Zdzisław Kruszyński

Trudna intubacja

Śmiertelność okołooperacyjna związana ze znieczuleniem

Okres obserwacji Zgony

Lunn i Mushin (1982) 6 dni 1:10 000

Holland (1987) 24 godz. 1:26 000

Forrest et al. (1990) 7 dni 1:10 000

Harrison (1990) 24 godz. 1:14 000

Przyczyny pozwów sądowych w USA(2046 spraw - w tym 720 zgonów i 253 uszkodzenia OUN)

Chenney FW et al. Can.Anaesth.Soc.J. 1986,33:336

Rodzaj powikłań Liczba przypadków % z 2046

Oddechowe 762 37 Zła wentylacja / oksygenacja 237 12 Trudna intubacja 130 6 Intubacja przełyku 113 6 Aspiracja 56 3 Niedrożność dróg oddechowych 56 3 Skurcz oskrzeli 40 2 Inne 130 6

Awaria sprzętu 191 9

Krążeniowe 123 6

Pomyłki leku i dawki 84 4

Przyczyny zgonów okołoporodowych matek 1453 zgonów w latach 87 - 90 (USA)

Berg C. et al. Obstetr.Gynecol. 1998,88:161998,88:161-7 Krwotok: ciąża ektopowa 148 417 28,7% krwotok z macicy 70 DIC 41 pęknięcie macicy 30 p.oddziel. łożyska 31 placenta previa 19

Zator płucny: tromboembolia 158 286 19,7% wodami płod. 111 powietrzem 12

PIH 256 17,6% Zakażenie 191 5,6%Anestezja: trudna intubacja 21 36 2,5%Inne 185 12,7%

Śmiertelność matek Anestezjologiczne przyczyny 129 zgonów (1979-90 USA)

79 - 81 82 - 84 85 - 87 88 - 90 Razem Ogólne 19 16 17 15 67 Przewodowe 13 12 5 3 33

IM/IV sedacja 4 - - - 4

Nieznane 10 10 4 1 25

Przyczyny zgonów (cięcie cesarskie-118, poród-11) Ogólne: Przewodowe: aspiracja 33% reakcja toksyczna 50% trudna intubacja 22% zbyt wysokie zniecz. 25% zła wentylacja 18%

Hawkins J.L.et al. Anesthesiology 1997,86:277-84.

Przewidywanie trudnej intubacji

1. Wywiady

2. Karty wypisowe i archiwalne historie

chorób

3. Badanie fizykalne - zwrócić uwagę na:

- struktury anatomiczne j.ustnej i gardła

- kształt i ruchomość żuchwy

- budowę i ruchomość szyi

- otyłość

Zwiększone ryzyko trudnej intubacji

1. Wrodzone i nabyte wady anatomiczne

2. Nowotwory

3. Urazy (w tym oparzenia)

Wrodzone wady anatomiczne

1. Zespół Downa (duży język)

2. Zespół Pierre - Robin (mała żuchwa)

3. Achondroplazja (duży język)

4. Zespół Marfana (gotyckie podniebienie)

5. Rozszczep podniebienia

6. Rozszczep wargi

Obiektywne wskaźniki trudnej intubacji

1. Skala Mallampati

2. Odległość tarczowo-bródkowa

3. Skala Cormack - Lehane

Skala Mallampati

Skala Cormack - Lehane

Odległość tarczowo - bródkowa

Alternatywne techniki intubacji 1. Prowadnica sprężysta „bougie” 2. Specjalne łopatki laryngoskopu 3. Bronchofiberoskopia 4. Intubacja z utrzymanym oddechem - ustno - tchawicza - nosowo tchawicza 5. Maska krtaniowa (laryngeal mask - LM) 6. Rurka krtaniowa (laryngeal tube - LT) 7. Rurka COPA 8. Combitube 9. Intubacja wsteczna10. Cricothyrotomia

Bronchofiberoskopia

1. Złoty standard

2. Niedostępna w nagłych sytuacjach

3. Wymaga specjalnego szkolenia

Sprawdza się wyłącznie w doświadczonych

rękach!

Intubacja ustno - tchawicza z utrzymanym oddechem

1. U chorych przytomnych po znieczuleniu powierzchniowym nasady języka, gardła, krtani i tchawicy Technika trudna z powodu utrzymania napięcia

mięśniowego oraz odruchów obronnych !

2. Po indukcji wziewnej (sevofluran)Technika prostsza, ale ryzykowna u chorych z

pełnym żołądkiem!

Intubacja nosowo - tchawicza z utrzymanym oddechem

1. U chorych przytomnych w znieczuleniu powierzchniowym, albo po indukcji wziewnej

2. Wykonywana „na ślepo”, albo z pomocą laryngoskopu i kleszczyków Magilla

Procedura bezpieczna, ale pracochłonna i wyma-gająca doświadczenia

Nie jest polecana u ciężarnych i chorych z zabu-rzeniami krzepnięcia

Maska krtaniowa

Maska krtaniowa1. Zaprojektowana do znieczuleń wziewnych z utrzymanym oddechem własnym

2. Umożliwia IPPV z ciśnieniem < 20cmH2O, ale nie zapewnia pełnej szczelności (wykonano nawet operację w krążeniu pozaustrojowym)3. Coraz częściej stosowana w trudnej intubacji i pomocy doraźnej (lepsza od rurki COPA!) 4. Łatwa i bezpieczna naukaW przypadku oporów w drogach oddechowych

i niebezpieczeństwa aspiracji:1. Intubacja dotchawicza z prowadnicą „bougie”

2. Intubacja dotchawicza „przez maskę”

Intubacja do operacji żuchwy

Intubacja - etap I

Znieczulenie:fentanyl 25 mcgmidazolam 2 mgketamina 25 mg(masa ciała 40 kg)halotan 2% przez rurkę n.-gardłową

n - c.nosowy 10 FGo - c.tchawiczy 12 FGLMA nr 3

Intubacja - etap II

Cewnik tchawiczy po spięciu z nosowymzostaje wyciągniętyprzez nozdrze

Intubacja - etap III

Używając cewnikadotchawiczego jakoprowadnicy zsuniętorurkę nosowo-tchawiczą6,5 mm.

Rurka krtaniowa - budowa

Rurka krtaniowa - zakładanie

Rurka krtaniowa

1. Zaprojektowana do znieczuleń wziewnych z utrzymanym oddechem własnym

2. Umożliwia IPPV z ciśnieniem do 30 cmH2O

3. Zapewnia szczelność dróg oddechowych

4. Łatwe zakładanie (podobnie jak LM)

W przypadku silnych wymiotów niebezpieczeństwo pęknięcia przełyku!!

Rurka COPA

Cuffed OropharyngealAirway

Rurka COPA

1. Zaprojektowana do znieczuleń wziewnych z utrzymanym oddechem własnym

2. Jednorazowego użytku

3. Mniej inwazyjna, niż LM

4. Jeszcze łatwiejsze zakładanie, niż LM

W przypadku wymiotów i ulania duże niebezpieczeństwo aspiracji!!

Combitube

1. Trudniejsza w manipulacji od maski krtaniowej

2. Zapewnia szczelność dróg oddecho- wych (małe ryzyko aspiracji

3. Częste uszkodzenia śluzówki gardła

Nie jest polecana u ciężarnych oraz u chorych z zaburzeniami krzepnięcia!

Combitube - konstrukcja1 - rurka „przełykowa”2 - rurka „tchawicza”3 - perforacje rurki „przeły- kowej”4 - zaślepiony koniec rurki „przełykowej”5 - otwór rurki „tchawiczej”6- mankiet przełykowy (10-15 ml) 7 - mankiet gardłowy (100 ml)8 - marker

Combitube - założenie

Intubacja wsteczna

1. Wykonywana u chorych przytomnych po znieczuleniu powierzchniowym gardła, krtani i tchawicy

2. Technika nie jest polecana u chorych z pełnym żołądkiem3. Najłatwiej wykonać zestawem zewnątrz- oponowym z igłą Tuohy nr 17

Pomimo (pozornej) prostoty częste i groźne powikłania!

Intubacja wsteczna

Cricothyrotomia

1. Wykonywana w stanach zagrożenia życiaNie czekać do zatrzymania krążenia, ponieważ

resuscytacja z cricothyrotomią rzadko skuteczna!

2. Zestawy fabryczne (Quicktrach, Minitrach) pozwalają wprowadzić rurkę 3 - 4 mm, co umożliwia IPPV

3. Nakłucie igłą Venflon: - oksygenacja „apneiczna” - wentylacja dyszowa (HFJV)

Cricothyrotomia igłowa

Schemat postępowania w trudnej intubacji TrudnościZastosuj prowadnicę „bougie”Manewruj uciskiem na chrząstke pierścieniowatąWeź cieńszą rurkęNie marnuj czasu na ponawiane próby intubacjiNie podawaj drugiej dawki scolinyUtrzymuj wentylację i oksygenacje

Intubacja nieudanaWezwij osobę bardziej doświadczonąUtrzymuj pozycję TrendelenburgaDelikatnie wentyluj na maskę z użyciem 100% tlenuEwentualnie zastosuj maskę krtaniową

Wraca wentylacja samoistnaCzas decyzji

Trudności z wentylacjąRozważ cricothyrotomię

Operacja musi być wykonanaZnieczulenie ogólne na maskę twarzowąZastosuj maskę krtaniową, albo rurkę COPA

Operację można odłożyćUłóż chorego na boku i wybudźSpróbuj intubacji przez nosRozważ znieczulenie przewodowe