Embed Size (px)
Citation preview
ZnieczulenieZnieczulenieporodu i cięciaporodu i cięciacesarskiegocesarskiegocesarskiegocesarskiego
ElElżżbieta Nowackabieta Nowacka
I ZakI Zakłład Katedry Anestezjologii i Intensywnejad Katedry Anestezjologii i IntensywnejTerapii AM w WarszawieTerapii AM w Warszawie
Anestezjolog na Sali porodowejAnestezjolog na Sali porodowej
Zawsze powinno się omówić z pacjentką proceduręZawsze powinno się omówić z pacjentką proceduręznieczulenia (porodu lub cięcia cesarskiego), wyjaśnićznieczulenia (porodu lub cięcia cesarskiego), wyjaśnićistniejące wątpliwości, możliwe i dające przewidzieć sięistniejące wątpliwości, możliwe i dające przewidzieć siępowikłania.powikłania.
2
powikłania.powikłania.
Zakres udzielanej informacji należy dostosowaćZakres udzielanej informacji należy dostosowaćindywidualnie do każdej pacjentki i aktualnej sytuacji.indywidualnie do każdej pacjentki i aktualnej sytuacji.
Wątpliwości oraz możliwość wystąpienia działańWątpliwości oraz możliwość wystąpienia działańniepożądanych należy udokumentować pisemnie, gdyżniepożądanych należy udokumentować pisemnie, gdyżwiększość kobiet nie pamięta dokładnie treści informacjiwiększość kobiet nie pamięta dokładnie treści informacjiprzekazywanej w trakcie porodu.przekazywanej w trakcie porodu.
Specyfika znieczulenia wSpecyfika znieczulenia wpołożnictwiepołożnictwie
Znajomość fizjologicznej adaptacji ustrojuZnajomość fizjologicznej adaptacji ustrojukobiety do rozwijającej się ciąży.kobiety do rozwijającej się ciąży.
3
Wymiana gazowa matkaWymiana gazowa matka--płód.płód.
Specyficzne problemy.Specyficzne problemy.
Układ oddechowyUkład oddechowy
Minutowa wentylacjaMinutowa wentylacja 50%50%
Wentylacja pęcherzykowaWentylacja pęcherzykowa 70%70%
Objętość oddechowaObjętość oddechowa 40%40%
Częstość oddychaniaCzęstość oddychania 15%15%
Pojemność wdechowa płucPojemność wdechowa płuc 55--15%15%
4
Pojemność wdechowa płucPojemność wdechowa płuc 55--15%15%
Konsumpcja tlenuKonsumpcja tlenu 20%20%
Opór dróg oddechowychOpór dróg oddechowych 36%36%
Podatność ściany klatki piersiowejPodatność ściany klatki piersiowej 45%45%
Całkowita podatnośćCałkowita podatność 30%30%
Całkowita pojemność życiowaCałkowita pojemność życiowa 5%5%
Czynnościowa pojemność zalegającaCzynnościowa pojemność zalegająca 20%20%
Zapasowa objętość wydechowaZapasowa objętość wydechowa 20%20%
Objętość zalegającaObjętość zalegająca 20%20%
Znaczenie zmian w układzieZnaczenie zmian w układzieoddechowymoddechowym
•• -- szybsze wprowadzenie i eliminacja anestetyków wziewnych;szybsze wprowadzenie i eliminacja anestetyków wziewnych;
•• -- wzrost zagrożenia hipoksją, hiperkapnią, kwasicą metaboliczną;wzrost zagrożenia hipoksją, hiperkapnią, kwasicą metaboliczną;
••
5
•• -- w fazie bezdechu gwałtowny spadek PaO2;w fazie bezdechu gwałtowny spadek PaO2;
•• -- pojemność zamykania w pozycji na plecach mniejsza niż FRC;pojemność zamykania w pozycji na plecach mniejsza niż FRC;
•• -- nadmierna wentylacjanadmierna wentylacja niedotlenienie płodu.niedotlenienie płodu.
Fizjologiczna adaptacja układuFizjologiczna adaptacja układukrążeniakrążenia
ObjętośćObjętość krwikrwi 3535%% ObjętośćObjętość osoczaosocza 4545%% MasaMasa krwinekkrwinek czerwonychczerwonych 2020%% RzutRzut sercaserca (pojemność(pojemność wyrzutowa)wyrzutowa) 4040--5050%% ObjętośćObjętość wyrzutowawyrzutowa 3030%% RytmRytm sercaserca 1515--2020%%
CiśnienieCiśnienie ww żyłachżyłach udowychudowych // macicznychmacicznych 1515 mmHgmmHg
6
CiśnienieCiśnienie ww żyłachżyłach udowychudowych // macicznychmacicznych 1515 mmHgmmHg
CałkowityCałkowity opóropór obwodowyobwodowy 1515--2020%% ŚrednieŚrednie ciśnienieciśnienie tętniczetętnicze 1515 mmHgmmHg SkurczoweSkurczowe ciśnienieciśnienie tętniczetętnicze 00--1515 mmHgmmHg RozkurczoweRozkurczowe ciśnienieciśnienie tętniczetętnicze 1010--2020 mmHgmmHg
Ośrodkowe ciśnienie żylneOśrodkowe ciśnienie żylne <<--> bez zmian> bez zmian
Pojemność minutowa (rzut)Pojemność minutowa (rzut)
WW terminie poroduterminie porodu pojemność minutowa wzrasta opojemność minutowa wzrasta o 3535––40%.40%.
WW pierwszym okresiepierwszym okresie porodu rośnie o dalszeporodu rośnie o dalsze 1515––30%,30%, cocojest odpowiedzią na wyrzut endogennych katecholamin,jest odpowiedzią na wyrzut endogennych katecholamin,spowodowany bólem i stresem.spowodowany bólem i stresem.
7
jest odpowiedzią na wyrzut endogennych katecholamin,jest odpowiedzią na wyrzut endogennych katecholamin,spowodowany bólem i stresem.spowodowany bólem i stresem.
PodPod koniec drugiego okresukoniec drugiego okresu porodu wzrasta o kolejneporodu wzrasta o kolejne3535––45%.45%.
WW trzecim, czwartym i we wczesnym połogutrzecim, czwartym i we wczesnym połogu jest o okołojest o około80%80% większa niż przed ciążą.większa niż przed ciążą.
Zwiększenie zawartości wody wZwiększenie zawartości wody wpłucachpłucach
Progesteron wywołuje retencję wody w płucach,Progesteron wywołuje retencję wody w płucach,co zmusza do hiperwentylacji dla utrzymaniaco zmusza do hiperwentylacji dla utrzymaniastałego ciśnienia tlenu.stałego ciśnienia tlenu.
8
stałego ciśnienia tlenu.stałego ciśnienia tlenu.
Opór w naczyniach płucnychOpór w naczyniach płucnych 34%.34%.
Ciśnienie koloidoonkotyczneCiśnienie koloidoonkotyczne 14%.14%.
Wymiana gazowa matkaWymiana gazowa matka -- płódpłód
-- pCOpCO22 płodu jest o ok. 11,3 mmHg wyższe odpłodu jest o ok. 11,3 mmHg wyższe odmatczynegomatczynego
-- pCOpCO22 płodu koreluje z pCOpłodu koreluje z pCO22 matkimatki
-- pOpO22 nie koreluje ze zmianami pOnie koreluje ze zmianami pO22 matki (nie ma ryzykamatki (nie ma ryzykahyperoksji płodu)hyperoksji płodu)
9
Krzywa dysocjacji hemoglobinyKrzywa dysocjacji hemoglobiny -- w efekcie przesunięta w prawow efekcie przesunięta w prawo (alkaloza powoduje(alkaloza powoduje
wzrost produkcji 2,3wzrost produkcji 2,3--DPG)DPG) –– ‘fizjologia ciężarnej”‘fizjologia ciężarnej” -- p50: niep50: nie--ciężarna 26,7 mmHgciężarna 26,7 mmHg I trymestrI trymestr 27,8 mmHg27,8 mmHg II trymestr 28,8 mmHgII trymestr 28,8 mmHg III trymestr 30,4 mmHgIII trymestr 30,4 mmHg
-- stan przedrzucawkowy przesuwa krzywąstan przedrzucawkowy przesuwa krzywądysocjacji w lewo (p50dysocjacji w lewo (p50 -- 25,1 mmHg) !25,1 mmHg) !
Specyficzne problemySpecyficzne problemy
Zespół aortoZespół aorto--kawalny;kawalny;
Trudności z utrzymaniem drożności dróg oddechowych;Trudności z utrzymaniem drożności dróg oddechowych;
10
Aspiracja treści pokarmowej do dróg oddechowych;Aspiracja treści pokarmowej do dróg oddechowych;
Zmieniona farmakodynamika i farmakokinetyka leków.Zmieniona farmakodynamika i farmakokinetyka leków.
Zespół aortoZespół aorto--kawalnykawalny
Spadek ciśnienia tętniczego u ciężarnej leżącej naSpadek ciśnienia tętniczego u ciężarnej leżącej naplecach o 20% w stosunku do wartości wyjściowej;plecach o 20% w stosunku do wartości wyjściowej;
Ucisk ciężarnej macicy na żyłę główną dolnąUcisk ciężarnej macicy na żyłę główną dolną –– (krążenie(krążenieoboczne żyłami kanału kręgowego i żyłą bezimienną)oboczne żyłami kanału kręgowego i żyłą bezimienną) ––
11
oboczne żyłami kanału kręgowego i żyłą bezimienną)oboczne żyłami kanału kręgowego i żyłą bezimienną) ––powrotu żylnegopowrotu żylnego-- rzutu sercarzutu serca -- ciśnieniaciśnienia-- perfuzjiperfuzjinarządowejnarządowej –– matka (hipotensja) i płód (bradykardia)matka (hipotensja) i płód (bradykardia);;
Ucisk na aortęUcisk na aortę –– perfuzji macicznoperfuzji maciczno--łożyskowej przyłożyskowej przyprawidłowym ciśnieniu systemowym matki mierzonymprawidłowym ciśnieniu systemowym matki mierzonymna kończynie górnejna kończynie górnej –– ((płód bradykardiapłód bradykardia).).
Każdy rodzaj znieczulenia zwiększaKażdy rodzaj znieczulenia zwiększaprawdopodobieństwo pojawienia sięprawdopodobieństwo pojawienia się
zespołu aortozespołu aorto--kawalnegokawalnego
Znieczulenie ogólne hamuje mechanizmyZnieczulenie ogólne hamuje mechanizmykompensacyjne;kompensacyjne;
12
kompensacyjne;kompensacyjne;
Znieczulenie regionalne;Znieczulenie regionalne; Blokada współczulna hamuje odpowiedź kompensacyjną naBlokada współczulna hamuje odpowiedź kompensacyjną na
spadek rzutu serca;spadek rzutu serca;
Czyni aortę bardziej podatną na ucisk.Czyni aortę bardziej podatną na ucisk.
Zespół aortoZespół aorto--kawalnykawalnyzapobieganiezapobieganie
Pochylenie stołu operacyjnego 15Pochylenie stołu operacyjnego 15ºº na lewo;na lewo;
13
Pochylenie stołu operacyjnego 15Pochylenie stołu operacyjnego 15ºº na lewo;na lewo;
Położenie klina pod prawe biodro pacjentkiPołożenie klina pod prawe biodro pacjentki..
KontrowersjeKontrowersje
Dopiero boczne pochylenie stołu oDopiero boczne pochylenie stołu o 20 stopni20 stopni możnamożnauznać za skuteczne.uznać za skuteczne.
Sugeruje się przydatność pochylenia stołu w pozycjiSugeruje się przydatność pochylenia stołu w pozycjiantyanty –– Trendelenburga o 10 stopniTrendelenburga o 10 stopni z umieszczeniemz umieszczeniempoduszki pod ramionami pacjentki , co wiąże się zpoduszki pod ramionami pacjentki , co wiąże się z
14
antyanty –– Trendelenburga o 10 stopniTrendelenburga o 10 stopni z umieszczeniemz umieszczeniempoduszki pod ramionami pacjentki , co wiąże się zpoduszki pod ramionami pacjentki , co wiąże się zniższym poziomem blokady znieczulenia przewodowego iniższym poziomem blokady znieczulenia przewodowego ijednoczesnym efektem antyhipotensyjnym.jednoczesnym efektem antyhipotensyjnym.
Zgięcie kolan i stawów biodrowych powodujeZgięcie kolan i stawów biodrowych powodujezmniejszenie lordozy lędźwiowej oraz kompresji żylnejzmniejszenie lordozy lędźwiowej oraz kompresji żylnejco może dodatkowo poprawić warunki hemodynamiczne.co może dodatkowo poprawić warunki hemodynamiczne.
Drożność dróg oddechowychDrożność dróg oddechowych
Przyrost masy ciała w ciąży powyżej 15 kg, lubPrzyrost masy ciała w ciąży powyżej 15 kg, lubBMI >35 koreluje ze wzrostem częstości trudnejBMI >35 koreluje ze wzrostem częstości trudnej
15
BMI >35 koreluje ze wzrostem częstości trudnejBMI >35 koreluje ze wzrostem częstości trudnejintubacji.intubacji.
Trudna intubacja zdarza sięTrudna intubacja zdarza się::
1:2801:280 –– ciężarne;ciężarne;
1:22301:2230 –– pacjenci chirurgiczni.pacjenci chirurgiczni.
Zespół MendelsonaZespół Mendelsona
Najczęstsza przyczyna zgonów okołoporodowych matek;Najczęstsza przyczyna zgonów okołoporodowych matek;
Ciąża predysponuje do regurgitacji i aspiracji treściCiąża predysponuje do regurgitacji i aspiracji treścipokarmowej do dróg oddechowych;pokarmowej do dróg oddechowych;
16
Ciężarną traktujemy zawsze jak chorego z pełnymCiężarną traktujemy zawsze jak chorego z pełnymżołądkiem.żołądkiem.
Klinicznie istotne uszkodzenie to aspiracja:Klinicznie istotne uszkodzenie to aspiracja: 0,4 ml /kg mc;0,4 ml /kg mc;
pH <2,5 (pH ma większe znaczenie niż objętość).pH <2,5 (pH ma większe znaczenie niż objętość).
Zespół MendelsonaZespół Mendelsona -- zapobieganiezapobieganie
Ograniczenie podaży pokarmów i płynów w czasieOgraniczenie podaży pokarmów i płynów w czasieporodu;porodu;
Opóźnienie zabiegu o 8Opóźnienie zabiegu o 8--12 godzin po ostatnim posiłku12 godzin po ostatnim posiłku(stałym) i o 6 godzin (po płynach) ;(stałym) i o 6 godzin (po płynach) ;
17
(stałym) i o 6 godzin (po płynach) ;(stałym) i o 6 godzin (po płynach) ;
Antagoniści receptora histaminowego (ranitydyna,Antagoniści receptora histaminowego (ranitydyna,cymetydyna, famotydyna);cymetydyna, famotydyna);
Metoklopramid;Metoklopramid;
Cytrynian sodu (efekt utrzymuje się max 30 minut).Cytrynian sodu (efekt utrzymuje się max 30 minut).
Farmakokinetyka iFarmakokinetyka ifarmakodynamika lekówfarmakodynamika leków
W ostatnim trymestrze ciążyW ostatnim trymestrze ciąży
18
W ostatnim trymestrze ciążyW ostatnim trymestrze ciążyzapotrzebowanie na anestetyki wziewne,zapotrzebowanie na anestetyki wziewne,dożylne i leki miejscowo znieczulającedożylne i leki miejscowo znieczulającezmniejsza się o 1/3.zmniejsza się o 1/3.
Anestetyki wziewne i dożylneAnestetyki wziewne i dożylne
Zapotrzebowanie na anestetyki wziewne i dożylneZapotrzebowanie na anestetyki wziewne i dożylne -- halotanhalotan MAC o 27%MAC o 27% -- isofluranisofluran MAC o 28%MAC o 28% -- enfluranenfluran MAC o 30%MAC o 30% -- tiopentaltiopental 1717 -- 18%18%
19
EtiologiaEtiologia -- stężenia progesteronu we krwi i płynie mózgowostężenia progesteronu we krwi i płynie mózgowo--rdzeniowymrdzeniowym
(działanie sedatywne)(działanie sedatywne) -- powrót do normy do 5 dni po porodzie, co odpowiadapowrót do normy do 5 dni po porodzie, co odpowiada
obniżeniu stężenia progesteronu do normyobniżeniu stężenia progesteronu do normy -- --endorfin we krwi ( nie w CSF; znieczulenieendorfin we krwi ( nie w CSF; znieczulenie
zewnątrzoponowe nie powoduje wzrostuzewnątrzoponowe nie powoduje wzrostu --endorfin )endorfin )
ANATOMIA PRZESTRZENIANATOMIA PRZESTRZENIOKOŁORDZENIOWYCHOKOŁORDZENIOWYCH
KANAŁ KOSTNYKANAŁ KOSTNY
20
RDZEŃRDZEŃ
PRZESTRZEŃ PPPRZESTRZEŃ PP
PRZESTRZEŃ ZZOPRZESTRZEŃ ZZO
Dyfuzja leków w zzo i ppDyfuzja leków w zzo i pp
21
Anestetyki lokalneAnestetyki lokalne
dokładnie oceniać indywidualną odpowiedź na leki;dokładnie oceniać indywidualną odpowiedź na leki;
zwiększone ryzyko nakłucia naczynia przestrzeni z.o;zwiększone ryzyko nakłucia naczynia przestrzeni z.o;
zwiększone ryzyko przypadkowej punkcji opony twardej;zwiększone ryzyko przypadkowej punkcji opony twardej;
22
podanie depozytu do przestrzenipodanie depozytu do przestrzeni z.o. w trakcie skurczuz.o. w trakcie skurczu
nienie wpływawpływa na poziom blokadyna poziom blokady -- dawka leków do zodawka leków do zo 40%;40%;
podanie depozytu do przestrzenipodanie depozytu do przestrzeni p.p. w trakcie skurczup.p. w trakcie skurczu
wpływawpływa na poziom blokadyna poziom blokady -- dawka leków do ppdawka leków do pp 30%;30%;
Przepełnienie naczyń w przestrzeniPrzepełnienie naczyń w przestrzeni
zewnątrzoponowejzewnątrzoponowej -- splot Batsonasplot Batsona
Zmniejszenie pojemności przestrzeni zewnątrzoponowej sprawia,Zmniejszenie pojemności przestrzeni zewnątrzoponowej sprawia,że ta sama dawka leku miejscowo znieczulającegoże ta sama dawka leku miejscowo znieczulającego szerzy się naszerzy się nawiększą liczbę dermatomów.większą liczbę dermatomów.
23
Zwiększenie ciśnienia w przestrzeni zewnątrzoponowej sprzyjaZwiększenie ciśnienia w przestrzeni zewnątrzoponowej sprzyjadyfuzji przez opnę twardą i zwiększa stężenie anestetyku wdyfuzji przez opnę twardą i zwiększa stężenie anestetyku wpłynie mózgowopłynie mózgowo –– rdzeniowym.rdzeniowym.
Poszerzenie naczyń żylnych w otworach bocznych kościPoszerzenie naczyń żylnych w otworach bocznych kościkrzyżowejkrzyżowej zwalnia wypływanie LMZzwalnia wypływanie LMZ drogą osłonek korzenidrogą osłonek korzenigrzbietowych.grzbietowych.
PłódPłód –– specyficzne problemyspecyficzne problemy
Przypływ macicznoPrzypływ maciczno--łożyskowy;łożyskowy;
24
Przypływ macicznoPrzypływ maciczno--łożyskowy;łożyskowy;
Hiperwentylacja matki;Hiperwentylacja matki;
Wpływ anestetyków na płód.Wpływ anestetyków na płód.
Przepływ macicznoPrzepływ maciczno--łożyskowyłożyskowy
Brak zjawiska autoregulacji w jednostce macicznoBrak zjawiska autoregulacji w jednostce maciczno--łożyskowej;łożyskowej;
Bezwzględna zależność macicznego przepływ krwi od ciśnieniaBezwzględna zależność macicznego przepływ krwi od ciśnieniasystemowego matki;systemowego matki;
Zależność między ciśnieniem tętniczym u matki, a prężnością tlenuZależność między ciśnieniem tętniczym u matki, a prężnością tlenu
25
Zależność między ciśnieniem tętniczym u matki, a prężnością tlenuZależność między ciśnieniem tętniczym u matki, a prężnością tlenuw naczyniach pępowinowychw naczyniach pępowinowych -- obecnie wykładnik dobrostanuobecnie wykładnik dobrostanunoworodka;noworodka;
Konieczność agresywnego utrzymywania ciśnienia tętniczego matki,Konieczność agresywnego utrzymywania ciśnienia tętniczego matki,w granicach zbliżonych do wartości przed wykonaniem znieczulenia,w granicach zbliżonych do wartości przed wykonaniem znieczulenia,do wydobycia noworodka.do wydobycia noworodka.
Hipotensję należy korygować maksymalnie w ciągu 4 minut;Hipotensję należy korygować maksymalnie w ciągu 4 minut;
Korekcja hipotensjiKorekcja hipotensji
Rezygnacja z preload dużymi objętościami krystaloidów;Rezygnacja z preload dużymi objętościami krystaloidów;
ColoadCoload –– równoczesne lub bezpośrednio po wykonaniurównoczesne lub bezpośrednio po wykonaniuznieczuleniaznieczulenia -- bardziej skuteczne;bardziej skuteczne;
Leczenie „przyczynowe”Leczenie „przyczynowe”-- szybka podaż efedryny, częstoszybka podaż efedryny, często
26
Leczenie „przyczynowe”Leczenie „przyczynowe”-- szybka podaż efedryny, częstoszybka podaż efedryny, częstobez czekania na głęboką hipotensję.bez czekania na głęboką hipotensję.
Efedryna 5 mg po idetyfikacji CSF przed podaniem 0,5%Efedryna 5 mg po idetyfikacji CSF przed podaniem 0,5%MHS.MHS.
Łączenie efedryny z fenylefryną.Łączenie efedryny z fenylefryną.
Korekcja hipotensjiKorekcja hipotensji
Konieczność miareczkowania środka hipertensyjnego doKonieczność miareczkowania środka hipertensyjnego douzyskania wartości ciśnienia tętniczego zbliżonej douzyskania wartości ciśnienia tętniczego zbliżonej dowartości wyjściowej;wartości wyjściowej;
Skuteczne i bezpieczne są frakcjonowane dawki efedrynySkuteczne i bezpieczne są frakcjonowane dawki efedryny55--10mg iv.10mg iv.
27
Skuteczne i bezpieczne są frakcjonowane dawki efedrynySkuteczne i bezpieczne są frakcjonowane dawki efedryny55--10mg iv.10mg iv.
Ostatnie doniesienia wskazują na obniżoną wrażliwośćOstatnie doniesienia wskazują na obniżoną wrażliwośćtętnic macicznych na efedrynę co przy stosowaniutętnic macicznych na efedrynę co przy stosowaniuwysokich dawek i nasilonym efekciewysokich dawek i nasilonym efekciewazokonstrukcyjnym u matki może wywoływaćwazokonstrukcyjnym u matki może wywoływaćuprzywilejowany przepływ przez tętnice maciczne.uprzywilejowany przepływ przez tętnice maciczne.
Hiperwentylacja matkiHiperwentylacja matki
zawartości tlenu w naczyniach pępowinowych;zawartości tlenu w naczyniach pępowinowych;
saturacji płodu;saturacji płodu;
28
Utrudnione oddawanie tlenu w tkankach naUtrudnione oddawanie tlenu w tkankach naskutek przesunięcia krzywej dysocjacjiskutek przesunięcia krzywej dysocjacjioksyhemoglobiny w lewo.oksyhemoglobiny w lewo.
Transfer lekówTransfer leków
rozpuszczalność w tłuszczach i stopień jonizacjirozpuszczalność w tłuszczach i stopień jonizacji(substancje lipofilne(substancje lipofilne –– barbiturany szybkobarbiturany szybkoprzedostają się do krążenia płodowego);przedostają się do krążenia płodowego);
29
wiązanie się z białkami krwi;wiązanie się z białkami krwi;
ciężar cząsteczkowy;ciężar cząsteczkowy;
stężenie we krwi matki.stężenie we krwi matki.
Wpływ leków na płódWpływ leków na płód
LignokainaLignokaina –– łatwo oraz szybko przechodzi przez łożysko iłatwo oraz szybko przechodzi przez łożysko i słabosłabo(50(50--70%)70%) wiąże się z białkami osocza, wysokie stężenia wolnejwiąże się z białkami osocza, wysokie stężenia wolnejpostaci leku;postaci leku;
Podana zewnątrzoponowoPodana zewnątrzoponowo po 2po 2--5 min pojawia się we krwi płodu5 min pojawia się we krwi płoduosiągając maksymalne stężenie po 10osiągając maksymalne stężenie po 10--15 min.15 min.
Dla lidokainy poziom toksyczny powodujący depresje OUN i układuDla lidokainy poziom toksyczny powodujący depresje OUN i układukrążenia u noworodka wynosi 3µg/ml.krążenia u noworodka wynosi 3µg/ml.
30
Dla lidokainy poziom toksyczny powodujący depresje OUN i układuDla lidokainy poziom toksyczny powodujący depresje OUN i układukrążenia u noworodka wynosi 3µg/ml.krążenia u noworodka wynosi 3µg/ml.
BupiwakainaBupiwakaina -- łatwo i szybko przechodzi przez łożysko, alełatwo i szybko przechodzi przez łożysko, ale silniejsilniej(90%)(90%) wiąże się z białkami;wiąże się z białkami;
Użyte w prawidłowych dawkach nie wywierają istotnego wpływu naUżyte w prawidłowych dawkach nie wywierają istotnego wpływu napunktację Apgar i stan neurologiczny noworodka.punktację Apgar i stan neurologiczny noworodka.
Pułapka jonowaPułapka jonowa
Kwasica płoduKwasica płodu może być spowodowana przezmoże być spowodowana przez silniesilniezjonizowane środki znieczulenia miejscowegozjonizowane środki znieczulenia miejscowego, których, którychłożyskowy pasaż powrotny do krwi matki jestłożyskowy pasaż powrotny do krwi matki jestutrudniony.utrudniony.
Trwała bradykardia u płodu wynikająca z patologiiTrwała bradykardia u płodu wynikająca z patologiiporodu traktowana jest jako wyraz jego kwasicy.porodu traktowana jest jako wyraz jego kwasicy.
31
porodu traktowana jest jako wyraz jego kwasicy.porodu traktowana jest jako wyraz jego kwasicy.
Podanie wówczas środka miejscowo znieczulającegoPodanie wówczas środka miejscowo znieczulającegopowoduje powstaniepowoduje powstanie pułapki jonowej dla obdarzonychpułapki jonowej dla obdarzonychprotonami cząsteczek ŚMZprotonami cząsteczek ŚMZ, które znalazły się w, które znalazły się wzakwaszonym płodzie.zakwaszonym płodzie.
Po wniknięciu do krążenia płodowego anestetykiPo wniknięciu do krążenia płodowego anestetykimiejscowe mają wówczas większą szansę depresyjnegomiejscowe mają wówczas większą szansę depresyjnegowpływu na serce.wpływu na serce.
Obniżenie o 20% przepływu macicznego;Obniżenie o 20% przepływu macicznego;
Szczyt u płodu po 90Szczyt u płodu po 90--120 sek;120 sek;
Wpływ anestetyków dożylnych na płódWpływ anestetyków dożylnych na płódThiopental 4 mg/kgThiopental 4 mg/kg
32
Najniższe stężenia u płodu między 4Najniższe stężenia u płodu między 4 –– 8 min.8 min.
Po 8 minutach wtórna redystrybucja do płodu.Po 8 minutach wtórna redystrybucja do płodu.
AnestetykiAnestetyki –– wpływ na płódwpływ na płód
Jednorazowy bolus barbituranów przy wprowadzeniu doJednorazowy bolus barbituranów przy wprowadzeniu doznieczulenia podczas cięcia cesarskiego nie powodujeznieczulenia podczas cięcia cesarskiego nie powodujeznieczulenia płodu lub noworodka.znieczulenia płodu lub noworodka.
Należy liczyć się z depresją płodu podczas powtarzaniaNależy liczyć się z depresją płodu podczas powtarzaniadawek.dawek.
33
dawek.dawek.
Ketamina wykazuje oxytocynopodobny wpływ naKetamina wykazuje oxytocynopodobny wpływ namięsień macicy w II trymestrze ciąży oraz w III okresiemięsień macicy w II trymestrze ciąży oraz w III okresieporodu i połoguporodu i połogu-- podanie przy doklejaniu się łożyskapodanie przy doklejaniu się łożyskamoże zwiększyć znacznie powierzchnie odklejonej płyty.może zwiększyć znacznie powierzchnie odklejonej płyty.
Połączenie propofolu ze scoliną powoduje znacznąPołączenie propofolu ze scoliną powoduje znacznąbradykardię płodu.bradykardię płodu.
ScolinaScolina –– wpływ na płódwpływ na płód
W przypadku niedotlenienia i kwasicy płodu, obserwujeW przypadku niedotlenienia i kwasicy płodu, obserwujesię przedłużone działanie skoliny u noworodka posię przedłużone działanie skoliny u noworodka poporodzie, co jest związane z większym stężeniem wolnejporodzie, co jest związane z większym stężeniem wolnejfrakcji leku we krwi.frakcji leku we krwi.
34
frakcji leku we krwi.frakcji leku we krwi.
Dawki nie przekraczające 200mg nie powodująDawki nie przekraczające 200mg nie powodujązwiotczenia mięśni noworodka.zwiotczenia mięśni noworodka.
PłódPłód –– gazy anestezjologicznegazy anestezjologiczne
Stopień depresji noworodka po urodzeniu jest ściśleStopień depresji noworodka po urodzeniu jest ściślezależny od głębokości i czasu trwania znieczulenia matki.zależny od głębokości i czasu trwania znieczulenia matki.
Przedłużone podawanie N20 (7Przedłużone podawanie N20 (7--17 minut) związane jest17 minut) związane jest
35
Przedłużone podawanie N20 (7Przedłużone podawanie N20 (7--17 minut) związane jest17 minut) związane jestze wzrostem działania depresyjnego na płód (spadekze wzrostem działania depresyjnego na płód (spadekdostarczania tlenu płodowi w macicy wskutek wzrostudostarczania tlenu płodowi w macicy wskutek wzrostustężenia amin katecholowych).stężenia amin katecholowych).
Oraz na noworodka po urodzeniu (hipoksja dyfuzyjna wOraz na noworodka po urodzeniu (hipoksja dyfuzyjna wczasie wydychania tego gazu).czasie wydychania tego gazu).
Wpływ anestetyków wziewnych na płódWpływ anestetyków wziewnych na płód
HalotanHalotan -- o 20% ciśnienia systemowego matki, ale wo 20% ciśnienia systemowego matki, ale wdawce do 1,5 MAC (0,5v%) przepływ maciczny jestdawce do 1,5 MAC (0,5v%) przepływ maciczny jestutrzymany;utrzymany;
36
Izofluran (0,75v%), sewofluran (1Izofluran (0,75v%), sewofluran (1--1,2v%) w1,2v%) wrównoważnych stężeniach bez wpływu narównoważnych stężeniach bez wpływu nahemodynamikę i przepływ macicznohemodynamikę i przepływ maciczno--łożyskowy.łożyskowy.
Wytyczne znieczulenia poroduWytyczne znieczulenia porodu
Znieczulenie porodu można prowadzićZnieczulenie porodu można prowadzićtylko w miejscach gdzie jest dostępnetylko w miejscach gdzie jest dostępnewyposażenie resuscytacyjne;wyposażenie resuscytacyjne;
37
Znieczulenie porodu może byćZnieczulenie porodu może byćprowadzone przezprowadzone przez lekarza posiadającegolekarza posiadającegoodpowiednie kwalifikacje i umiejętnościodpowiednie kwalifikacje i umiejętności..
WytyczneWytyczne
Wytyczne znieczulenia poroduWytyczne znieczulenia porodu
Znieczulenie porodu musi byćZnieczulenie porodu musi być prowadzone wprowadzone wobecności położnika posiadającego odpowiednieobecności położnika posiadającego odpowiedniekwalifikacje i umiejętnościkwalifikacje i umiejętności -- szczególnie wszczególnie wleczeniu powikłań położniczych;leczeniu powikłań położniczych;
38
Musi być dostępnyMusi być dostępny personel odpowiedzialny zapersonel odpowiedzialny zaprowadzenie resuscytacji noworodkaprowadzenie resuscytacji noworodka (nie może(nie możeto być anestezjolog prowadzący znieczulenieto być anestezjolog prowadzący znieczulenieporodu).porodu).
WytyczneWytyczne
Wytyczne znieczulenia poroduWytyczne znieczulenia porodu
Wszystkie pacjentki znieczulane w trakcieWszystkie pacjentki znieczulane w trakcieporodu muszą mieć zapewnionąporodu muszą mieć zapewnioną stałą opiekęstałą opiekęwyszkolonego personelu;wyszkolonego personelu;
Niezbędne jestNiezbędne jest odpowiednie monitorowanieodpowiednie monitorowanie
39
Niezbędne jestNiezbędne jest odpowiednie monitorowanieodpowiednie monitorowanierodzącej i płodu w trakcie porodurodzącej i płodu w trakcie porodu;;
Niezbędne jest odpowiednieNiezbędne jest odpowiednie monitorowaniemonitorowaniepołożnicypołożnicy i noworodka (kontrowersje)i noworodka (kontrowersje) popoporodzieporodzie..
Wytyczne
PRZECIĘTNE NASILENIE BÓLUPRZECIĘTNE NASILENIE BÓLUPORODOWEGO JEST NADZWYCZAJPORODOWEGO JEST NADZWYCZAJDUŻE, ISTNIEJE JEDNAK ZNACZNYDUŻE, ISTNIEJE JEDNAK ZNACZNYROZRZUT PUNKTACJI TEGO BÓLUROZRZUT PUNKTACJI TEGO BÓLU
40
-- czynniki położnicze;czynniki położnicze;-- fizjologiczne czynniki matczyne;fizjologiczne czynniki matczyne;-- czynniki psychologiczne;czynniki psychologiczne;-- czynniki środowiskowe;czynniki środowiskowe;-- czynniki kulturowe.czynniki kulturowe.
Ból
1984 Melzack metaanalizy1984 Melzack metaanalizy
Subiektywna ocena bóluSubiektywna ocena bóluporodowegoporodowego
PIERWORÓDKI:PIERWORÓDKI:
NiewielkiNiewielki –– 9,2%;9,2%;
UmiarkowanyUmiarkowany ––
WIELORÓDKI:WIELORÓDKI:
NiewielkiNiewielki –– 24,5%;24,5%;
UmiarkowanyUmiarkowany ––
41
UmiarkowanyUmiarkowany ––29,5%;29,5%;
SilnySilny –– 37,9%37,9%
Bardzo silnyBardzo silny –– 23,4%23,4%
UmiarkowanyUmiarkowany ––29,6%;29,6%;
SilnySilny –– 35,2%;35,2%;
Bardzo silnyBardzo silny –– 11,1%11,1%
Ból
Trzon macicyTrzon macicyM Th5M Th5--Th10Th10S Th11S Th11--Th12Th12
UNERWIENIE NARZĄDU RODNEGO i DROGI PRZEWODZĄCE BÓLUNERWIENIE NARZĄDU RODNEGO i DROGI PRZEWODZĄCE BÓL
42
SzyjkaSzyjkaM S2M S2--S4S4S s2S s2--S4S4
Krocze sromKrocze sromM S2M S2--S4S4S S2S S2--S4S4
PochwaPochwaS S2S S2--S4S4
Rozwieranie szyjki macicyRozwieranie szyjki macicy
Skurcze i rozciąganieSkurcze i rozciąganiemięśnia macicymięśnia macicy
Rozciąganie i napinanieRozciąganie i napinanieujścia zewnętrznegoujścia zewnętrznego
BÓBÓLL
43
Rozciąganie i napinanie kroczaRozciąganie i napinanie krocza
Pociąganie, ucisk na przydatkiPociąganie, ucisk na przydatkiUcisk na splot lędźwiowoUcisk na splot lędźwiowo--krzyżowykrzyżowy
Odruchowy skurcz naczyńOdruchowy skurcz naczyńOdruchowy skurcz mięśniOdruchowy skurcz mięśni
LL
Dolna partia brzucha od pępkaDolna partia brzucha od pępkado pachwindo pachwin
44
do pachwindo pachwinPromieniuje do bioder iPromieniuje do bioder i
kręgosłupakręgosłupaBóle krzyżaBóle krzyża
Źle zlokalizowanyŹle zlokalizowany
Ból w pierwszym okresieBól w pierwszym okresie
I okres poroduI okres porodu Th10Th10--L1L1
Bodźce bóloweBodźce bólowe -- stymulacja bólu trzewnegostymulacja bólu trzewnego::
-- szyjka macicyszyjka macicy –– rozwieranie i rozciąganie,rozwieranie i rozciąganie,skracanie;skracanie;
45
skracanie;skracanie;
-- macicamacica –– wzrost napięcia, skurcz, rozrywaniewzrost napięcia, skurcz, rozrywaniestruktur tkankowych.struktur tkankowych.
Drogi przewodzenia:Drogi przewodzenia:
splot podbrzuszny górny , splot aortalnosplot podbrzuszny górny , splot aortalno--udowy.udowy.
Ból
46
Jak w IJak w IBól krocza i udBól krocza i udGłębokie bóleGłębokie bóle
krzyżakrzyża
Ból w II okresieBól w II okresie
OdruchoweOdruchoweparcieparcie
Ból porodowyBól porodowy -- II okresII okresTh10Th10--L1; L2L1; L2--S4S4
Mechanizm:Mechanizm:
-- rozciąganie kanału rodnego;rozciąganie kanału rodnego;
-- ucisk płodu na sąsiednie struktury anatomiczne;ucisk płodu na sąsiednie struktury anatomiczne;
47
-- ucisk płodu na sąsiednie struktury anatomiczne;ucisk płodu na sąsiednie struktury anatomiczne;
-- parcie na skutek odruchu Fergusona.parcie na skutek odruchu Fergusona.
Drogi przewodzeniaDrogi przewodzenia –– nerw sromowy, skórny udanerw sromowy, skórny udatylny, płuciowotylny, płuciowo--udowy, biodrowoudowy, biodrowo--pachwinowy.pachwinowy.
Ból
SkurczSkurcz
bólból
HiperwentylacjaHiperwentylacjaWyrzut NAWyrzut NA
Wzrost RRWzrost RRo 45o 45--50%50%
PaO2 - 18 mmHg
StrachStrach
Wydłużenie poroduWydłużenie porodu
StrachStrach
48
PaCO2 32PaCO2 32--3434o 45o 45--50%50%
PaCO2 17PaCO2 17
PaO2 - 18 mmHgSatO2- 49%
PaO2PaO2-- 13mmHg13mmHgSatO2SatO2-- 38%38%
RedukcjaRedukcjaprzepływuprzepływumacicznomaciczno--
łożyskowegołożyskowegoo 30o 30--50%50% NiedotlenienieNiedotlenienie
KwasicaKwasica
BradykardiaBradykardia
Ból
Metody łagodzenia bóluMetody łagodzenia bóluporodowegoporodowego
Niefarmakologiczne;Niefarmakologiczne;
Pozajelitowe podawanie lekówPozajelitowe podawanie lekówprzeciwbólowych;przeciwbólowych;
49
przeciwbólowych;przeciwbólowych;
Analgezja wziewna;Analgezja wziewna;
Metody znieczulenia regionalnego.Metody znieczulenia regionalnego.
Analgezja
Narkotyczne leki przeciwbóloweNarkotyczne leki przeciwbólowe
PetydynaPetydyna -- Dolargan;Dolargan;
Fentanyl;Fentanyl;
Sufentanyl;Sufentanyl;
Remifentanyl (Ultiva);Remifentanyl (Ultiva);
50
Remifentanyl (Ultiva);Remifentanyl (Ultiva);
Pentazocyna;Pentazocyna;
Butorfanol;Butorfanol;
Nalbufina.Nalbufina.
iv
Dolargan
2 minuty
T ½ 21 hT ½ 21 h
Norpetydyna 63 hNorpetydyna 63 h
P 1P 1--5 min5 min
P 1 minP 1 minSz 5Sz 5--20 min20 min
iv
im
51
2 minuty
T ½ 3-7 h Norpetydyna 21 h
P 1P 1--5 min5 minSz 30Sz 30--50 min50 min
Niski APGARNiski APGAR22--3 godz po iv3 godz po iv
Dolargan dawkowanieDolargan dawkowanie –– nowenowewytycznewytyczne
Bolus 10 mg i powolne miareczkowanie doBolus 10 mg i powolne miareczkowanie dodawki analgetycznej;dawki analgetycznej;
52
dawki analgetycznej;dawki analgetycznej;
Wlew max 100 mg/h.Wlew max 100 mg/h. iv
RemifentanylRemifentanyl -- UltivaUltiva
Stosowany w ciągłym wlewie dożylnym;Stosowany w ciągłym wlewie dożylnym;
Działanie ustępuje praktycznie w momencieDziałanie ustępuje praktycznie w momenciezatrzymania wlewu (zatrzymania wlewu (stop 15 min przedstop 15 min przed
53
zatrzymania wlewu (zatrzymania wlewu (stop 15 min przedstop 15 min przedzaciśnięciem pępowinyzaciśnięciem pępowiny););
Stosowany sytuacjach gdy istniejąStosowany sytuacjach gdy istniejąprzeciwskazania do znieczuleniaprzeciwskazania do znieczuleniazewnątrzoponowego (małopłytkowość,zewnątrzoponowego (małopłytkowość,zaburzenia krzepnięcia itp.).zaburzenia krzepnięcia itp.).
iv
Remifentanyl dawkowanieRemifentanyl dawkowanie
Dawka indywidualnaDawka indywidualna 0.20.2-- 0.8 mcg/kg0.8 mcg/kg iiwlewwlew -- 0.0270.027--0.207 mcg0.207 mcg// kgkg// minmin:: Bolus 0,4Bolus 0,4 -- 0,7 mcg/kg0,7 mcg/kg
Wlew 0,05Wlew 0,05 -- 0,15 mcg/kg/min0,15 mcg/kg/min
54
Wlew 0,05Wlew 0,05 -- 0,15 mcg/kg/min0,15 mcg/kg/min
PCA 0,2PCA 0,2 -- 0,4 mcg/kg lock0,4 mcg/kg lock--out 5 min.out 5 min.
Przykładowe dawkowanie:Przykładowe dawkowanie:
50 mcg50 mcg// mlml bolus wlewbolus wlew -- 0.05 mcg0.05 mcg// kgkg// minmin;;
BBolus 0.2 mcg/kgolus 0.2 mcg/kg i frakcje co 60 minuti frakcje co 60 minut 0.2 mcg/kg0.2 mcg/kg;;
BolusBolus 0.4 mcg/kg0.4 mcg/kg ii wlewwlew -- 0.066 mcg0.066 mcg// kgkg// minmin..
iv
Analgezja wziewnaAnalgezja wziewna –– obecnieobecnie
Podtlenek azotu z tlenem 50%;Podtlenek azotu z tlenem 50%;
Entonox;Entonox;
Sevofluran:Sevofluran:0.2%0.2% -- 1.2% sevo1.2% sevo (badane stężenia);(badane stężenia);
55
0.2%0.2% -- 1.2% sevo1.2% sevo (badane stężenia);(badane stężenia);
Wcześniejsze badania 1,2Wcześniejsze badania 1,2 –– 1,4 %;1,4 %;
Pierwsze doniesienia 2Pierwsze doniesienia 2--3%;3%;
Zalecane stężenia sevo do porodu:Zalecane stężenia sevo do porodu:
0,8%0,8%
FiO2 0,5FiO2 0,5
Przepływ 6l/minPrzepływ 6l/min
Wziewne
Metody znieczulenia regionalnegoMetody znieczulenia regionalnego
ZnieczulenieZnieczulenie zewnątrzoponowezewnątrzoponowe;;
Znieczulenie podpajęczynówkowe;Znieczulenie podpajęczynówkowe;
Znieczulenie CSEZnieczulenie CSE –– (pp + zzo);(pp + zzo);
Ciągłe znieczulenie podpajęczynówkoweCiągłe znieczulenie podpajęczynówkowe
56
Ciągłe znieczulenie podpajęczynówkoweCiągłe znieczulenie podpajęczynówkowe(CSA);(CSA);
Znieczulenie krzyżowe;Znieczulenie krzyżowe;
Blokada okołoszyjkowa;Blokada okołoszyjkowa;
Blokada nerwów sromowych.Blokada nerwów sromowych.
Regionlne
Przyczyny małej ilości znieczuleńPrzyczyny małej ilości znieczuleńregionalnych porodów w Polsceregionalnych porodów w Polsce
Niewiedza pacjentek;Niewiedza pacjentek;
Nieprawdziwe opowieści o powikłaniachNieprawdziwe opowieści o powikłaniachblokad centralnych;blokad centralnych;
Nieprawdziwe opinie o wpływieNieprawdziwe opinie o wpływie
57
Nieprawdziwe opinie o wpływieNieprawdziwe opinie o wpływieznieczulenia na przebieg porodu;znieczulenia na przebieg porodu;
Niechęć położników;Niechęć położników;
Brak stałego dyżuru anestezjologicznegoBrak stałego dyżuru anestezjologicznegow SP;w SP;
Koszty.Koszty. Regionalne
Cel znieczulenia regionalnegoCel znieczulenia regionalnego
Zniesienie dolegliwości bólowych doZniesienie dolegliwości bólowych dopoziomu akceptowanego przez rodzącą;poziomu akceptowanego przez rodzącą;
Zachowanie fizjologicznych odruchówZachowanie fizjologicznych odruchów
58
Zachowanie fizjologicznych odruchówZachowanie fizjologicznych odruchówwarunkujących prawidłowy przebiegwarunkujących prawidłowy przebiegporodu;porodu;
Zachowanie mobilność pacjentki.Zachowanie mobilność pacjentki.
Regionalne
Cechy odmienne znieczuleńCechy odmienne znieczuleńregionalnych w położnictwieregionalnych w położnictwie
•• zmniejszona przestrzeń ZO;zmniejszona przestrzeń ZO;
•• zmniejszone zapotrzebowanie na leki;zmniejszone zapotrzebowanie na leki;
•• rozluźnienie struktury więzadeł kręgosłuparozluźnienie struktury więzadeł kręgosłupa --
59
•• rozluźnienie struktury więzadeł kręgosłuparozluźnienie struktury więzadeł kręgosłupa --utrudniona identyfikacja przestrzeni ZO;utrudniona identyfikacja przestrzeni ZO;
•• znaczny wzrost niebezpieczeństwa nakłuciaznaczny wzrost niebezpieczeństwa nakłuciaopony twardej;opony twardej;
•• rozszerzenie splotów żylnych przestrzeni ZO;rozszerzenie splotów żylnych przestrzeni ZO;
•• często zredukowane ujemne ciśnienie wczęsto zredukowane ujemne ciśnienie wprzestrzeni ZO.przestrzeni ZO.
Regionalne
Zmiany ciśnienia w przestrzeni ZOZmiany ciśnienia w przestrzeni ZO
Ułożenie lewoUłożenie lewo--skośneskośne
CiążaCiąża --1mmHg do +11mmHg do +1mmHg;mmHg;
Ułożenie na wznakUłożenie na wznak
Ciśnienie wyższe o 2Ciśnienie wyższe o 2--88mmHg w stosunku dommHg w stosunku dolewoskośnego.lewoskośnego.
60
PoródPoród –– początek I* 1początek I* 1--33mmHg;mmHg;
Poród koniec I* 4Poród koniec I* 4--1010mmHg;mmHg;
Skurcz 2Skurcz 2--8 mmHg;8 mmHg;
Parcie 20Parcie 20--60 mmHg60 mmHg
lewoskośnego.lewoskośnego.
Skurcz 6Skurcz 6--12 mmHg;12 mmHg;
Parcie 20Parcie 20--60 mmHg60 mmHg
ZZO
Leki stosowane w znieczuleniuLeki stosowane w znieczuleniuregionalnymregionalnym
Leki miejscowo znieczulające:Leki miejscowo znieczulające:
-- bupiwakaina,bupiwakaina, lignokaina ?, naropina,lignokaina ?, naropina,lewobupiwakaina;lewobupiwakaina;
61
lewobupiwakaina;lewobupiwakaina;
Leki narkotyczne:Leki narkotyczne:
-- fentanyl, sufentanyl, MF;fentanyl, sufentanyl, MF;
Adiuwanty:Adiuwanty:
-- adrenalina, klonidyna, ketamina, adenozyna.adrenalina, klonidyna, ketamina, adenozyna.
Regionalne
LMZLMZ –– wpływ na przebiegwpływ na przebiegporoduporodu
Blokada włókien ruchowych:Blokada włókien ruchowych:
obniża napięcia mięśni miednicy, co opóźnia i zwalniaobniża napięcia mięśni miednicy, co opóźnia i zwalnia
62
obniża napięcia mięśni miednicy, co opóźnia i zwalniaobniża napięcia mięśni miednicy, co opóźnia i zwalniarotację główki (możliwość niedokonania II zwroturotację główki (możliwość niedokonania II zwrotu --niskie poprzeczne stanie główki);niskie poprzeczne stanie główki);
upośledza odruchu Fergussona;upośledza odruchu Fergussona;
Spadek napięcia mięśni tłoczni brzusznej zaburzaSpadek napięcia mięśni tłoczni brzusznej zaburzaodruchowe parcie.odruchowe parcie.
LMZ
Zalety stosowania opioidów wZalety stosowania opioidów wpołączeniu z l.m.z.połączeniu z l.m.z.
ograniczenie ilości l.m.z.;ograniczenie ilości l.m.z.;
przedłużenie czasu działania l.m.z.;przedłużenie czasu działania l.m.z.;
63
zmniejszenie działań niepożądanych l.m.z.;zmniejszenie działań niepożądanych l.m.z.;
umożliwienie mobilności pacjentce;umożliwienie mobilności pacjentce;
stabilność układu sercowostabilność układu sercowo –– naczyniowego;naczyniowego;
zapobieganie nieznieczulonym segmentom.zapobieganie nieznieczulonym segmentom.
LMZ + opioidy
Wady stosowania opioidów doWady stosowania opioidów doprzestrzeni ZOprzestrzeni ZO
Świąd;Świąd;
Nudności i wymioty;Nudności i wymioty;
64
Nudności i wymioty;Nudności i wymioty;
Opóźnione opróżnianie żołądka;Opóźnione opróżnianie żołądka;
Depresja oddechowa.Depresja oddechowa.
Opioidy
Interdyscyplinarne dyskusjeInterdyscyplinarne dyskusjekrytycznekrytyczne
Wydłużenie I i II okresu porodu;Wydłużenie I i II okresu porodu;
ZwiZwięększenie liczby porodówkszenie liczby porodów
65
ZwiZwięększenie liczby porodówkszenie liczby porodówoperacyjnych.operacyjnych.
Oceny niejednoznaczne na podstawieOceny niejednoznaczne na podstawiebadabadańń porównawczych.porównawczych.
Regionalne
Definicja przedłużonegoDefinicja przedłużonegoII okresII okresuu poroduporodu
wg American College of Obstetricianswg American College of Obstetricians and Gynecologistsand Gynecologists
Pierwiastki > 2 godz. bez RAPierwiastki > 2 godz. bez RA
66
> 3 godz. z RA> 3 godz. z RA
Wieloródki > 1 godz. bez RAWieloródki > 1 godz. bez RA
> 2 godz. z RA> 2 godz. z RA
Regionalne
KontrowersjeKontrowersje
AnalgezjaAnalgezja ZOZO zwiększazwiększa zzapotrzebowanie naapotrzebowanie naoksytocynę;oksytocynę;
W niewielkim stopniu prowokuje instrumentalnyW niewielkim stopniu prowokuje instrumentalnyporód;poród;
Może wydłużyć II okres porodu;Może wydłużyć II okres porodu;
67
Może wydłużyć II okres porodu;Może wydłużyć II okres porodu;
Nie zwiększa ryzyka rozwiązania poroduNie zwiększa ryzyka rozwiązania porodu cicięęciemciemcesarskim.cesarskim.
Brak wpływu analgezjiBrak wpływu analgezji zzewnątrzoponowejewnątrzoponowejniskimi stężeniami bupiwakainy z fentanylem naniskimi stężeniami bupiwakainy z fentanylem na:: czas trwania II okresu porodu;czas trwania II okresu porodu;
częstotliwość porodu instrumentalnego;częstotliwość porodu instrumentalnego;
częstotliwość cesarskiego cięcia.częstotliwość cesarskiego cięcia.Regionalne
ZwiZwięększone ryzyko trudnegokszone ryzyko trudnegoporodu u pierworódek ze zn. ZOporodu u pierworódek ze zn. ZO
(Obstet Gynecol 2002 Mar;99(3) 409(Obstet Gynecol 2002 Mar;99(3) 409--18, Fraser WD, Kanada,18, Fraser WD, Kanada,
n=1862)n=1862)
wzrost poniwzrost poniżżej 160 cm;ej 160 cm;
68
wzrost poniwzrost poniżżej 160 cm;ej 160 cm; waga przed ciwaga przed ciążąążą powypowyżżej 65 kg;ej 65 kg; przyrost masy ciała w ciąży > 15 kg;przyrost masy ciała w ciąży > 15 kg; wiek >= 35 lat;wiek >= 35 lat; wiek ciwiek ciążąży >=41 HBD;y >=41 HBD; PROM;PROM; pópóźźne rozpoczne rozpoczęęcie ZZO poroducie ZZO porodu
((rozwarcie >=6cm).rozwarcie >=6cm).Regionalne
Wskazania lekarskieWskazania lekarskie -- bólból
Wady sercaWady serca z wyjątkiemz wyjątkiem znacznego zwężeniaznacznego zwężeniaujścia tętniczego, nadciśnienia płucnegoujścia tętniczego, nadciśnienia płucnegooraz wad wrodzonych przeciekowych zoraz wad wrodzonych przeciekowych ztowarzyszącym nadciśnieniem płucnym;towarzyszącym nadciśnieniem płucnym;
Zaburzenia rytmu serca znacznego stopnia;Zaburzenia rytmu serca znacznego stopnia;
69
Zaburzenia rytmu serca znacznego stopnia;Zaburzenia rytmu serca znacznego stopnia;
Kardiomiopatie, choroba wieńcowa i stany poKardiomiopatie, choroba wieńcowa i stany pozawale m. sercowego;zawale m. sercowego;
Nadciśnienie tętnicze;Nadciśnienie tętnicze;
Choroby tętnic;Choroby tętnic;
Żylna choroba zatorowoŻylna choroba zatorowo –– zakrzepowa.zakrzepowa.
ZZO
Wskazania lekarskieWskazania lekarskie
Choroby płuc w tym astma oskrzelowa;Choroby płuc w tym astma oskrzelowa;
Nadczynność tarczycy i duże wole tarczycy zNadczynność tarczycy i duże wole tarczycy zuciskiem na tchawicę;uciskiem na tchawicę;
Cukrzyca;Cukrzyca;
70
Cukrzyca;Cukrzyca;
Nadczynność nadnerczy;Nadczynność nadnerczy;
Marskość wątroby z nadciśnieniem wrotnym iMarskość wątroby z nadciśnieniem wrotnym iżylakami przełyku;żylakami przełyku;
Stan po przeszczepie wątroby i nerek.Stan po przeszczepie wątroby i nerek.ZZO
Miopatie w tym miastenia;Miopatie w tym miastenia;
Wysoka krótkowzroczność (>6D);Wysoka krótkowzroczność (>6D);
Nadciśnienie indukowane ciążą oraz stanNadciśnienie indukowane ciążą oraz stanprzedrzucawkowy, ale bez zaburzeńprzedrzucawkowy, ale bez zaburzeń
Wskazania lekarskieWskazania lekarskie
71
przedrzucawkowy, ale bez zaburzeńprzedrzucawkowy, ale bez zaburzeńkrzepnięcia;krzepnięcia;
Ciąża przeterminowana z zaburzeniamiCiąża przeterminowana z zaburzeniamiprzepływu łożyskowego;przepływu łożyskowego;
Poród przedwczesny (<36Poród przedwczesny (<36 (34)(34)tyg);tyg);
Nieskoordynowana czynność skurczowaNieskoordynowana czynność skurczowamacicy.macicy.
ZZO
PrzeciwwskazaniaPrzeciwwskazania
Brak zgody pacjentki;Brak zgody pacjentki;
Zakażenie w miejscu wkłucia, posocznica;Zakażenie w miejscu wkłucia, posocznica;
Zaburzenia krzepnięcia krwi wrodzone iZaburzenia krzepnięcia krwi wrodzone inabyte;nabyte;
72
Hipowolemia i wstrząs;Hipowolemia i wstrząs;
Naglące stany położnicze:Naglące stany położnicze:
Łożysko przodujące;Łożysko przodujące;
Przedwczesne odklejenie łożyska;Przedwczesne odklejenie łożyska;
Wypadnięcie pępowiny;Wypadnięcie pępowiny;
Ostra zamartwica płodu.Ostra zamartwica płodu.
ZZO
PrzeciwwskazaniaPrzeciwwskazania
BezwzględneBezwzględne
PLT < 80 tys;PLT < 80 tys;
INR > 1,4.INR > 1,4.
73
WzględneWzględne
PLT < 100 tys;PLT < 100 tys;
INR > 1,25.INR > 1,25.
ZZO
ZaletyZalety
Bezpieczne;Bezpieczne;
Bez ograniczeń czasuBez ograniczeń czasudziałania;działania;
Możliwość wykorzystaniaMożliwość wykorzystaniado znieczulenia do cc;do znieczulenia do cc;
74
do znieczulenia do cc;do znieczulenia do cc;
Zachowana ciągłośćZachowana ciągłośćopony twardej;opony twardej;
Różnorodność sposobówRóżnorodność sposobówpodaży leków.podaży leków.
ZZO
WadyWady
Hipotensja;Hipotensja;
Powolne występowanie blokady ;Powolne występowanie blokady ;
Możliwość nieznieczulenia określonychMożliwość nieznieczulenia określonych
75
Możliwość nieznieczulenia określonychMożliwość nieznieczulenia określonychsegmentów;segmentów;
Możliwość blokady jednostronnej;Możliwość blokady jednostronnej;
Przypadkowe nakłucie opony twardej.Przypadkowe nakłucie opony twardej.
ZZO
Trudności w znieczuleniu ZOTrudności w znieczuleniu ZO
• „Ruchomy cel;”
• Trudności w odnalezieniu przestrzenimiędzykolcowych;
• Trudności dotarcia do więzadła żółtego;
76
• Twarde więzadło;
• Miękkie więzadło;
• Trudności przy wprowadzeniu cewnika;
• Pojawienie się krwi w cewniku;
• Pojawienie się w cewniku płynu m – r.
ZZO
Przygotowanie do znieczuleniaPrzygotowanie do znieczulenia ––
kwalifikacja położniczakwalifikacja położnicza
znieczulenie można rozpocząć:znieczulenie można rozpocząć:
po ustabilizowaniu się czynnościpo ustabilizowaniu się czynności
77
po ustabilizowaniu się czynnościpo ustabilizowaniu się czynnościskurczowej macicy;skurczowej macicy;
gdy rozwarcie ujścia zewnętrznegogdy rozwarcie ujścia zewnętrznegowynosiwynosi
4 cm u pierwiastek;4 cm u pierwiastek;
3 cm u wieloródek.3 cm u wieloródek.
ZZO
Przygotowanie do znieczuleniaPrzygotowanie do znieczulenia–– kwalifikacja anestezjologicznakwalifikacja anestezjologiczna
Zebranie wywiadu od pacjentki (Zebranie wywiadu od pacjentki (celcel --stwierdzenie braku przeciwskazań do zzostwierdzenie braku przeciwskazań do zzo););
Sprawdzenie aktualnych wyników badańSprawdzenie aktualnych wyników badań
78
Sprawdzenie aktualnych wyników badańSprawdzenie aktualnych wyników badańlaboratoryjnychlaboratoryjnych –– poziompoziom PLT > 100 tys.PLT > 100 tys.
Ocena stanu ogólnego: HR, RR;Ocena stanu ogólnego: HR, RR;
Uzyskanie pisemnej zgody od pacjentki naUzyskanie pisemnej zgody od pacjentki nawykonanie znieczulenia.wykonanie znieczulenia.
ZZO
Sposób wykonaniaSposób wykonania
Ułożenie pacjentki;Ułożenie pacjentki;
Znalezienie punktów orientacyjnych;Znalezienie punktów orientacyjnych;
Wybór przestrzeni międzykolcowej;Wybór przestrzeni międzykolcowej;(L2(L2--L3, L3L3, L3--L4);L4);
Kierunek i sposób wprowadzania igłyKierunek i sposób wprowadzania igły
79
Kierunek i sposób wprowadzania igłyKierunek i sposób wprowadzania igłyTuohy;Tuohy;
Identyfikacja przestrzeni;Identyfikacja przestrzeni;
Wprowadzenie cewnika;Wprowadzenie cewnika;
Aspiracja;Aspiracja;
Dawka testowa.Dawka testowa.
ZZO
Zalety i wady pozycjiZalety i wady pozycji
siedzącejsiedzącej łatwe odnalezienie liniiłatwe odnalezienie linii
pośrodkowej;pośrodkowej;
lepiej znoszą kobietylepiej znoszą kobietyotyłe;otyłe;
leżącej na bokuleżącej na boku
nie ma obawy o omdlenie;nie ma obawy o omdlenie;
nie dochodzi do hipotensjinie dochodzi do hipotensjiortostatycznej;ortostatycznej;
nie następuje pogorszenienie następuje pogorszenie
80
pogorszenie perfuzjipogorszenie perfuzjimacicznomaciczno –– łożyskowej;łożyskowej;
może dojść do hipotensjimoże dojść do hipotensjiortostatycznej;ortostatycznej;
potrzebna asysta dopotrzebna asysta dopodtrzymywaniapodtrzymywaniapacjentki.pacjentki.
nie następuje pogorszenienie następuje pogorszenieprzepływu macicznoprzepływu maciczno ––łożyskowego;łożyskowego;
trudności w identyfikacjitrudności w identyfikacjiprzestrzeni ZO (szczególnie uprzestrzeni ZO (szczególnie uotyłych).otyłych).
ZZO
Zalety i wady metodZalety i wady metodspadku oporuspadku oporu
0,9% NaCl0,9% NaCl
moment zniknięciamoment zniknięciaoporu łatwiejszy dooporu łatwiejszy dowyczucia;wyczucia;
PowietrzePowietrze
łatwiej rozpoznaćłatwiej rozpoznaćnakłucie opony twardej;nakłucie opony twardej;
nie następujenie następuje
81
wyczucia;wyczucia;
nie ma ryzyka zatorunie ma ryzyka zatorupowietrznego;powietrznego;
trudniej rozpoznaćtrudniej rozpoznaćnakłucie opony twardejnakłucie opony twardej
Następuje;Następuje;rozcieńczenie środkarozcieńczenie środkamiejscowo zn.miejscowo zn.
nie następujenie następujerozcieńczenie środkarozcieńczenie środkaznieczulającego;znieczulającego;
moment zniknięciamoment zniknięciaoporu jest trudniejszyoporu jest trudniejszydo wyczucia;do wyczucia;
ryzyko zatoruryzyko zatorupowietrznego.powietrznego.
ZZO
Zalecenia ESAZalecenia ESA -- ZZOZZO
Ułożenie na lewym boku;Ułożenie na lewym boku;
Identyfikacja przestrzeniIdentyfikacja przestrzenizewnątrzoponowej metodą spadku oporuzewnątrzoponowej metodą spadku oporu
82
zewnątrzoponowej metodą spadku oporuzewnątrzoponowej metodą spadku oporuroztworu soli;roztworu soli;
Nie należy wykonywać manewrów igłąNie należy wykonywać manewrów igłąTuohy w przestrzeni zewnatrzoponowej.Tuohy w przestrzeni zewnatrzoponowej.
ZZO
ZZOZZO –– prowadzenieprowadzenieznieczuleniaznieczulenia
Dawka testowa;Dawka testowa;
Ułożenie pacjentki na plecach ze zgiętymi kończynamiUłożenie pacjentki na plecach ze zgiętymi kończynamidolnymi w stawach biodrowych i kolanowych;dolnymi w stawach biodrowych i kolanowych;
Polecenie wyprostowania nóg w stawach kolanowychPolecenie wyprostowania nóg w stawach kolanowych(ocena blokady ruchowej);(ocena blokady ruchowej);
83
(ocena blokady ruchowej);(ocena blokady ruchowej);
Podanie właściwej dawki leków porcjami po 4 (5) ml iPodanie właściwej dawki leków porcjami po 4 (5) ml ipowtarzanym teście aspiracji;powtarzanym teście aspiracji;
Zalecenie przebywania w wymienionej pozycji przez 10Zalecenie przebywania w wymienionej pozycji przez 10
minut a następnieminut a następnie wstępna ocena symetrii znieczulenia:wstępna ocena symetrii znieczulenia:
SymetrycznieSymetrycznie –– dalsze 10 minut jw;dalsze 10 minut jw;
Asymetryczna lub ciągnięcie w pachwinieAsymetryczna lub ciągnięcie w pachwinie-- ułożenie naułożenie nabolącym boku przez 10 minutbolącym boku przez 10 minut..
ZZO
ZZOZZO –– prowadzenieprowadzenieznieczuleniaznieczulenia
Po 20 minutach na dowolnie wybrany bok;Po 20 minutach na dowolnie wybrany bok; Ocena wysokości blokady (Ocena wysokości blokady (pożądany poziom Th10pożądany poziom Th10);); Pacjentka ma prawo odczuwać nieznacznie bolesnePacjentka ma prawo odczuwać nieznacznie bolesne
skurcze;skurcze; Przy działającym znieczuleniu rodząca może odczuwaćPrzy działającym znieczuleniu rodząca może odczuwać
ucisk, rozpychanie, rozpieranie, parcieucisk, rozpychanie, rozpieranie, parcie –– efekt uciskuefekt ucisku
84
ucisk, rozpychanie, rozpieranie, parcieucisk, rozpychanie, rozpieranie, parcie –– efekt uciskuefekt uciskupłodu na struktury kostne lub odbytnicępłodu na struktury kostne lub odbytnicę;;
Czas analgetycznego działania pojedynczej dawki lekówCzas analgetycznego działania pojedynczej dawki lekówdo 1do 1 –– 2 h;2 h;
Po każdej kolejnej dawce konieczność przebywania wPo każdej kolejnej dawce konieczność przebywania wpozycji wymuszonej przez 20 minut;pozycji wymuszonej przez 20 minut;
Przy rozwarciu > 8 cmPrzy rozwarciu > 8 cm –– leki podajemy w pozycjileki podajemy w pozycjipółsiedzącej ze zgiętymi stawami biodrowymi ipółsiedzącej ze zgiętymi stawami biodrowymi ikolanowymi;kolanowymi;
Pomiar HR i RR co 2Pomiar HR i RR co 2--3 min przez 20 min.3 min przez 20 min.
ZZO
Prowadzenie znieczuleniaProwadzenie znieczulenia ––metoda dawek przypominającychmetoda dawek przypominających
Dawki frakcjonowane (TopDawki frakcjonowane (Top--up):up):
Bupi, Levobupi 0,0625Bupi, Levobupi 0,0625--0,1(0,125)%;0,1(0,125)%;
Ropi 0,1Ropi 0,1--0,2%;0,2%;
85
Ropi 0,1Ropi 0,1--0,2%;0,2%;
Adrenalina 1Adrenalina 1--2 mcg/ml;2 mcg/ml;
SFN 10SFN 10--20 mcg;20 mcg;
FNT 50FNT 50--100 mcg.100 mcg. ZZO
Prowadzenie znieczuleniaProwadzenie znieczulenia
Wlew ciągły i PCAEWlew ciągły i PCAE
Bupi, Levobupi 0,05Bupi, Levobupi 0,05 -- 0,1%;0,1%;
Ropi 0,1Ropi 0,1 --0,2%;0,2%;
86
Ropi 0,1Ropi 0,1 --0,2%;0,2%;
Adrenalina 1Adrenalina 1--2 mcg/ml;2 mcg/ml;
SFN 0,25SFN 0,25 --1,0 mcg/ml;1,0 mcg/ml;
FNT 2FNT 2-- 4 mcg/ml4 mcg/ml
Wlew z szybkością 8Wlew z szybkością 8--12 ml/h.12 ml/h.
ZZO
Całkowity brak objawówCałkowity brak objawówznieczulenia.znieczulenia.
Brak objawów blokady po podaniu 10 ml 0,25%bupiwakainy (lub ekwiwalentnej dawki innegoanestetyku miejscowego).
Powtórne wykonanie znieczuleniazewnątrzoponowego.
Nieskuteczne znieczulenie zewnątrzoponowe poroduNieskuteczne znieczulenie zewnątrzoponowe porodu
87
Częściowy brak skutecznościCzęściowy brak skutecznościznieczuleniaznieczulenia
Lateralizacja znieczulenia.Zachowane czucie dotyku w obu stopach,symetryczne ocieplenie i wysuszenie skóry.Należy dokładnie ocenić zakres blokady.
Standardowa dawka leków podana wodpowiedniej pozycji (należy podać bolusleku miejscowo znieczulającego i 50-100mcg fentanylu).
Podciągnąć cewnik 2-3 cm i podaćkolejną dawkę leków.
Ponowne wykonanie znieczulenia.
Brak blokady w pojedynczychBrak blokady w pojedynczychsegmentach (znieczulenie w łaty).segmentach (znieczulenie w łaty).
Prawdziwy brak blokady w pojedynczychsegmentach występuje bardzo rzadko.
Częściej występuje nieznaczna lateralizacjaCzęściej występuje nieznaczna lateralizacjaznieczulenia, odczuwana przez pacjentkęznieczulenia, odczuwana przez pacjentkęjako ból w okolicy pachwinowejjako ból w okolicy pachwinowej( ustawienie I lub II( ustawienie I lub II –– różna długość iróżna długość inapięcie więzadeł mocujących macicę).napięcie więzadeł mocujących macicę).
Podanie w bolusie dodatkowej dawki leków miejscowoznieczulających z opioidem (50-100 mcg fentanylu) wpozycji półsiedzącej i rotacji na bok.
Prowadzenie znieczulenia jako blokady jednostronnej.
Bóle pleców w okolicy krzyżowej.Bóle pleców w okolicy krzyżowej. Prowadzenie znieczulenia wyższymi stężeniamianalgetyków miejscowych z opioidem.
88
Ostry, silny ból często występuje wOstry, silny ból często występuje wpołożeniu płodu podłużnym główkowym ipołożeniu płodu podłużnym główkowym iułożeniu potylicowym tylnym.ułożeniu potylicowym tylnym.
Pacjentki wymagają silniejszej blokady.
analgetyków miejscowych z opioidem.
Ból miednicznyBól miedniczny Ocenić stopień blokady w odcinku krzyżowym iOcenić stopień blokady w odcinku krzyżowym isprawdzić czy pęcherz moczowy jest pusty.sprawdzić czy pęcherz moczowy jest pusty.
Zwiększyć stężenie analgetyku miejscowego i podaćkolejną dawkę w pozycji siedzącej.
Prowadzenie znieczulenia jako blokady jednostronnej.
ZnieczulenieZnieczulenierdzeniowe porodurdzeniowe porodu -- zaletyzalety
Szybki początek;Szybki początek;
Pewność;Pewność;
Szybkie działanie wSzybkie działanie w
89
Szybkie działanie wSzybkie działanie wpóźnym okresiepóźnym okresieporodu.porodu.
PP
ZnieczulenieZnieczulenierdzeniowe porodurdzeniowe porodu -- wadywady
Brak możliwościBrak możliwościwydłużenia działania;wydłużenia działania;
Brak możliwościBrak możliwościuzupełnienia dawki;uzupełnienia dawki;
90
uzupełnienia dawki;uzupełnienia dawki;
Hipotensja;Hipotensja;
Bradykardia płodu;Bradykardia płodu;
Depresja oddychania jeśliDepresja oddychania jeśliz opioidem;z opioidem;
Nakłucie opony twardej.Nakłucie opony twardej. PP
Dawki leków do PPDawki leków do PP –– analgezja przezanalgezja przezokoło 90 minut (20około 90 minut (20 --245).245).
Fentanyl 10Fentanyl 10 –– 25 mcg sam lub z l.m.z;25 mcg sam lub z l.m.z;
Sufentanyl 2,5Sufentanyl 2,5 –– 10 mcg sam lub z l.m.z;10 mcg sam lub z l.m.z;
91
Sufentanyl 2,5Sufentanyl 2,5 –– 10 mcg sam lub z l.m.z;10 mcg sam lub z l.m.z;
Bupiwakaina 1Bupiwakaina 1 –– 2,5 mg;2,5 mg;
Ropiwakaina 2Ropiwakaina 2 -- 4 mg.4 mg.
FNT 25 mcg + MF 0,25 mg;FNT 25 mcg + MF 0,25 mg;
SFNT 10 mcg + MF 0,25 mg;SFNT 10 mcg + MF 0,25 mg;
SFNT 5 mcg + Klonidyna 30 mcg.SFNT 5 mcg + Klonidyna 30 mcg. PP
Połączone znieczulenie ZO + PPPołączone znieczulenie ZO + PPCSECSE –– Combined SpinalCombined Spinal –– EpiduralEpidural
92
CSECSE –– Combined SpinalCombined Spinal –– EpiduralEpidural
Wskazania do CSEWskazania do CSE
Choroby układu krążenia:Choroby układu krążenia:
Stenoza aortalna;Stenoza aortalna;
Przeciekowe wady serca;Przeciekowe wady serca;
Nadciśnienie płucne;Nadciśnienie płucne;
93
Nadciśnienie płucne;Nadciśnienie płucne;
Wady serca z nadciśnieniem płucnym;Wady serca z nadciśnieniem płucnym;
Kardiomiopatia przerostowa (z przerostemKardiomiopatia przerostowa (z przerostemlewej komory i utrudnionym odpływemlewej komory i utrudnionym odpływemtętniczym);tętniczym);
Stan po przeszczepie serca.Stan po przeszczepie serca.CSE
Wskazania do CSEWskazania do CSE
PIH;PIH;
Stan przedrzucawkowy;Stan przedrzucawkowy;
94
Stan przedrzucawkowy;Stan przedrzucawkowy;
OtyłśćOtyłść -- BMI >35;BMI >35;
Przyrost masy ciała w ciąży > 15 kgPrzyrost masy ciała w ciąży > 15 kg(rozważyć).(rozważyć).
CSE
Zalety CSEZalety CSE
Połączenie zalet technik PP i ZO;Połączenie zalet technik PP i ZO;
Szybki początek;Szybki początek;
Pewność;Pewność;
95
Pewność;Pewność;
Działa szybko w późnym okresie porodu;Działa szybko w późnym okresie porodu;
Możliwość wydłużenia działania;Możliwość wydłużenia działania;
Możliwość uzupełnienia dawki.Możliwość uzupełnienia dawki.
CSE
CSECSE -- wadywady
Wady obu technik;Wady obu technik;
Hipotensja;Hipotensja;
Bradykardia płodu;Bradykardia płodu;
96
Bradykardia płodu;Bradykardia płodu;
Depresja oddychania;Depresja oddychania;
Nakłucie opony twardej.Nakłucie opony twardej.
CSE
Dawki leków CSEDawki leków CSE
Dawki leków do PPDawki leków do PP
Fentanyl 10Fentanyl 10 –– 25 mcg sam lub z l.m.z;25 mcg sam lub z l.m.z;
97
ll Fentanyl 10Fentanyl 10 –– 25 mcg sam lub z l.m.z;25 mcg sam lub z l.m.z;
ll Sufentanyl 2,5Sufentanyl 2,5 –– 10 mcg sam lub z l.m.z;10 mcg sam lub z l.m.z;
ll Bupiwakaina 1Bupiwakaina 1 –– 2,5 mg;2,5 mg;
ll Ropiwakaina 2Ropiwakaina 2 -- 4,5 mg.4,5 mg.
analgezja przez ok. 90 min (20analgezja przez ok. 90 min (20 –– 245 min)245 min)CSE
Dawki leków CSEDawki leków CSE
Kolejne dawki do przestrzeni ZOKolejne dawki do przestrzeni ZO
98
... jak w znieczuleniu ZO... jak w znieczuleniu ZO
CSE
Dawki leków CSEDawki leków CSE
PP: 0,1PP: 0,1--0,2 mg MF0,2 mg MF
ZZOZZO –– na wszelki wypadekna wszelki wypadek
PP: 0,1PP: 0,1--0,2mg MF lub 2,5 mcg FNT0,2mg MF lub 2,5 mcg FNT
99
PP: 0,1PP: 0,1--0,2mg MF lub 2,5 mcg FNT0,2mg MF lub 2,5 mcg FNT
ZZO: 10 ml 0,125 bupiwakainyZZO: 10 ml 0,125 bupiwakainy
PP o,1 mg MF + 2,5 bupiwakainyPP o,1 mg MF + 2,5 bupiwakainy
ZZO: 10 ml 0,1% bupiwakainyZZO: 10 ml 0,1% bupiwakainyCSE
CSACSA -- wskazaniawskazania
Choroby układu krążenia wymienione przyChoroby układu krążenia wymienione przywskazaniach do CSE;wskazaniach do CSE;
Nieprawidłowosci anatomiczne kręgosłupa,Nieprawidłowosci anatomiczne kręgosłupa,znaczne skoliozy;znaczne skoliozy;
100
znaczne skoliozy;znaczne skoliozy;
Stany po zabiegach ortopedycznych naStany po zabiegach ortopedycznych nakręgosłupie (laminektomia, prętkręgosłupie (laminektomia, prętHarringtona);Harringtona);
Patologiczna otyłość.Patologiczna otyłość.CSA
CSACSA -- lekileki
Dawka wstępna SFNT 5 mcgDawka wstępna SFNT 5 mcg
Prowadzenie:Prowadzenie:
Frakcje (topFrakcje (top--up):up):
101
Frakcje (topFrakcje (top--up):up):
SFNT 7,5 mcgSFNT 7,5 mcg
Ropi 4,5 + SFNT 2,25Ropi 4,5 + SFNT 2,25
Ropi 4,5 + SFNT 5 mcgRopi 4,5 + SFNT 5 mcg
Wlew ciągły: Ropi 0,15% + SFNT 0,75Wlew ciągły: Ropi 0,15% + SFNT 0,75mcg/ml, v 2 ml/h.mcg/ml, v 2 ml/h.
CSA
Cięcie cesarskieCięcie cesarskieOperacja stosowana w celu ochronyOperacja stosowana w celu ochrony
zarówno matki jak i płodu przedzarówno matki jak i płodu przed
102
TRANSFER ŁOŻYSKOWYTRANSFER ŁOŻYSKOWY
MatkaMatka ––„ zawsze chce być znieczulona„ zawsze chce być znieczulona”
zarówno matki jak i płodu przedzarówno matki jak i płodu przedprzewidywanymi powikłaniami poroduprzewidywanymi powikłaniami porodudrogami natury.drogami natury.
Znieczulenie regionalneZnieczulenie regionalne –– wysokośćwysokośćblokady czuciowej do Th 4blokady czuciowej do Th 4::
PodpajęczynówkowePodpajęczynówkowe -- pp;pp;
Znieczulenie do cięcia cesarskiegoZnieczulenie do cięcia cesarskiego
103
PodpajęczynówkowePodpajęczynówkowe -- pp;pp; ZewnątrzoponoweZewnątrzoponowe --zzo;zzo;
CSE (pp + zzo);CSE (pp + zzo);
CSA (ciągłe pp).CSA (ciągłe pp).
Znieczulenie ogólne dotchawicze.Znieczulenie ogólne dotchawicze.
Sposób znieczulenia do ccSposób znieczulenia do cc Wskazań do operacji;Wskazań do operacji;
Stopnia nagłości;Stopnia nagłości;
Stanu pacjentki i ewentualnych chorób współistniejącychStanu pacjentki i ewentualnych chorób współistniejących(dokładnie zebrany wywiad);(dokładnie zebrany wywiad);
104
(dokładnie zebrany wywiad);(dokładnie zebrany wywiad);
Stopnia komunikacji zespołu sali porodowej i zespołuStopnia komunikacji zespołu sali porodowej i zespołuanestezjologicznego;anestezjologicznego;
Opinii, preferencji i umiejętności anestezjologa ?Opinii, preferencji i umiejętności anestezjologa ?(dyskusyjne).(dyskusyjne).
Wskazania do cięcia cesarskiegoWskazania do cięcia cesarskiego
PorodowePorodowe (zagrażająca zamartwica, brak postępu(zagrażająca zamartwica, brak postępuporodu, przedwczesne odklejenie prawidłowoporodu, przedwczesne odklejenie prawidłowousadowionego łożyska)usadowionego łożyska) –– 50,6%50,6% –– 54,4%;54,4%;
PołożniczePołożnicze (nieprawidłowe położenie płodu/ płodów,(nieprawidłowe położenie płodu/ płodów,nieprawidłowa implantacja łożyskanieprawidłowa implantacja łożyska--przodowanie,przodowanie,
105
PołożniczePołożnicze (nieprawidłowe położenie płodu/ płodów,(nieprawidłowe położenie płodu/ płodów,nieprawidłowa implantacja łożyskanieprawidłowa implantacja łożyska--przodowanie,przodowanie,położenie pośladkowe u pierwiastki, stanpołożenie pośladkowe u pierwiastki, stanprzedrzucawkowy, zarażająca infekcjaprzedrzucawkowy, zarażająca infekcjawewnątrzmaciczna)wewnątrzmaciczna) –– 30,19%30,19%--32,4%;32,4%;
PozapołożniczePozapołożnicze (okulistyczne, ortopedyczne,(okulistyczne, ortopedyczne,neurologiczne, internistyczne)neurologiczne, internistyczne) -- 17%.17%.
Kategorie cc wg NICEKategorie cc wg NICE
kategoria Ikategoria I –– stan zagrożenia życia matki lubstan zagrożenia życia matki lubpłodu ( wypadnięcie pępowiny, odklejenie siępłodu ( wypadnięcie pępowiny, odklejenie sięłożyska prawidłowo usadowionego, krwotok złożyska prawidłowo usadowionego, krwotok złożyska przodującego, pęknięcie macicy, głębokałożyska przodującego, pęknięcie macicy, głębokabradykardiabradykardia –– pH < 7,2; Sat płodu < 30%);pH < 7,2; Sat płodu < 30%);
106
bradykardiabradykardia –– pH < 7,2; Sat płodu < 30%);pH < 7,2; Sat płodu < 30%);
-- kategoria IIkategoria II –– decyzja podjęta w trakciedecyzja podjęta w trakcieporodu, z powodu postępującego zagrożeniaporodu, z powodu postępującego zagrożeniazdrowia matki lub dziecka w sytuacji dalszegozdrowia matki lub dziecka w sytuacji dalszegoprowadzenia porodu siłami i drogami natury;prowadzenia porodu siłami i drogami natury;
-- kategoria IIIkategoria III –– sytuacje, w których ciężarnasytuacje, w których ciężarnazakwalifikowano do planowego cięciazakwalifikowano do planowego cięciacesarskiego, ale przyjęto ją do szpitalacesarskiego, ale przyjęto ją do szpitalawcześniej, z powodu rozpoczęcia się czynnościwcześniej, z powodu rozpoczęcia się czynnościskurczowej lub pęknięcia pęcherza płodowego;skurczowej lub pęknięcia pęcherza płodowego;
Kategorie cc wg NICEKategorie cc wg NICE
107
skurczowej lub pęknięcia pęcherza płodowego;skurczowej lub pęknięcia pęcherza płodowego;
-- kategoria IVkategoria IV –– decyzja podjęta w terminiedecyzja podjęta w terminiedogodnym tak dla ciężarnej jak i zespołudogodnym tak dla ciężarnej jak i zespołupołożniczego .położniczego .
CzasyCzasy
IDTIDT –– (induktion delivery time)(induktion delivery time)-- czas od podaniaczas od podaniaindukcyjnej dawki anestetyku dożylnego doindukcyjnej dawki anestetyku dożylnego dowydobycia (czas od wykonania znieczuleniawydobycia (czas od wykonania znieczuleniaregionalnego do wydobycia, czas od nacięciaregionalnego do wydobycia, czas od nacięciaskóry do wydobycia).skóry do wydobycia).
108
skóry do wydobycia).skóry do wydobycia).
UDTUDT –– (uterus delivery time)(uterus delivery time)-- czas od nacięciaczas od nacięciamięśnia macicy (przerwania krążenia) domięśnia macicy (przerwania krążenia) dowydobycia dowydobycia do 3(4)3(4) min.min.
Cechuje się bezspornie większymCechuje się bezspornie większymbezpieczeństwem w odniesieniu do matki ibezpieczeństwem w odniesieniu do matki idziecka (znacznie zmniejsza ryzyko zgonu);dziecka (znacznie zmniejsza ryzyko zgonu);
Znieczulenie regionalneZnieczulenie regionalne
109
Redukuje o 50% okołooperacyjną utratę krwi;Redukuje o 50% okołooperacyjną utratę krwi;
Umożliwia współudział matki w akcie narodzin;Umożliwia współudział matki w akcie narodzin;
Umożliwia natychmiastowe rozpoczęcieUmożliwia natychmiastowe rozpoczęciekarmienia piersią.karmienia piersią.
Znieczulenia regionalneZnieczulenia regionalne ––przygotowanie pacjentkiprzygotowanie pacjentki
30 ml cytrynianu sodu po;30 ml cytrynianu sodu po;
Wstępne nawodnienie krystaloidamiWstępne nawodnienie krystaloidami –– koloidamikoloidami(500 ml) i/lub koloidami 20 ml/kgmc (1500 ml) wzrost(500 ml) i/lub koloidami 20 ml/kgmc (1500 ml) wzrostpreloadpreload-- zapobieganie hipotensji na skutek blokadyzapobieganie hipotensji na skutek blokadywspółczulnejwspółczulnej –– kontrowersyjne i nadmierna podaż sodukontrowersyjne i nadmierna podaż sodu
110
współczulnejwspółczulnej –– kontrowersyjne i nadmierna podaż sodukontrowersyjne i nadmierna podaż sodunawet do 1000 mEqnawet do 1000 mEq -- obecnie powolne wycofywanie sięobecnie powolne wycofywanie sięna rzecz nawodnienia równoczesnegona rzecz nawodnienia równoczesnego –– coloadcoload iirezygnacja z krystaloidów na rzecz koloidów.rezygnacja z krystaloidów na rzecz koloidów.
Tlenoterapia bierna 6Tlenoterapia bierna 6--10l/min;10l/min;
Monitorowanie podstawowe:Monitorowanie podstawowe: HR, satO2, EKGHR, satO2, EKG –– on line;on line; NIBP co 2 minuty.NIBP co 2 minuty.
Znieczulenie podpajęczynówkoweZnieczulenie podpajęczynówkowe
Ułożenie naUłożenie na prawymprawym boku lub pozycja siedząca;boku lub pozycja siedząca;
Identyfikacja przestrzeni podpajęczynówkowej L2/L3/L4;Identyfikacja przestrzeni podpajęczynówkowej L2/L3/L4;
Podanie leku 0,5% ciężka bupiwakaina w ilości 2Podanie leku 0,5% ciężka bupiwakaina w ilości 2--3 ml3 ml((2,252,25--2,5 ml2,5 ml) z dodatkiem opioidu (fentanyl,) z dodatkiem opioidu (fentanyl,
111
((2,252,25--2,5 ml2,5 ml) z dodatkiem opioidu (fentanyl,) z dodatkiem opioidu (fentanyl,sufentanyl);sufentanyl); >2,5 ml nieprzewidywalny zakres rozprzestrzeniania się leku i>2,5 ml nieprzewidywalny zakres rozprzestrzeniania się leku i
blokada powyżej C2.blokada powyżej C2.
Ułożenie pacjentki ze zgiętymi nogami w stawachUłożenie pacjentki ze zgiętymi nogami w stawachkolanowych i biodrowych.kolanowych i biodrowych.
Wzrost pacjentkiWzrost pacjentkizakwalifikowanej dozakwalifikowanej docięcia cesarskiego wcięcia cesarskiego wznieczuleniuznieczuleniupodpajęczynówkowym wpodpajęczynówkowym wcm.cm.
Należna dawka 0,5% Marcainy HeaveNależna dawka 0,5% Marcainy HeaveSpinal do znieczuleniaSpinal do znieczuleniapodpajęczynówkowego + 25mg Fentanylupodpajęczynówkowego + 25mg Fentanylulub + 5 mg Sufentylub + 5 mg Sufenty
mlml mgmg
150150 –– 155155 1,51,5 7,57,5
156156 -- 162162 1,81,8 8,08,0
163163 -- 165165 1,81,8 –– 2,02,0 10,010,0
112
163163 -- 165165 1,81,8 –– 2,02,0 10,010,0
166166 -- 172172 2,12,1 –– 2,22,2 1111-- 1212
+6,25+6,25 –– 2020 –– 2525 mcgmcg FentanyluFentanylu+5+5 –– 11 mg Sufenta11 mg Sufenta+0,1+0,1 –– 0,2 mg Morfiny0,2 mg Morfiny
W przypadku gdy położnicy mają zwyczaj wytaczania macicyW przypadku gdy położnicy mają zwyczaj wytaczania macicystosowane są sumaryczne objętościstosowane są sumaryczne objętości( Marcaina+ Fentanyl o 0,5( Marcaina+ Fentanyl o 0,5 –– 1 ml większe).1 ml większe).
Znieczulenie ppZnieczulenie pp -- hipotensjahipotensja
Hipotensja 80Hipotensja 80--90%;90%;
Znaczna dynamika narastania stopnia hipotensji;Znaczna dynamika narastania stopnia hipotensji;
Znaczna głębokość hipotensji;Znaczna głębokość hipotensji;
113
Zapobieganie „techniczne”:Zapobieganie „techniczne”:
Wolne wstrzykiwanie środka do przestrzeniWolne wstrzykiwanie środka do przestrzenipodpajęczynówkowej powoduje wolniejszepodpajęczynówkowej powoduje wolniejszerozprzestrzenianie się leku przy takiej samejrozprzestrzenianie się leku przy takiej samejskuteczności blokady.skuteczności blokady.
Niewystarczający zakres znieczuleniaNiewystarczający zakres znieczuleniapp przed operacjąpp przed operacją
W przypadkach całkowitego braku objawówblokady należy powtórnie wykonać znieczuleniepodpajęczynówkowe.
114
W przypadkach częściowo niewystarczającegobloku należy dodatkowo umieścić cewnik wprzestrzeni zewnątrzoponowej i powolirozszerzać zakres znieczulenia frakcjonowanymidawkami leków miejscowo znieczulających.
Wykonanie znieczulenia ogólnego.
Niewystarczająca blokada pp w trakcieNiewystarczająca blokada pp w trakcietrwania zabiegu operacyjnegotrwania zabiegu operacyjnego
Sytuacja wymaga dobrej komunikacji zarówno z matkąSytuacja wymaga dobrej komunikacji zarówno z matkąjak i zespołem chirurgicznym.jak i zespołem chirurgicznym.
Jeśli to możliwe należy przerwać zabieg i ustalićJeśli to możliwe należy przerwać zabieg i ustalić
115
Jeśli to możliwe należy przerwać zabieg i ustalićJeśli to możliwe należy przerwać zabieg i ustalićprzyczynę bólu (zbyt słaba blokada korzonkówprzyczynę bólu (zbyt słaba blokada korzonkównerwowych w odcinku krzyżowym, ból otrzewnowy).nerwowych w odcinku krzyżowym, ból otrzewnowy).
Powinno się podać matce prawdziwe wyjaśnieniaPowinno się podać matce prawdziwe wyjaśnieniadotyczące przyczyny, czasu trwania i nasilenia bólu.dotyczące przyczyny, czasu trwania i nasilenia bólu.
W przypadkach, gdy ostry ból pojawia się przedW przypadkach, gdy ostry ból pojawia się przedwydobyciem noworodka prawdopodobnie koniecznewydobyciem noworodka prawdopodobnie koniecznebędzie wykonanie znieczulenia ogólnego.będzie wykonanie znieczulenia ogólnego.
Postępowanie śródoperacyjnePostępowanie śródoperacyjne Znieczulenie można uzupełnić i pogłębić:Znieczulenie można uzupełnić i pogłębić:
Podtlenkiem azotu przez maskę twarzową.Podtlenkiem azotu przez maskę twarzową.
Opioidami dożylnie (np. 25Opioidami dożylnie (np. 25--50 mcg fentanylu w50 mcg fentanylu wdawkach powtarzanych, jeśli konieczne). O fakciedawkach powtarzanych, jeśli konieczne). O fakciepodania matce opioidów należy powiadomić zespółpodania matce opioidów należy powiadomić zespółpediatryczny.pediatryczny.
116
pediatryczny.pediatryczny.
Ketamina w dawce do 0,5 mg /kg mc.Ketamina w dawce do 0,5 mg /kg mc.
Miejscowo ostrzykując linię nacięcia (należy zwrócićMiejscowo ostrzykując linię nacięcia (należy zwrócićuwagą na łączną, całkowitą podana dawkę lekówuwagą na łączną, całkowitą podana dawkę lekówmiejscowo znieczulających).miejscowo znieczulających).
Jeśli istnieje konieczność należy rozpocząćJeśli istnieje konieczność należy rozpocząćindukcję znieczulenia ogólnego.indukcję znieczulenia ogólnego.
Znieczulenie ZOCZnieczulenie ZOC
Jest znieczuleniem z wyboru u rodzących zJest znieczuleniem z wyboru u rodzących zzałożonym cewnikiem dlazałożonym cewnikiem dlazewnątrzoponowej analgezji porodu;zewnątrzoponowej analgezji porodu;
117
zewnątrzoponowej analgezji porodu;zewnątrzoponowej analgezji porodu;
Przy przewidywanym długim czasiePrzy przewidywanym długim czasiezabiegu.zabiegu.
Leki do zzo do ccLeki do zzo do cc
Bolus 5-8 ml 2% lidokainy z dodatkiem adrenaliny 1: 200 000, co2-3 minut, do maksymalnej łącznej objętości 20 ml (możnaprzygotować roztwór 19 ml 2% lidokainy z dodatkiem 1 ml1:10 000 adrenaliny zamiast preparatu gotowego zawierającegośrodek konserwujący o niższym pH).
Bolus 5 ml 0,5% bupiwakainy/lewobupiwakainy/ropiwakainy co 4-5
118
Bolus 5 ml 0,5% bupiwakainy/lewobupiwakainy/ropiwakainy co 4-5minut do dawki maksymalnej 2 mg/kg mc w czasie 4 godzin(pojedynczy enancjomer anestetyku miejscowego cechuje sięwiększym bezpieczeństwem, lidokaina nadal pozostaje lekiembezpieczniejszym niż lewobupiwakaina lub ropiwakaina).
Podanie zewnątrzoponowo opioidu (np.: 100 mg fentanylu lub 2,5mg diamorfiny) poprawia jakość analgezji i przy równoczesnympodaniu opiodu i anestetyków miejscowych niższy poziomblokady zapewnia skuteczną anestezję.
Konwersja zzop do zzoccKonwersja zzop do zzocc
Szybko (porównywalne z pp):Szybko (porównywalne z pp):1.1. 2 % lidokaina 152 % lidokaina 15 --18 ml;18 ml;
2.2. 2% lidokaina 10 ml + 6 (8) ml bupiwakainy2% lidokaina 10 ml + 6 (8) ml bupiwakainy0,5%0,5%
3.3. 2 % lidokaina 8 (9) ml + 0,5 % bupiwakaina 82 % lidokaina 8 (9) ml + 0,5 % bupiwakaina 8(9) ml;(9) ml;
119
(9) ml;(9) ml;
+ FNT 0,1 lub SFNT 10 mcg;+ FNT 0,1 lub SFNT 10 mcg;
Warunek: ślad działania analgetycznej dawki doWarunek: ślad działania analgetycznej dawki doporodu.porodu.
Niepowodzenie: dawno minęło działanieNiepowodzenie: dawno minęło działanieanalgetyczne lub zakażenie wewnątrzmaciczne.analgetyczne lub zakażenie wewnątrzmaciczne.
Nieadekwatne znieczulenie zo do ccNieadekwatne znieczulenie zo do cc
W przypadku częściowo niewystarczającej blokady,W przypadku częściowo niewystarczającej blokady,przyczyną może być opieranie się cewnika lub jegoprzyczyną może być opieranie się cewnika lub jegozawinięcie i wówczas cewnik należy nieznaczniezawinięcie i wówczas cewnik należy nieznaczniepodciągnąć.podciągnąć.
120
Konieczność podania leków miejscowo znieczulającychKonieczność podania leków miejscowo znieczulającychw dawce zbliżonej do dawki toksycznej w przypadkuw dawce zbliżonej do dawki toksycznej w przypadkuzabiegów planowych powinna być przyczyną odroczeniazabiegów planowych powinna być przyczyną odroczeniaoperacji.operacji.
W operacjach pilnych należy wykonać znieczulenieW operacjach pilnych należy wykonać znieczulenieogólne lub podpajęczynówkowe.ogólne lub podpajęczynówkowe.
ZZOCZZOC
Hipotensja 5Hipotensja 5--80%;80%;
Utrata czucia dotyku jest bardziej miarodajna w ocenieUtrata czucia dotyku jest bardziej miarodajna w ocenieadekwatności blokady niż utrata czucia zimna;adekwatności blokady niż utrata czucia zimna;
Trudniejsze i bardziej czasochłonne wykonanie;Trudniejsze i bardziej czasochłonne wykonanie;
121
Długi czas oczekiwania na analgezję;Długi czas oczekiwania na analgezję;
Większy transfer leków przez łożyskoWiększy transfer leków przez łożysko (wchłanianie leków z przestrzeni zo do(wchłanianie leków z przestrzeni zo dokrążenia matki);krążenia matki);
Możliwość niezablokowania segmentów;Możliwość niezablokowania segmentów;
Mniejszy stopień zwiotczenia mięśni.Mniejszy stopień zwiotczenia mięśni.
Wykonuje się wyłącznie wWykonuje się wyłącznie wprzypadku istotnychprzypadku istotnychprzeciwwskazań doprzeciwwskazań do
Znieczulenie ogólneZnieczulenie ogólne
122
przeciwwskazań doprzeciwwskazań doznieczuleniaznieczulenia
przewodowego.przewodowego.
Znieczulenie ogólneZnieczulenie ogólne
98,5% zgonów okołoporodowych z przyczyn98,5% zgonów okołoporodowych z przyczynanestezjologicznych miało miejsce wanestezjologicznych miało miejsce wznieczuleniu ogólnymznieczuleniu ogólnym;;
123
80% zgonów z powodów anestezjologicznych80% zgonów z powodów anestezjologicznych
to nieudana intubacjato nieudana intubacja
i zachłyśnięcie kwaśną treścią żołądkową;i zachłyśnięcie kwaśną treścią żołądkową;
Znieczulenie ogólneZnieczulenie ogólne
Monitorowanie śródoperacyjne podstawowe;Monitorowanie śródoperacyjne podstawowe;
HR, EKG, satO2,HR, EKG, satO2, kapnografia!kapnografia!-- on line;on line;
NIBP co 2 minuty;NIBP co 2 minuty;
Preoksygenacja bierna 100% tlen przezPreoksygenacja bierna 100% tlen przez
124
Preoksygenacja bierna 100% tlen przezPreoksygenacja bierna 100% tlen przez
33--4 minuty lub 34 minuty lub 3--4 głębokie oddechy;4 głębokie oddechy;
Przygotowanie, obłożenie i oklejenie pola operacyjnego;Przygotowanie, obłożenie i oklejenie pola operacyjnego;
Polecenie „operator i asysta ręce w górę”.Polecenie „operator i asysta ręce w górę”.
Znieczulenie ogólneZnieczulenie ogólne
Indukcja:Indukcja: Prekuraryzacja (Norcuron, Esmeron, Atracurium)Prekuraryzacja (Norcuron, Esmeron, Atracurium) --
kontrowersyjne;kontrowersyjne; Esmeron znosi drgania pęczkowe po scolinie.Esmeron znosi drgania pęczkowe po scolinie.
Thiopental 4mg/kg, Propofol 2mg/kg, Ketamina 1Thiopental 4mg/kg, Propofol 2mg/kg, Ketamina 1--1,5mg/kg1,5mg/kg ––
125
Thiopental 4mg/kg, Propofol 2mg/kg, Ketamina 1Thiopental 4mg/kg, Propofol 2mg/kg, Ketamina 1--1,5mg/kg1,5mg/kg ––włączyć stoperwłączyć stoper;;
Scolina 1,5 mg/kg;Scolina 1,5 mg/kg;
Szybka intubacja z uprzednim uciskiem na chrząstkęSzybka intubacja z uprzednim uciskiem na chrząstkępierścieniowatąpierścieniowatą –– potwierdzenie kapnograf !;potwierdzenie kapnograf !;
Pozwolenie na rozpoczęcie operacji. Ucisk zwalniamy poPozwolenie na rozpoczęcie operacji. Ucisk zwalniamy ponapełnieniu balonika.napełnieniu balonika.
PrekuraryzacjaPrekuraryzacja -- kontrowersjekontrowersje
Drżeń pęczkowych nie obserwuje się w zakresieDrżeń pęczkowych nie obserwuje się w zakresiemięśni brzucha, nie ma niebezpieczeństwamięśni brzucha, nie ma niebezpieczeństwawzrostu ciśnienia śródżołądkowego i groźbywzrostu ciśnienia śródżołądkowego i groźbyspowodowania wymiotów.spowodowania wymiotów.
126
Dlatego można u ciężarnych zaniechać zasadyDlatego można u ciężarnych zaniechać zasadypoprzedzania wstrzyknięcia suksametoniumpoprzedzania wstrzyknięcia suksametoniummałą dawką leku zwiotczającego mięśnie z grupymałą dawką leku zwiotczającego mięśnie z grupyniedepolaryzujących.niedepolaryzujących.
Znieczulenie ogólneZnieczulenie ogólne
Do wydobycia:Do wydobycia:
Podtlenek azotu/tlenPodtlenek azotu/tlen -- 50%/50%;50%/50%;
Halotan 0,5 vol%;Halotan 0,5 vol%;
Sewofluran, Izofluran/powietrze/tlen;Sewofluran, Izofluran/powietrze/tlen;
127
Sewofluran, Izofluran/powietrze/tlen;Sewofluran, Izofluran/powietrze/tlen;
Po wydobyciu:Po wydobyciu:
Podtlenek azotu/tlenPodtlenek azotu/tlen –– 70%/30%;70%/30%;
Fentanyl 0,3Fentanyl 0,3--0,4 mg.0,4 mg.
Wentylacja matkiWentylacja matki
objętość oddechowa 10ml/kg mc;objętość oddechowa 10ml/kg mc;
128
objętość oddechowa 10ml/kg mc;objętość oddechowa 10ml/kg mc;
częstość 10 oddechów na minutę;częstość 10 oddechów na minutę;
bez nadmiernych ciśnień wdechowych;bez nadmiernych ciśnień wdechowych;
z ET CO2 32z ET CO2 32 –– 34 mm Hg34 mm Hg
