ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.F DENGAN
PERUBAHAN SENSORI PERSEPSI
HALUSINASI PENGLIHATAN
RUANGAN SINGGALANG
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH – SUMATERA UTARA
OLEH :
Ceriawati Bate’eP07520006005
III-A REGULER
POLITEHNIK KESEHATAN DEPKES RI
JURUSAN KEPERAWATAN
MEDAN
2009
i
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat
dan RahmatNYa penulis dapat menyelesaikan studi kasus selama 3 minggu yang
dimulai tanggal 09 February 2009 sampai dengan 28 February 2009 di Rumah Sakit
Jiwa Pusat daerah Provinsi Sumatera Utara Medan
Adapun tujuan pembuatan makalah yang berjudul “ Asuhan Keperawatan
Dengan Gngguan Persepsi Sensori Halusinasi Penglihatan pada Tn. F di ruang
Singgalang Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Sumatera Utara adalah untuk
memenuhi program perkuliahan D-III keperawatan.
Dalam menyelesaikan laporan ini, penulisan menyadaari bahwa isi dan cara
penuliannya masih jauh dari sempurna, untuk itu penulis sangat mengharapkan saran
dan kritik yang bersifat membangun demi kesempurnaan laporan ini
Dalam penulisan laporan ini penulis banyak mendapatkan rintangan, namun berkat
bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak maka laporan ini dapat diselesaikan
Disini penulis banyak mengucapkan terima kasih kepada :
1. Dr. Donal F. Sitompul selaku Direktur Rumah Sakit
Jiwa Pusat Daerah Provinsi Sumatera Utara yang memberikan praktek
Rumah Sakit pusat Daerah Provinsi Sumatera Utara.
2. Sri Utami, SST, SPd, M.kes selaku Ketua Jurusan
Akper Depkes Medan
3. Jhon Edison Purba, S.Kep. NS selaku pembimbing di
Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Sumatera Utara yang telah
memberikan pengarahan selama praktek lapangan
ii
4. Arbani Batu-bara, S.Kep. NS selaku koordinator
praktek belajar lapangan Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Sumatera
Utara
5. Bapak / Ibu pegawai Rumah Sakit Jiwa Daerah
Provinsi Sumatera Utara
6. Rekan-rakan dan mahasiswa/i Akper Depkes RI Medan
dan semua Pihak yang telah memberikan bantuan dan semangat untuk
menyelesaikan makalah ini
Akhir kata penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak
yang telah membantu dalam menyelesaikan laporan kasus ini, semoga Tuhan Yang
Maha Esa membalas berkat dan karunia yang penulis terima.
Dan penulis mengharapkan kiranya laporan penulis ini dapat berguna bagi
pembaca serta dapat menjadi pegangan dalam memperkaya ilmu dan pengetahuan
khususnya dalam ilmu perawatan jiwa.
Medan, 19 February 2009
CERIAWATI BATE’E
Nim.P07520006005
iii
DAFTAR ISI
Kata Pengantar.........................................................................................................i
Daftar Isi..................................................................................................................ii
BAB I LANDASAN TEORITIS......................................................................1
Pengertian.................................................................................................................1
Macam-macam halusinasi.......................................................................................1
Sebab-sebab Timbulnya Halusinasi.........................................................................1
Tahapan Halusinasi, Karakteristik Dan Perilaku....................................................2
Asuhan Keperawatan..............................................................................................4
BAB II TINJAUAN KASUS...........................................................................10
Pengkajian..............................................................................................................10
Identitas Klien........................................................................................................10
Alasan Masuk........................................................................................................10
Faktor Predisposisi.................................................................................................10
Psikososial..............................................................................................................12
Status Mental..........................................................................................................12
Pemeriksaan Fisik.................................................................................................14
Analisa Data...........................................................................................................16
Daftar Masalah......................................................................................................18
Pohon Masalah.......................................................................................................18
Rencana Asuhan Keperawatan.............................................................................19
Implementasi Keperawatan....................................................................................33
Daftar Pustaka
iv
BAB 1
LANDASAN TEORITIS
1. Defenisi
Halusinasi adalah tanggapan/persepsi panca indra tanpa rangsangan dari luar/
eksternal yang dapat berupa halusinasi dengan, lihat raba dan lain-lain. (Rasmun,
2001, hal.23)
.
2. Macam-Macam Halusinasi
a. Halusinasi penglihatan : klien melihat gambaran yang jelasa atau samar-
samar tanpa stimulus yang nyata dan orang lain tidak melihatnya.
b. Halusinasi pendengaran : Klien mendengar suara dan bunyi yang tidak
berhubungan dengan stimulus nyata dan orang- orang lain tidak
mendengarnya.
c. Halusinasi penghidung/penciuman : Klien mencium bau yang muncul dari
sumber tertentu tanpa stimulus yang nyata dan orang lain tidak menciumnya.
d. Halusinasi pengecapan : Klien merasa makan sesuatu yang tidak nyata.
e. Biasanya merasakan rasa makanan yang tidak enak.
f. Halusinasi perabaan : Klien merasakan sesuatu pada kulitnya tanpa stimulus
yang nyata. (Rasman, 2001, hal.23)
3. Sebab-Sebab Timbulnya Halusinasi
1. Model Diatesis Stress (Stress Diatesis Model)
Model ini mendalilkan bahwa seorang mungkin memiliki suatu kerentanan
spesifik (diatesis) yang jika dikenai oleh sesuatu pengaruh lingkungan yang
menimbulkan stress. Pada model ini yang paling umum diatesis atau stress dapat
biologis atau lingkungan (sebagai contohnya infeksi) atau fsikologis (contohnya
situasis keluarga yang penuh ketergantungan atau kematian teman dekat). Dasar
1
biologis untuk suatu dibentuk lebih lanjut oleh pengaruh efigenetik, seperti
penyalahgunaan zat, stress fsikologi trauma.
2. Faktor Biologis
a. Neurofatologi : Keadaan fatologi dari area- area struktur limbik, lobus
brontalis dan basal ganglia mengakibatkan terjadinya
skizofrenia.
b. Neurotransmitter
c. Genetik
d. Faktor Psikososial (FK USU. 2004. hal. VII-3)
4. Tahapan Halusinasi, Karakteristik Dan Perilaku Yang Ditampilkan (Tim
Keperawatan Jiwa FIK-UI, 1999).
Tahap 1: Memberi rasa nyaman tingkat ansietas sedang; secara umum halusinasi
merupakan sesuatu kesenangan.
Karakteristik:
- Mengalami ansietas kesepian, secara bersalah dan ketakutan.
- Mencoba berfokus pada pikiran yang dapat menghilangkan anisietas
- Pikiran dan pengalaman sensori masih ada dalam kontrol kesadaran non
fsikotik
Prilaku Klien:
- Tersenyum, tertawa sendiri
- Mengerakkan bibir tanpa suara
- Pergerakan mata yang cepat
- Respon verbal yang lambat
- Diam dan berkonsentrasi
2
Tahap II: Menyalahkan
Tingkat kecemasan berat secara umum halusinasii menyebabakan rasa
antipati.
Karakteristik:
- Pengalaman sensori menakutkan
- Merasa dilecehkan oleh pengalaman sensori tersebut
- Mulai merasa kehilangan kontrol
- Mebarik diri daeri orang lain. Non. Psikotik
Prilaku Klien:
- Terjadi peningkatan denyuit jantung, pernapasan dan tekanan darah
- Perhatian dengan lingkungan berkurang
- Konsentrasi terhadappengalaman sensorinya
- Kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dengan realitas
Tahap III:
- Mengontrol
- Tingkat kecemasan berat
- Pengalaman halusinasi tidak dapat ditolak lagi
Karakteristik:
- Klien menyerah dan menerima pengalaman sensorinya (halusinasi)
- Isi halusinasi menjadi atraktif
- Kesepian bila pengalaman sensori berakhir psikotik
Perilaku Klien:
- Perintah halusinasi ditaati
- Sulit berhubungan dengan orang lain
- Perhatian terhadap lingkungan berkurang, hanya beberapa detik.
3
- Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat, tampak tremor &
berkeringat
Tahap IV
- Klien sudah dikuasai oleh halusinasi
- Klien panik
Perilaku Klien
- Perilaku panik
- Resiko tinggi mencederai
- Aditasi
- Kataton
- Tidak mampu berespon terhadap lingkungan
(Rasman Skp. Hal, 24)
5. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Halusinasi Penglihatan
A. Pengkajian Terdiri Dari:
I. Identitas Klien
II. Alasan Masuk
III. Faktor- Faktor Predisposisi :
- Faktor Biologis
- Abnormalitas otak yang menyebabkan respon neurobiologik yang maldaptik
yaitu:
- Penelitian pencitraan sudah mulai menunjukkan keterlibatan otak lebih luas
dalam perkembangan skizofrenia paranoid, lesi pada daerah prontal,
termoral, dan limbik paling berhubungan dengan perilaku psikotik.
- Beberapa kimia otak dikaitkan dengan skizopenia hasil penelitian
menunjukkan hal-hal berikut ini:
a. Dopamin neurotransmitter yang berlebihan
4
b. Ketidakseimbangan antara dopamin dan neurotransmitter lain.
c. Masalah- masalah pada sisten respon dopamin.
- Faktor Psikologi
Teori psikologi untuk trjadinya respon neurubiologik yang maladaptik belum
didukung oleh penelitian . sayangnnya teori psikologik terlalu menyalahkan
sebagai penyebab gangguan ini sehingga menimbulkan kurang percaya keluarga
terhadap tenaga kesehatan jiwa profesional.
- Faktor Secara Budaya
Stress yang menumpuk dapat menunjang terjadinya skizopenia paranoid dengan
halusinasi pebglihatan.
IV. Faktor Presdiftasi (Pencetus)
- Biologis
Stress biologis yang berhubungan dengan neurobiologi yang maladaptif
termasuk:
- Gangguan dalam putaran umpan balik otak yang mengatur proses informasi
- Abnormalitas pada mekanisme pintu masauk dalam otak yang mengakibatkan
ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi rangsangan.
- Stress lingkungan
Secara biologis menyatakan ambang toleransi terhadap stress yang
berinteraksi dengan stress lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan
perilaku.
- Pemicu gejala
Pemiju gejala merupakan prekusor dan stimulus yang sering me nimbulkan
episoe baru satu penyakit, pemicu biasanya terdapat pada respon neurobilogik
5
yang maladaptif berhubungan dengan kesehatan lingkungan sikap & perilaku
individu.
(Buku Saku Keperawatan Jiwa, hal 305)
V. Masalah / Pemeriksaan Fisik
VI. Riwayat Psikososial
VII. Status Mental
VIII. Mekanisme Koping
IX. Riwayat Sosil & Spritual
X. Kebutuhan Persiapan Pulang
XI. Masalah Psikososial & lingkungan
XII. Aspek Medik
(Rasmun 2001; hal 29-40).
- Karakteristik Perilaku Klien Halusinasi
6
- Bicara, tersenyum, menngis, tertawa sendiri
- Mengatatakan melihat sesuatu yang tidak nyata
- Merusak diri sendiri, orang lain, lingkngan
- Tidak dapat membedakan hal yang nyata & tidak nyata
- Tidak dapat memusatkan perhatian / konsentrasi
- Pembicaraaan kacau kadang tidak masuk akal
- Sikap curiga & bermusuhan
- Menarik diri, menghindar dari orang lain
- Sulit membuat keputusan
- Ketakutan
- Mudah tersinggung, jengkel, marah.
- Menyalahkan diri sendiri, kadang orang lain.
- Muka merah kadang pucat
- Ekspresi wajah tegang
- Tekanan darah meningkat
- Nafas terengah- engah
- Nadi cepat
- Banyak berkeringat.
A. Pohon Masalah Yang Bisa Timbul:
Resiko tinggi terhadap kerusakan komunikasi verbal
Resiko terhadap tindakan kekuatan yang diarahkan pada lingkungan
7
B. Masalah Keperawatan
1. Resiko tinggi terhadap tindakan kekerasan yang dirasakan pada lingkungan
yang berhubungan dengan halusinasi penglihatan.
2. Halusinasi penglihatan b/d isolasi sosial: menarik diri
3. Perubahan proses pikir: waham b/d hdr
4. Penatalaksanaan regimen reapeutik tak efektif : ketidak mampuan b/d, koping
keluarga tak efektif.
C. Implementasi Pada Pasien Dengan Halusinasi Penglihatan
!. Bina Hubungan Saling Percaya
- Berbicara dengan pasien secara jujur, singkat, jelas, mudah dimengerti, dan
tentang hal yang nyata.
- Dengarkan pernyataan tentang halusinasi pasien tanpa menentang maupun
menyetujui
- Perhatikan secara cermat ungkapan pasien.
2. Bimbing/Anjurkan Pasien Untuk Mengungkapkan Perasaanya
- Beri kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan halusinasinya
- Idenfikasi jenis, isi, waktu, frekuensi, situasi yang menimbulkan halusinasi &
respon klien terhadap halusinasi.
- Anjurkan pertanyaan terbuka yang membutuhkan jawaban luas.
Perubahan proses pikir waham;otomatis
Perubahan sensori persepsi halusinasi penglihatan(Coreproblem)
Penatalaksanaan regimen terapi tak efektif
Gangguan konsep diri harga diri rendah kronis
Isolasi sosial; menarik diri
Kurang pengetahuan keluarga merawat klean
8
- Katakan pada klien bahwa perawat tidak mengalami apa yang klien alami
tanpa menyangkal pernyataan.
- Ajak pasien membicarakan hal- hal yang nyata di lingkunganya
3. Anjurkan, Bantu & Bimbing Klien Untuk Menemukan Cara Mendidik Halusinasi
Dalam Meneyelesaikan Masalah Yang Konstitutip
- Bersama klien merencanakan kegiatan untuk mencegah terjadinya halusinasi
- Bimbing pasien melakukan kegiatan yang tepat misalnya dengan bercakap-
cakap dengan oang lain, melakukan kegiatan rumah, membuat jadwal
kegiatan harian.
- Beri kesempatan kepada pasien untuk mencoba cara yagn dipilihnya
- Bimbing pasien untuk mencoba cara lain
- Beri pujian atas keberhasilan klien
- Anjurkan pasien untuk meminum obat secara teratur
D. Evaluasi
Klien mampu :
Mengungkapkan & menjelaskan jenis,isi, waktu, Frekuensi & situasi yang
menimbuklkan terjadinya halusinasi.
Membedakan hal yang nyata & tidak nyata
Memilih cara untuk mengatasi terjadinya halusinasi
Berinteraksi dengan orang lain tanpa ada rasa curiga
Berespon sesuai stimulus di luar dirinya
Klien tidak mencederai orang lain,diri sendiri & lingkungannya.
BAB II
TINJAUAN KASUS
Pengkajian
Ruang Rawat : Singgalang
I. Identitas Klien
Nama : Tn. F
9
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tuna karya
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Melayu/Indonesia
Alamat : Medan
Tanggal Pengkajian : 16 Februari 2009
Tanggal Masuk : 04 January 2009
II. Sumber Informasi
Nama : Tn. U
Umur : 70 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Majelis Ulama
Alamat : Medan
III. Riwayat Penyakit
A. Riwayat Penyakit Sekarang/Alasan Masuk RS
Bicara kotor, marah-marah, dan mengatakan sering melihat bayangan seperti
setan yang sering mengikutinya dan dan klien pernah mengamuk, memukul,
orangtuanya karena menyangka orangtuanya adalah setan yang akan
memukulnya, suka menarik diri.
Masalah Keperawatan
Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
B. Faktor Predisposisi
1. Klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu
2. Pengobatan sebelumnya kurang berhasil, karena klien menolak untuk berobat,
sehingga keluarga tidak membawa klien berobat.
10
3. Klien pernah menganiaya ayahnya pada umur 26 tahun, tidak pernah
mengalami aniaya fisik, penolakan dan kekerasan dalam keluarganya serta
tindakan kriminal
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Sejak 17 tahun dia sudah mengkonsumsi narkoba dan terkadang klien merasa
sedih belum mendapat pekerjaan kerena klien merasa tidak berguna dan
penganggurang
Masalah keperatan : Gangguan konsep diri : hanya diri rendah
C. Riwayat Penyakit Keluarga
1. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
2. Genogram
Klien anak 1 dari 5 bersaudara
D. Riwayat Psikososial
1. Konsep Diri
a. Citra tubuh : Klien menerima keadaan dirinya dan menyukai seluruh
bagian tubuhnya
11
b. Identitas : Klien tamatan SMP, lajang tidak memiliki pekerjaan
c. Peran : Sebagai anak dalam keluarga
d. Ideal diri : Klien ingin cepat sembuh dan berkumpul dengan
keluarganya
e. Harga diri : Klien sering dikucilkan oleh keluarganya dirumah
karena sering marah-marah
Masalah keperawatan : gangguan konsep diri : harga diri rendah
Spritual
Nilai dan Keyakinan
Klien beragama Islam dan klien percaya adanya Tuhan, sebelum dan sesudah
masuk Rumah Sakit Jiwa klien melakukan sholat 5 kali sehari.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
2. Status Mental
a. Penampilan
Klien berpenampilan tidak rapi, kotor, kuku panjang dan hitam
Masalah keperawatan: Defisit PerawatanDiri
b. Pembicaraan
Klien bicara cepat dan klien dapat menjawab ssetiap peertnyan yang diajukan
perawat sesuai dengan topik pembicaraan, klien tidak menunjukkan adanya
tanda- tanda kerusakan komunikasi verbal.
Masalah perawatan: tidak ada masalah
c. Aktivitas motorik
Klien mengatakan tidak berguna dan sangat sedih karena masuk rumah sakit
jiwa & merasa diasingkan dari keluarganya, klien suka menyendiri,
pandangan kosong.
Masalah keperwatanya : intoleransi aktifitas .
d. Alam perasaan
12
Klien mengatakan tidak berguna dan sangat sedih karena masuk Rumah Sakit
Jiwa dan merasa diasingkan dari keluargannya, klien sudah menyendiri,
pandangan kosong.
Masalah keperawatan : Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
e. Afek
Klien dapat berespon sesuai stimulus yangdiberikan
f. Interaksi selama wawancara
Selama wawancara klien kurang koperatif, sering menunduk & kurang mau
menatap lawan bicaranya
Masalah keperawatan: Isolasi Sosial: menarik diri
g. Persepsi
Klien mengatakan sering melihat bayangan seperti setan yang sering
mengikutinya dna klien pernah mengamuk, memukul orang tuanya karena
menyangka orangtuanya adalah setan yang akan membunuhnya, kontak mata
singkat, suara pelan & suka menyediri, dan sering bicara sendiri.
Masalah keperawatan:
Resiko terhadap kekerasan
Halusinasi penglihatan
h. Proses pikir
Klien berbicara sesuai topik pembicaraan, klien berbicara singkat
Masalah keperawaran: tidak ada masalah
i. Isi pikir
Tidak dijumpai adanya gangguan isi pikir
Masalah keperawatan: tidak dijumpai masalah
j. Tingkat kesadaran
Klien dalam keadaan baik, karena disointrai, klien bisa membedakan waktu,
tempat dan orang.
k. Memori
13
Memori klien masih baik karena masih mengigat kejadian- kejadian yang
terjdi diceritakan pada perawat baik dulu & sekarang.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
l. Tingkat konsentrasi & berhitung
Klien masih mampu berhitung tanpa bantuan orang lain.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
m. Kemampuan penilaian
Klien mampu membedakan pekerjaan apabila diberikan pilihan pekerjaan
mana yang harus dilakukan.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah
n. Daya titik diri
Klien dalam perawatan & mengetahui bahwa ia sakit
Masalah keperawatan: tidak ada masalah
VI. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda- tanda vital
TD:110/70 mmHg
HR:80 x/i
T: 370C
RR:20 x/i
b. Ukuran Antropometri
TB:165 cm
BB:55 kg
c. Keluhan fisik: tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
14
1. Makan: klien bisa makan sendiri
2. BAB/ BAK: Sendiri
3. Mandi: klien mandi 2x sehari tanpa bantuan orang lain
4. Berpakaian: klien mampu berpakaian sendiri
5. Istirahat tidur: tidur malam mulai 21.00 s/d 05.00
6. Penggunaan obat: klien dapat mengenal obatnya & makan obat sendiri dengan
teratur
VIII. Mekanisme Koping
Klien bersifat tertutup: jika ada masalah, klien jarang mau menceritakan pada
orang lain, karena klien suka diam & tidak mau diganggu.
IX. Masalah Pfikososial dan Lingkungan
1. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik, klien merasa keluarga kurang
memperhatikan
2. Masalah dengan pendidikan: klien lulus SMP
3. Masalah dengan pekerjaan: klien pernah dipecat oleh perusahaan.
4. Masalah dengan perumahan: klien ingin tinggal di truma & merasa bosan di
RSJ medan
5. Masalah hubungan dengan lingkunganya, klien mengatakan tidak pernah
mengikuti kegiatan sosial.
6. Masalah dengan ekonomi: Klien dengan pelayanan kesehatan: spesifik
X. Aspek Medik
Diagnosa Medik: Skizofrenia paranoid: hausinasi penglihatan.
Therapy:
1. Injeksi cholupromazine (CPZ) 100 mg 3x1)
2. Halloperidol 5 mg 3x1
3. Trihexiphenidil THP0 2mg 2x2 mg
Analisa Data
15
No Data Masalah
1 Ds : - Klien menatakan tidak bisa
tidur pada malam hari karena
melihat bayangan- bayangan
seperti setan.
- Membuang/merusak barang-
barang, jalan mondar-
mandir.
Do : - Kontak mata singkat
- Suara pelan
- Klien suka menyendiri
Resiko terjadinya tindakan
kekerasan yang dirasakan pada
lingkungan, orang lain & diri
sendiri.
2 Ds: - Klien mengatakan sering
melihata bayang- bayang
setan yangmenyerupai
ayahnya yang akan
membunuhnya
Do: - Kontak mata singkat
- Sering menunduk
Perubahan sensori persepsi
halusinasi penglihatan
3 Ds: - Klien mengatakan malas bergaul
dan berbicara dengan orang
lain.
Do: - Kurang aktif dalam aktifitas
klien bicara pelan & menunduk
Isaolasi menarik diri
4 Ds: - Klien mengatakan kurang
diperhatikan keluarga
- Klien mengatakan dikucilkan
dalam keluarga
Gangauan konsep diri:
Harga diri rendah
16
- Klien mengatakan malu
berteman
Do: - Sering menyendiri
- Klien banyak berdiam diri
- Ekspresi tenang
5 Ds: - Klien mengatakan kurang
perhatian orang tua
- Klien mengatakan orang tua
jarang mengunjunginya
Do: - Klien lebih sering sendirian di
rumah
Koping keluarga
infektif
Daftar Masalah Keperawatan.
1. Resiko terjadinya tindakan kekerasan yang diarahkan pada lingkungan, orang
lain & diri sendiri
2. Perubahan sensori persepsi halusinasi penglihatan
3. Isolasi sosial menarik diri
4. harga diri rendah
5. Penatalaksanaan regimen terapeutik tak efektif
Diagnosa keperawatan
17
1. Resiko tinggi terjadinya tindakan kekerasan berhubungan dengan halusinasi
penglihatan
2. perubahan persepsi sensori: halusinasi penglihatan berhubungan dengan
isolasi sosial :menarik diri
3. Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan gangguan konsep diri harga
diri rendah
4. Regimen terapeutik ineffektif berhubungan dengan koping keluarga inefektif
POHON MASALAH
18
Resiko terhadap tindakan kekerasan yang diarahkan
pada lingkungan
Isolasi sosial menarik diri
Gangguan sensori/persepsi halusinasi penglihatan (core
problem)
Gangguan konsep diri :Harga diri rendah
Penataklaksanaan legimen terapeutik
tak efektif
Koping keluarga in efektif
19
Rencanan Asuhan Keperawatan Jiwa
Nama : Tn. F
Ruangan : Singgalang
NoDiagnosa
Keperawatan
Perencanaan / IntervensiRasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Implementasi
1. Resiko
terjadinya
tidakan
kekerasan b/d
halusinasi
penglihatan.
TUM Tidak terjadi
tindakan
kekerasan
yang diarahkan
pada
lingkungan
TUK 1:kluien dapat
membina hubungan
saling percaya.
1.1. Klien dapat
ungkapkan
perasannya dan
keadaannya saat ini
secara verbal
1.1.1 Bina hubungan saling
percaya
Salam terapeuntik
Perkenalkan diri
Jelaskan tujuan interaksi
Ciptakan lingkungan yang
tenang
Buat kontrak yang jelas
Tepati waktu
1.1.1 Hubungan saling
percaya sebagai dasar
interaksi yang
terapeuntik antara
perawat dan klien
20
TUK. 2. Klien dapat
mengenal
halusinasin
ya
2.1 Klien dapat
membedakan hal
nyata dan hal yang
tidak nyata setelah
3-4 kali pertemuan
dengan
menceritakan hal-
hal yang nyata
1.1.2 Dorong dan beri kesempatan
klien untuk
mengungkapkan
perasaannya
1.1.3 Dengarkan ungkapan klien
dengan empati
2.1.1 Adakan kontak sering dan
singkat secara bertahap :
5 menit setiap 1 jam
10 menit setiap 1 jam
15 menit setiap 1 jam
2.1.2 Observasi tingkah laku
1.1.2 Ungkapan perasaan
klien kepada perawat
sebagai bukti bahwa
klien mulai
mempercayai perawat
1.1.3 Rasa empati akan
meningkatkan
hubungan saling
percaya
2.1.1 Mengurangi waktu
kosong bagi klien
sehingga dapat
mengurangi frekwensi
halusinasi
2.1.2 Halusinasi harus
21
2.2 Klien dapat
verbal / non verbal yang b/d
halusinasi : bicara sendiri
Isi bicara
Mata melotot
Tiba-tiba pergi
Tertawa tiba-tiba
2.1.3 Gambarkan tingkah laku
halusinasi pada klien “ apa
yang terlihat atau
terdengar”
2.1.4 Terima halusinasi sebagai
hal yang nyata bagi klien,
tetapi tidak bagi perawat
Tidak membenarkan dan
tidak menyangkal
Bersama klien
mengidentifikasi situasi
diperkenalkan terlebih
dahulu oleh perawat
agar intervensi efektif
2.1.3 Mungkin tidak mampu
untuk mengungkapkan
persepsinya, maka
perawat dapat
memfasilitasi klien
untuk mengungkapkan
secara terbuka
2.1.4 Meningkatkan
orientasi realita klien
dan rasa percaya klien
2.2.1 Peran serta aktif klien
sangat menentukan
22
TUK 3. Klien dapat
mengontrol
halusinasi
nya
menyebutkan
situasi yagn
menimbulkan dan
tidak menimbulkan
halusinasi sefat, isi,
waktu, prekuensi
halusinasi 3x
pertemuan
Klien dapat
menyebutkan
tindakan apa yang
bisa dilakukan bila
sedang
berhalusinasi
setelah 3x
pertemuan
yang menimbulkan dan
tidak halusinasi: sifat, isi,
waktu, dan frekuensi
halusinasi
Bersama klien
menentukan faktor
pencetus halusinasi, apa
yang terjadi sebelum
halusinasi
Dorong klien mengungkapkan
perasaannya ketika sedang
berhalusinasi.
3.1.1 Identifikasi bersama klien
tindakan apa yang
dilakukan bila sedang
berhalusinasi
3.1.2 Beri pujian terhadap
ungkapan klien tentang
efektivitas tindakan
keperawatannya yang
dilakukan
3.1.1 Tindakan yang biasanya
merupakan upaya
mengatasi halusinasi
3.1.2 Memberikan hal yang
23
Klien dapat
menyebutkan 2
dari 3 cara
memutuskan
halusinasi
tindakannya
3.2.1 Diskusikan cara
memutuskan halusinasi
3.2.2 Dorong klien untuk
menyebutkan kembali cara
memutuskan halusinasi
3.2.3 Beri pujian atas upaya
klien
3.3.1 Dorong klien memilih
positif atau pengakuan
akan meningkatkan
harga diri klien
3.2.1 Dengan halusinasi yang
terkontrol oleh klien
maka resiko kekerasan
tidak terjadi
3.2.2 Pengulangan hasil
diskusi yang dapat
dilakukan klien
merupakan suatu tanda
konsentrasi pikir dapat
difokuskan
3.2.3 Pujian merupakan
pengakuan yang dapat
meningkatkan motivasi
24
TUK 4.Klien dapat
4.1 Klien minum obat
secara teratur
sesuai aturan
tindakan apa yang akan
dilakukan
3.3.2 Dorong klien untuk
mengikuti TAK
3.3.3 Beri pujian bila dapat
melakukannya
4.1.1 Diskusikan dengan klien
tentang obat untuk
mengontrol halusinasi
dan harga diri klien
3.3.1 Memberi kesempatan
pada klien untuk
memutuskan tindakan
meningkatkan harga
diri klien
3.3.2 Memberi kesempatan
dan membantu
melupakan
halusinasinya dan
meningkatkan dengan
konsentrasi klien
3.3.3 Pujian merupakan
pengakuan yang
dapat memotivasi
klien mengulangi hal
positif
4.4.1 Meningkatkan
pengetahuan dan
motivasi klien untuk
minum obat secara
25
memanfaatk
an obat
untuk
mengontrol
halusinasi
nya
TUK 5. Klien dapat
dukungan
keluarga
dalam
mengontrol
halusinasi
nya
minum obat setelah
3 x pertemuan
5.1. Klien dapat
dukungan keluarga
dalam mengontrol
halusinasi setelah di
rumah
4.1.2 Bantu klien untuk
memastikan klien telah
minum obat secara teratur
untuk mengontrol
halusinasinyua
5.1.1 Dorong klien untuk memberi
tahu keluarga ketika timbul
halusinasi
5.1.2 Lakukan kunjungan keluarga
(home visite). Kenalkan
keluarga pada halusinasi
klien bantu dalam
memutuskan tindakan untuk
mengontrol halusinasi klien,
teratur
4.1.2 Memastikan bahwa
klien minum obat
secara teratur
5.1.1 Sebagai upaya latihan
klien sebelum berada
dirumah
5.1.2 Keluarga mampu
merawat klien dengan
halusinasi paling
efektif mendukung
kesembuhan klien
26
2 Perubahan
sensori
persepsi :
halusinasi
penglihatan
b/d isolasi
soscal :
menarik diri
TUK 2 Klien dapat
mampu berhubungan
dengan orang lain
tanpa merasa rendah
diri
1. Klien dapat
1.1 Klien dapat
menyubutkan
kemampuan yang
ada pada dirinya
ajarkan cara merawat klien
di rumah, informasikan cara
memodifikasi lingkungan
agar mendukung keluarga
memanfaatkan fasilitas
kesehatan dalam mengontrol
halusinasi klien
1.1.1 Diskusikan dengan klien
kelebihan yang
dimilikinya
1.2.1 Diskusikan kelemahan
yang dimilikinya
dengan masalah
halusinasi
- Mengidentifikasi hal-hal
positif yang masih
dimiliki klien
- Mengingatkan klien
bahwa klien manusia
biasa yang mempunyai
27
memperluas
kesadaran diri
2. Klien dapat
menyelidiki
setelah 2x
pertemuan
1.2 Klien dapat
menyebutkan
kelemahan yang
dimiliki dan tidak
menjadi halangan
untuk mencapai
keberhasilan
2.1 Klien dapat
menyebutkan cita-
cita dan harapan
yagn sesuai dengan
kemampuannya
1.2.2 Beritahu klien bahwa
manusia tidak ada yang
sempurna, semua
memiliki kelebihan dan
kekurangan
1.2.3 Beritahu klien bahwa
kekurangan bisa ditutup
dengan kelebihan yang
dimilikinya
2.1.1 Diskusikan dengan klien
ideal dirinya : apa harapan
selama di RS, rencana
klien setelah pulang, dan
cita-cita yang ingin dicapai
kekurangan
- Menghadirkan realita
pada klien
- Memberi harapan pada
klien
- Untuk mengetahui sampai
sejauh mana realistis dari
harapan klien
28
dirinya
3. Klien dapat
mengetahui
keuntungan b/d
setelah 1x
pertemuan
3.1 Klien dapat
menyebutkan
manfaat
berhubungan
dengan orang lain
Mendapatkan
2.1.2 Bantu klien dalam
mengembangkan antara
keinginan dan kemampuan
yang dimilikinya
2.1.3 Beri kesempatan klien untuk
berhasil
2.1.4 Beri reinforcement positif
terhadap keberhasilan yang
telah dicapai
3.1.1 Diskusikan tentang manfaat
berhubungan dengan orang lain
- Membantu klien untuk
membentuk harapan yang
realistis
- Meningkatkan rasa
percaya diri klien
- Memberi pengharapan
terhadap perilakuk yang
positif
- Meningkatkan
pengetahuan klien dan
mencari pemecahan
bersama tentang masalah
klien serta meningkatkan
pengetahuan tentang
perlunya berhubungan
29
3 Menarik diri
b/d HDR
orang lain
TUM :
Klien mampu
berinteraksi dan
merasa puas b/d orang
lain
TUK
1. Klien dapat
memperluas
kesadaran diri
teman
Mengungkapkan
perasaan
Membantu
pemecahan
masalah
1.1. Klien dapat
menyebutkan
kemampuan yang
ada pada dirinya
3.1.2 Dorong klien untuk
menyebutkan kembali
manfaat b/d orang lain
3.1.2 Dorong klien untuk
menyebutkan kembali
manfaat b/d orang lain
1.1.1 Diskusikan dengan klien
kelebihan yang dimiliki
1.1.2 Diskusikan kelemahan klien
dengan orang lain
- Untuk mengetahui klien
terhadap informasi yang
telah diberikan
- Mengidentifikasi hal
positif yang masih
dimiliki klien
- Mengingatkan klien
bahwa klien manusia
biasa yang bisa
30
4 Regimen
terapecitik
inefektif b/d
koping
keluarga
2. Klien dapat
mengenali
dirinya
TUM :
Penatalaksanaan
regimen terapetik
efektif
TUK :
1. Keluarga dapat
mengenal
masalah yang
2.1. Klien dapat
menyebutkan
keberhasilan yang
pernah dialami
1.1 Keluarga dapat
mengekspresikan
perasaannya
selama merawat
anggota keluarga
yang sakit, terjalin
2.1 Bantu klien mengidentifikasi
kegiatan yang berhasil dicapai
1.1.1 BHSP dan keluarga dan
anggpta keluarga lain,
terutama anggota keluarga
dengan apa adanya,
dengarkan keluhan
keluarga dengan empati,
hindari respon mengkritik
mempunyai kekurangan
- Memberikan kesempatan
klien untuk menilai
dirinya
- Hubungan saling percaya
yang baik merupakan
dasar yang kuat bagi
keluarga dalam
mengekspresikan
peranannya
31
dikemukakan
dalam merawat
klien di rumah
dengan cara
mengungkapkan
perasaannya
2. Keluarga dapat
mengambil
keputusan untuk
melakukan dalam
merawat klien
BHSP antara
perawat dan
keluarga dan
anggota lainnya
2.1 Keluarga dapat
menyebutkan sumber
pendukung yang biasa
digunakan
saat keluarga
mengekspresikan
perasaannya
2.1 Diskusikan dengan keluarga
tentang tindakan yang selama
ini telah digunakan
- Menentukan intervensi
yang akan digemakan /
diberikan
32
dengan cara
mengidentifikasi
sumber koping
yang dimiliki
keluarga
2.2 Beri reinforcement positif bila
keluarga mengemukakan
tindakan positif
- Meningkatkan harga diri
dan percaya diri pada
keluarga
33
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. F
Bangsal : Singgalang
Tanggal No. DX Implementasi Evaluasi paraf
20-02-2009
Pukul
08.00-08.15 wib
1
14.00-14.15 wib
TUK. 1
TUK. 2
Salam terapeutik “Selamat Pagi Pak,
- memperkenalkan diri
- berjabat tangan
- duduk berhadapan
- mengingatkan kontrak
- menunjukkan sikap
empati
salam terapeutik
“Selamat Siang Pak,
mengingatkan kontrak,
topik, waktu dan tempat “Apakah
bapak masih ingat pertemuan kita
tadi pagi, pertemuan sekarang akan
membicarakan apa ?
S : nama saya TN. F, saya suka
dipanggil F
O : Bicara spontan
Suara pelan
Ekperesi tenang klien banyak
menunduk terkesan pendiam
A : Hubungan saling percaya perlu
ditingkatkan
P : Pertemuan berikutnya Pkl 14.00
topik mengenal halusinasi
S: Saya melihat bayangan seperti setan
yang menyuruh ayah mengubur saya
hidup-hidup
- Saya
mendengar suara guru saya waktu
34
mengevaluasi
kemampuan klien TUK. 1 “Apakah
bapak masih ingat nama saya?
Membantu klien
mengidentifikasi situasi yang
menyebabkan halusinasi “Apakah
bapak sering melihat setan itu pada
saat bapak melihat, orang yang
seperti setan itu apa isi suara itu”
Mendorong klien
mengungkapkan perasaannya pada
saat halusinasi “Bagaimana
perasaan bapak pada saat
mendengar suara-suara itu”
Memberi pujian kepada
klien atas ungkapnya selama
interaksi “Bagus, bapak tadai sudah
mengungkapkan apa yang bapak
rasakan selama ini “
SMP Namanya Bapak P
O : Kontak mata lama
Klien sering menunduk
Bicara pelan lancar
Kadang tertawa, tidak sesuai stimulus
A : Klein mengenal halusinasi perlu
ditinggalkan
P : Pertemuan pkl 14.00 wib topik
mengontrol halusinasi
35
Menyimpulkan
kemampuan klien selama interaksi
“Bapak tadi mengatakan sering
melihat orang seperti setan, tetapi
hanya bapak yang melihat, saya
suster dan pasien yang lain tidak
melihatnya. Itu yang namanya
halusinasi
Mengakhiri pertemuan
“Baiklah Pak… Pertemuan kita
cukup disini “
Mengadakan kontrak
untuk pertemuan berikutnya.
Topik, waktu dan tempat. “Besok
lusa kita akan bicarakan tentang
cara mengontrol halusinasi, apakah
bapak setuju?
36
21-February-2009
Pukul 08-00-08.15
TUK. 3
Salam terapeutik
“Selamat pagi pak? Nampaknya
bapak baru selesai memcuci Plato?
Mengingatkan
kontrak,”Apakah bapak masih
ingat, sekarang kita akan
membicarakan apa?
Mengevaluasi
kemampuan klien pada TUK
sebelumnya “Apakah bapak msih
ingat apa itu halusinasi ?
Mengkaji tindakan apa
yang biasanya dilakukan klien
untuk mengontrol halusinasi,
selama ini apa yang dilakukan oleh
pasien untuk mengontrol halusinasi
“
Mendiskusikan dengan
S : Untuk mengontrol halusinasi ada 4
cara. Pertama harus berani mengatakan
“Tidak” mau melihat orang yang seperti
setan itu. Kedua, harus ada aktifitas
misalnya ke rehab, mencuci plato,
menyapu, cucian. Ketiga, minta tolong
sama suster, keluarga kalau melihat
setan/bayangan itu lagi. Keempat,
minum obat taratur
O : Kontak mata lama
Bicara lancar
Ekspresi tenang
A : TUK 3 tercapai klien dapat
menyebutkan cara memutuskan
(mengontrol halusinasi)
P : Pertemuan berikutnya tanggal 23
February 2009 pukul 08.00 wib, topik
guna obat untuk mengontrol halusinasi
S : Klien dapat mengenali macam dan
37
klien cara untuk memutus
(mengontrol halusinasi) “untuk
mengontrol halusinasi itu ada 4
cara, pertama harus berani
melawan halusinasi dengan
mengatakan “tidak” mau melihat
bayangan itu lagi, kedua dengan
melakukan banyak aktifitas
(kerehab, bantu cuci plato,
menyapu, mengelap meja dll).
Ketiga, meminta tolong perawat /
keluarga bila sedang halusinasi.
Keempat, minum obat teratur
Meminta klien
mengulangi apa yang sudah
dijelaskan
“coba ulangi pak… apa yang sudah
saya jelaskan tadi”
Memberikan pujian
atas kemampuan klien selama
jumlah obat yang dimakan
- Klien
menyebutkan guna masing-masing
obat
- Klien akan
makan obat sesuai peraturan dokter
O : Klien memperhatikan obat yang
diperlihatkan oleh perawat
- Klien
mananyakan satu persatu obat yang
dikenalkan
- Klien makan
obat siang setelah makan siang
38
Pukul 14.00-14.15
wib
TUK. 4
pertemuan, “bapak tadi sudah bisa
menyebutkan cara untuk
memutuskan halusinasi,itu sudah
bagus sekali, nanti bapak bisa
coba”
Mengakhiri kontrak
“baiklah pak…. Pertemuan kita
cukup sekian
Salam terapeutik
“selamat siang Pak..? nampaknya
bapak sedang menunggu saya ?
Mengingatkan
kontrak, topik dan waktu
“apakah bapak masih ingat, kita
akan membicarakan apa hari ini ?
Mengevaluasi
kemampuan klien tentang TUK
sebelumnya, “apakah bapak masih
ingat bagaimana cara mengontrol
A : TUK 4 tercapai klien dapat
menyebutkan jenis, nama obat dan guna
obat untuk mengontrol halusinasi
P : Pertemuan selanjutnya tanggal 23
February 2009 pukul 10.00 wib
kunjungan kerumah tujuan klien
mendapat dukungan keluarga dalam
mengontrol halusinasi
S : - halusinasi : Persepsi yang salah
tanpa rangsangan dari luar
- Tanda-
tandanya : Bicara sendiri, tertawa
sendiri, marah tiba-tiba
- Timbul saat
menyendiri/melamun, tidak timbul
saat ada kegiatan
- Memutuskan
untuk mengatasi segera halusinasi
39
23 February 2009
Pukul 11.00-12.30
halusinasi
Mengobservasi
respon verbal / non verbal saat ini
Mendistribusikan
dengan klien macam-macam obat
yang dimakan
Meminta klien untuk
mengulangi seperti apa yang telah
didiskusikan
“coba sekarang bapak ulangi apa
yang sudah kita diskusikan tadi
Memberikan pujian
atas kemampuan klien
mengungkapakan kembali hasil
diskusi,”bagus.. bapak sudah dapat
menjelaskan dengan baik, berarti
bapak sudah mengetahui guna obat
untuk mengontrol halusinasi
Mengakhiri kontrak,
untuk mencegah bahaya kekerasan
yang dilakukan
- Memberi
kegiatan rumah sehari-hari, tidak
memberi peluang klien untuk
menyendiri
- Membantu
suasana rumah yang menyenangkan
klien
- Mengikutsert
akan klien dalam aktivitas keluarga,
akan bersama, ngobrol bersama
- Membawa
klien untuk mengontrol teratur
kerumah sakit, memastikan tidak
pernah putus obat
O : Keluarga dapat dengan lancar
menjelaskan kembali kemampuan
selama diskusi. Keluarga nampak
antusias mendengarkan dan bertanya
40
wib TUK. 5 “baiklah pak…kita akhiri
pertemuan kita siang ini
Mengadakan kontrak
untuk pertemuan berikutnya
tanggal 23 February 2009
Pukul 10.00 wib
kunjungan rumah tujuan klien.
Mendapat dukungan keluarga
dalam mengontrol halusinasi
Menyampaikan
salam “selamat siang pak…?
- Memperkenal
kan surat tugas
- Menyampaika
n tujuan kunjungan
- Mendengarka
n ungkapan keluarga dengan
empati
Meng
enalkan kepada keluarga tentang
tentang hal yang belum diketahui
A :TUK 5 tercapai keluaga dapat
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan oleh perawat setelah diskusi
P : Pertemuan berikutnya tanggal 24
February 2009 pukul 10.00 wib
dirumah sakit jiwa, topik : Persiapan
klien pulang
41
masalah halusinasi
o Pengertian
halusinasi
o Sebab
timbulnya halusinasi
o Tanda dan
gejala
o Saat
timbulnya
o Frekwensi, isi
halusinasi
Memb
antu keluarga dalam memutuskan
tindakan terhadap masalah
halusinasi dengan menjelaskan
akibat dari halusinasi yang tidak
terkontrol
Meng
ajarkan kepada keluarga cara
42
merawat klien halusinasi
Menje
laskan tentang cara memutuskan
halusinasi yaitu :
- Keluarga harus membantu klien
saat meminta bantuan
- Memberikan kegiatan rumah
- Menjamin diminumnya obat oleh
klien di rumah
menciptakan lingkungan yang
mendukung tidak munculnya
halusinasi
pentingnya kontrol ke rumah sakit
untuk mengetahui perkembangan
penyakitnya
tentang cara merawat klien untuk
43
halusinasi
keluarga mengungkapkan kembali
apa yang dijelaskan selama
pertemuan
membesuk klien secara teratur
minimum 1 bulan sekali
proses keperawatan selama klien di
rumah sakit
pertemuan dirumah sakit, tanggal
25-Juni-1998 dirumah sakit pukul
10.00 wib topik persiapan klien
pulang
44
DAFTAR PUSTAKA
Budi A, “Proses Keperawatan Jiwa”, Jakarta : EGC, 2005
Maramis, WF, “Catatan Ilmu Keperawatan Jiwa”, Surabaya : Penerbit Airlangga,
1995
Stuart, G.W, Anna Sudden, S.J.E.R, “Buku Saku Keperawatan Jiwa”, Jakarta. EGC.
1995
Rasmun, SKp, “Keperawatan Kesehatan Mental Psikiatri Terintegrasi dengan
Keluarga”, Jakarta, EGC. 2001
45