第二十章第三节第二十章第三节 大 肠 癌大 肠 癌

（（ carcinoma of coloncarcinoma of colon ））

外科教研室罗森亮

【【概述概述】】发生在结肠和直肠的癌肿称为大肠癌，是常见的恶性肿瘤之一，

男：女为 1 ～ 2 ： 1， 40 岁以上好发，但有年轻化趋势 ,<30 岁占 10~15% 。

好发部位：直肠→乙状结肠→盲肠→升结肠→横、降结肠。

【【病因病因】】

（病因不十分明了与下述有关）　　（一）饮食习惯（高脂、腌制品） （二）遗传因素（占 20~30% ） （三）癌前病变（腺瘤、溃疡性结、直肠炎、家族性息肉病、克罗恩病等）

【【病理生理和分型病理生理和分型】】 ( 一 )大体分型

肿块型 ─ 向腔内生长 分化高 恶性低 转 移晚预后好 多见于右半结肠。溃疡型 ─ 糜烂易出血 分化低 恶性高 转移早预后差 左右均可见。浸润型 ─ 向管壁浸润 易使肠腔狭窄致梗阻 转移早预后差 左半结肠多见。

大肠癌分型大肠癌分型

【【病理生理和分型病理生理和分型】】 ( 二 )组织学分型 : 腺癌（占大部分） 粘液腺癌（预后差） 未分化癌（预后最差） 其他（腺磷癌、磷状细胞癌）（三）转移途径： 直接漫延 淋巴转移 血行转移 种植转移。

【【病理生理和分型病理生理和分型】】 ( 四 )临床分期 (Dukes 分期 )：

A 期：癌肿局限在肠壁内，未超过浆肌层； A1肿块侵及粘膜及粘膜下

A2侵及浅肌层， A3侵及深肌层 B 期：癌肿已穿透肠壁，无淋巴转移； C 期：癌肿已穿透肠壁，有淋巴转移； C1淋巴转移至肿块附近 C2转移至肠系膜根部 D 期：癌肿已侵犯临近器官且有远处转移。

【【临床表现临床表现】】（一）结肠癌 特点：右半：多见于肿块型和溃疡型。很少出现梗阻，易出血、继发感染和毒素吸收而出现恶病质。左半多见于浸润型，易引起肠腔梗阻。 表现：

1 、排便习惯和粪便性状改变 2 、腹痛 3 、腹部肿块 4 、肠梗阻 5 、全身症状（恶病质）

【【临床表现临床表现】】（二）直肠癌 特点： 多为肿块型或浸润型，易梗阻，里急后重现象明显，常被误诊为痢疾。 表现：

1 、排便次数增多 2 、里急后重　 3、粪便不成形带粘液、脓血　 4、便秘、不完全性肠梗阻

( 一 )直肠指检（直肠癌 75％可为阳性）(二 )内窥镜检查（直接观察并可切片）(三 )Ｘ线钡灌肠（适于直肠以上的部位为间接观察）(四 )B超或 CT(五 ) 癌胚抗原（ＣＥＡ）对预后有一定价值(六 ) 其他检查：双合诊（女），膀胱镜检查（男）

【【辅助检查辅助检查】】

【【诊断要点诊断要点】】30 岁以上近期出现持续性腹痛、腹胀、贫血、消瘦、排便习惯改变、粪便带粘液脓血、腹部扪及肿物者应进一步检查确诊 （内镜、 X线钡灌肠等）

【【治疗原则治疗原则】】( 一 )早中期 ─ 以手术为主，术前后配合化疗和放疗 １、右半结肠切除术 ２、左半结肠切除术 ３、直肠癌根治术（保肛和不保肛）

( 二 )晚期 ─ 以姑息手术为主（人工肛门），配合化疗、放疗及中草药治疗

结肠癌手术　范围及方法

直肠癌手术范围及方法

【【护理评估护理评估】】 ( 一 )术前评估 1．健康史（溃疡性结肠炎、克罗恩病、腺瘤病史或手术治疗史。

2．身体状况 （病人大便习惯改变、检查结果、病人全身营养状况，有无消瘦、贫血。

3．心理和社会支持状况 ( 二 )术后评估 1．康复状况（生命体征、伤口、引流及出血、感染、吻合口瘘等并发症）。

2．心理和认知状况

【【护理诊断护理诊断 // 问题问题】 【】 【护理目标护理目标】】

( 一 )焦虑 病人焦虑减轻。（二）营养失调 病人营养状况得以维持。 (三 )自我形象紊乱 病人能适应和认可新的排便方式 (四 )知识缺乏 病人掌握疾病有关知识。 (五 )潜在并发症： 术后并发症得到预防、及时发现（感染、吻合口瘘、肠粘连） 和处理。

（一）术前护理 １、心理护理

２、维持足够的营养 3 、肠道准备： ① 控制饮食：术前 1周给少渣、高能饮食，

　　　术前 2 ～ 3天改流质 ② 清洁肠道：术前 2 ～ 3天口服缓泻剂，术

　　　前晚及术晨作清洁灌肠或甘露醇口服。 ③ 口服肠道抗生素和肌注维生素Ｋ ④ 女性行阴道冲洗 ⑤手术日晨放置胃管和导尿管

（二）术后护理　１、半坐卧位　２、严密观察（生命体征、腹部情况、伤口及引流）　３、饮食：禁食→流质→半流→普食，禁食期间

应补液　４、应用抗菌素　５、术后尿潴留的观察及护理 ①注意观察尿量及性状

　 ②定期膀胱冲洗 　 ③保留 5 ～ 7天 ,拔前夹管1 ～ 2天 ,４小时开放

　　　 一次　 ④ 拔管后训练病人定时排尿

６、会阴切口护理 ①保持负压吸引和敷料干燥 (5 ～ 7天拔除负压管 ) ②拔管后予以换药至伤口愈合７、结肠造口的护理 ①保持伤口周围皮肤（涂氧化锌软膏），

　　　　避免污染（塑膜隔开）及时洗净粪便。 ②造口可在术后 2 ～ 3天开放。 ③指导病人使用人工肛门袋。 ④术后养成排习惯 ( 可行结肠造口灌洗 :集水袋装500~1000ml， 37~40OC温水， 10分钟灌入，保留 10~20分钟，再放出，一次 / 每天或 2天）。 ⑤注意饮食卫生避免刺激性饮食8、预防并发症发生（切口感染、吻合口瘘、泌尿系损伤及感染）。

人工肛门及护理人工肛门及护理

【【评价评价】】 ( 一 )病人情绪是否稳定，食欲、睡眠状况是否好转。

( 二 )病人营养状况是否改善。 ( 三 )病人能否正视造口，对工作、生活是否有信心，有无不良情绪反应。

(四 ) 病人是否掌握与疾病有关的知识，能否主动配合护理工作。能否正确护理结肠造口。

(五 ) 病人术后并发症是否得到预防、及时发现和处理。如切口愈合状况 , 有无吻合口瘘发生等。

( 一 )定期检查：积极预防和治疗结直肠癌的癌前期病变，对疑有结直肠癌或有家族史及癌前病变者，应行筛选性及诊断性检查

( 二 )指导病人作好结肠造口的护理，出院后可每 1-2周扩张造口一次，持续 2-3个月。有狭窄、排便困难应到医院检查、处理。

( 三 )合理安排饮食，多食水果，蔬菜、多饮水，避免高脂饮食。

(四 )参加适量活动，保持心情舒畅。 (五 ) 向病人介绍结肠造口护理方法和护理用品。

(六 )定期随访，一般 3~6 个月复查一次。化疗的病人，要定期检查血常规，尤其白细胞和血小板计数。

【【健康教育健康教育】】

【【小结小结】】发生在结肠和直肠的癌肿称为大肠癌。好发于直肠、乙状结肠，其次为盲肠、升、横、降结肠，多为腺癌。右半结肠癌多见于肿块型和溃疡型。左半结肠癌多见于浸润型；直肠癌为肿块型或浸润型，凡 30 岁以上近期出现持续性腹痛、腹胀、贫血、消瘦、排便习惯改变、粪便带粘液脓血、腹部扪及肿物者应进一步行直肠指检、内窥镜检查和影像检查确诊。目前治疗主要是手术，其次是化疗、放疗。护理：关键是：配合治疗进行饮食和人工肛门和会阴切口的护理。

【【思考题思考题】】１、大肠癌有何临床特点？其早期表现是 什么？２、大肠癌病员可能出现哪些护理问题？

　　　如何护理？３、大肠癌病员术前如何进行肠道准备？４、试述人工肛门的护理措施？

谢谢！