第三节

肠 瘘外科教研室罗森亮

【概念】

系肠管内容物经异常通道流至他处并引起感染。

并发症多、处理难度大、死亡率高。

【分类】（一）按发生原因： 1 、先天性：脐瘘 2 、病理性：憩室炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、结核等 3 、创伤性：腹部火器伤、腹部术后并发症占 90% （误伤、吻合不良、异物遗留） 4 、治疗性：人工造瘘

【分类】（二）按肠瘘走向： 1 、肠外瘘 2 、肠内瘘（三）按肠瘘病理分： 1 、管状瘘 2 、唇状瘘 3 、完全瘘（断端瘘）（四）按瘘管所在位置： 1 、高位瘘（空肠上段以上） 2 、低位瘘

【病理生理】

高位生理紊乱重、低位感染重。

（一）水电解质、酸碱平衡失调（二）营养不良（三）消化液腐蚀及感染

【临床表现】（一）局部表现 1 、腹膜炎症状和体征 2 、腹壁瘘口 3 、瘘口周围皮肤溃烂（二）全身表现 脱水、营养不良及全身感染，甚至脓毒血症。

【辅助检查】（一）实验室检查1、血常规： RBC↓ HB↓ WBC↑ N↑2、肝功能检查： GPT↑ GOT↑ AKP↑

r-GT↑ 胆红素↑3、低钾、低钠4、营养不良指标：血清蛋白、转铁蛋白、前蛋白和淋巴细胞计数均下降

【辅助检查】（二）特殊检查 1 、口服或胃管注入美兰 以判断瘘口部位2 、瘘管组织活检判断有无肿瘤、结核

（三）影像学检查：1、 B超、 CT 助于发现腹腔脓肿、积液和占位性病变。2、瘘管造影3、胃肠道钡剂造影

【诊断】

1 、病史 2 、临床床表现 3、造影检查

【处理原则】纠正水电酸碱平衡、控制感染、加强瘘口护理、重视营养支持、维护重要器官功能和防治并发症。（一）全身治疗： 1 、控制感染： 抗菌素 充分引流 2 、纠正水电、酸碱失衡 3 、营养支持：早期 PN 后期 EN

【处理原则】 （二）局部治疗 1 、充分负压引流 经手术或瘘管放入双套管行负压引流 2 、堵塞瘘道（内堵、外堵）如采用医用胶、乳胶片等（见 P245 页，图 18-5、 18-6）。

（三）手术治疗 1 、时机：感染完全控制、全身营养改善后 2 、手术适应症：①唇状瘘伴有肠梗阻；

②管状瘘已上皮化或疤痕化；③特异性病变；④多全瘘口存在等。

【处理原则】 3 、手术方式：①肠段部分切除；②肠瘘局部楔形切除缝合术；③肠瘘旷置术；④小肠浆膜补片覆盖术。

【护理评估】

（一）术前评估 1 、健康史：外伤、手术腹部感染 2 、身体状况 局部：瘘管类型、腹膜刺激征、瘘管

周围情况。 全身：营养不良状况和全身感染状况 辅助检查状况 3 、心理和社会支持状况

【护理评估】

（二）术后评估 1 、手术情况 2 、生命体征、腹部部、伤口和引流情况 3 、有无肺部和腹腔感染、胃出血和瘘口出血、肝功能损害等并发症。 4 、认知状况

【护理诊断 / 问题】 【预期目标】

（一）体液不足 病人体液平衡得到改善。（二）体温升高 病人体温恢复正常。（三）营养失调（低） 病人营养得到改善。（四）皮肤完整性受损 瘘口周围皮肤得到有 效保护。（五）潜在并发症 并发症得到预防、发现 和处理。

【护理措施】 （一）维持体液平衡 1 、禁食、胃肠减压 2 、静脉输液，以维持体液平衡（补充应 >引流量 )

（二）控制感染 1 、体位：低半坐卧位，有利于引流和呼吸 2 、负压吸引和灌洗的护理 （ 1）保持引流管的通畅 （ 2）调节负压大小（ 10~20Kpa, 即 75~150mmHg） （ 3）调节灌洗液速度 ( 目的是保持管内湿润 ) 每日冲洗量为 3000~5000ml （ 4）观察和纪录：观察灌洗时病人有无不良反应，注意记录引流质、量、色。

3 、合理应用抗生素

【护理措施】（三）营养支持（肠内、肠外） （ 1）注意输注速度和量 （ 2）注意无菌操作 （营养支持维持至肠功能恢复止）（四）瘘口周围皮肤的护理： （ 1）及时清除溢出的肠液 （ 2）敞露瘘口，保持干燥 （ 3）保护瘘口周围皮肤（氧化锌油膏）

【护理措施】 （五）并发症的预防与护理

1 、堵片移位及松动 （ 1）注意观察 （ 2）发现松动、脱落报告医

生 2 、肝肾功能障碍 （ 1 ）及时纠正水电失衡 （ 2）加强肝肾功能监测 （ 3）护肝护肾） 3 、胃肠道及瘘口出血（消化液腐蚀血管、胃粘膜糜烂、应激溃疡）

（ 1）病情监测 （ 2）保持引流通畅

（ 3）应用止血药

【护理措施】4 、腹腔感染及肠瘘 （ 1）术前充分肠道准备 （ 2）术后加强营养 （ 3）加强各种引流管的护理（肠排列管、肠造口管、

腹腔 负压引流管、胃管、导尿管等（接引流袋、固定、通畅、无菌、观察记录质量色）

（ 4）全身抗菌素 （ 5）加强病情观察及早发现及早处理5、粘连性肠梗阻 （ 1）注意体位和术后早期活动 （ 2）病情观察：有肠梗阻症状时及早报告医生处理

【护理评价】（一）体液平衡是否得到维持（二）病人体温是否维持在正常范围（三）病人营养状况是否得到改善（四）瘘口皮肤是否得到保护（五）有无发生腹腔感染、肠粘连等并发症

【健康教育】（一）指导病人进食：开始低脂、低渣、高碳水化合物、适量蛋白，肠胃功能恢复时增加蛋白和脂肪量。

（二）鼓励和指导病人早期活动。

（三）定期门诊随访。

【小结】 系肠管内容物经异常通道流至他处并引起感染。 肠瘘为腹部感染、创伤和腹部手术后常见的并发症，主要表现为全身感染、水电解质紊乱和营养不良，局部表现为腹膜炎、腹腔脓肿及腹壁瘘口形成。通过 X造影可了解瘘管形态走向。处理：全身抗菌素、营养支持，局部充分引流和堵瘘。护理：关键是注意观察生命体征和肠漏情况，掌握全身营养支持疗法的护理，以及负压引流和瘘口皮肤的护理，同时注意预防并发症的发生。

【思考题】 1 、何谓肠瘘？有何局部和全身表现？ （全身：感染、水电解质紊乱和营养不良。

局部：腹膜炎、腹腔脓肿及腹壁瘘口） 2 、为明确瘘管的部位和走向何种检查方法为优？（ X造影）

3 、肠瘘的处理原则？ （应及抗菌素、营养支持，局部引流和堵瘘） 4 、肠瘘的护理措施是什么？ （观察、营养支持、负压引流、瘘口周围皮肤的护理）

    

谢谢！