№6 (68) / 2016

74

М І Ж Н А Р О Д Н І Р Е К О М Е Н Д А Ц І Ї

Комбіновані гормональні контра-цептиви (КГК) не захищають від ін-фекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), включаючи ВІЛ. Якщо існує ризик зараження ІПСШ/ВІЛ, рекомендується належне і по-стійне використання презервативів. При правильному і постійному ви-користанні презервативи є одним з найефективніших методів захисту від ІПСШ, включаючи ВІЛ. Жіночі пре-зервативи є ефективними і безпеч-ними, проте використовуються в на-ціональних програмах не настільки широко, як чоловічі.

Комбіновані оральні

контрацептиви (КОК)Рекомендації цього керівництва стосу-ються низькодозованих КОК, що міс-тять <35 мкг етинілестрадіолу у комбі-нації з прогестагеном.

Венозний тромбоз у жінок репродук-тивного віку зустрічається рідко. При-йом будь-яких КОК асоціюється з під-вищеним ризиком розвитку венозної тромбоемболії (ВТЕ) порівняно з від-сутністю прийому. Низка досліджень продемонструвала відмінності у ризи-ку розвитку ВТЕ, пов’язаної з КОК, що містять різні типи прогестагенів. Су-часні дані свідчать, що прийом КОК із левоноргестрелом, норетистероном і норгестиматом асоціюється з наймен-шим ризиком. Абсолютні відмінності існують, проте вони дуже малі.

Комбіновані ін’єкційні

контрацептиви (КІК)У цьому документі розглядаються два склади КІК:1. Циклофем = медроксипрогестерону

ацетат 25 мг + естрадіолу ципіонат 5 мг2. Месигіна = норетистерону енантат

50 мг плюс естрадіолу валерат 5 мг.

КІК містять природний естро-ген  (естрадіол) та прогестаген. Естрадіол є менш потужним, має меншу тривалість дії і швидший метаболізм, ніж синтетичні естро-гени, що використовуються в інших контрацептивних препаратах, таких як КОК, комбіновані контрацептивні пластирі (П) і комбіновані контра-цептивні вагінальні кільця (КВК). Ці відмінності означають, що тип і величина пов’язаних з естрогеном побічних ефектів при застосуванні КІК можуть відрізнятися від тих, які відчувають користувачі КОК/П/КВК. Нетривалі дослідження КІК показа-ли їх незначний вплив на показники кров’яного тиску, гемостазу і коа-гуляції, ліпідного обміну і функції печінки порівняно з КОК. Унаслідок введення КІК шляхом ін’єкції ефекту першого проходження через печін-ку можна уникнути, тим самим зво-дячи до мінімуму вплив на неї естра-діолу.

Проте КІК є відносно новим мето-дом контрацепції, тому існує мало епідеміологічних даних про довго-строкові наслідки їх використання. Є також побоювання, що тоді як ефект гормонального впливу внаслідок ви-користанням КОК та чисто прогес-тагенових таблеток (ЧПТ) може бути зменшений негайно шляхом при-пинення їх використання, це не сто-сується ін’єкційних форм, для яких ефект триває ще певний час після останньої ін’єкції.

В очікуванні подальших доказових да-них Група з розробки керівництв (ГРК) дійшла висновку, що наявні для КОК дані стосуються й КІК у багатьох, але не в усіх випадках. Таким чином, ГРК роз-містила категорії жінок, яким показане використання КІК між категоріями КОК і ЧПТ.

Комбінований

контрацептивний

пластир і комбіноване

контрацептивне

вагінальне кільце

Комбінований контрацептивний плас-тир і комбіноване вагінальне кільце — відносно нові методи контрацепції. Епідеміологічні дані про довгостроко-ві ефекти використання П і КВК не були доступними для розгляду ГРК. Біль-шість наявних досліджень відбувалися за підтримки виробників цих засобів контрацепції.

За наявними даними, П забезпечує такі самі профілі безпечності і фармако-кінетики, як і КОК з аналогічним гор-мональним складом. Кількість повідо-млень про транзиторний нетривалий дискомфорт у грудях і місцеві шкірні реакції була вищою серед користува-чів П. Обмежені докази свідчать про можливе зниження ефективності за-стосування П для жінок вагою 90 кг чи більше.

За наявними даними, КВК забезпечує такі самі профілі безпечності, фармако-кінетики і такий самий вплив на яєчни-ки у здорових жінок, як і КОК з анало-гічним складом гормонів. Результати

Керівництво ВООЗ «МЕДИЧНІ КРИТЕРІЇ

ПРИЙНЯТНОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ МЕТОДІВ

КОНТРАЦЕПЦІЇ»

Частина ІІ — комбіновані гормональні контрацептиви

П'яте видання, 2015 р.

75

№6 (68) / 2016

М І Ж Н А Р О Д Н І Р Е К О М Е Н Д А Ц І Ї

дослідження застосування препарату у жінок з ожирінням (ІМТ >30 кг/м2) показали, що ступінь збільшення ваги жінок цієї категорії між користувачами КВК і КОК не відрізнявся. Обмежені до-слідження застосування препаратів у жінок після медичного і хірургічного аборту не виявили жодних серйозних побічних ефектів і жодних інфекційних ускладнень, пов’язаних з їх викорис-танням протягом трьох циклів після-абортного спостереження. Обмежені дані досліджень жінок з незначними сквамозними інтраепітеліальними ураженнями засвідчили, що викорис-

тання вагінальних кілець не погіршує їхнього стану.

В очікуванні подальших доказів ГРК дійшла висновку, що наявні доказові дані для КОК можуть бути застосовни-ми також до П і КВК.

Категорії

Категорії, що визначають безпечність контрацептивів і допомагають у ви-борі оптимального способу поперед-ження небажаної вагітності для кожної конкретної жінки:

• категорія 1 — стани, за яких відсут-ні протипоказання до застосування методу контрацепції;

• категорія 2 — стани, за яких очікувана користь від застосування цього мето-ду контрацепції в цілому перевищує теоретичні чи доведені ризики;

• категорія 3 — стани, за яких теоре-тичні чи доведені ризики в цілому перевершують очікувану користь від застосування даного методу контрацепції;

• категорія 4 — стани, за яких застосу-вання методу контрацепції абсолют-но протипоказане.

Таблиця. Застосування комбінованих гормональних контрацептивів

Стан

Категорія

Пояснення / Докази

КОК П КВК КІК

Персональні характеристики і репродуктивний анамнез

Вагітність н.д. н.д. н.д. н.д.н.д. — нема данихВикористання КОК, П, КВК або КІК не потрібне. Немає інформації про небезпеку для вагітної чи плода при випадковому застосуванні КОК, П, КВК або КІК

Вік • Від менархе до молодше 40 років• Старше 40 років

12

12

12

12

Дані щодо впливу КГК на ризик переломів є суперечливими, хоча 3 нещодавні дослідження не показали жодного впливу. КГК можуть знизити мінеральну щільність кісткової тканини (МЩКТ) у підлітків, особливо тих, хто приймає дуже низькі дози препарату (КОК, що містять <30 мкг ети-нілестрадіолу). Використання КГК практично не чинить жодного впливу на МЩКТ у жінок у пре-менопаузі і може зберегти кісткову масу у жінок у перименопаузі. МЩКТ є сурогатним маркером ризику переломів, що не може бути валідним для жінок у пременопаузі, а, отже, не дозволяє точ-но передбачити поточний чи майбутній (у постменопаузі) ризик перелому

Паритет • Не народжували• Народжували

1 1

1 1

1 1

1 1

Грудне вигодовування (ГВ) • <6 тижнів після

пологів• ≥6 тижнів до <6

місяців після пологів • ≥6 місяців після

пологів

4

3

2

4

3

2

4

3

2

4

3

2

Клінічні дослідження показують суперечливі результати щодо впливу на ГВ продовження чи відміни КОК у жінок під час лактації. Про віддалені ефекти на розвиток дітей або появу захво-рювань не повідомлялося. Несприятливі наслідки для здоров’я або прояви впливу екзогенних естрогенів у дітей, які перебували під експозицією КГК через грудне молоко, не були доведені. Втім, дослідження не мали відповідного дизайну, щоб визначити, чи існує ризик серйозних або незначних ефектів у перспективі

Післяпологовий період (у жінок, які не годують грудьми) Хоча ризик розвитку венозної тромбоемболії (ВТЕ) є однаковим для жінок, які практикують грудне і штучне вигодовування, застосування КГК при ГВ зазвичай не рекомендується протягом шести місяців після пологів

• <21 дня(і) без інших факторів

ризику ВТЕ (іі) з іншими факторами

ризику ВТЕ• ≥21 дня до 42 днів(і) без інших факторів

ризику ВТЕ (іі) з іншими факторами

ризику ВТЕ• >42 днів

3

4

2

3

1

3

4

2

3

1

3

4

2

3

1

3

4

2

3

1

Для жінок у періоді до 6 тижнів після пологів, які мають інші фактори ризику ВТЕ (знерухом-лення, трансфузійна терапія в пологах, ІМТ >30 кг/м2, післяпологові кровотечі, кесарів розтин, прееклампсія, паління), КГК можуть підвищувати ризик ВТЕ.

В одному дослідженні розглядалося використання КГК у післяпологовому періоді. Показники ВТЕ були вищими у користувачів КГК порівняно із жінками, які не користувались цими засоба-ми. Показники значуще відрізнялись лише після 13 тижнів післяпологового періоду. Ризик ВТЕ підвищується під час вагітності та в післяпологовому періоді, є найбільшим протягом перших 3 тижнів після пологів і знижується до майже базових рівнів через 42 дні після пологів

Стан після аборту • І триместр• ІІ триместр • Відразу після

септичного аборту

111

111

111

111

Застосування КОК, П, КВК або КІК можна розпочинати відразу після аборту.Стан жінок, які почали приймати КОК одразу після медичного чи хірургічного аборту у І тримес-трі, був порівнянним із жінками, які використовували плацебо, внутрішньоматкову систему, негормональні методи контрацепції або затримували початок терапії КОК. Не виявлено сер-йозних побічних ефектів та інфікування, пов’язаного з використанням КВК протягом 3-х циклів спостереження після аборту

№6 (68) / 2016

76

М І Ж Н А Р О Д Н І Р Е К О М Е Н Д А Ц І Ї

Таблиця (продовження). Застосування комбінованих гормональних контрацептивів

Стан

Категорія

Пояснення / Докази

КОК П КВК КІК

Позаматкова вагітність в анамнезі 1 1 1 1Оперативні втручання на тазових органах в анамнезі 1 1 1 1

Паління • Вік <35 років• Вік ≥35 років• <15 сигарет/день• ≥15 сигарет/ день

2

34

2

34

2

34

2

23

Користувачі КОК, які палять, мали підвищений ризик серцево-судинних захворювань, особливо інфаркту міокарда (ІМ), порівняно з тими, хто не палить. Дослідження показали підвищення ризику ІМ зі збільшенням кількості випалених цигарок за день

Ожиріння • ІМТ ≥30 кг/м2

• Від менархе до <18 років та ІМТ ≥30 кг/м2

2

2

2

2

2

2

2

2

Жінки з ожирінням, які використовують КОК, з більшою ймовірністю зазнають ВТЕ по-рівняно із жінками з ожирінням, які не використовують КОК. Абсолютний ризик розвитку ВТЕ у здорових жінок репродуктивного віку є незначним. Обмежені дані досліджень по-казують, що жінки з ожирінням, які використовують КОК, не мають вищого ризику роз-витку гострого ІМ чи інсульту, порівняно із жінками з ожирінням, які не використовують КОК. Обмежені дані підтверджують, що жінки з ожирінням після 3 циклів використання КВК або КОК набирають вагу не частіше, ніж жінки з надмірною чи нормальною вагою. Подібний приріст ваги протягом 3-х місяців було відмічено в обох групах − і КОК, і КВК для всіх категорій ІМТ. Загалом, дані свідчать про те, що контрацептивна ефективність КВК підтримується серед користувачів з ожирінням, проте для жінок з дуже високим ІМТ докази ефективності використання КОК є суперечливими. Не було виявлено жодної асо-ціації між ризиком настання вагітності та показником ІМТ серед користувачів П. Ефектив-ність П в одному дослідженні зменшувалась серед жінок, які важили >90 кг

Відсутня можливість вимірювання артеріального тиску (АТ)

н.з. н.з. н.з. н.з.

н.з. − не застосовуєтьсяБажано мати результати вимірювання АТ, отримані до початку використання КОК, П, КВК або КІК. Проте в деяких ситуаціях вимірювання артеріального тиску є недоступним. У таких умовах жінці не потрібно відмовляти в застосуванні КОК, П, КВК або КІК лише через те, що кров’яний тиск у неї не може бути виміряний.

Серцево-судинні захворювання (ССЗ)

Множинні фактори ризику ССЗ (похилий вік, паління, цукровий діабет, гіпертонія і відомий дис-ліпідемічний статус тощо)

3/4 3/4 3/4 3/4Якщо жінка має кілька значних факторів ризику, кожен з яких поодинці при-зводить до істотного збільшення ризику ССЗ, використання КОК, П, КВК або КІК може збільшити її загальний ризик до неприйнятного рівня

Гіпертензія Для всіх категорій гіпертензії класифікація заснована на припущенні, що в пацієнтки не існує інших факторів ризику розвитку ССЗ. За наявності декіль-кох факторів ризик ССЗ може істотно зрости. Саме лише визначення рівня АТ не є достатнім, щоб класифікувати жінку як гіпертоніка

• Гіпертензія в анамнезі, коли значення артеріального тиску не-можливо визначити (включаючи гіпертензію під час вагітності)

3 3 3 3Оцінку причин і рівня гіпертензії рекомендується проводити за будь-якої можливості.Жінки, в яких не перевіряли кров’яний тиск перед початком застосування КОК, мали підвищений ризик розвитку гострого ІМ та інсульту

• Адекватно контрольованагіпертензія, коли кров’яний тиск можна визначити• Підвищені рівні АТ(належним чином виконані вимірювання)і) систолічний 140−159 або

діастолічний 90−99 мм рт. ст.іі) систолічний ≥160 або

діастолічний ≥100 мм рт. ст.• Судинні захворювання

3

3

4

4

3

3

4

4

3

3

4

4

3

3

4

4

Результатами адекватного лікування гіпертензії у жінок є зниження ризику гострого ІМ та інсульту, порівняно з жінками без лікування. Хоча дані досліджень відсутні, користувачі КОК, П, КВК або КІК з адекватно контрольованою артеріальною гіпертензією мають знижений ризик гострого ІМ та інсульту порівняно з користувачами КОК, П, КВК або КІК без лікування гіпертензії.

Серед жінок з гіпертензією користувачі КОК мали підвищений ризик розвитку інсульту, гострого ІМ і захворювання периферичних артерій порівняно з жінками, які не приймають КОК. Скасування призначення КОК у жінок з артеріальною гіпертензією може поліпшити контроль АТ

Високий кров’яний тиск під час вагітності (у випадку, коли акту-альний кров’яний тиск підлягає вимірюванню і є нормальним)

2 2 2 2

Жінки, які приймають КОК і мали в анамнезі високий кров’яний тиск під час вагітності, мають підвищений ризик ІМ та ВТЕ, такий самий, як і користувачі КОК, які не мали в анамнезі високого кров’яного тиску під час вагітності. Абсолютні ризики виникнення гострого ІМ та ВТЕ в цій популяції залишаються невеликими

Тромбоз глибоких вен (ТГВ)/ембо-лія легеневої артерії (ТЕЛА)• ТГВ/ТЕЛА в анамнезі• Гострий ТГВ/ТЕЛА• ТГВ/ТЕЛА і початокантикоагулянтної терапії• Сімейний анамнез(родичі першого ступеня спо-ріднення)

444

2

444

2

444

2

444

2

77

№6 (68) / 2016

М І Ж Н А Р О Д Н І Р Е К О М Е Н Д А Ц І Ї

Таблиця (продовження). Застосування комбінованих гормональних контрацептивів

Стан

Категорія

Пояснення / Докази

КОК П КВК КІК

• Великі хірургічні операціїі) з тривалою іммобілізацієюіі) без тривалої іммобілізації• Малі хірургічні операції без іммобілізації

421

421

421

421

Відомі тромбогенні мутації (фактор V Лейдена, мутації гена протромбіну, дефіцит білків S, С і антитромбіну)

4 4 4 4Рутинний скринінг не застосовується через рідкісність патології і високу вартість.Серед жінок із тромбогенними мутаціями користувачі КОК мали від 2 до 20 разів вищий ризик тромбозу

Захворювання поверхневих вен • Варикозне розширення вен• Тромбоз поверхневих вен (ТПВ)

1 2

1 2

1 2

1 2

Результати одного дослідження показали, що серед жінок з варикозним розширенням вен частота ВТЕ і ТПВ була вищою у користувачів КОК порівняно з тими, хто їх не за-стосовує; однак про статистичну значущість не повідомлялося.ТПВ може бути пов’язаний з підвищеним ризиком розвитку ВТЕ.Результати одного дослідження показали, що серед жінок із ТПВ ризик розвитку ВТЕ був вищим серед користувачів контрацептивів

Ішемічна хвороба серця на даний момент чи в анамнезі 4 4 4 4

Інсульт (епізоди порушення мозкового кровообігу в анамнезі)

4 4 4 4

Відомі дисліпідемії без інших відомих факторів ризику ССЗ 2 2 2 2

Рутинний скринінг не застосовується через рідкісність стану і високу вартість проце-дури. Підвищені рівні загального холестерину, ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) і тригліцеридів, а також знижені рівні ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ) є відо-мими факторами ризику розвитку ССЗ. Жінки з відомими тяжкими генетичними по-рушеннями обміну ліпідів мають набагато вищий довічний ризик розвитку ССЗ.

Обмежені дані щодо використання КГК серед жінок з дисліпідемією і ризиком серце-во-судинних ускладнень надають суперечливі результати. Одне дослідження показа-ло підвищений ризик розвитку ІМ серед користувачів КОК із гіперхолестеринемією порівняно з пацієнтами, які не користуються КОК і не мають гіперхолестеринемії.

Одне дослідження показало підвищений ризик розвитку ВТЕ та інсульту серед корис-тувачів КОК з дисліпідемією порівняно з користувачами КОК без дисліпідемії, й одне дослідження не показало погіршення ліпідних аномалій серед користувачів КГК з дис-ліпідемією порівняно з пацієнтами, які не користуються КОК і мають гіперхолестерине-мію. Жодних доказів ризику розвитку панкреатиту виявлено не було

Захворювання клапанів серця • Без ускладнень• Ускладнені (легенева гіпертензія,

ризик фібриляції передсердь, підгострий бактеріальний ендокардит)

2 4

2 4

2 4

2 4

Ревматичні захворювання

Системний червоний вовчак (СЧВ)Пацієнти із СЧВ піддаються підвищеному ризику ішемічної хвороби серця, інсульту і ВТЕ. Для всіх категорій СЧВ дана класифікація заснована на при-пущенні, що жодних інших факторів ризику розвитку ССЗ немає; класифікація має бути змінена у випадку виявлення додаткових факторів ризику. Наявні дані свідчать про те, що у багатьох випадках жінки із СЧВ можуть застосовувати більшість методів контрацепції, в тому числі гормональні контрацептиви

• Позитивний (або невідомий) результат аналізу на антифосфоліпідні антитіла• Тяжка тромбоцитопенія • Імуносупресивна терапія• Жодне з перерахованого вище

4

222

4

222

4

222

4

222

Антифосфоліпідні антитіла асоціюються з високим ризиком виникнення артеріальних і венозних тромбозів

№6 (68) / 2016

78

М І Ж Н А Р О Д Н І Р Е К О М Е Н Д А Ц І Ї

Таблиця (продовження). Застосування комбінованих гормональних контрацептивів

Стан

Категорія

Пояснення / Докази

КОК П КВК КІК

Неврологічні стани

Головний біль

• Немігренозного характеру (легкі або тяжкі)• Мігреньі) без ауривік <35 роківвік ≥35 років іі) з аурою, в будь-якому віці

I П I П I П I П I = ініціація, П = продовженняКласифікація залежить від встановлення точного діагнозу походження сильного головно-го болю − мігренозний чи ні. Будь-яка нова форма головного болю або виражені зміни ха-рактеру головного болю мають бути оцінені. Ця класифікація для жінок без будь-яких інших факторів ризику інсульту. Ризик інсульту зростає з віком, гіпертензією і палінням в анамнезі.Серед жінок, які страждають на мігрень, ті, що мають ауру, мають вищий ризик розвитку інсульту, ніж жінки без аури. У жінок з мігренню в анамнезі, які використовують КОК, у 2−4 рази частіше трапляється ішемічний інсульт порівняно з тими, хто не користується КОК і має мігрень в анамнезі

1

234

2

3 4 4

1

234

2

3 4 4

1

234

2

3 4 4

1

234

2

3 4 4

Епілепсія 1 1 1 1 Якщо жінка приймає антиконвульсанти, див. останню частину цієї таблиці (розділ медикаментозних взаємодій). Деякі протисудомні препарати знижують ефективність КОК

Депресивні розлади 1 1 1 1

Відсутні дані про наявність у хворих біполярного розладу або післяпологової депресії. Існує потенційна можливість виникнення взаємодії між деякими антидепресантами і КГК. Використання КОК не збільшувало кількість симптомів у хворих на депресію жінок порівняно з початковим рівнем симптомів або із хворими на депресію жінками, які не користуються КОК

Інфекції і захворювання органів репродуктивного тракту

Типи вагінальних кровотеч • Нерегулярний тип без сильної кровотечі• Сильні чи тривалі кровотечі (регулярні та нерегулярні)

1

1

1

1

1

1

1

1

Незвична кровотеча має викликати підозру щодо тяжкості захворювання, яке її спри-чинило.За допомогою Кокранівського огляду було ідентифіковано одне рандомізоване контро льоване дослідження (РКД) з оцінки ефективності використання КОК порівняно із застосуванням напроксену і даназолу при лікуванні менорагій у жінок. Жінки з мено-рагією не повідомляли про погіршення стану чи розвиток будь-яких побічних ефектів, пов’язаних з використанням КОК

Вагінальна кровотеча нез’ясованої етіології (з підозрою на тяжкий стан хворої)• Перед оцінкою стану 2 2 2 2

Якщо підозрюється вагітність чи будь-яка патологія, що може бути причиною кровотечі (наприклад, злоякісні захворювання тазових органів), необхідно оцінити стан хворої і відкоригувати категорію

Ендометріоз 1 1 1 1

За допомогою Кокранівського огляду було ідентифіковано одне РКД з оцінки ефектив-ності використання КОК порівняно із застосуванням аналогів гонадотропін-рилізинг гормону (ГнРГ) у лікуванні симптомів ендометріозу. Жінки, хворі на ендометріоз, не повідомляли про погіршення стану чи будь-які побічні ефекти, пов’язані з викорис-танням КОК

Доброякісні пухлини яєчників (у тому числі кісти)

1 1 1 1

Тяжка дисменорея 1 1 1 1Не було зафіксовано підвищеного ризику побічних ефектів при використанні КОК у жінок з дисменореєю, порівняно із жінками, які не використовували КОК. Деякі користувачі КОК повідомили про зменшення болю і кровотечі

Гестаційна трофобластична хвороба • Зменшення або відсутність

реєстрації рівнів бета- хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЛ)

• Постійно підвищені рівні β-ХГЛ або злоякісне захворювання

1

1

1

1

1

1

1

1

Після евакуації молярної вагітності докази свідчать, що використання КОК не збільшує ризику розвитку постмолярної трофобластичної хвороби, а в деяких користувачів КОК спостерігалося швидше зниження рівнів ХГЛ, порівняно з тими, хто не приймав КОК. Обмежені докази свідчать, що використання КОК під час хіміотерапевтичного лікування не чинить істотного впливу на регресування чи ефективність лікування постмолярної трофобластичної хвороби порівняно із жінками, які використовували негормональні протизаплідні методи або депо медроксипрогестерону ацетату (ДМПА)

Ектропіон шийки матки 1 1 1 1

Цервікальна інтраепітеліальна неоплазія (ЦІН) 2 2 2 2

Серед жінок з персистенцією вірусу папіломи людини (ВПЛ) тривале використання КОК (≥5 років) може збільшити ризик раку in situ та інвазивної карциноми. Обмежені дані щодо жінок зі слабко вираженими сквамозними інтраепітеліальними ураженнями свідчать, що застосування вагінального кільця не погіршить їхнього стану

Рак шийки матки (очікування лікування) 2 2 2 2

79

№6 (68) / 2016

М І Ж Н А Р О Д Н І Р Е К О М Е Н Д А Ц І Ї

Таблиця (продовження). Застосування комбінованих гормональних контрацептивів

Стан

Категорія

Пояснення / Докази

КОК П КВК КІК

Захворювання молочних залоз • Недіагностовані

новоутворення• Доброякісні захворювання

молочної залози• Випадки раку у сімейному

анамнезі• Рак молочної залози (РМЗ)і) поточнийіі) в минулому, без жодних

ознак захворювання протягом 5 років

2

1

1

4 3

2

1

1

4 3

2

1

1

4 3

2

1

1

4 3

Оцінка стану має здійснюватися якомога раніше.

Жінки зі схильністю до РМЗ (з мутацією генів BRCA1 і BRCA2) мають вищий початковий рівень ризику розвитку РМЗ, ніж жінки без мутації цих генів. Базовий ризик РМЗ також є вищим серед жінок із захворюванням на РМЗ в анамнезі. Проте наявні дані не свідчать, що підвищений ризик розвитку РМЗ серед жінок із захворюванням на РМЗ в анамнезі чи мутацією генів схильності до цього виду раку змінюється внаслідок застосування КОК

Рак ендометрію 1 1 1 1

Рак яєчників 1 1 1 1

Міома матки • Без деформації порожнини

матки• З деформацією порожнини

матки

1

1

1

1

1

1

1

1

Запальні захворювання органів малого таза (ЗЗОМТ)• ЗЗОМТ в анамнезі (за відсутності

факторів ризику розвитку інфек-цій, що передаються статевим шляхом − ІПСШ)

і) з наступною вагітністю іі) без наступної вагітності• поточні ЗЗОМТ

111

111

111

111

ІПСШ• Гнійний цервіцит, хламідіоз чи

гонорея• Інші ІПСШ (за винятком ВІЛ та

гепатиту)• Вагініт (включаючи Trichomonas

vaginalis і бактеріальний вагіноз)• Підвищений ризик ІПСШ

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Фактичні дані свідчать про можливість підвищеного ризику розвитку хламідійного цервіциту у жінок з високим ризиком ІПСШ на фоні прийому КОК. Для решти ІПСШ іс-нують або свідчення відсутності зв’язку між використанням КОК та захворюванням на ІПСШ, або занадто обмежені докази, щоб зробити будь-які висновки

ВІЛ/СНІД

Високий ризик ВІЛ 1 1 1 1

Вісім досліджень, у яких оцінювали використання КОК, вважалися «інформативними, але з важливими обмеженнями». Сім з них не виявили статистично значущого зв’язку між застосуванням КОК і зараженням ВІЛ, хоча в одному дослідженні, проведеному серед працівників секс-індустрії в Кенії, такий зв’язок було знайдено

Безсимптомна або легкого ступеня клінічна ВІЛ-інфекція (стадія за ВООЗ 1 або 2)

Тяжка або запущена ВІЛ-інфекція (стадія ВООЗ 3 або 4)

1

1

1

1

1

1

1

1

Можлива медикаметозна взаємодія між КГК та засобами антиретровірусної терапії (АРТ), див. останню частину цієї таблиці (про медикаметозну взаємодію).

Із 8 наявних досліджень у 7 не було встановлено жодного зв’язку між використанням КОК та прогресуванням ВІЛ-інфекції, про що свідчили показники числа лімфоцитів CD4 <200 клітин/мм3, початок АРТ або показники смертності. Одне РКД показало підвище-ний ризик поєднаного результату зниження кількості CD4 або смертності серед паці-єнтів, які приймали КОК, порівняно з користувачами мідьумісних внутрішньоматкових спіралей. У двох проспективних обсерваційних дослідженнях безпосередньо оцінюва-ли вплив різних методів КГК на передачу ВІЛ-інфекції від жінки до чоловіка шляхом ви-мірювання сероконверсії у чоловіків — партнерів жінок, які дійсно використовували КГК. Одне з них повідомило про підвищені, проте статистично не значущі показники точкової оцінки для КОК. В іншому дослідженні теж не виявили статистично значущо-го зв’язку із використанням КОК. Непрямі дослідження оцінки впливу різних методів КГК на передачу ВІЛ-інфекції від жінки до чоловіка шляхом вимірювання генітального вірусного поширення як моделі інфікування показали змішані результати. Більшість непрямих досліджень, де вимірювався вплив різних методів КГК на рівень вірусного навантаження ВІЛ у плазмі, не показали жодних результатів

№6 (68) / 2016

80

М І Ж Н А Р О Д Н І Р Е К О М Е Н Д А Ц І Ї

Таблиця (продовження). Застосування комбінованих гормональних контрацептивів

Стан

Категорія

Пояснення / Докази

КОК П КВК КІК

Інші інфекційні захворювання

Шистоматоз • Без ускладнень• Фіброз печінки (якщо форма

тяжка, див. цироз)

11

11

11

11

Серед жінок з неускладненим шистосомозом використання КОК не мало жодних несприятливих впливів на функцію печінки

Туберкульоз • Не тазових органів• Тазових органів

11

11

11

11

Якщо жінка приймає рифампіцин, див. останню частину цієї таблиці, розділ медикаментозна взаємодія. Рифампіцин може знизити ефективність КОК

Малярія 1 1 1 1

Захворювання ендокринної системи

Діабет • Гестаційний діабет у анамнезі• Неваскулярні ускладненняі) інсулінонезалежний іі) інсулінозалежний• Нефропатія/ретинопатія/

нейропатія• Інші судинні захворювання або

тривалість захворювання на діабет >20 років

1

22

3/4

3/4

1

22

3/4

3/4

1

22

3/4

3/4

1

22

3/4

3/4

Тяжкість захворювання на інсулінонезалежний діабет у жінок з гестаційним діабетом в анамнезі при застосуванні КОК не збільшується. Крім того, рівні ліпідів не залежать від застосування КОК.Серед жінок з інсулінозалежним або інсулінонезалежним діабетом використання КОК чинить обмежений вплив на щоденну потребу в інсуліні і не впливає на довгостроко-вий контроль діабету (наприклад, рівні гемоглобіну A1c) чи прогресування ретинопа-тії. Зміни ліпідного профілю і гемостатичних маркерів були обмеженими, і більшість цих показників залишалися в межах нормальних значень.

Категорія має оцінюватися залежно від тяжкості стану

Захворювання щитоподібної залози • Простий зоб• Гіпертиреоїдит• Гіпотиреоїдит

111

111

111

111

Якщо підозрюється вагітність чи будь-яка патологія, що може бути причиною кровотечі (наприклад, злоякісні захворювання тазових органів), необхідно оцінити стан хворої і відкоригувати категорію

Захворювання шлунково-кишкового тракту

Захворювання жовчного міхура • Симптоматичніі) лікування шляхом холецист-

ектомії іі) медикаментозне лікування ііі) поточний стан• Безсимптомні

23

32

23

32

23

32

22

22

Холестаз у анамнезі • Пов’язаний з вагітністю• Пов’язаний з відміною КОК

23

23

23

23

Вірусний гепатит • Гостра форма чи загострення

хронічної• Носійство• Хронічний

I П I П I П I П I = ініціація, П = продовженняКатегорія має оцінюватися залежно від тяжкості стану.Дані досліджень свідчать, що у жінок із хронічним гепатитом використання КОК не призводить до збільшення швидкості перебігу або тяжкості циротичного фіброзу і не збільшує ризик розвитку гепатоцелюлярної карциноми. Для жінок-носіїв використання КОК не є тригером виникнення відмови печінки або її тяжкої дисфункції. Докази використання КОК під час активної форми гепатиту є обмеженими

3/4

1

1

2

11

3/4

1

1

2

11

3/4

1

1

2

11

3

1

1

2

11

Цироз • Легка форма (компенсований)• Тяжка форма

(декомпенсований)

1

4

1

4

1

4

1

3

Пухлини печінки • Доброякісніі) фокальна вузлова гіперплазія іі) гепатоцелюлярна аденома• Злоякісні (гепатома)

244

244

244

23

3/4

Існують обмежені прямі докази, що КГК не впливають на прогресування чи регрес уражень печінки у жінок із фокальною вузловою гіперплазією

Анемії

Таласемія 1 1 1 1

Серповидноклітинна анемія 2 2 2 2

Залізодефіцитна анемія 1 1 1 1

81

№6 (68) / 2016

М І Ж Н А Р О Д Н І Р Е К О М Е Н Д А Ц І Ї

Таблиця (продовження). Застосування комбінованих гормональних контрацептивів

Стан

Категорія

Пояснення / Докази

КОК П КВК КІК

Взаємодія медичних засобів

Антиретровірусна терапія (АРТ)• Нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (НІЗТ)Абакавір (ABC)Тенофовір (TDF)Зидовудин (AZT)Ламівудин (3TC)Діданозин (DDI)Емтрицитабін (FTC)Ставудин (D4T)

1111111

1111111

1111111

1111111

НІЗТ не мають значного ризику взаємодії з КГК

• Ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (ННІЗТ)Ефавіренц (EFV) Етравірин (ETR) Невірапін (NVP) Рилпівірин (RPV)

• інгібітори протеаз (ІП)Атазанавір, посилений ритонавіром (ATV/r)Лопінавір, посилений ритонавіром (LPV/r)Дарунавір, посилений ритонавіром (DRV/r)Ритонавір (RTV)

• Інгібітори інтегразиРалтегравір (RAL)

2 1 2 1

2

2

2

2

1

2 1 2 1

2

2

2

2

1

2 1 2 1

2

2

2

2

1

2 1 2 1

2

2

2

2

1

Антиретровірусні препарати мають потенціал до зменшення або збільшення рівня стероїдних гормонів у жінок, які приймають КГК. Фармакокінетичні дані свідчать про можливість взаємодії між деякими антиретровірусними препаратами (особливо ННІЗТ і посиленими ритонавіром ІП) і деякими КГК. Ці взаємодії можуть знижувати ефективність КГК.

Три клінічні дослідження, в тому числі одне великомасштабне, встановили, що застосування АРТ з невірапіном не збільшувало показники овуляції чи частоту настання вагітності в жінок, які приймали КОК. Для АРТ з ефавіренцем фармакокінетичні дослідження показали стійке значне зниження концентрації рівня гормонів у жінок, які приймають КОК. У невеликому клінічному дослідженні було показано вищі рівні овуляції у жінок, які приймали АРТ з ефавіренцем і КОК. Етравірин і рилпівірин з КОК не взаємодіють.

Інгібітор інтегрази ралтегравір не показує взаємодії з КОК

Антиконвульсантна терапія • Деякі антиконвульсанти (фені-

тоїн, карбамазепін, барбітурати, примідон, топірамат, окскар-базепін)

• Ламотриджин

3

3

3

3

3

3

2

3

Хоча взаємодія деяких антиконвульсантів з КОК, П чи КВК не є шкідливою для жінок, імовірно, вона призводить до зниження ефективності КГК. Жінок, які користуються будь-яким із цих препаратів тривалий час, слід заохочувати до застосування інших контрацептивів. При виборі КОК слід використовувати препарат, що містить мінімум 30 мкг етинілестрадіолу (ЕЕ).Використання деяких антиконвульсантів може знизити ефективність КОК.

Рекомендації для ламотриджину не застосовуються, коли ламотриджин уже прийма-ють з іншими препаратами, що сильно пригнічують (наприклад, вальпроат натрію) або індукують (наприклад, карбамазепін) метаболізм, тому що в цих випадках по-мірний вплив КГК навряд чи буде очевидним.Фармакокінетичні дослідження показують істотне зменшення рівнів ламотриджину під час використання КОК і значне їх зростання в інтервалі без прийому цього лікар-ського засобу. В одному дослідженні деякі жінки, які використовували КОК і ламо-триджин, повідомили про збільшення судомної активності

Антимікробна терапія

• Антибіотики широкого спектра дії

• Імідазол• Антипаразитарні препарати

1

11

1

11

1

11

1

11

Більшість антибіотиків широкого спектра дії не впливають на контрацептивну ефек-тивність КОК, П чи КВК.Дослідження протигрибкових препаратів не показали жодної клінічно значущої фар-макокінетичної взаємодії з КОК чи КВК.Дослідження антипаразитарних засобів не показали жодної клінічно значущої фармако кінетичної взаємодії з КОК

• Терапія рифампіцином або рифабутином

2 2 2 2

Хоча взаємодія рифампіцину або рифабутину з КОК, П чи КВК не є шкідливою для жінок, імовірно, вона призводить до зниження ефективності КГК. Жінок, які приймають будь-який із цих препаратів тривалий час, слід заохочувати до застосування інших контрацептивів. При виборі КОК слід використовувати препарат зі вмістом мінімум 30 мкг ЕЕ.Баланс даних свідчить, що рифампіцин знижує ефективність КОК. Дані про вплив рифабутину обмежені, але його вплив на метаболізм КОК є меншим, ніж у рифампіцину. Також у невеликих дослідженнях не було показано доказів його впливу на овуляцію

М І Ж Н А Р О Д Н І Р Е К О М Е Н Д А Ц І Ї

Додаткові коментарі

Вік ≥40 років. Ризик ССЗ збільшується з віком і також може зростати при застосу-ванні КГК. За відсутності інших несприят-ливих клінічних станів КГК можуть засто-совуватись до настання менопаузи.

Позаматкова вагітність в анамне-

зі. У таких жінок збільшується ризик виникнення позаматкової вагітності у майбутньому. КГК забезпечують за-хист від настання будь-якої вагітності, в тому числі позаматкової.

Тромбоз глибоких вен/легенева ем-

болія. Деякі стани, що підвищують ри-зик ТГВ/ЛE, мають спадковість.

Захворювання клапанів серця. У жінок із захворюваннями клапанів серця використання КГК може додат-ково збільшити ризик артеріального тромбозу; жінки з ускладненими за-хворюваннями клапанів серця мають найбільший ризик.

Ектропіон шийки матки не є фактором ризику розвитку раку шийки матки, його наявність не викликає жодної необхід-ності обмеження використання КГК.

Рак шийки матки (очікування ліку-

вання). Існують певні теоретичні по-боювання, що використання КГК може вплинути на прогноз перебігу існуючо-го захворювання. В очікуванні лікуван-ня жінки можуть використовувати КГК.

Захворювання молочних залоз. РМЗ є гормонально чутливою пух-

линою, тому прогноз для жінок з по-точним або недавно вилікуваним РМЗ при використанні КГК може погірши-тись.

Рак ендометрію. Використання КОК знижує ризик розвитку раку ендо-метрію. Під час очікування лікування жінки можуть застосовувати КОК, КІК, П або КВК.

Рак яєчників. Використання КОК зни-жує ризик розвитку раку яєчників. Під час очікування лікування жінки мо-жуть застосовувати КОК, КІК, П або КВК.

Міома матки. Застосування КОК не викликає росту міоми матки, такий са-мий ефект очікується і в разі застосу-вання КІК, П і КВК.

Запальні захворювання органів

малого таза. Застосування КОК може зменшити ризик розвитку ЗЗОМТ у жінок із ІПСШ, проте не захищає їх від інфікування ВІЛ чи ІПСШ. Невідомо, чи використання КІК, П або КВК зменшує ризик ЗЗОМТ у жінок із ІПСШ, проте вони точно не захищають жінку від ін-фікування ВІЛ або ІПСШ нижніх стате-вих шляхів.

Захворювання жовчного міхура. За-стосування КОК, КІК, П або КВК може викликати незначне збільшення ри-зику захворювання жовчного міхура. Існують також побоювання, що ви-користання КОК, КІК, П або КВК може погіршити перебіг існуючого захворю-вання жовчного міхура. На відміну від

КОК, КІК чинить мінімальний вплив на функцію печінки у здорових жінок і не має ефекту першого проходження че-рез печінку.

Холестаз в анамнезі. Наявність в анамнезі пов’язаного з вагітністю холестазу може передбачати підви-щений ризик розвитку холестазу, пов’язаного з КОК. Якщо в анамнезі мав місце холестаз, пов’язаний із вико-ристанням КОК у анамнезі, прогнозу-ється підвищений ризик при подаль-шому використанні КОК.

Пухлини печінки. Відсутні дока-зи щодо застосування КГК у жінок із гепатоцелюлярною аденомою. Ви-користання КОК у здорових жінок асоціюється з розвитком і ростом ге-патоцелюлярної аденоми.

Таласемія. Існує непідтверджена ін-формація з країн, де розповсюджена таласемія, що застосування КОК не по-гіршує стан хворих.

Залізодефіцитна анемія. Застосуван-ня КГК може зменшити ступінь мен-струальної крововтрати.

Підготував Ю. М. Мельник,

Зав. відділенням пренатальної діа-гностики Київського міського центру репродуктивної та перинатальної медицини, Головний позаштатний спеціаліст міського департаменту управління охорони здоров’я м. Києва з питань пренатальної діагностики.