Nutrición del paciente Nutrición del paciente quirúrgicoquirúrgico
Dra. Gabriela Charles Rodríguez.Dra. Gabriela Charles Rodríguez.
Cirugía Plástica, Estética, Reconstructiva, Cirugía Plástica, Estética, Reconstructiva, Maxilofacial y Quemados.Maxilofacial y Quemados.
Cirugía General.Cirugía General.
Miércoles 21 de Octubre del 2009.Miércoles 21 de Octubre del 2009.
GeneralidadesGeneralidades
Nutrición como terapia Nutrición como terapia médica. médica.
Resistencia a la Resistencia a la enfermedad.enfermedad.
Presente en 30-50% de Presente en 30-50% de hospitalizados.hospitalizados.
Clasificar pacientes Clasificar pacientes individualmente.individualmente.
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Brunicardi, C., et al., Schwartz “Principios de Cirugía”, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edición, 2005.
GeneralidadesGeneralidades
Desnutrición calórico-Desnutrición calórico-protéica predomina. protéica predomina.
Aporte preoperatorio es Aporte preoperatorio es esencial.esencial.
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Brunicardi, C., et al., Schwartz “Principios de Cirugía”, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edición, 2005.
Factor de predicción ponderal Factor de predicción ponderal
10% es limitado.10% es limitado. 20% significativo.20% significativo. 30% serio.30% serio. 40% amenaza la vida.40% amenaza la vida. 50% letal. 50% letal.
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Brunicardi, C., et al., Schwartz “Principios de Cirugía”, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edición, 2005.
Proteínas Proteínas
Mucosa intestinal y Mucosa intestinal y Glutamina.Glutamina.
Consumo versus Consumo versus pérdidas funcionales.pérdidas funcionales.
Función biológica Función biológica insistituible.insistituible.
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Brunicardi, C., et al., Schwartz “Principios de Cirugía”, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edición, 2005.
Evaluación del estado nutricional Evaluación del estado nutricional
Clínica: más Clínica: más confiable.confiable.
Medidas Medidas antropométricas: antropométricas: Peso.Peso. Talla.Talla. Pliegue cutáneo Pliegue cutáneo
tricipital.tricipital. Circunferencia del Circunferencia del
brazo: brazo: Activo y pasivo. Activo y pasivo.
Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
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CMB= (CB- (0.314XPCT) /10
Brunicardi, C., et al., Schwartz “Principios de Cirugía”, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edición, 2005.
Evaluación del estado nutricional Evaluación del estado nutricional
Mediciones Mediciones bioquímicas:bioquímicas: Capacidad de síntesis Capacidad de síntesis
protéica:protéica: Visceral: albúmina.Visceral: albúmina.
Mediciones Mediciones inmunológicas:inmunológicas: Marcadores.Marcadores.
Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
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Brunicardi, C., et al., Schwartz “Principios de Cirugía”, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edición, 2005.
Evaluación del estado nutricional Evaluación del estado nutricional
Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
Ayuno breveAyuno breve Ayuno Ayuno prolongadoprolongado
InaniciónInanición
GluconeogénesisGluconeogénesis glucogenólisisglucogenólisis CetogénesisCetogénesis
Catabolismo Catabolismo musculoesquelético.musculoesquelético.
Ciclo de Cori Ciclo de Cori Adaptación. Adaptación.
Brunicardi, C., et al., Schwartz “Principios de Cirugía”, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edición, 2005.
Nutrición perioperatoria Nutrición perioperatoria
Morbimortalidad.Morbimortalidad.
Desnutrición.Desnutrición.
Depleción.Depleción.
Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
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Brunicardi, C., et al., Schwartz “Principios de Cirugía”, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edición, 2005.
Contraindicaciones de apoyo Contraindicaciones de apoyo nutricional nutricional
Paciente hemodinámicamente Paciente hemodinámicamente inestable.inestable.
Paciente no recuperable.Paciente no recuperable.
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Brunicardi, C., et al., Schwartz “Principios de Cirugía”, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edición, 2005.
Nutrición y dosis calórica Nutrición y dosis calórica Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
Pérdida Pérdida ponderal.ponderal.
20-25Kcal/kg. 20-25Kcal/kg.
Mantenimiento.Mantenimiento. 30-35Kcal/kg. 30-35Kcal/kg.
Aumento de Aumento de peso.peso. 35-40Kcal/kg. 35-40Kcal/kg.
Brunicardi, C., et al., Schwartz “Principios de Cirugía”, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edición, 2005.
Alteraciones protéicas Alteraciones protéicas Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
Síntesis Síntesis CatabolismoCatabolismoSano en ayunoSano en ayuno
Sano en reposo con Sano en reposo con alimentaciónalimentación
Cirugía electivaCirugía electiva
Sepsis/Dextrosa I.V.Sepsis/Dextrosa I.V.
Sepsis/alimentSepsis/alimentaciónación
Brunicardi, C., et al., Schwartz “Principios de Cirugía”, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edición, 2005.
Relación calorías no protéicas: N Relación calorías no protéicas: N
Calorías procedentes de Calorías procedentes de lípidos y dextrosa.lípidos y dextrosa.
Almacenar un gramo de Almacenar un gramo de nitrógeno.nitrógeno.
Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
EstadoEstado Cal: NCal: N
NormalNormal 300:1300:1
AyunoAyuno 120-180:1120-180:1
HipercatabolismoHipercatabolismo 80-100:180-100:1
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Aporte nutricional Aporte nutricional Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
Calorías: Calorías: 25-35/kg/d25-35/kg/d
Protéicas: proteínas.Protéicas: proteínas.No protéicas: lípidos y carbohidratos.No protéicas: lípidos y carbohidratos.
Proteínas: Proteínas: 1-2.5g/kg/d1-2.5g/kg/d
Aminoácidos ( 4kcal)Aminoácidos ( 4kcal)
Grasas: 40%Grasas: 40% Lípidos (9kcal)Lípidos (9kcal)
Carbohidratos: Carbohidratos: 60%60%
Dextrosa (4kcal)Dextrosa (4kcal)
Brunicardi, C., et al., Schwartz “Principios de Cirugía”, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edición, 2005.
Dosis calórica basal y patología Dosis calórica basal y patología Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
Factor de estrés.Factor de estrés. PorcentajePorcentaje
Cirugía electiva Cirugía electiva 10%10%
Trauma Trauma 10 - 30% 10 - 30%
Sepsis Sepsis 50 – 80% 50 – 80%
Quemaduras Quemaduras 100 – 200%100 – 200%
Brunicardi, C., et al., Schwartz “Principios de Cirugía”, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edición, 2005.
Requerimiento de energía diaria Requerimiento de energía diaria basal (BEE)basal (BEE)
Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
Factor de actividad.Factor de actividad. Factor de lesión.Factor de lesión.
Postración: 1.2 Postración: 1.2 Cx mayor: 1.2Cx mayor: 1.2
Activo: 1.3 Activo: 1.3 Fx: 1.35Fx: 1.35
Infección: 1.2 a 1-6 Infección: 1.2 a 1-6
Quemaduras: 1.5 a 2.1Quemaduras: 1.5 a 2.1
Ecuación de Harris-Benedict Ecuación de Harris-Benedict
Brunicardi, C., et al., Schwartz “Principios de Cirugía”, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edición, 2005.
Vías de aporte Vías de aporte
Parenteral:Parenteral: Total:Total:
Central.Central. Parcial: Parcial:
Central.Central. Periférica. Periférica.
Enteral.Enteral.
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Brunicardi, C., et al., Schwartz “Principios de Cirugía”, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edición, 2005.
Nutrición parenteral Nutrición parenteral
Indicaciones:Indicaciones: Contraindicación de Contraindicación de
uso del tracto uso del tracto digestivo.digestivo.
Intestino de longitud Intestino de longitud insuficiente.insuficiente.
Condición médica Condición médica subyacente.subyacente.
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Nutrición parenteral Nutrición parenteral
Contraindicaciones:Contraindicaciones: Tracto digestivo Tracto digestivo
viable.viable. Emergencia.Emergencia. Estado de choque.Estado de choque. Falla respiratoria.Falla respiratoria. Postoperatorio Postoperatorio
inmediato.inmediato.
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Carbohidratos Lípidos Proteínas
>150% del GET>5 mg/kg/min >2 g/kg/día >2 g/kg/día
Congestión del Sistema Retículo Endotelial
Hipertrigliceridemia si se altera su eliminación
Aumento de la Ureagénesis
Alteración de la función renal en presencia de daño renal previo
Depósito de lípidos Hepatomegalia Colestasis Aumento de AST, ALT y FA. Alteración de
la fagocitosis y de la quimiotaxis de neutrófilos
Hiperglucemia
Hiperinsulinemia
Aumento del transporte intracelular de P y K
Aumento de la producción de CO2 y la Ventilación-minuto
Contribuye a la falla respiratoria en pacientes con reserva pulmonar limitada
Ventilación mecánica prolongada
Complicaciones de NPT Complicaciones de NPT
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Nutrición parenteral parcialNutrición parenteral parcial Poco uso.Poco uso. Complementa la Complementa la
enteral.enteral. Cuando parenteral Cuando parenteral
total se suspende.total se suspende. No más de 10 días.No más de 10 días. No más de 600 mosm.No más de 600 mosm.
ALTA tasa de flebitisALTA tasa de flebitis..
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Nutrición Enteral Nutrición Enteral
Indicaciones:Indicaciones:
Tracto digestivo Tracto digestivo funcional.funcional.
Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
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Nutrición Enteral Nutrición Enteral
Contraindicaciones:Contraindicaciones: Intolerancia a la Intolerancia a la
fórmula.fórmula. Enteropatías por Enteropatías por
Gluten.Gluten. Hipoperfusión.Hipoperfusión. Diarrea.Diarrea.
Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
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Brunicardi, C., et al., Schwartz “Principios de Cirugía”, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edición, 2005.
Nutrición Parenteral vs Nutrición Parenteral vs Enteral Enteral
Ambas igualmente Ambas igualmente efectivas.efectivas.
Enteral menor costo y Enteral menor costo y preserva tracto.preserva tracto.
Diferentes formas y Diferentes formas y tipos de nutrientes.tipos de nutrientes.
Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
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Modificaciones en nutrientes Modificaciones en nutrientes
Hepatopatía:Hepatopatía: Disminuir lípidos.Disminuir lípidos.
Neumopatía:Neumopatía: Disminuir Carbohidratos.Disminuir Carbohidratos.
Nefropatía:Nefropatía: Disminuir proteínas.Disminuir proteínas.
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Brunicardi, C., et al., Schwartz “Principios de Cirugía”, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edición, 2005.
Inmunonutrientes Inmunonutrientes
Glutamina.Glutamina.
Arginina.Arginina.
Nucleótidos.Nucleótidos.
Omega 3.Omega 3.
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Brunicardi, C., et al., Schwartz “Principios de Cirugía”, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edición, 2005.
Complicaciones de la Complicaciones de la Desnutrición Desnutrición
Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
Catabolismo Catabolismo músculo-esquelético.músculo-esquelético.
Trastornos ventilatorios y Trastornos ventilatorios y úlceras por presión. úlceras por presión.
Disminución de Disminución de síntesis de colágeno.síntesis de colágeno.
Retraso de la Retraso de la cicatrización.cicatrización.
Catabolismo de Catabolismo de Aminoácidos.Aminoácidos. Hiperglicemia e Hiperglicemia e
hiperazoemia.hiperazoemia.
Hipoalbuminemia.Hipoalbuminemia. Edema.Edema.
Catabolismo de Catabolismo de inmunoglobulinas.inmunoglobulinas.
Infecciones.Infecciones.
Brunicardi, C., et al., Schwartz “Principios de Cirugía”, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edición, 2005.
Conclusiones Conclusiones Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
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G R A C I A S G R A C I A S Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
Citrato
Alfa-CetoglutaratoSuccinil-CoA
Oxalacetato
Glucógeno
Lípidos
Lípidos
Proteínas
Proteínas
Glucosa
Acido Láctico
Acido Pirúvico
Acetil CoA
Glicerol
Acidos Grasos Libres
Cuerpos cetónicos
Alanina
Glutamina
Acidos Grasos Libres
Cuerpos cetónicos
Succinil CoA Sintetasa
Piruvatodeshidrogenasa
Ciclo de
Krebs
TGP
CoA
TGO
CoA
CoA
H2O
2H (NADH + H+)
CO2
H2O
CO2
H2O
H2O
CoA + GTPGDP + Pi
Citratosintetasa
Fosfofructocinasa
2H (NADH + H+)
(NADH + H+) 2H
(FADH2) 2H
GLUCOSA
180 g
144 g
360 g36 g
GLUCOGENOLISIS
75 g
PROTEINAS
250 g
Aminoácidos 250 g
TRIGLICERIDOS
170 g
Glicerol 17 g LACTATO
36 g + ?
Ciclo de Cori
Acidos Grasos Libres
170 g
CETOGENESIS
40 g
CETONAS
60 g
ACIDOS GRASOS LIBRES
130 g
Flujo de Sustratos Durante Lesión Severa 24 h con pérdida de 40 g de N2 urinario
GLUCONEOGENESIS
EJEMPLO DE APORTE PARENTERAL
70 KG , CON FISTULA ILEAL, DEPLECION SEVERA (2% EN UNA SEMANA), FACTOR DE ESTRÉS 10%Objetivo Nutricional Mantener el peso actualCal. no Proteicas/N 150 :1Dosis calórica 35 cal /kg/dProporción L y D: L: 60% D: 40 %Dosis calórica basal 35 X 70 = 2450 calDosis por F. de estrés 2450 x 1.1= 2695 calRELACION 150 : 1 2695 /150 = 17.9 gr N
60 % LIPIDOS 2695 X 0.6 = 1617 cal
40 % DEXTROSA 2695 X 0.4 = 1078 cal
PROMED
Efectos de la desnutrición:
( ) Infecciones a. Hipoalbuminemia
( ) Cicatrización b. Síntesis disminuida retardada de colágena
( ) Hiperglucemia c. Catabolismo de miosinaactina, troponina
( ) Postración d. Catabolismo de Inmunoglobulinas
( ) Edema e. Catabolismo de AA
Efectos de la desnutrición:
( d ) Infecciones a. Hipoalbuminemia
( b ) Cicatrización b. Síntesis disminuida retardada de colágena
( e ) Hiperglucemia c. Catabolismo de miosinaactina, troponina
( c ) Inmovilización d. Catabolismo de Inmunoglobulinas
( a ) Edema e. Catabolismo de AA
PROMED1. Alrededor de la mitad de pacientes, en cualquier área
de un hospital y en cualquier momento, tienen desnutrición.F o V
2. En el paciente quirúrgico, aportar nutrición en el preoperatorio, al menos tres días antes, disminuye la morbimortalidad perioperatoria.F o V
3. Relación Calorías no protéicas : Nitrógeno, se define como:a) La cantidad de calorías totales por aportarb) La cantidad de nitrógeno por aportarc) Las calorías necesarias para anabolizar 1 gr de Nd) El nitrógeno necesario para anabolizare) Las calorías necesarias para evitar catabolismo
4. Tracto digestivo utilizable contraindica el aporte de la nutrición parenteral.F o V
PROMED
5. Efectos de la desnutrición:
a. Hipoalbuminemia ( ) Infecciones
b. Catabolismo de miosina, actina ( ) Cicatrización retardada
c. Síntesis disminuida de colágena ( ) Hiperglucemia
d. Catabolismo de Inmunoglobulinas ( ) Postración
e. Catabolismo de AA ramificados ( ) Edema
RESPUESTAS
1. V2. F3. C4. V5. (d)
(c)(b)(e)(a)
EJEMPLO DE APORTE PARENTERAL70 KG , CON FISTULA ILEAL, DEPLECION SEVERA (2% EN UNA SEMANA), FACTOR DE ESTRÉS 10%Objetivo Nutricional Mantener el peso actualCal. no Proteicas/N 150 :1Dosis calórica 35 cal /kg/dProporción: l 60% d 40 %Dosis calórica basal 35 X 70 = 2450 calDosis por F. de estrés 2450 x 1.1= 2695 calRELACION 150 : 1 2695 /150 = 17.9 gr N
60 - 70 % LIPIDOS 2695 X 0.65 = 1752 cal
30 - 40 % DEXTROSA 2695 X 0.35 = 943 cal