2 ‘2013

48 Жіночий Лікар

Міжнародні рекомендації

Мета і галузь застосування

Цей документ висвітлює основні аспекти тактики ведення

пацієнток репродуктивного віку зі скаргами на патологічні вагі*

нальні виділення і призначений для лікарів загальної практики.

Керівництво сфокусовано на найпоширеніших причинах вагіналь*

них виділень у жінок репродуктивного віку (фізіологічних і інфек*

ційних). Причини вагінальних виділень, що зустрічаються рід*

ше (чужорідні тіла, цервікальна ектопія і новоутворення), до нього

не входять. Документ не містить рекомендацій для дівчаток*підліт*

ків і жінок у постменопаузі, а також для ведення пацієнток після

хірургічного втручання. Рівень доказовості наведено в таблиці 1.

Фізіологічні вагінальні виділення

У нормі виділення з піхви характерні для здорових жінок ре*

продуктивного віку. Під впливом різних гормонів якість виділень

змінюється протягом менструального циклу. Перед овуляцією під*

вищується рівень естрогенів, що спричиняє трансформацію церві*

кального слизу з нефертильного (густого і липкого) у фертиль*

ний (рідкий, слизький). Після овуляції концентрація естрогенів

знижується, а прогестерону — підвищується, і цервікальний слиз

знову стає густим, липким і несприйнятливим до сперми.

Протягом періоду статевого дозрівання підвищення рівня ест*

рогенів приводить до заселення піхви лактобацилами, які мета*

болізують глікоген вагінального епітелію і продукують молочну

кислоту. В результаті вагінальне середовище в нормі має кислу ре*

акцію (рН<4,5). До інших мікроорганізмів, які в нормі можуть вияв*

лятися в піхві, належать анаероби, дифтероїди, коагулазонегативні

стафілококи і α*гемолітичні стрептококи. Деякі з них при надмір*

ному розмноженні можуть викликати зміни вагінальних виділень.

До таких мікроорганізмів належать Candida albicans, Staphylococcus

aureus і Streptococcus agalactiae (стрептококи групи В).

Основні причини появи патологічнихвиділень з піхви

Виділяють три головні причини патологічних вагінальних виді*

лень у жінок репродуктивного віку [1]:

• стани, які не належать до інфекцій, що передаються статевим

шляхом:

— бактеріальний вагіноз (БВ)

— вульвовагінальний кандидоз (ВВК)

• інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ):

— Chlamydia trachomatis

— Neisseria gonorrhoeae

— Trichomonas vaginalis

— вірус простого герпесу (ВПГ)

• неінфекційні причини:

— чужорідні тіла (наприклад, не видалені тампони, пре*

зервативи)

— цервікальні поліпи і цервікальна ектопія

— новоутворення генітального тракту

— фістули

— алергічні реакції.

Стани, які не належать до захворювань, що передаютьсястатевим шляхом (ЗПСШ)

Бактеріальний вагінозБВ — найчастіша причина патологічних вагінальних виділень у

жінок репродуктивного віку [2]. Поширеність БВ коливається і за*

лежить від поведінкових і соціально*демографічних факторів [3—

5]. Він може виникати спонтанно, характеризується збільшенням

кількості змішаних анаеробних мікроорганізмів, які заміщують на*

явні в нормі лактобацили. Це спричиняє підвищення рН піх*

ви (>4,5). Типові ознаки і симптоми БВ наведено в таблиці 2.

В осіб, які страждають на БВ, часто виявляють Gardnerella vagi�

nalis. Проте для діагнозу "бактеріальний вагіноз" наявності лише

Таблиця 1. Рівень доказовості рекомендацій

Royal College of

Obstetricians and

Gynaecologists

КЛІНІЧНЕ ВЕДЕННЯ ПАЦІЄНТОК ЗІ СКАРГАМИ НА ПАТОЛОГІЧНІ

ВАГІНАЛЬНІ ВИДІЛЕННЯКерівництво

Королівського коледжу акушерства і гінекології Великобританії іБританської асоціації сексуального здоров'я і ВІЛ (2012 р.)

block46.qxd 09.04.2013 15:02 Page 48

49

2 ‘2013

Жіночий Лікар

Міжнародні рекомендації

цього одного збудника недостатньо, оскільки він виявляється у

30—40% асимптомних жінок. До інших асоційованих із БВ мікро*

організмів належать Prevotella, Mycoplasma hominis і Mobiluncus.

Повідомлення про те, що БВ діагностується також і у жінок, які

ще не мали досвіду статевих стосунків, дозволяють зробити висно*

вок, що він не належить до ЗПСШ [9, 10]. Проте з'являється все

більше доказів, що свідчать про наявність зв'язку БВ із незахище*

ним статевим контактом [7, 11—13]. Так, у проведених досліджен*

нях не виявлено жодного випадку БВ у жінок, які не мали сексуаль*

ного досвіду [11], тому він вважається інфекцією, що пов'язана із

сексом, а не із ЗПСШ. Доведено, що застосування презерватива мо*

же знизити поширеність БВ [7, 14—16], утім, одне з досліджень до*

вело це твердження лише у жінок, які раніше не мали БВ [15].

Вульвовагінальний кандидозВВК досить поширений серед жінок репродуктивного віку [17].

У 70—90% його збудником є C. albicans, в інших випадках — такі

штами, як C. glabrata [17, 18]. Проте за відсутності симптомів на*

явність грибів роду Candida у вагінальних виділеннях не є показан*

ням до лікування. Кандидозна вульвовагінальна колонізація спос*

терігається у 10—20% жінок.

Найчастіше ВВК розвивається, якщо переважає вплив естро*

генів, тому він частіше спостерігається у жінок репродуктивного

віку й у вагітних [17]. Також ВВК часто виникає при застосуванні

антибіотиків [19], при імунодефіциті [20, 21] і у жінок із цукровим

діабетом [22, 23]. Передбачається, що він не пов'язаний із застосу*

ванням тампонів і гігієнічних прокладок [24]. Оскільки ВВК вияв*

ляється і в сексуально неактивних пацієнток, то він не належить до

ЗПСШ.

Інфекції, що передаються статевим шляхом ХламідіозChlamydia trachomatis — найчастіше викликає ЗПСШ у Велико*

британії. Зазвичай, 70% жінок не мають жодних симптомів захво*

рювання. Проте в них можуть спостерігатися вагінальні виділення,

зумовлені цервіцитом; анормальні кров'янисті виділення (пост*

коїтальні або міжменструальні) з причини цервіциту або ендомет*

риту; біль у низу живота; диспареунія і/або дизурія.

ГонореяNeisseria gonorrhoeae належить до ІПСШ. Приблизно у 50% па*

цієнток захворювання може мати асимптомний перебіг. Основні

прояви включають рясні чи змінені вагінальні виділення, а також

біль в низу живота. Рідше гонорея також може бути причиною ряс*

них менструальных, посткоїтальних чи міжменструальних кров'яни*

стих виділень через цервіцит або ендометрит [25].

Трихомоніаз Trichomonas vaginalis є джгутиковим найпростішим, що викликає

вагініти. Жінки з трихомоніазом, як правило, скаржаться на вагі*

нальні виділення і дизурію, що виникає в результаті інфікування

уретри. Типові симптоми цієї інфекції представлено в таблиці 2.

Трихомоніаз завжди передається статевим шляхом і виникає рідше,

ніж БВ і ВВК.

Вірус простого герпесуУ жінок із цервіцитом, причиною якого стало інфікування ВПГ,

іноді можуть спостерігатися патологічні вагінальні виділення.

Інші причини патологічних вагінальних виділеньДо інших причин вагінальних виділень відносять наявність чу*

жорідних тіл (наприклад, не видалені тампони, презервативи),

цервікальну ектопію або поліпи, новоутворення генітального трак*

ту, фістули та алергічні реакції. Також існує зв'язок між деякими

методами контрацепції і вагінальними виділеннями (див.

відповідний розділ нижче). Виключення перерахованих причин і

інфекційних агентів підтверджує, що вагінальні виділення є

фізіологічними.

Крім того, деякі жінки як засіб гігієни застосовують вагінальне

спринцювання. Водночас, низкою досліджень встановлено, що

спринцювання може змінювати мікрофлору піхви і сприяє появі

БВ [26—28]. У цілому, результати досліджень свідчать, що сприн*

цювання не слід заохочувати, оскільки дані щодо його користі для

здоров'я відсутні [30, 31].

Пацієнтки із цервікальною ектопією іноді скаржаться на

збільшення фізіологічних виділень. Цервікальна ектопія — це

нормальне явище у жінки репродуктивного віку, і для зменшення її

симптомів (вагінальних і посткоїтальних кров'янистих виділень)

застосовують різні способи лікування, зокрема, припікання кис*

лотним гелем чи нітратом срібла, лазерну чи холодову коагуляцію.

Проте немає достатніх даних, що свідчать про ефективність цих ме*

тодів у зменшенні вагінальних виділень. Перед проведенням тако*

го лікування необхідно виключити наявність патології шийки мат*

ки. При цьому слід поінформувати жінку про потенційний ризик

цієї терапії, а також про те, що, перш ніж настане покращання,

відразу після лікування кількість вагінальних виділень різко збіль*

шиться.

Найпоширенішими причинами зміни вагінальних виділеньє фізіологічні фактори, БВ, ВВК. При цьому слід розглянутиможливість наявності ЗПСШ і неінфекційних причин.

Ведення пацієнток зі скаргами на патологічні виділення з піхви

Клінічний і сексуальний анамнезУ жінок зі скаргами на патологічні вагінальні виділення слід,

перш за все, вивчити клінічний і сексуальний анамнез. Самі по собі

вагінальні виділення є слабким предиктором ЗПСШ. Проте для

оцінки ризику наявності ЗПСШ потрібно уточнити сексуальний

анамнез (кількість і стать статевих партнерів, застосування презер*

вативів). До групи високого ризику ЗПСШ належать сексуально ак*

тивні жінки молодше 25 років, а також ті, у кого протягом останніх

GPP

Таблиця 2. Ознаки і симптоми інфекційних причин вагінальних виділень

block46.qxd 09.04.2013 15:02 Page 49

2 ‘2013

50 Жіночий Лікар

Міжнародні рекомендації

GPP

12 місяців було більше одного статевого партнера або новий парт*

нер. До інших факторів ризику належать непостійне застосування

презервативів [32] і хламідіоз в анамнезі, виявлений упродовж ос*

танніх 12 місяців [33].

Оцінка симптомівЗвертають увагу на такі характеристики вагінальних виділень:

як змінилися виділення; коли з'явилися зміни; запах; циклічність

змін; колір виділень; консистенція; наявність сприяючих факто*

рів (наприклад, статевий акт).

Необхідно встановити симптоми, пов'язані з патологічними ви*

діленнями з піхви: свербіж; поверхнева диспареунія; вагінальний

чи вульварний біль; дизурія; аномальні кров'янисті виділен*

ня (рясні, міжменструальні чи посткоїтальні); біль у животі або в

зоні малого таза; лихоманка. Чотири останні симптоми свідчать

про наявність інфекції верхнього відділу генітального тракту.

Свербіж і поверхнева диспареунія можуть вказувати на дермато*

логічні захворювання (наприклад, лишай), які асоціюються з

вагінальними виділеннями.

Потрібно з'ясувати, чи приймала пацієнтка якісь лікарські засо*

би з приводу цих симптомів, зокрема, з приводу ВВК. Як показують

дослідження, навіть жінкам, у яких раніше вже був ВВК, важко виз*

начити його повторно [36—38]. Крім того, пацієнтки можуть по*

милково вважати, що у них має місце кандидозна інфекція.

ОглядНеобхідно провести фізикальне обстеження і визначити рН

піхви. За наявності в анамнезі ВВК або БВ ризик зараження ІПСШ

низький, і якщо при цьому немає симптомів наявності інфекції

верхнього відділу генітального тракту, можна без попереднього об*

стеження призначати лікування цих захворювань (так звана синд*

ромна терапія) [39]. Якщо симптоми будуть персистувати або реци*

дивувати, пацієнтці рекомендується пройти обстеження (див.

рис.). В ідеалі тестування на ІПСШ слід виконувати всім сексуаль*

но активним жінкам. Також необхідно визначити рН піхви, що доз*

волить зробити висновки про наявність ВВК (рН 4,5) або БВ/

трихомоніазу (рН>4,5), але не допоможе відрізнити БВ від трихо*

моніазу.

Фізикальне обстеження включає: огляд вульви з оцінкою наяв*

ності виділень, вульвіту, виразок й інших уражень або змін; гінеко*

логічний огляд — стінки піхви, шийка матки; виявлення чужорід*

них тіл; оцінка кількості, консистенції і кольору виділень.

При підозрі на інфекцію верхнього відділу генітального тракту

фізикальний огляд додатково включає: пальпацію живота; біману*

альне гінекологічне дослідження з визначенням наявності болю/

утворень матки, додатків матки, болю при зміщенні шийки матки.

Жінки з вагінальними виділеннями, що належать до групинизького ризику ЗПСШ, можуть отримувати емпіричну або по�синдромну терапію (рис.).

Для визначення обсягу досліджень і тактики лікуваннянеобхідно зібрати детальний клінічний анамнез, у т.ч. сексу�альний.

Усіх жінок із персистуючими вагінальними виділеннямирекомендується обстежувати з метою виключення серйозноїпатології.

Лабораторна діагностикаДля того, щоб спеціалісти лабораторії могли надати максималь*

но точний заключний висновок, їм слід надати необхідну інфор*

мацію про відібраний на дослідження зразок: місце взяття мате*

ріалу; яка інфекція підозрюється; неефективність лікування або

рецидив симптомів; застосування внутрішньоматкових систем на

даний момент/у близькому минулому; поточна/остання вагітність;

нещодавно проведені процедури і медичні маніпуляції; наявність

чужорідних тіл.

Відбір мазків здійснюють відповідно до клінічних протоколів. У

Великобританії затверджено мінімальний перелік ІПСШ, на які слід

проводити скринінг жінок: хламідіоз, гонорея, сифіліс і ВІЛ [39,

40]. Для виявлення хламідіозу і гонореї рекомендується проводи*

ти ампліфікаційний аналіз нуклеїнових кислот. Якщо у пацієнтки

існує підозра на гонорею, проводять мікроскопію ендоцервікаль*

ного мазка, а також виділяють культуру збудника і визначають йо*

го чутливість.

Негайна мікроскопія зразків (вологого змиву задньої стінки

піхви і забарвлені за Грамом мазки бокової стінки піхви і змив ка*

налу шийки матки) дозволяє виявити трихомоніаз (чутливість

70%), ВВК (чутливість 50%) і гонорею (чутливість 30—50%) [39].

Забарвлення за Грамом є заключним діагностичним тестом на БВ.

Якщо результати мікроскопії не переконливі щодо ВВК або не*

обхідно виявити тип збудника (при рецидиві інфекції), рекомен*

дується культуральний метод діагностики.

Також за допомогою цього метода можна діагностувати трихо*

моніаз. При позитивному ампліфікаційному аналізі на гонорею в

усіх жінок необхідно застосовувати культуральний метод для вияв*

лення чутливості збудника до антибіотиків [25, 39]. Після курсу

лікування гонореї за допомогою бактеріального посіву слід під*

твердити позитивний ефект лікування [25].

Жінкам групи високого ризику зараження ІПСШ або тим, хтомає показання до проведення аналізів, рекомендується здій�снити діагностику для виключення хламідіозу, гонореї, сифі�лісу і ВІЛ.

ЛікуванняУ таблиці 3 наведено режими терапії БВ, трихомоніазу і ВВК.

Медичний супровід жінок зі станами, які не належать доінфекцій, що передаються статевим шляхом

Бактеріальний вагінозВисокий первинний рівень виліковності БВ (70—80%) досяга*

ється шляхом медикаментозної терапії. В лікуванні невагітних хво*

рих із БВ зіставну ефективність щодо усунення симптомів незалеж*

но від доз, режиму і шляхів уведення показали кліндаміцин і метро*

нідазол [2, 47]. У Великобританії препаратом першої лінії терапії

БВ є пероральна форма метронідазолу: по*перше, через його

нижчу вартість порівняно з вагінальними формами препарату; по*

друге, через більшу безпечність, ніж пероральні форми кліндамі*

цину, прийом якого асоціюється із виникненням псевдомембра*

нозного коліту [2]. Разом з тим, жінкам, у яких є побічні ефекти від

орального прийому метронідазолу (металічний присмак у роті і

шлунково*кишкові розлади), доцільно призначати альтернативну

терапію БВ [2, 47].

Немає достатніх даних про ефективність підкислених гелів у лі*

куванні БВ, проте ці засоби можуть допомогти у профілактиці ре*

цидиву захворювання (див. розділ про рецидивування). Встанов*

лено, що лікування статевого партнера не є ефективним у профі*

лактиці рецидиву БВ у жінки [48, 49], тому проводити його обсте*

ження і лікування не рекомендується. Втім, як показали досліджен*

ня, у моногамних пацієнток з БВ, які мають статеві контакти із жін*

ками, мікрофлора піхви має високий рівень схожості [50], тому ос*

танні підлягають діагностиці на дане захворювання.

Метронідазол і кліндаміцин, призначені per os або вагіналь�но, ефективні в лікуванні БВ.

Упродовж терапії пацієнтки з БВ показане обстеження ілікування її статевого партнера жіночої статі. Чоловіки обсте�женню і лікуванню не підлягають.

C

A

GPP

GPP

C

block46.qxd 09.04.2013 15:02 Page 50

51

2 ‘2013

Жіночий Лікар

Міжнародні рекомендації

Вульвовагінальний кандидозВідповідно до Кокранівського огляду [51] неускладнений ВВК

доцільно лікувати за допомогою пероральних чи вагінальних форм

імідазолу та тріазолу. Ці препарати продемонстрували як клініч*

ну (80%), так і мікологічну (83%) виліковність. Не було виявлено

достовірної різниці між пероральними і вагінальними формами ан*

тимікотиків при їх призначенні в одноразовій дозі [51]. При виборі

терапії слід враховувати індивідуальні побажання пацієнтки,

вартість і доступність препарату.

Немає даних на користь необхідності лікування статевого парт*

нера.

Місцеві антимікотичні препарати також можуть полегшити

симптоми захворювання, проте на користь доцільності їх застосу*

вання немає достатніх доказів; окрім того, вони можуть викликати

місцеву подразнюючу реакцію.

Вагінальні і пероральні форми азолів рівноцінні за ефек�тивністю лікування ВВК.

Немає необхідності в обстеженні і лікуванні статевогопартнера жінки, що страждає на ВКК.

Пацієнткам із вульварними симптомами ВКК можна призна�чати місцеві антифунгальні препарати (на додаток до пер�орального/вагінального лікування) для усунення симптомівподразнення.

Лікування інфекцій, що передаються статевим шляхом Лікування ІПСШ слід проводити за відповідними клінічними

протоколами.

ТрихомоніазУ лікуванні трихомоніазу ефективні нітроімідазольні препа*

рати, наприклад метронідазол, тинідазол [56]. При тривалому курсі

терапії підвищується ризик розвитку побічних реакцій порівняно із

GPP

C

A

Рисунок. Алгоритм тактики ведення жінок з патологічними вагінальними виділеннями.

block46.qxd 09.04.2013 15:03 Page 51

2 ‘2013

52 Жіночий Лікар

Міжнародні рекомендації

A

C

застосуванням одноразової дози препарату. Ефективність інтра*

вагінальних форм нижча [56]. У Великобританії препаратом пер*

шої лінії терапії трихомоніазу вважається пероральна форма

метронідазолу [57].

Оскільки трихомоніаз — ІПСШ, рекомендується обстежувати і

лікувати статевого партнера жінки. У випадку, коли симптоми пер*

систують, або стався рецидив захворювання, слід провести тест на

виліковність [57].

У лікуванні трихомоніазу ефективним є прийом per osпрепаратів нітроімідазолу (наприклад, метронідазолу).

Необхідно обстежити і незалежно від результатів діагнос�тики пролікувати статевого партнера жінки, що страждає натрихомоніаз.

Хламідіоз і гонореяЛікування хламідіозу і гонореї необхідно проводити відповідно

до клінічних протоколів.

Тактика ведення жінок зі скаргами на патологічні виділення з піхви

при деяких станах

ВагітністьБактеріальний вагінозБВ під час вагітності асоціюється з несприятливими наслідками

і підвищує ризик передчасних пологів [4, 58—60]. Лікування

пацієнток із БВ до 20*го тижня гестації і жінок з передчасними

пологами в анамнезі може знизити несприятливі наслідки вагіт*

ності. Проте недостатньо даних на користь того, що скринінг і ліку*

вання всіх жінок із безсимптомним БВ сприяє попередженню

передчасних родів [61]. У Великобританії не рекомендується

рутинний скринінг вагітних на БВ, але якщо він є причиною вагі*

нальних виділень або виявляється при огляді, то підлягає ліку*

ванню [62].

Хоча нині існують дані про те, що метронідазол безпечний під

час вагітності і нетератогенний, усе ж, слід уникати його призна*

чення в одноразовних дозах [63, 64].

За БВ у вагітних або у жінок, які годують груддю, реко�мендується лікування за допомогою метронідазолу 400 мг 2 рази на добу протягом 5—7 днів per os чи інтравагінально.Одноразову дозу метронідазолу 2 г застосовувати не слід.

Вульвовагінальний кандидозВВК часто зустрічається у вагітних. Немає доказів його не*

сприятливого впливу на перебіг гестації. При лікуванні вагітних

із ВВК досить ефективними є топічні імідазоли (зокрема, клотри*

мазол, еконазол, міконазол, фентиконазол), проте може виникну*

ти необхідність у тривалішому курсі терапії цими препарата*

ми [65].

Вагітним не слід призначати пероральні антимікотики через не*

достатність даних про їх тератогенний ефект [46].

Вагітних із ВВК необхідно лікувати за допомогою топічнихімідазолів. Одноразові терапевтичні дози менш ефективні, ніжтривалий термін лікування (до 7 днів).

Вагітним із ВВК не рекомендується приймати пероральні ан�тимікотики.

ТрихомоніазТрихомоніаз може асоціюватися з передчасними пологами і

низькою масою дитини при народженні [66]. Згідно з Кокранів*

ським оглядом ефективності різних режимів терапії трихомоніа*

зу [65] близько 90% жінок вилікувалися за допомогою метроніда*

золу. Разом з тим, невідомий його вплив на результати вагітнос*

ті [67]. Як і при лікуванні БВ під час вагітності, не слід приймати

метронідазол в одноразових дозах (табл. 3).

ВІЛ�інфікованіПри лікуванні ВІЛ*інфікованих жінок, які приймають анти*

ретровірусні препарати, необхідно попередньо ознайомитися з

можливою взаємодією призначених лікарських засобів (напри*

клад, на сайті Фармакологічної групи Ліверпуля про взаємодію

ліків —www.hiv*druginteractions.org).

Бактеріальний вагінозЯк показав лонгітудинальний аналіз [68], БВ дуже часто спос*

терігається у ВІЛ*інфікованих жінок і схильний до персистенції.

Лікування таких хворих проводиться згідно зі стандартними режи*

мами (див. табл. 3).

ТрихомоніазТрихомоніаз може підвищувати ризик передачі ВІЛ статевим

шляхом, його лікування цей ризик знижує [69]. Терапія ВІЛ*інфіко*

ваних жінок із трихомоніазом за допомогою метронідазолу протя*

гом 7 днів ефективніша, ніж одноразові дози цього препарату [70].

Хоча частота невдач при лікуванні трихомоніазу однакова як у ВІЛ*

позитивних, так і у ВІЛ*негативних пацієнток, ВІЛ*інфіковані біль*

ше схильні до повторного інфікування статевим шляхом. Доцільне

проведення тесту на трихомоніаз через 3 місяці після лікуван*

ня [71].

Лікування трихомоніазу у ВІЛ�інфікованих жінок із застосу�ванням тривалих режимів ефективніше, ніж прийом однієї до�зи.

Вульвовагінальний кандидозУ ВІЛ*позитивних пацієнток ВВК спостерігається частіше і має

більшу схильність до персистування, ніж у жінок без ВІЛ. Клінічна

тяжкість — зіставна [20, 21].

Рецидивуючі патологічні вагінальні виділенняЯкщо симптоми рецидивують, слід повторно зібрати анамнез,

розглянути інші причини вагінальних виділень і доцільність спря*

мування пацієнтки до гінекологічного відділення.

Рецидивуючий БВНе існує узгодженого визначення рецидивуючого БВ. Попри ви*

соку частоту первинної виліковності, частота рецидивування БВ та*

кож висока. Результати 12*місячного когортного дослідження по*

казали, що середня частота рецидиву після лікування метронідазо*

лом сягає 58% [72].

До факторів підвищеного ризику рецидиву БВ належать: новий

статевий партнер або декілька таких, оральний секс, застосування

внутрішньоматкових спіралей, що містять мідь (Cu*ВМС) [12, 29,

72—74].

Оптимальне лікування рецидивуючого БВ не визначене. Резуль*

тати одного рандомізованого клінічного дослідження (РКД) [75], в

якому порівнювали 2*тижневу терапію вагінальним гелем з ме*

тронідазолом із 16*тижневою терапією плацебо рецидивуючого

БВ, показали, що в групі препарату одужання наставало достовірно

частіше, на відміну від групи плацебо. Проте лише у 35% осіб гру*

пи підтримуючої терапії метронідазолом не спостерігалося реци*

дивів БВ протягом 12 тижнів після припинення лікування. При цьо*

му у жінок, що застосовували вагінальний гель із метронідазолом,

частота симптоматичного ВВК була вищою, ніж у групі плацебо.

Відповідно до Кокранівського огляду [76], сьогодні бракує да*

них для того, щоб рекомендувати застосування пробіотиків до,

впродовж або після антибіотикотерапії з метою зниження частоти

рецидивування БВ.

Думки вчених щодо застосування ацидофільних гелів різнять*

ся. Таких досліджень проведено небагато, проте існують докази на

B

C

B

A

block46.qxd 09.04.2013 15:03 Page 52

53

2 ‘2013

Жіночий Лікар

Міжнародні рекомендації

Таблиця 3. Рекомендації щодо режимів лікування БВ, ВВК і трихомоніазу (відповідно до Національного формуляруВеликобританії, 2011)

block46.qxd 09.04.2013 15:03 Page 53

2 ‘2013

54 Жіночий Лікар

Міжнародні рекомендації

користь того, що ацидофільні гелі можуть знижувати частоту реци*

дивів і сприяти підтримці рН піхви в нормі протягом місяця [77,

78]. Порівняно із вагінальним кремом із кліндаміцином, що засто*

совувався по 5 г на ніч протягом 7 діб, кислі вагінальні гелі протя*

гом 3 тижнів після прийому одноразовної дози (2 г) тинідазолу,

підвищують частоту клінічної виліковності БВ у жінок при рН піхви

<4,5 [78]. Однак результати іншого РКД показали, що застосування

5 мл оцтокислого гелю 2 рази на добу протягом 7 днів не було

ефективнішим, ніж плацебо [79].

З метою лікування рецидивуючого БВ у жінок раціональнозастосовувати супресивну терапію метронідазолом у формівагінального гелю. Докази щодо інших режимів терапії обме�жені.

Пацієнткам, які приймають ацидофільний гель з приводурецидивуючого БВ, слід рекомендувати застосовувати його якальтернативний засіб протягом 1 місяця, а за необхідності —довше.

Рецидивуючий ВВКРецидивуючий ВВК діагностують у випадку, якщо протягом ро*

ку стаються чотири і більше епізодів симптоматичного мікологічно

підтвердженого ВВК. Патогенез рецидивуючого ВВК вивчено недо*

статньо (частота становить <5%). Рекомендується його супресивна

і підтримуюча терапія [80]. Як показало одне з РКД [81], у жінок,

які отримували підтримуючу терапію флуконазолом, частота

відсутності ВВК протягом наступних 6 місяців була вищою, ніж у

тих, що отримували плацебо, проте більшість жінок, які приймали

флуконазол, мали рецидив ВВК протягом року.

Немає достатніх даних на користь доцільності застосування не*

стандартної тактики ведення пацієнток з рецидивуючим ВВК: зміни

харчування, прийом пробіотиків, застосування масла чайного де*

рева, рекомендації не носити тісної білизни та одягу [80, 82].

У жінок із рецидивуючим ВВК слід застосовувати провокую�чий і підтримуючий режими терапії протягом 6 місяців.

Рецидивуючий трихомоніазРецидив трихомоніазу, як правило, є реінфекцією, хоча також

може мати місце резистентність до лікування. Пацієнтці слід утри*

матися від статевого життя на період лікування чи застосовувати

презервативи, а також рекомендується обстежити і пролікувати її

статевого партнера.

Рецидив трихомоніазу зазвичай є реінфекцією, хоча такожможе бути результатом резистентності до лікування.

Контрацепція

Вплив патологічних вагінальних виділень на ефективністьконтрацепції

Жінки, які застосовують комбіновані гормональні контрацепти*

ви (ГК), при лікуванні антибіотиками, що не впливають на фермен*

ти печінки, не потребують додаткового застосування проти*

заплідних засобів. Антибіотики, що впливають на ферменти

печінки (наприклад, рифампіцин), можуть реагувати з ГК. Тому їх

не слід застосовувати для лікування патологічних вагінальних

виділень.

Інтравагінальні і місцеві лікарські засоби, що містять еконазол,

міконазол, ізоконазол, фентиконазол і клотримазол, можуть по*

шкоджувати латексні контрацептиви. Крем із кліндаміцином також

може мати ушкоджувальну дію на презерватив [84]. Тому під час

лікування та протягом кількох днів після нього рекомендується ви*

користовувати бар'єрні методи контрацепції із застосуванням не*

латексних контрацептивів або відмовитися від сексу.

Жінку та її статевого партнера слід поінформувати, що деяківагінальні/вульварні антимікотики можуть пошкоджувати ла�тексні презервативи.

При прийомі антибіотиків, що не впливають на ферментипечінки, застосування додаткової контрацепції не показане.

Вплив контрацепції на вагінальні виділенняВульвовагінальний кандидозЯк правило, ВВК виникає в період впливу на піхву естрогенів.

Однак немає точних даних про те, чи можуть ГК підвищувати ризик

ВВК. Результати одного з досліджень дозволяють передбачити, що

ін'єкції прогестерону можуть знижувати схильність жінок до реци*

диву ВВК [86] через його ановуляторну дію і пов'язану з цим гіпо*

естрогенію.

Немає достатніх даних про те, чи ефективна у жінок із ВВК так*

тика зниження дози комбінованих оральних контрацептивів (КОК)

або переходу на чисто прогестеронові ГК.

Установлено, що Cu*ВМС є фактором ризику гострого або реци*

дивуючого ВВК [87]. Існують деякі докази, що ріст кандид поси*

люється при застосуванні внутрішньоматкових спіралей і вагіналь*

них кілець [88—90]. Так, жінки, що застосовують комбіновані

вагінальні кільця, повідомляли про частіше виникнення вагіналь*

ного подразнення і вагінальних виділень порівняно з тими, що

приймали КОК [91]. Тим не менше, в дослідженні, де вивчали вплив

вагінального кільця на мікрофлору піхви, не виявлено збільшення

кількості запальних клітин або патогенних бактерій [92].

Цитологічним дослідженням мазків у жінок, які застосовують

левоноргестрелвивільняючу внутрішньоматкову систему, виявлено

підвищену кількість кандид після введення контрацептиву, однак

частота клінічно маніфестуючої інфекції при цьому суттєво не

змінювалась [93, 94].

Бактеріальний вагінозЗастосування КОК і презервативів асоціюється з нижчим ризи*

ком розвитку БВ [14, 95]. У жінок, що застосовують Cu*ВМС, часто*

та БВ суттєво вища [74]. Не з'ясовано, чи існує зв'язок між левонор*

гестрелвивільняючою внутрішньоматковою системою і БВ. Прогес*

теронові імплантати та ін'єкції асоціюються зі зниженим ризиком

появи БВ [96].

У жінок з рецидивуючим ВВК, які приймають КОК, а такожзастосовують Cu�ВМС, слід розглянути доцільність застосуванняальтернативного методу контрацепції.

Особиста гігієна

Пацієнткам із патологічними виділеннями з піхви й/або свер*

бежем слід рекомендувати низку заходів щодо особистої гігієни:

відмова від спринцювань і застосування потенційно подразню*

вальних хімічних засобів (туалетне приладдя, антисептики, сал*

фетки, продукція так званої особистої гігієни, пральні порошки,

тканинні фарбники і т.д.). Необхідно турбуватися про стан слизо*

вої вульви, застосовуючи для цього емоленти і замінники мила,

які попереджують сухість і втрату природних бар'єрних функ*

цій [34].

Жінкам із патологічними вагінальними виділеннями реко�мендується уникати спринцювань і застосування місцевих под�разнювальних засобів.

Список літератури (97 джерел)можна отримати в редакції

Переклад О.М. Щербаня

B

C C

C

A

C

D

GPP

block46.qxd 09.04.2013 15:04 Page 54