojišťovny

Pojištěnec má právo na výběr zdravotní pojišťovny.• 1 x za 12 měsíců k 1. dni kalendářního čtvrtletí možná změna

Pojištěnec má právo na výběr zdravotní pojišťovny.• 1 x za 12 měsíců k 1. dni kalendářního čtvrtletí možná změna

Pojištěnec má rovněž právo volby lékaře• týká se výběru lékaře, ZZ, či dopr.služby, která je ve smluvním vztahu k příslušné ZP• pokud si lékaře sám nezvolí – právo na poskytnutí potřebné zdrav. péče v rámci stanoveného spádového území (§ 11 odst. 1 písm. b) zák.č. 48/1997 Sb., § 39 odst. 2 zák.č. 20/1966, o péči o zdraví lidu) – pomoc ZP

Pojištěnec má rovněž právo volby lékaře• týká se výběru lékaře, ZZ, či dopr.služby, která je ve smluvním vztahu k příslušné ZP• pokud si lékaře sám nezvolí – právo na poskytnutí potřebné zdrav. péče v rámci stanoveného spádového území (§ 11 odst. 1 písm. b) zák.č. 48/1997 Sb., § 39 odst. 2 zák.č. 20/1966, o péči o zdraví lidu) – pomoc ZP

ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY

Předmět činnosti:

o výběr pojistného, penále (zákonem stanovená povinnost zdravotní pojišťovny vymáhat dlužné pojistné, penále – vyúčtování, PV, VN)

o ukládání pokut (např. za nesplnění oznamovací povinnosti, povinnosti k předložení přehledu o příjmech a výdajích), přirážek k pojistnému (z důvodu opakovaných pracovních úrazů ze stejných příčin)

o rozhodování o odstranění tvrdosti zákona (prominutí pokut, penále, přirážek k pojistnému) – na základě žádosti (ZP do 20 tisíc; nad 20 tis. rozhoduje rozhodčí orgán)

o úhrada zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištěnío kontrola využívání a poskytování zdravotní péče ze zdrav. pojištěnío rozhodování o sporných případech o placení pojistnéhoo vracení přeplatků ze zdravotního pojištění (na základě žádosti)o řízení ve věcech regulačních poplatků a doplatků na léčiva a potraviny pro zvláštní

lékařské účely hrazené částečně ze zdravotního pojištění (limit 5 000 Kč)o vymáhání regresů po třetích osobách (uplatňování práva na náhradu nákladů na péči

hrazenou ze zdravotního pojištění, které zdravotní pojišťovna vynaložila v důsledku zaviněného protiprávního jednání těchto třetích osob vůči pojištěnci – např. při napadení, dopravní nehodě, pracovním úrazu apod.). . .

ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍPéče hrazená ze zdravotního pojištění - péče poskytnutá pojištěnci s cílem zachovat nebo zlepšit jeho zdravotní stav a péče v souvislosti s utajeným

porodem

• ambulatní péče (§ 19 zák. č.481997 Sb., o veř.zdrav.pojištění) – zahrnuje:o primární zdravotní péče (§ 20) – pojištěncům poskytuje jejich registrující lékař, popř. ošetřující lékařo specializovaná ambulantní péče (§ 21) – vyžaduje-li zdravotní stav její poskytnutí o zvláštní ambulantní péče – péče poskytovaná pojištěncům s akutním nebo chronickým onemocněním,

pojištěncům tělesně, smyslově nebo mentálně postiženým a závislým na cizí pomoci v jejich vlastním sociálním prostředí; tato péče se poskytuje jako:

o domácí zdravotní péčeo zdravotní péče ve stacionářícho zdrav.péče poskytovaná ve zdravotnických zařízeních ústavní péče osobám, které jsou v nich umístěny z jiných než

zdravotních důvodůo zdravotní péče v ústavech sociální péče

• pohotovostní a záchranná služba (§ 28) o zdrav.péče poskytovaná v akutních případech praktickými a zubními lékaři mimo jejich ordinační hodiny,

lékařské služby první pomoci a ústavní pohotovostní služby, zdravotnické záchranné služby

• preventivní péče (§ 29) – preventivní prohlídky

• dispenzární péče (§ 31) – poskytuje se pojištěncům zdravým, ohroženým a nemocným v těchto skupinách:o dětem do 1 rokuo vybraným dětem od 1 roku věkuo vybraným mladistvým, těhotným ženám atd.

• lázeňská péče (§ 33) – láz.péči poskytovanou jako nezbytnou součást léčebného procesu doporučuje ošetřující lékař, potvrzuje revizní lékař a hradí přísl.zdrav.pojišťovna

• závodní preventivní péče (§ 35) – zabezpečuje ve spolupráci se zmlem prevenci včetně ochrany zdraví zmců před nemocemi z povolání a jinými poškozeními zdraví z práce a prevencí úrazů

– zahrnuje: zdravotní výkony provedené v rámci první pomoci, periodické preventivní prohlídky zmců, mimořádné prohlídky nařízené ze zdravotních důvodů, dispenzární prohlídky osob s hlášenou nemocí z povolání,…

. . .

Děkuji za pozornost

Documents

Zdravotní pojištění