ШАНС НА НОВЕ ЖИТТЯ

Клінічні аспекти трансмісії від матері до дитини

Епідемія ВІЛ-інфекції як глобальний процес За даними всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) і

Об’єднаної програми ООН з ВІЛ/СНІДу (ЮНЕЙДС),загальна розрахункова кількість людей, які живуть з ВІЛ у 2009р.сягала :

33,4 (31,1-35,8)мільйонів

15,7 млн.з них жінок

дітей молодше 15 років- 2,1 млн.

15 мільйонів дітей ,осиротілих через СНІД

430000дітей у віці до 14років заражається ВІЛ,з них 90% немовлят,народжених ВІЛ-позитивними матерями.

Україна є однією з найбільш уражених ВІЛ країн Європи,де розвиток епідемії відбувається з небезпечним сценарієм- переходом з окремих груп населення до загальної популяції.

Вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) вперше був виділений у 1983р.

ВІЛ-інфекція- повільно прогресуюче захворювання, що виникає внаслідок зараження вірусом імунодефіциту людини. Вірус вражає імунну систему людини і призводить до того,що організм людини стає високо сприятливим до опуртоністичних інфекцій,що в кінцевому результаті призводить до летального наслідку.

ШЛЯХИ ПЕРЕДАЧІ ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ

60-70%-гетеросексуальні статеві контакти

11%-передача ВІЛ від матері до дитини

10%-внутрішньовенне споживання наркотикі

5-10%-гомосексуальні статеві контакти

5-10%- передача в умовах медичних закладів

* Вагітність не має жодних несприятливих наслідків для ВІЛ-позитивних жінок, за виключенням випадків пацієнток з дуже ослабленим імунітетом,у такому разі можна спостерігати подальше погіршення їхнього стану.* Головна проблема у зв’язку з ВІЛ-це вертикальна передача вірусу від матері до плоду. Передача може мати місце на будь-якій стадії вагітності,хоча у більшості випадків це трапляється під час пологів.

ПЕРЕДАЧА ВІЛ ВІД МАТЕРІ ДО ДИТИНИ ВІДБУВАЄТЬСЯ:

1.Під час вагітності- трансплацентарним, висхідним( через амніотичні оболонки та навколоплідні води) шляхами, а також при діагностичних інвазивних втручаннях.

2.Під час пологів при проходженні плода через природні пологові шляхи.

3.Після пологів у разі грудного вигодовування.

Фактори ризику,які підвищують частоту передачі ВІЛ від матері до дитини :

Прогресуюча стадія ВІЛ-інфекції з високим вірусним навантаженням більше 10000 копій/мл. під час вагітності та пологів.

Відсутність антиретровірусної терапії під час вагітності.

Наявність інфекцій,що передаються статевим шляхом.

Тривалість безводного періоду більше 4 годин( кожна година безводного проміжку підвищує ризик трансмісії на 2%).

Пологи через природні пологові шляхи(у порівнянні з елективним кесаревим розтином),за відсутності ефективної АРТ.

Грудне вигодовування.

Передчасні та запізнілі пологи.

Штучний розриз навколоплідних оболонок (амніотомія).

Індукція пологів.

Інвазивний моніторинг(велика кількість вагінальних досліджень),вакуум-екстракція плода.

Клінічні стадії ВІЛ:

КЛІНІЧНА СТАДІЯ І

Безсиптомний перебіг

Персистуюча генералізована лімфоаденопатія

КЛІНІЧНА СТАДІЯ ІІ

Помірна немотивована втрата ваги тіла до 10%від попередньої або розрахованої.

Рецидивуючі бактеріальні інфекції верхніх дихальних шляхів(синусит, середній отит,тонзиліт,фарингіт).

Оперізуючий лишай.

Рецидивуючий афтозний стоматит.

Папульозний сверблячий стоматит.

Себорейний дерматит.

Грибкові ураження нігтів.

КЛІНІЧНА СТАДІЯ ІІІ

Важка немотивована втрата ваги (понад 10%)

Немотивована хронічна діарея(тривалістю понад 1 міс.)

Немотивована персистуюча лихоманка (тривалістю понад 1 місяць)

Кандидоз ротової порожнини.

Волосиста лейкоплакія язика.

Легеневий туберкульоз.

Важкі бактеріальні інфекції.

Гострий некротизуючий виразковий гінгівіт або некротизуючий виразковий перидонтит.

Немотивована анемія (менше 80г/л),нейтропенія (нижче 0,5*10в 9/л),або хронічна (тривалістю понад 1 міс.) тромбоцитопенія (до 50 *10в 9/л).

КЛІНІЧНА СТАДІЯ ІV

Синдром виснаження.

Пневмоцистна пневмонія.

Хронічна герпетична інфекція.

Позалегеневий туберкульоз.

Тяжкі рецидивні інфекціїї (емпієма,міозит,флегмона,інфекції кісток та суглобів,менінгит).

Саркома Капоші.

Токсоплазмоз ЦНС.

ВІЛ-енцефалопатія.

Лімфома головного мозку.

ВІЛ- асоційована кардіоміопатія,нефропатія.

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ВАГІТНОСТІ у ВІЛ-інфікованих жінок :

ВІЛ-інфіковані вагітні відносяться до групи ризику по виникненні кровотеч як під час вагітності,так під час пологів та в післяпологовому періоді.

Найчастішими ускладеннями вагітності при ВІЛ-інфекції є порушення плодово-плацентарного кровообігу та затримка розвитку плода.

Частота фето-плацентарної недостатності складає 50-60%.

ВІЛ- інфіковані вагітні частіше хворіють на рецидивуючі урогенітальні інфекції (кандидоз,вірусні інфекції, вірусно-бактеріальні мікст інфекції).

Тестування на ВІЛ здійснюється взятті на облік – до 12 тиж.вагітності усім вагітним за їх поінформованою добровільною згодою при взятті на облік.

У разі отримання негативного результату методом ІФА на ВІЛ,повторне тестування проводиться у терміні вагітності 22-23тижні.

У разі позитивного результату на ВІЛ,здійснюється медикаментозна профілактика вертикальної трансмісії.

Головні завдання роботи акушерського стаціонару:

Оцінка ВІЛ-статусу матері, якщо він невідомий.

Вибір методу розродження.

Проведення елективного кесаревого розтину.

Безпечні практики консервативного ведення пологів.

Прийом АРВ-терапії в ході пологів чи кесаревого розтину.

Спеціалізований догляд за новонародженими від ВІЛ-позитивних жінок.

Безпечні практики вигодовування дитини.

Профілактика післяпологових ускладнень.

Консультування в післяпологовому періоді.

Обстеження вагітних на ВІЛ у разі звернення до акушерського стаціонару :

При наявності обмінної карти ВІЛ статус визначається по записах( згідно результатів відповідних досліджень).

Якщо ВІЛ статус невідомий проводять:

- до-тестове консультування на ВІЛ;

- після отримання інформованої згоди- експрес-тест на ВІЛ та забор крові на ІФА (імуно-ферментий аналіз).

У разі отримання сумнівного результату перед пологами або в пологах методом ІФА або експрес-методом, повторне тестування проводиться двічі з інтервалом 15-20хв. експрес- методом.

Обстеження вагітних

У разі отримання позитивного результату ВІЛ-інфекції вагітній та новонародженому призначають медикаментозну профілактику вертикальної трансмісії ВІЛ відповідно до діючих протоколів.

У разі проведення експрес-тестів, у подальшому підтвердження статусу здійснюється за допомогою стандартного дослідження крові на ВІЛ методом ІФА.

У разі звернення породіллі до пологового стаціонару після пологів,призначається тестування на ВІЛ експрес-методом двічі з інтервалом в 15-20хв.

Обстеження пуповинної крові:- Відразу після народження зразок пуповинної крові дитини від ВІЛ-інфіковоної чи необстеженої жінки направляється на дослідження методо ІФА.

-У разі категоричної відмови від обстеження на ВІЛ пацієнтки-пуповинна кров діагностується експрес-методом для здійснення своєчасної профілактики ВІЛ у новонародженого.

Призначення антиретровірусних препаратів (АРВ) в допологовому періоді:* 2 СХЕМИ:

1.Профілактичний однократний курс – для зниження ймовірності вертикальної передачі ВІЛ - з 24 тижнів вагітності (чи відразу після виявлення ВІЛ) до пологів.

2.Пожиттєвий курс : для лікування ВІЛ/СНІД у матері та для профілактики вертикальної трансмісії

• всім жінкам зі СНІДом

• ВІЛ-позитивним жінкам (І таІІ клінічної стадії,згідно класифікації ВОЗ,якщо СД4 менше ніж 350*10в 6 клітин/л)

ВІЛ- інфіковані вагітні,які на даний час не потребують лікування (ВААRT) за станом зоров’я ( СD-4 більше 350клітин /мкл.)

1. Основний режим (ВН визначити неможливо,або воно складає більше 10000 РНК копій)

З 24-26 тижнів вагітності призначають-Зидовудин(300мг) +Ламівудин(150мг)+ Лопінавір 400/100мг- 2 рази на день до пологів.

Рекомендовано проводити моніторинг гемоглобіну кожні 2-3 тижні.

Під час пологів продовжують вказаний вище режим .

Після пологів АРТ припиняють.

При розродженні шляхом операції елективного кесаревого розтину (ЕКР),за 4 години перед операцією призначають Ретровір (300мг)перорально.

Альтернативний режим (ВН менше 10000 РНК копій/мл)

З 24-26 тижнів призначають Зидовудин по 300мг двічі на день до початку пологів.

Рекомендують моніторинг рівня гемоглобіну кожні 2-3 тижні.

Під час пологів призначають Зидовудин по 300 мг кожні 3 години до розродження та одноразово Ламівудин (150мг) та Невірапін (200мг) перорально.

При розродженні шляхом ЕКР,за 4 години до операції,призначають Зидовудин(300мг).

ВІЛ-інфікованим вагітним,статус яких був встановлений в пологах призначають :

З початком пологів- тритерапію-Зидовудин (300мг) кожні 3 години+ Ламівудин(150мг) кожні 12годин та Невірапін (200мг) одноразово.

Після пологів продовжують Зидовудин та Ламівудин протягом 7 днів.

Вибір способу пологорозрішення

У ВІЛ-інфікованої жінки, яка отримувала АРТ під час вагітності :

Проведення елективного кесаревого розтину :

o Вірусне навантаження невідоме або >40 РНК копій в мл.

o В 38 тижнів вагітності.

o До початку пологової діяльності.

o Цілі навколоплідні води або з моменту розриву навколоплідних оболонок минуло не більше 4 годиню

Безпечні практики ведення пологів:

Використання ведення партограми.

Зменшення кількості вагінальних досліджень без потреби.

Зменшення тривалості безводного періоду (менше 4 год).

Обмеження використання рутинних інвазивних акушерських втручань:

- проведення амніотомії;

- стимуляції пологогів;

- епізіотомії, перинеотомія;

- використання вакуум-екстрації плода;

Уникання затяжних пологів.

НЕОНАТАЛЬНИЙ ДОГЛЯД

В 10-20% випадків ВІЛ-інфекція може передаватися новонародженому через грудне молоко.

Ступінь ризику залежить від тривалості грудного вигодовування.

За поінформованої згоди, ВІЛ-інфікованій породіллі виключається грудне вигодовування новонароджено-го. Призначаються препарати для пригнічення лактації (достінекс,бромкрептин та ін.)

НЕОНАТАЛЬНИЙ ДОГЛЯД

Режим АРВ профілактики для новонародженого залежить від АРВ терапії у матері.

o Якщо мама отримувала АРВ терапію з 24-26 тижнів- новонародженому призначають сироп Зидовудин (4мг/кг) двічі на добу протягом 7 днів. Через 8 годин після народження.

o Якщо ВІЛ-інфікована породілля не отримувала АРВ терапію,або отримувала її менше 4 тижнів,новонародженому призначають Зидовудин протягом 4 тижнів.

З 4 тижня життя новонародженого проводять профілактику пневмоцистної пневмонії .

Обстеження дитини на ВІЛ

Полімеразну-ланцюгову реакція (ПЦР) ДНК ВІЛ можливо проводити через 48год після народження.

Тест ELISA- проводять у віці 12-18 місяців.

ВИПИСКА

• Виписка з пологового стаціонару матері та дитини проводиться на загальних підставах.

Перед випискою з жінкою обговорюють порядок медичного спостереження за дитиною;

видають запас АРВ препаратів для дитини на весь строк профілактики;

надають відомості про можливі обстеження і встановлення статусу дитини;

інформують щодо отримання соціальної підтримки,в тому числі замінників материнського молока;

консультують про засоби контрацепції та принципи планування сім’ї.

• Жінкам, у яких ВІЛ- інфекція була встановлена під час пологів,надається консультація з питань подальшого спостереження.

Дякую за увагу та запитання