LAPORAN PENDAHULUAN

CEREBRO VASCULAR DISEASE INFARK

A. KONSEP DASAR

1. Pengertian

Stroke/Gangguan Pembuluh Darah Otak (GPDO)/Cerebro Vascular

Disease (CVD)/Cerebro Vascular Accident (CVA) merupakan suatu kondisi

kehilangan fungsi otak secara mendadak yang diakibatkan oleh gangguan

suplai darah ke bagian otak (Brunner & Suddarth, 2000: 94) atau merupakan

suatu kelainan otak baik secara fungsional maupun struktural yang

disebabkan oleh keadaan patologis pembuluh darah serebral atau dari seluruh

sistem pembuluh darah otak (Doengoes, 2000: 290).

Penyebab dari stroke adalah 1) trombosis, 2) embolisme serebral (3/4

kasus stroke), dan 3) perdarahan baik intra serebral maupunn subarachnoid

(1/4 kasus stroke) (Hudak & Gallo, 1996: 254).

Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit

neurologis karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak.

Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh trombus, biasanya sekunder

terhadap arterisklerosis, terhadap embolisme berasal dari tempat lain dalam

tubuh, atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma) (Lynda Juall

Carpenito, 1995).

Menurut WHO stroke adalah adanya defisit neurologis yang

berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan

gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan

kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. (Hendro

Susilo, 2000)

2. Anatomi Fisiologi

a. Otak

1

Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang

lebih 100 triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu

serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak),

dan diensefalon. (Satyanegara, 1998)

Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan

korteks serebri. Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus

frontalis yang merupakan area motorik primer yang bertanggung jawab

untuk gerakan-gerakan voluntar, lobur parietalis yang berperanan pada

kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi sensorik yang lebih

tinggi tingkatnya, lobus temporalis yang merupakan area sensorik untuk

impuls pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks

penglihatan primer, menerima informasi penglihatan dan menyadari

sensasi warna.

Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh

duramater yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang

memisahkannya dari bagian posterior serebrum. Fungsi utamanya adalah

sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan

otot, serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk

mempertahankan keseimbangan sikap tubuh.

Bagian-bagian batang otak dari bawah ke atas adalah medula

oblongata, pons dan mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata

merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung, vasokonstriktor,

pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan muntah. Pons

merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras

kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum.

Mesensefalon merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi

aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden

dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan.

Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus,

epitalamus dan hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan

pengintegrasi subkortikal yang penting. Subtalamus fungsinya belum

dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus akan

2

menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki atau

tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus berperanan

pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan

dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer

yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi. (Sylvia A. Price, 1995)

b. Sirkulasi darah otak

Otak menerima 17% curah jantung dan menggunakan 20%

konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya.

Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan

arteri vertebralis. Da dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling

berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus Willisi.

(Satyanegara, 1998)

Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis

komunis kira-kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke

dalam tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum,

menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri serebri anterior memberi

suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen

basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan bagian-bagian

(terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk korteks

somestetik dan korteks motorik. Arteri serebri media mensuplai darah

untuk lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri.

Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi

yang sama. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen

magnum, setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini

bersatu membentuk arteri basilaris, arteri basilaris terus berjalan sampai

setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua membentuk

sepasang arteri serebri posterior. Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris.

Ini memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah

dan sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang-cabangnya

memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan

3

temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ vestibular. (Sylvia A.

Price, 1995)

Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem: kelompok vena

interna yang mengumpulkan darah ke vena galen dan sinus rektus, dan

kelompok vena eksterna yang terletak di permukaan hemisfer otak yang

mencurahkan darah ke sinus sagitalis superior dan sinus-sinus basalis

lateralis, dan seterusnya ke vena-vena jugularis, dicurahkan menuju ke

jantung. (Harsono, 2000)

Sirkulasi Willisi adalah area dimana percabangan arteri basilar

dan karotis internal bersatu. Sirkulus Willisi terdiri atas dua arteri

serebral, arteri komunikans anterior, kedua arteri serebral posterior dan

kedua arteri komunikans anterior. Jaringan sirkulasi ini memungkinkan

darah bersirkulasi dari satu hemisfer ke hemisfer yang lain dan dari

bagain anterior ke posterior otak. Ini merupakan sistem yang

memungkinkan sirkulasi kolateral jika satu pembuluh mengalami

penyumbatan. (Hudak & Gallo, 1996: 254)

3. Faktor Resiko Stroke

a. Hypertensi, faktor resiko utama

b. Penyakit kardiovaskuler

c. Kadar hematokrit tinggi

d. DM (peningkatan anterogenesis)

e. Pemakaian kontrasepsi oral

f. Penurunan tekanan darah berlebihan dalam jangka panjang

g. Obesitas, perokok, alkoholisme

h. Kadar esterogen yang tinggi

i. Usia > 35 tahun

j. Penyalahgunaan obat

k. Gangguan aliran darah otak sepintas

l. Hyperkolesterolemia

m. Infeksi

n. Kelainan pembuluh darahh otak (karena genetik, infeksi dan ruda paksa)

4

o. Lansia

p. Penyakit paru menahun (asma bronkhial)

q. Asam urat

(Brunner & Suddarth, 2000: 94-95, Harsono, 1996:60-65)

4. Klasifikasi

a. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya , yaitu:

a) Stroke Haemorhagi

Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan

subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada

daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas

atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien

umumnya menurun.

Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut

dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi

secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh

karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler. (Djoenaidi Widjaja

et. al, 1994)

Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:

(a) Perdarahan Intraserebral

Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama

karena hypertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan

otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak dan

menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat,

dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak.

Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hypertensi sering

dijumpai di daerah putamen, talamus, pons dan serebelum.

(Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah

Syaraf Indonesia, Siti Rohani, 2000, Juwono, 1993: 19).

(b) Perdarahan Subarachnoid

5

Perdarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau

AVM. Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah

sirkulasi Willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat di luar

parenkim otak (Juwono, 1993: 19). Pecahnya arteri dan keluarnya

ke ruang sub arachnoid menyebabkan TIK meningkat mendadak,

meregangnya struktur peka nyeri dan vasospasme pembuluh darah

serebral yang berakibat disfungsi otak global (nyeri kepala,

penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemi

sensorik, afasia, dll). (Simposium Nasional Keperawatan

Perhimpunan Perawat Bedah Syaraf Indonesia, Siti Rohani, 2000).

Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid

mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak,

meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat.

Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan

selaput otak lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak juga

mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan

kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan

vasospasme pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali

terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya

hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5.

Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan

yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan

serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid.

Vasispasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri

kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan

hemisensorik, afasia danlain-lain).

Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak

dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir

seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2

jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan

menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan

glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang

6

dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa

sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila

kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala

disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha

memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob, yang dapat

menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.

Tabel 1. Perbedaan perdarahan Intra Serebral (PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)

Gejala PIS PSA

TimbulnyaNyeri Kepala

KesadaranKejang

Tanda rangsangan Meningeal.Hemiparese

Gangguan saraf otak

Dalam 1 jamHebat

MenurunUmum

+/-

+++

1-2 menitSangat hebat

Menurun sementaraSering fokal

+++

+/-+++

Disadur dari Laporan Praktik Klinik Keperawatan Medical Bedah di Ruang Syaraf RSUD Dr. Soetomo Surabaya

b) Stroke Non Haemorhagic (CVA Infark)

Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat

setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi

perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya

dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umummnya baik.

Tabel 2. Perbedaan antara CVA infark dan CVA Bleeding sebagai berikut:

Gejala (anamnesa) Infark Perdarahan

Permulaan (awitan)Waktu (saat “serangan”)

PeringatanNyeri Kepala

KejangMuntah

Kesadaran menurun

Sub akut/kurang mendadakBangun pagi/istirahat

+ 50% TIA+/---

Kadang sedikit

Sangat akut/mendadakSedang aktifitas

-+++

++

+++

Koma/kesadaran menurunKaku kuduk

+/--

+++++

7

Kernigpupil edema

Perdarahan RetinaBradikardia

Penyakit lain

Pemeriksaan:Darah pada LPX foto Skedel

Angiografi

CT Scan

Opthalmoscope

Lumbal pungsi Tekanan Warna Eritrosit

ArteriografiEEG

---

hari ke-4Tanda adanya

aterosklerosis di retina, koroner, perifer. Emboli

pada ke-lainan katub, fibrilasi, bising karotis

-+

Oklusi, stenosis

Densitas berkurang(lesi hypodensi)

Crossing phenomenaSilver wire art

NormalJernih

< 250/mm3

oklusidi tengah

+++

sejak awalHampir selalu

hypertensi, aterosklerosis, HHD

+Kemungkinan

pergeseran glandula pineal

Aneurisma. AVM. massa intra hemisfer/

vaso-spasme.Massa intrakranial

densitas bertambah.(lesi hyperdensi)

Perdarahan retina atau corpus vitreum

MeningkatMerah

>1000/mm3

ada shiftshift midline echo

Disadur dari Makalah Simposium Sehari “Peran Perawat dalam Kegawat Daruratan” dalam Rangka Dirgahayu PPNI XIX di Tirta Graha Lantai V Jl. Myjen Prof. Dr. Moestopo No. 2 Surabaya (Gedung PDAM Kotamadya Surabaya yang diselenggarakan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia Dewan Pimpinan Daerah Tingkat II Kotamadya Suarabaya.

b. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya :

a) TIA (Trans Iskemik Attack):

Gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai

beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan

sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.

b) Stroke involusi:

Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis

terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam

atau beberapa hari.

c) Stroke komplit:

8

Gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai

dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.

5. Manifestasi Klinis

Menurut Hudak dan Gallo dalam bukunya Keperawatan Kritis:

Pendekatan Holistik (1996: 258-260), terdapat manifestasi akibat stroke, yaitu:

a. Defisit Motorik

Hemiparese, hemiplegia

Distria (kerusakan otot-otot bicara)

Disfagia (kerusakn otot-otot menelan)

b. Defisit Sensori

Defisit visual (umum karena jaras visual terpotong sebagian besar

pada hemisfer serebri)

Hemianopsia homonimosa (kehilangan pandangan pada setengah

bidang pandang pada sisi yang sama)

Diplopia (penglihatan ganda)

Penurunan ketajaman penglihatan

Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap sensasi superfisial

(sentuhan, nyeri, tekanan, panas dan dingin)

Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap proprioresepsi

(pengetahuan tentang posisi bagian tubuh)

c. Defisit Perseptual (Gangguan dalam merasakan dengan tepat dan

menginterpretasi diri dan/atau lingkungan)

Gangguan skem/maksud tubuh (amnesia atau menyangkal terhadap

ekstremitas yang mengalami paralise; kelainan unilateral)

Disorientasi (waktu, tempat, orang)

Apraksia (kehilangan kemampuan untuk menggunakan obyek-obyek

dengan tepat)

Agnosia (ketidakmampuan untuk mengidentifikasi lingkungan

melalui indera)

9

Kelainan dalam menemukan letak obyek dalam ruang,

memperkirakan ukurannya dan menilai jauhnya

Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial obyek atau tempat

Disorientasi kanan kiri

d. Defisit Bahasa/Komunikasi

Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi pola-pola

bicara yang dapat difahami) - dapat berbicara dengan menggunakan

respons satu kata

Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang diucapkan - mampu

untuk berbicara, tetapi menggunakan kata-kata dengan tidak tepat dan

tidak sadar tentang kesalahan ini)

Afasia global (kombinasi afasia ekspresif dan reseptif) – tidak mampu

berkomunikasi pada setiap tingkat

Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan)

Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide dalam

tulisan)

e. Defisit Intelektual

Kehilangan memori

Rentang perhatian singkat

Peningkatan distraktibilitas (mudah buyar)

Penilaian buruk

Ketidakmampuan untuk mentransfer pembelajaran dari satu situasi ke

situasi yang lain

Ketidakmampuan untuk menghitung, memberi alasan atau berpikir

secara abstrak

f. Disfungsi Aktivitas Mental dan Psikologis

Labilitas emosional (menunjukkan reaksi dengan mudah atau tidak

tepat)

Kehilangan kontrol diri dan hambatan sosial

10

Penurunan toleransi terhadap stres

Ketakutan, permusuhan, frustasi, marah

Kekacauan mental dan keputusasaan

Menarik diri, isolasi

Depresi

g. Gangguan Eliminasi (Kandung kemih dan usus)

Lesi unilateral karena stroke mengakibatkans sensasi dan kontrol

partial kandung kemin, sehingga klien sering mengalami berkemih,

dorongan dan inkontinensia urine.

Jika lesi stroke ada pada batang otak, maka akan terjadi kerusakan

lateral yang mengakibatkan neuron motorik bagian atas kandung

kemih dengan kehilangan semua kontrol miksi

Kemungkinan untuk memulihkan fungsi normal kandung kemih

sangat baik

Kerusakan fungsi usus akibat dari penurunan tingkat kesadaran,

dehidrasi dan imobilitas

Konstipasi dann pengerasan feses

h. Gangguan Kesadaran

11

Aliran darah

Obstruksi vena Obstruksi arteri

Dilatasi

tek.kapiler & reduksi aliran drh

Stagnasi darah

Edema interstitial

Adesi & penimbunan trombosit

Diapedesis

Infark hemoragik Gel fibrin

Jendalan darah

tek.pulsasi & aliran darah

Hilangnya aliran pulsatif

Vasoparalisis

Iskemia

Endotelium

Edema seluler

Pelepasan prostasiklin

Diapedesis & penurunan resistensi

sawar darah otak

Edema interstitial

Aliran kolateral

Otak

Edema astrositik

Edema neuronal

Akumulasi lipid, aktivitas lisosomal autofagik, inclusion nuclear & sitoplasmik, vakuolasi, modifikasi dalam mikrotubuli,

inhibisi divisi mikotik

Mati

Pembuluh darah

Trombus/Embolus karena plak ateromatosa, fragmen, lemak, udara, bekuan darah

Oklusi

Hypertensi/aterosklerosis

PD lunak Mendesak arteriol

Herniasi/pecahnya tunika intima

6. Patofisiologi Infark Otak (Proses yang terjadi sesudah obstruksi vena dan arteri)

Patofisiologi CVA karena Emboli/trombus dan perdarahan

11

Perdarahan

Subthalamus & mesensefalon dorsal Pupil mengecilReaksi terhadap cahaya lambat

Hemisfer dominanAfasia

anomia berat dg pemahaman & repetisi lumayan

Hemisfer non dominanAnosognosia

Kapsula internaHemiparese

hemiplegia kontralateral

substansia albahemianopia

Subtalamik diensefalonBola mata melirik ke bawah-dalam dg paralisis gerakan ke atas & posisi kedua bola mata melihat ujung hidung

PonsNyeri kepalaRigiditas deserebriHemiplegia kontralateralParalisis fasia homolateralDefiasi mata

Putamen Hemiplegia

SefalgiaMuntah

Kedasaran Defek hemisensorikGg.Grk bola mata

MesensefalonParalisis okulomorius ipsilateral KomaTIK

Medula oblongataGg. Jantung

Gg. PernafasanRefleks telan

MuntahHypersalivasi

Gg. Sistem syaraf simpatis

12

Thalamus

13

GANGGUAN KESADARAN

A. PENGERTIAN KESADARAN

Kesadaran merupakan kemampuan individu mengadakan hubungan dengan

lingkungan serta dirinya sendiri (melalui panca inderanya) dan mengadakan pembatasan

(limitasi) terhadap lingkungan dan dirinya sendiri (melalui perhatian). Bila kesadaran baik,

maka akan terjadi orientasi (waktu, tempat dan orang), pengertian yang baik serta pemakaian

informasi yang masuk secara efektif (melalui ingatan dan pertimbangan). (Maramis, 1994:

101).

Kualitas kesadaran klien merupakan parameter paling mendasar dan paling penting

yang harus ditentukan dan dikaji untuk menentukan status kerusakan pada sistem persyarafan

khususnya pada kasus stroke. Tingkat keterjagaan klien dan respon terhadap lingkungan

adalah indikator paling sensitif untuk disfungsi sistem persyarafan (Hudak & Gallo, 1996:

160)

B. JENIS KESADARAN

a. Isi Kesadaran

a) Kognitif

b) Afektif

b. Derajat/tingkat kesadaran (Aurosal) (Juwono, 1993: 1)

C. BENTUK KESADARAN

a. Kesadaran Menurun

Kesadaran menurun adalah keadaan dengan kemampuan persepsi, perhatian dan

pemikiran yang berkurang secara keseluruhan (secara kuantitatif), kemudian muncullah

amnesia sebagian atau total.

Beberapa tingkat dalam menurunnya kesadaran yaitu:

a) Apati

Mulai mengantuk, acuh-tak acuh terhadap stimulus, untuk menarik perhatiannya

diperlukan stimulus yang sedikit lebih keras

b) Somnolen

14

Sudah mengantuk, untuk menarik perhatiannya dibutuhkan stimulus yang lebih keras

c) Sopor

Ingatan, orientasi dan pertimbangan sudah hilang. Hanya berespon dengan

rangsangan yang keras

d) Subkoma dan koma

Tidak ada respon terhadap stimulus yang kuat/keras, pupil melebar, reflek muntah

hilang. (Maramis, 1996: 101)

b. Kesadaran Meninggi

Kesadaran meninggi adalah keadaan dengan respon yang meninggi terhadap

stimulus, biasanya disebabkan pengaruh berbagai zat yang menstimulus otak

(psikosimultan) atau oleh faktor psikologi. (Maramis, 1996: 102)

Selain kesadaran menurun, terdapat beberapa sistem yang digunakan untuk

membuat peringkat perubahan dalam keawasan dan keterjagaan, istilah-istilah tersebut

antara lain: (Hudak & Gallo, 1996: 160)

a) Terjaga: normal

b) Sadar

Dapat tidur lebih dari biasanya atau sedikit bingung saat pertama kali terjaga, tetapi

berorientasi sempurna ketika bangun.

Dapat berorientasi dan berkomunikasi

c) Letargi/somnolen

Mengantuk tetapi dapat mengikuti perintah sederhana ketika dirangsang

d) Stupor

Sangat sulit dibangunkan, tidak konsisten dapat mengikuti perintah sederhana atau

berbicara satu kata atau frase pendek. Menjawab secara refleks terhadap rangsangan

nyeri. Pendengaran dengan suara keras dan penglihatan kuat. Non verbal dengan

menganggukkan kepala.

e) Semikomatosa

Gerak bertujuan ketika dirangsang; tidak mengikuti perintah atau berbicara koheren

f) Koma

15

Dapat berespon dengan postur secara refleks ketiak distimulasi atau dpat tidak

berespon pada setiap stimulus.

Berdasarkan kwalitas kesadaran, yaitu pengkajian mutu mental seseorang

terhadap dunia luar: (Catatan Ruang Tropik Wanita, 1998)

a) Composmentis

Bereaksi secara adekuat

b) Abstensia/kesadaran tumpul/drowsky

Tidak tidur dan tidak megitu waspada, perhatian terhadap sekeliling berkurang,

cenderung mengantuk

c) Bingung/confused

Disorientasi waktu, tempat dan orang

d) Delirium

Mental dan motorik kacau, ada halusinasi dan bergerak sesuai dengan kekacauan

pikirannya

e) Apatis

Tidak tidur, tak acuh, tidak bicara dan pandangan hampa

D. GANGGUAN KESADARAN

a. Gangguan Isi Kesadaran

a) Gangguan Kognitif

Afasia

Gangguan persepsi

Gangguan berfikir

Gangguan daya ingat

b) Gangguan Afektif

Apatis

Agitasi

b. Gangguan Kesadaran Akut

a) Kesadaran Berkabut (clouding of Consciousness)

Penurunan kewaspadaan (awareness)

16

Penurunan keadaan bangun

Hypereksitabilitas

Iritabilitas

Mengantuk diselingi agitasi

Gagguan perhatian

Kebingungan

Gangguan persepsi sensori (terutama persepsi visual)

Tidak selalu ada disorientasi

Akut atau subacut confusional state bila berat

Salah interpretasi

Gangguan ingatan (kesulitan mengulang angka-angka ke belakang lebih dari 4

atau 5 angka).

b) Delirium

Disorientasi

Takut

Iriabilitas

Gangguan persepsi sensori dan halusinasi visual

Tidak mengenal diri sendiri dan lingkungannya

Penyakiy yang menyebabkan delirium

c) Optundation

Penumpulan mental (torpidity)

Penurunan kewaspadaan yang cukup berat

Penurunan minat

Lambatnya jawaban terhadap rangsangan

Sering mengantuk dan banyak tidur

d) Stupor

e) Koma

c. Gangguan Kesadaran Sub akut atau Kronik

a) Demensia

b) Hypersomnia

17

c) Keadaan vegetatif (termasuk coma vigil, spsllic syndrome, mati serebral, mati

neokortikal, dementia total)

d) Mutisme akinetik

e) Apallic syndrome: fungsi neokorteks tidak ada tapi batang otak masih ada

f) Locked-in syndrome:

Tidak ada penurunan kesadaran

Kelumpuhan keempat ekstremitas dan syaraf otak bawah

Pergerakan bola mata ke atas dan berkedip masih ada

g) Mati otak

Fungsi korteks, subkortikal dan batang otak secara permanen sudah tidak ada.

(Juwono, 1993: 1-4)

E. PROSES PATOLOGIS PENYEBAB GANGGUAN KESADARAN

a. Keadaan yang secara luas dan langsung menekan fungsi hemisfer serebri (biasanya pada

waktu bersamaan juga mengenai struktur batang otak)

b. Kelainan yang menekan atau merusak substansia grisea (diencepalon, mesenchepalon dan

pons atas).

F. CARA PENGUKURAN TINGKAT KESADARAN

a. Glasgow Coma Scale (GCS)

a) Respon Membuka Mata

Spontan 4

Terhadap bicara 3

Terhadap nyeri 2

Tidak ada respon 1

b) Respon Verbal

Terorientasi 5

Percakapan yang membingungkan 4

Penggunaan kata-kata yang tidak sesuai 3

Suara mengguman 2

Tidak ada respon 1

18

c) Respon Motorik

Mengikuti perintah 6

Menunjuk tempat rangsangan 5

Menghindar dari stimulasi 4

Fleksi abnormal (dekortikasi) 3

Ekstensi abnormal (deserebrasi) 2

Tidak ada respon 1

Penilaian:

Nilai 3 : kesadaran terburuk

Nilai 3-5 : koma yang dalam

Nilai 6-10 : gangguan kesadaran intermediate

Nilai 11-14 : kesadaran lebih baik

Nilai 15 : terbaik

b. Penggambaran stimulus dan respon klien

a) Panggil pasien dengan namanya

b) Panggil namanya dengan keras

c) Kombinasikan memanggil nama dengan sentuhan ringan

d) Kombinasikan memanggil nama dengan sentuhan kasar (guncangan dan kejutan)

e) Timbulkan nyeri

c. Skala Tingkat (Reaksi – Stimuli)

1 Terjaga; tidak menunda respon2 Mengantuk tetapi berespon terhadap stimulus lembut. Bingung

tentang nama, tempat dan waktu3 Sangat mengantuk, berespon terhadap rangsangan yang kuat dengan

orientasi gerakan mata, memenuhi perintah atau menunjuk dan secara aktif berupaya untuk menyingkirkan stimulus

4 Tidak sadar. Dapat menunjuk tetapi tidak berhasil menyingkirkan stimulus

5 Tidak sadar. Gerakan menghindar pada setiap stimulus6 Tidak sadar. Gerakan fleksi yang umum terhadap nyeri7 Tidak sadar. Gerakan ekstensi yang umum terhadap nyeri8 Tidak sadar. Tidak berespon pada stimulasi nyeri

19

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN STROKE

a. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan untuk mengenal

masalah klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan. Tahap pengkajian

terdiri dari tiga kegiatan, yaitu pengumpulan data, pengelompokkan data dan perumusan

diagnosis keperawatan. (Lismidar, 1990)

a) Pengumpulan data

Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien

yang menyeluruh mengenai fisik, psikologis, sosial budaya, spiritual, kognitif, tingkat

perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi dan gaya hidup klien. (Marilynn E.

Doenges et al, 1998)

(a) Data demografi

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,

pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor

register, diagnose medis.

(b) Keluhan utama

Didapatkan keluhan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan

tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)

(c) Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat

klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah

bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau

gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani, 2000) Sedangkan stroke infark tidak

terlalu mendadak, saat istirahat atau bangun pagi, kadang nyeri copula, tidak kejang

dan tidak muntah, kesadaran masih baik.

20

(d) Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat

trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan,

aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna D. Ignativicius, 1995)

(e) Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes

militus. (Hendro Susilo, 2000)

(f) Riwayat psikososial

Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan,

pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor

biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.

(Harsono, 1996)

(g) Pola-pola fungsi kesehatan

Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat

kontrasepsi oral.

Pola nutrisi dan metabolisme

Adanya gejala nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut,

kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi, tenggorokan, disfagia ditandai

dengan kesulitan menelan, obesitas (Doengoes, 2000: 291)

Pola eliminasi

Gejala menunjukkan adanya perubahan pola berkemih seperti inkontinensia

urine, anuria. Adanya distensi abdomen (distesi bladder berlebih), bising usus

negatif (ilius paralitik), pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan

peristaltik usus.(Doengoes, 1998 dan Doengoes, 2000: 290)

Pola aktivitas dan latihan

Gejala menunjukkan danya kesukaran untuk beraktivitas karena

kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah.

Tanda yang muncul adalah gangguan tonus otot (flaksid, spastis), paralitik

(hemiplegia) dan terjadi kelemahan umum, gangguan penglihatan, gangguan

tingkat kesadaran (Doengoes, 1998, 2000: 290)

21

Pola tidur dan istirahat

Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri

otot

Pola hubungan dan peran

Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran

untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.

Pola persepsi dan konsep diri

Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak

kooperatif.

Pola sensori dan kognitif

Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/ kekaburan

pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit.

Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir.

Pola reproduksi seksual

Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan

stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.

Pola penanggulangan stress

Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena

gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.

Integritas ego

Terdapat gejala perasaan tak berdaya, perasaan putus asa dengan tanda

emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira, kesulian

mengekspresikan diri (Doengoes, 2000: 290)

Pola tata nilai dan kepercayaan

Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak

stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. (Marilynn E. Doenges,

2000)

(h) Pemeriksaan fisik

Keadaan umum

Kesadaran: umumnya mengelami penurunan kesadaran

22

Suara bicara: kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang

tidak bisa bicara

Tanda-tanda vital: tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi

Pemeriksaan integumen

Kulit: jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan

cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tanda-

tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke

hemoragik harus bed rest 2-3 minggu

Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis

Rambut : umumnya tidak ada kelainan

Pemeriksaan kepala dan leher

Kepala : bentuk normocephalik

Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi

Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)

Pemeriksaan dada

Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing

ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks

batuk dan menelan, adanya hambatan jalan nafas. Merokok merupakan faktor

resiko.

Pemeriksaan abdomen

Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan

kadang terdapat kembung.

Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus

Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine

Pemeriksaan ekstremitas

Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

Pemeriksaan neurologi

Pemeriksaan nervus cranialis: Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis

VII dan XII central. Penglihatan menurun, diplopia, gangguan rasa

pengecapan dan penciuman, paralisis atau parese wajah.

23

Pemeriksaan motorik: Hampir selalu terjadi kelumpuhan/ kelemahan pada

salah satu sisi tubuh, kelemahan, kesemutan, kebas, genggaman tidak sama,

refleks tendon melemah secara kontralateral, apraksia

Pemeriksaan sensorik: Dapat terjadi hemihipestesi, hilangnya rangsang

sensorik kontralteral.

Pemeriksaan refleks

Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah

beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks

patologis.

Sinkop/pusing, sakitkepala, gangguan status mental/tingkat kesadaran,

gangguan fungsi kognitif seperti penurunan memori, pemecahan masalah,

afasia, kekakuan nukhal, kejang, dll (Jusuf Misbach, 1999, Doengoes, 2000:

291)

2) Pemeriksaan penunjang

a) Pemeriksaan radiologi

(1) CT scan: didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel,

atau menyebar ke permukaan otak. (Linardi Widjaja, 1993), edema,

hematoma, iskemia dan infark (Doengoes, 2000: 292)

(2) MRI: untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik. (Marilynn E.

Doenges, 2000: 292)

(3) Angiografi serebral: untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma

atau malformasi vaskuler. (Satyanegara, 1998) atau membantu menenukan

penyebab stroke yang lebih spesifik seperti perdarahan atau obstruksi

arteri, adanya titik oklusi atau ruptur (Doengoes, 2000: 292)

(4) Pemeriksaan foto thorax: dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah

terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda

hipertensi kronis pada penderita

stroke. (Jusuf Misbach, 1999), menggambarkan perubahan kelenjar

lempeng pineal daerah berlawanan dari massa yang meluas (Doengoes,

2000: 292)

b) Pemeriksaan laboratorium

24

(1) Pungsi lumbal: pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada

perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna

likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.

(Satyanegara, 1998). Tekanan normal biasanya ada trombosis, emboli dan

TIA. Sedangkan tekanan yang meningkat dan cairan yang

mengandungdarah menunjukkan adanya perdarahan subarachnoid atau

intrakranial. Kadar protein total meningkat pada kasus trombosis

sehubungan dengan proses inflamasi (Doengoes, 2000: 292)

(2) Pemeriksaan darah rutin

(3) Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia.

Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-

angsur turun kembali. (Jusuf Misbach, 1999)

(4) Pemeriksaan darah lengkap: unutk mencari kelainan pada darah itu

sendiri. (Linardi Widjaja, 1993)

b. Prioritas Keperawatan

1. Meningkatkan perfusi dan oksigenasi serebral yang adekuat

2. Mencegah/meminimalkan komplikasi dan ketidakmampuan yang bersifat permanen

3. Membantu pasien untuk menemukan kemandiriannya dalam melakukan aktivitas sehari-

hari

4. Memberikan dukungan terhadap proses koping dan mengintegrasikan perubaahan dalam

konsep diri pasien

5. Memberikan informasi tentang proses penyakit/prognosisnya dan kebutuhan

tindakan/rehabilitasi

c. Tujuan Pemulangan

1. Fungsi serebral membaik/meningkat, penurunan fungsi neurologis dapat

diminimalkan/dapat didtabilkan

2. Komplikasi dapat dicegah dan diminimalkan

3. Kebutuhan pasien sehari-hari dapat dipenuhi oleh pasien sendiri atau dengan bantuan

yang minimal dari orang lain

25

4. Mampu melakukan koping dengan cara yang positif, perencanaan untuk masa depan

5. Proses dan prognosis penyakit dan pengobatannya dapat dipahami

d. Diagnosa keperawatan

1) Perubahan perfusi jaringan otak (serebral) berhubungan dengan perdarahan intracerebral,

edema serebral, gangguan oklusi (Marilynn E. Doenges, 2000: 293)

2) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, parastesia,

hemiparese/hemiplagia (Donna D. Ignativicius, 1995, doengoes, 2000: 295)

3) Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf

sensori, penurunan penglihatan (Marilynn E. Doenges, 2000)

4) Gangguan/kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah

otak, kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus otot fasial, kelemahan umum (Donna

D. Ignativicius, 1995, Doengoes, 2000: 298)

5) Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, intake cairan yang

tidak adekuat (Donna D. Ignativicius, 1995)

6) Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan

( Barbara Engram, 1998)

7) Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan resepsi sensori, transmisi,

integrasi, stres psikologis (Doengoes, 2000: 300)

8) Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi,

kerusakan neuromuskuler, kehilangan kontrol/koordinasi otot, penurunan

kekuatan/ketahanan, kerusakan perseptual, nyeri, depresi (Donna D. Ignativicius, 1995,

Doengoes, 2000: 301)

9) Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama (Barbara Engram,

1998)

10) Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan penurunan refleks

batuk dan menelan.(Lynda Juall Carpenito, 1998)

11) Gangguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan penurunan sensasi,

disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi (Donna D. Ignatavicius, 1995)

12) Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik, psikososial, persepsi

kognitif (Doengoes, 2000: 303)

26

e. Perencanaan

Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah:

Perubahan perfusi jaringan otak (serebral) berhubungan dengan perdarahan intracerebral,

edema serebral, gangguan oklusi dibuktikan oleh perubahan tingkat kesadaran, kehilangan

memori, perubahan respon motorik/sensori, gelisah, defisit sensori, bahasa, intelektual dan

emosi, perubahan VS

Tujuan: Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal

Kriteria hasil:

Klien tidak gelisah, mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik, fungsi

kognitif dan motorik/sensori

Tidak ada tanda TIK meningkat

Menunjukkan tidak ada kelanjutan deteriorasi/kekambuhan defisit

Tanda-tanda vital stabil (nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C, pernafasan 16-20

kali permenit)

Rencana tindakan

a) Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab gangguan perfusi jaringan

otak dan akibatnya

b) Anjurkan kepada klien untuk bed rest total

c) Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan intrakranial tiap dua jam

d) Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung (beri bantal tipis)

e) Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan

f) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung

g) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor

Rasional

a) Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan

b) Untuk mencegah perdarahan ulang

c) Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan

tindakan yang tepat

d) Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan memperbaiki

sirkulasi serebral

27

e) Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan potensial terjadi

perdarahan ulang

f) Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat total

dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus

stroke hemoragik / perdarahan lainnya

g) Memperbaiki sel yang masih viabel

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, parastesia, hemiparese/hemiplagia

Tujuan :

Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya

Kriteria hasil

Tidak terjadi kontraktur sendi (mempertahankan posisi optimal dan mempertahankan fungsi

secara optimal)

Bertambahnya kekuatan otot

Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

Mempertahankan integritas kulit

Rencana tindakan

a) Ubah posisi klien tiap 2 jam

b) Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit

c) Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit

d) Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya

e) Tinggikan kepala dan tangan

f) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien

Rasional

a) Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada

daerah yang tertekan

b) Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung

dan pernapasan

c) Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan

Gangguan persepsi sensori: perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori

28

Tujuan: Meningkatnya persepsi sensorik: perabaan secara optimal.

Kriteria hasil:

Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi persepsi

Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa

Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan sensori

Rencana tindakan

a) Tentukan kondisi patologis klien

b) Kaji kesadaran sensori, seperti membedakan panas/dingin, tajam/tumpul, posisi bagian

tubuh/otot, rasa persendian

c) Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti memberikan klien suatu benda untuk

menyentuh, meraba. Biarkan klien menyentuh dinding atau batas-batas lainnya.

d) Lindungi klien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lindungan yang berbahaya. Anjurkan

pada klien dan keluarga untuk melakukan pemeriksaan terhadap suhu air dengan tangan

yang normal

e) Anjurkan klien untuk mengamati kaki dan tangannya bila perlu dan menyadari posisi bagian

tubuh yang sakit. Buatlah klien sadar akan semua bagian tubuh yang terabaikan seperti

stimulasi sensorik pada daerah yang sakit, latihan yang membawa area yang sakit melewati

garis tengah, ingatkan individu untuk merawata sisi yang sakit.

f) Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan.

g) Lakukan validasi terhadap persepsi klien

Rasional

a) Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan rencana

tindakan

b) Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetik berpengaruh terhadap

keseimbangan/posisi dan kesesuaian dari gerakan yang mengganggu ambulasi, meningkatkan

resiko terjadinya trauma.

c) Melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan intepretasi diri.

Membantu klien untuk mengorientasikan bagian dirinya dan kekuatan dari daerah yang

terpengaruh.

d) Meningkatkan keamanan klien dan menurunkan resiko terjadinya trauma.

29

e) Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalan mengintegrasikan sisi yang

sakit.

f) Menurunkan ansietas dan respon emosi yang berlebihan/kebingungan yang berhubungan

dengan sensori berlebih.

g) Membantu klien untuk mengidentifikasi ketidakkonsistenan dari persepsi dan integrasi

stimulus.

Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi

Tujuan: Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi

Kriteria hasil

Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien

Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai

kebutuhan

Rencana tindakan

a) Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri

b) Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap

sungguh

c) Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan

bantuan sesuai kebutuhan

d) Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau

keberhasilannya

e) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi

Rasional

a) Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual

b) Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus

c) Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang

diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan

sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan

pemulihan

d) Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha

secara kontinyu

30

e) Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan

mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus

Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot

mengunyah dan menelan

Tujuan: Tidak terjadi gangguan nutrisi

Kriteria hasil

Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan

Hb dan albumin dalam batas normal

Rencana tindakan

a) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk

b) Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan

c) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan

diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan

d) Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu

e) Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang

f) Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien dapat

menelan air

g) Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan

h) Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan

i) Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui

selang

Rasional

a) Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien

b) Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi

c) Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler

d) Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk

menelan dan meningkatkan masukan

e) Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar

31

f) Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut, menurunkan

terjadinya aspirasi

g) Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya tersedak

h) Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan

i) Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien tidak

mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut

Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama

Tujuan: Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit

Kriteria hasil

Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka

Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka

Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka

Rencana tindakan

a) Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi jika mungkin

b) Rubah posisi tiap 2 jam

c) Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang menonjol

d) Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu

berubah posisi

e) Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan

pelunakan jaringan tiap merubah posisi

f) Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap kulit

Rasional

a) Meningkatkan aliran darah kesemua daerah

b) Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah

c) Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol

d) Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler

e) Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan

f) Mempertahankan keutuhan kulit

32

DAFTAR PUSTAKA

Ali, Wendra, 1999, Petunjuk Praktis Rehabilitasi Penderita Stroke, Bagian Neurologi FKUI /RSCM, UCB Pharma Indonesia, Jakarta.

Carpenito, Lynda Juall, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta.

Depkes RI, 1996, Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan, Diknakes, Jakarta.

Doenges, M.E., Moorhouse M.F.,Geissler A.C., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta.

Engram, Barbara, 1998, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, Volume 3, EGC, Jakarta.

Harsono, 1996, Buku Ajar Neurologi Klinis, Edisi 1, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.

Harsono, 2000, Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.

Hudak C.M., Gallo B.M., 1996, Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Edisi VI, Volume II, EGC, Jakarta.

Ignatavicius D.D., Bayne M.V., 1991, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach, An HBJ International Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia.

Ignatavicius D.D., Workman M.L., Mishler M.A., 1995, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach, 2nd edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia.

Islam, Mohammad Saiful, 1998, Stroke: Diagnosis Dan Penatalaksanaannya, Lab/SMF Ilmu Penyakit Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.

Juwono, T., 1993, Pemeriksaan Klinik Neurologik Dalam Praktek, EGC, Jakarta.

Lismidar, 1990, Proses Keperawatan, Universitas Indonesia, Jakarta.

33

Mardjono M., Sidharta P., 1981, Neurologi Klinis Dasar, PT Dian Rakyat, Jakarta.

Price S.A., Wilson L.M., 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 4, Buku II, EGC, Jakarta.

Rochani, Siti, 2000, Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah Saraf Indonesia, Surabaya.

Satyanegara, 1998, Ilmu Bedah Saraf, Edisi Ketiga, Gramedia Pustaka Utama, Jakarta.

Susilo, Hendro, 2000, Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke, Suatu Pendekatan Baru Millenium III, Bangkalan.

Widjaja, Linardi, 1993, Patofisiologi dan Penatalaksanaan Stroke, Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.

34