Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Cva Infark

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATANA.Pengkajian1.Aktifitas/istirahatGejala: merasa kesulitan untuk melakukan aktifitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia). Merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri atau kejang otot).Tanda: gangguan tonus otot (flaksid, spatis); paralitik (hemiplegia), dan terjadi kelemahan umum. Gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran.2.SirkulasiGejala: adanya penyakit jantung: endokarditis bakterial, GJKTanda: hipertensi arterial, disritmia, perubahan EKG3.Integritas egoGejala: perasaan tidak berdaya, perasaan putus asaTanda: emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih, dan gembira.Kesulitan untuk mengekspresikan diri.4.EliminasiGejala: perubahan pola berkemih, seperti inkontinensia urine, anuria, distensi abdomen, bising usus5.Makanan/cairanGejala: Nafsu makan hilang, mual muntah selama fase akut (peningkatan TIK), kehilangan sensasi pada lidah, pipi, dan tenggorokan, disfagia, adanya riwayat DM, peningkatan lemak dalam darahTanda: kesulitan menelan (gangguan pada reflex palatum dan faringeal), obesitas6.NeurosensoriGejala: pusing (sebelum serangan CSV/ selama TIA), sakit kepala, penglihatan menurun, kehilangan daya lihat sebagian, gangguan rasa pengecapan dan penciuman.Tanda: status mental/kesadaran: biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragik. Gangguan fungsi kognitif, ekstremitas: kelemahan atau paralisis, afasia: gangguan atau kehilangan fungsi bahasa mungkin afasia motorik (kesulitan untuk mengungkapkan kata). Reseptif (afasia sensorik) yaitu kesulitan untuk memahami kata kata secara bermakna, atau afasia global yaitu gabungan dari kedua hal di atas. Kehilangan kemampuan untuk mengenali atau menghayati masuknya rangsang visual, pendengaran, taktil (agnosia), seperti gangguan kesadaran terhadap citra tubuh, kewaspadaan, kelainan terhadap bagian tubuh yang terkena, gangguan persepsi.Kehilangan kemampuan menggunakan motorik saat pasien in gin menggerakkannya (apraksia). Ukuran atau reaksi pupil tidak sama, dilatasi atau miosis pupil ipsilateral (perdarahan atau herniasi). Kekakuan muka biasanya karena perdarahan, kejang biasanya karena adanya pencetus perdarahan.7.Nyeri/kenyamananGejala: sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda (karena arteri karotis terkena)Tanda: tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot atau fasial.8.PernafasanGejala: merokok atau faktor resikoTanda: ketidakmampuan menelan atau batuk atau hambatan jalan nafas. Timbulnya pernafasan sulit dan atau tak teratur, suara nafas terdengar/ronkhi (aspirasi sekresi)9.KeamananTanda: motorik atau sensorik: masalah dengan penglihatan, kesulitan dalam menelan, tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi sendiri10.Interaksi socialTanda: masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasiPemeriksaan FisikTanda tanda vital yang meliputi tekanan darah, nadi, suhu dan pernafasanPemeriksaan Neurologi1.Fungsi serebralTerdiri dari status mental, fungsi intelektual, daya pikir, status emosional, persepsi, kemampuan motorik, dan bahasa.2.Pengukuran GCSA.Eyes ( membuka mata )Spontan : 4Terhadap rangsangan suara : 3Terhadap rangsangan nyeri : 2Tidak ada respon : 1B.MotorikSesuai perintah : 6Karena nyeri local : 5Menarik daerah nyeri : 4Fleksi abnormal : 3Ekstensi abnormal : 2Tidak ada respon : 1C.VerbalOrientasi waktu : 5Bicara kacau (kalimat) : 4Kata kata tidak tepat : 3Tidak bermakna (bergumam) : 2Tidak berespon : 13.Saraf cranialBesar pupil tidak sama, ptosis kelopak mataNervus : Defisit dari Nervusa.N. I. : Olfactoryb.N. II. : Opticc.N. III. : Oculomotord.N. IV : Moto trochlear ( gerakan kebawah / kedalam mata )e.N.V : Trigeminal ( Gerakan rahang, muka )f.N.VI : Abducens ( Lateral Mata )g.N.VII : Facialh.N.VIII : Acoustic ( cochlea, vestibular )i.N. IX : Glosofaringealj.N.X : Vogus ( motor, palatum, faring, laring )k.N.XI : Asesori Spinal : mastoid, trapeziusl.N.XII : Hypoglosal ( Motor lidah )4.Pemeriksaan motorikMeliputi pengkajian motorik kasar, tes keseimbangan, dan pengkajian motorik halus.5.Pemeriksaan sensorikMeliputi sensasi taktil, sensasi suhu dan nyeri, vibrasi dan propriosepsi, dan merasakan posisi.6.Status refleksa.Refleks bisepPeregangan tendon bisep pada saat siku dalam keadaan fleksi. Orang yang menguji menyokong lengan bawah satu tangan sambil menempatkan ibu jari dengan menggunakan palu refleks.b.Refleks trisepLengan pasien fleksi pada siku dan pronasi dan di posisikan di depan dada. Palpasi 2,5-5 cm di atas siku. Refleks ini menyebabkan kontraksi otot trisep dan ekstensi siku.c.Refleks brachioradialisTangan klien diletakkan di atas paha dalam keadaan pronasi.Pukulkanreflekshammer di atas tenson pergelangan tangan, amati fleksi, supinasi dari tangan klien.d.Refleks abdomenKlien tetap dalam posisi supine tanpa mengenakan baju. Sentuhkan ujung tajam refleks hammer ke kulit bagian abdomen mulai dari arah lateral ke bagian umbilical, dan amati kontraksi otot abdomen.e.Refleks patellaRefleks patella di timbulkan dengan cara mengetok tendon patella tepat di bawah partela. K dalam keadaan duduk atau tidur terlentang. Jika K terlentang, pengkaji menyokong kaki untuk memudahkan relaksasi otot.Konstraksi guadrisep dan ekstensi lutut adalah respon normal.f.Refleks Achilles/anklePegang telapak kaki klien dengan tangan non dominan pemeriksa. Pukul tendon Achilles dengan bagian tumpul refleks hammer dan amati kontraksi otot kuadrisep.g.Refleks plantarKlien dalam posisi supine dan kedua tungkai bawah sedikit eksternal rotasi, stimulasi telapak kakki klien dengan ujung tajam refleks hammer.Sentuhan dimulai dari tumit kea rah luar telapak kaki klien.Amati gerakan telapak kaki (normal jika gerak plantar fleksi jari-jari kaki)h.Refleks babinskyIndikasi adanya penyakit SSP. Bila bagian lateral seseorang dengan penyakit SSP digores, maka akan terjadi kontraksi kaki dan menarik bersama-sama. Pada pasien yang mengalami penyakit SSP, maka pada system motorik jari-jari kaki menyebar dan menjauh. Pada bayi refleks ini normal.i.Refleks kernigKlien berbaring difleksikan pahanya pada persendian panggul sampai membuat sudut 900j.Refleks lasequeKlien berbaring difleksikan pahanya pada persendian panggul sampai membuat sudut 60-700k.Refleks brudzinskiKlien berbaring kemudian tangan pemeriksa ditempatkan di bawah kepala pasien yang sedang berbaring, tekukkan kepala sejauh mungkin sampai dagu mencapai dada. Tangan yang satu lagi sebaiknya ditempatkan di dada klien untuk mencegahnya diangkatnya badan. Bila tanda brudzinski positif, maka tindakan ini mengakibatkan fleksi kedua tungkai.l.Refleks brudzinski IIKlien berbaring satu tungkai difleksikan pada persendian penggul, sedangkan tungkai yang satu lagi berada dalam keadaan ekstensi lurus. Bila tungkai yang satu ikut terfleksi, maka tanda brudzinski II positif.B.Diagnosa Keperawatan1.Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah: gangguan oklusif, hemoragi, vasospasme serebral, edema serebral2.Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuskuler: kelemahan, parestesia, paralisis spastis3.Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral, kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus otot/control otot fasial/oral; kelemahan/kelelahan umum4.Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan resepsi sensori, transmisi, intergari dan stress psikologis5.Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan penurunan refleks batuk dan menelan.6.Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan7.Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuscular, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan koordinasi otot8.Gangguan konsep diri berhubungan dengan perubahan biofisik, psikososial, perceptual kognitif9.Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan, keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi, kurang mengingatC.INTERVENSI1.Diagnosa1 :Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah: gangguan oklusif, hemoragi, vasospasme serebral, edema serebralkriteria hasil :a.Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya mebaik, fungsi kognitif, motorik dan sensorikb.Mendemonstrasikan tanda-tanda vital stabil dan tak adanya tanda-tanda peningkatan TIKc.Menunjukkantidak adanya kekambuhan defisitIntervensi dan rasional :a.Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan/penyebab khusus selama koma/penurunan perfusi serebral dan potensial terjadinya peningkatan TIKRasional:Mempengaruhi penetapan intrevensi. Kerusakan/kemunduran tanda/gejala neurologis memerlukan tindakan pembedahan dan atau pasien harus dipindahkan ke ICU untuk melakukan pemantauan terhadap peningkatan TIK.b.Pantau/cata status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normalnyaRasional:Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi luas dan kemajuan kerusakan SSP. Dapat menunjukkan TIA yang merupakan tanda terjadi thrombosis CVS baru.c.Pantau dan catat tanda-tanda vital:1)Adanya hipertensi/hipotensiRasional:Variasi tekanan darah mungkin terjadi karena tekanan/trauma serebral pada daerah vasomotor otak. Hipotensi dapat terjadi karena syok, peningkatan TIK dapat terjadi karena edema, adanya formasi bekuan darah, dan tersumbatnya arteri subklavia dapat dinyatakan dengan adanya perbedaan tekanan antara kedua lengan2)Frekuensi dan irama jantung, auskultasi adanya murmurRasional:Perubahan terutama adanya bradikardi dapat terjadi sebagai akibat adanya kerusakan otak. Disritmia/murmur mencerinkan adanya penyakit jantung yang mungkin menjadi pencetus stroke.3)Catat pola dan irama dari pernafasanRasional:Ketidakteraturan pernafasan dapat memberikan gambaran lokasi kerusakan serebral/peningkatan TIK.d.Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan, dan reaksinya terhadap cahayaRasional:Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotorius (III) dan berguna dalam menentukan apakah batang otak tersebut masih baik. Ukuran dan kesamaan pupil ditentukan oleh keseimbangan antara saraf simpatis dengan parasimpatis. Respon terhadap refleks cahaya merupakan fungsi dari saraf optikus dan okulomotorius.e.Catat perubahan dalam penglihatanRasional:Ganguan penglihatan yang spesifik mencerminkan daerah otak yang terkena.f.Kaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi seperti fungsi bicara jika pasien sadarRasional:Perubahan dalam kognitif dan bicara merupakan indicator dari lokasi/derajat gangguan serebral.g.Letakkan posisi kepala agak ditinggikan dan dalam posisi anatomisRasional:Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi/perfusi serebral.h.Pertahankan keadaan tirah baring ciptakan lingkungan yang tenangRasional:Aktivitas yang kontinu dapat meningkatkan TIK.i.Cegah terjadinya mengejan saat defekasi, dan pernafasan yang memaksaRasional:Maneuver valsalva dapat meningkatkan TIK dan memperbesar resiko perdarahan.j.Kaji rigiditas nukal, kedutan, kegelisahan yang meningkat, peka rangsang dan serangan kejangRasional:Merupakan indikasi adanya iritasi meningeal.Kolaborasi:k.Beri oksigen sesuai indikasiRasional:Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan tekanan meningkat/terbentuknya edema.l.Berikan obat sesuai indikasi1)Antikoagulasi, seperti natrium warfarin, heparin, antitrombosit, dipiridamolRasional:Dapat digunakan untuk memperbaiki aliran darah serebral dan selanjutnya dapat mencegah pembekuan saat embolus/thrombus menjadi masalahnya.2)Antifibrolitik, seperti asam aminokaproid (Amicar)Rasional:Penggunaan hati-hati dalam perdarahan untuk mencegah lisis bekuan yang terbentuk.3)AntihipertensiRasional:Mengurangi terjadinya perluasan kerusakan jaringan.4)Vasodilatasi perifer, seperti siklandelat (cyclospasmol), papaverin (pavabid/vasospan), isoksupresin (vasodilan)Rasional:Memperbaiki sirkulasi kolateral atau menurunkan vasospasme.5)Steroid, deksametason (decadrone)Rasional:Penggunaannya controversial dalam mengendalikan edema serebral.6)Fenitoin(dilantin), fenobarbitalRasional:Digunakan untuk mengontrol kejang/ aktifitas sedative.7)PelunakfesesRasional:Mencegah proses mengejan saat defekasi.m.Persiapkan untuk pembedahan, endarterektomi, bypass mikrovaskulerRasional:Mungkin bermanfaat untuk mengatasi situasi.n.Pantau pemerikasaan laboratorium sesuai indikasiRasional:Memberikan informasi tentang keefektifan pengobatan/terapeutik.2.Diagnosa 2:Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuskuler: kelemahan, parestesia, paralisis spastiskriteria hasil :a.Mempertahankan posisi optimal dan fungsi yang dibuktikan oleh tidak adanya kontrakturb.Mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasic.Mendemonstrasikan teknik/perilaku yang memungkinkan melakukan aktifitasd.Mempertahankanintegritas kulitIntervensi dan rasionala.Kaji kemampuan secara fungsional/luasnya kerusakan awal dan dengan cara yang teraturRasional:Mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan.b.Ubah posisi setiap 2 jam (terlentang/miring), jika kemungkinan bisa lebih sering diposisikan pada bagian yang tergangguRasional:Menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemi jaringan.c.Lakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif pada semua ekstremitasRasional:Meminimalkan atrofi otot, menaikkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur.d.Sokong ekstremitas dalam posisi fungsionalnya, pertahankan posisi kepala netralRasional:Mencegah kontraktur dan memfasilitasi kegunaannya jika berfungsi kembali.e.Tempatkan bantal dibawah aksial untuk melakukan abduksi pada tanganRasional:Mencgah abduksi bahu dan fleksi sikuf.Tinggikan tangan dan kepalaRasional:Menaikkan aliran balik vena dan membantu mencegah terbentuknya edemag.Bantu untuk mengembangkan keseimbangan dudukRasional:Membantu dalam melatih kembali jaras saraf, meningkatkan respon proprioseptik dan motorik.h.Observasi daerah yang terkena termasuk warna, edema, atau tanda-tanda lainRasional:Jaringan yang edema lebih mudah mengalami trauma dan penyembuhannya lambat.i.Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit untuk menyokong/menggerakkan tubuh yang mengalami kelemahanRasional:Dapat berespon dengan baik jika daerah yang sakit tidak menjadi lebih terganggu dan memerlukan dorongan serta latihan aktif.Kolaborasi:j.Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif, dan ambulasi pasienRasional:Program yang khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti/ menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan, koordinasi, dan kekuatan.k.Bantulah dengan stimulasi elektrikRasional:Dapat membantu memulihkan kekuatan otot dan meningkatkan control otot volunteer.l.Berikan obat relaksan otot, antispasmodic sesuai indikasi, seperti baklofen, dantrolenRasional:Menghilangkan spastisitas pada ekstremitas yang terganggu.3.Diagnosa3:Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral, kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus otot/control otot fasial/oral; kelemahan/kelelahan umumKriteria hasil :a.Mengindikasikan pemahaman tentang masalah komunikasib.Membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikanc.Menggunakan sumber-sumber dengan tepatIntervensi dan rasionala.Kaji tipe/derajat disfungsiRasional:Menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan pasien dalam beberapa atau seluruh tahap komunikasi. Pasien mungkin mempunyai kesulitan memahami kata yang diucapkan (afasia sensorik/kerusakan pada area wernick); mengucapkan kata-kata dengan benar (afasia ekspresif/area broca) atau mengalami kerusakan pada kedua area tersebut.b.Minta pasien untuk menulis nama/kalimat yang pendekRasional:Menilai kemampuan menulis (agrafia) dan kekurangan dalam membaca yang benar yang juga merupakan bagian dari afasia sensorik dan motorik.c.Berikan metode komunikasi alternativeRasional:Memberikan komunikasi tentang kebutuhan berdasarkan keadaan/deficit yang mendasarinya.d.Bicaralah dengan nada normal dan hindari percakapan yang cepatRasional:Pasien tidak perlu merusak pendengaran, dan meninggikan suara dapat menimbulkan marah pasien. Memfokuskan respons dapat mengakibatkan frustasi.Kolaborasie.Konsultasikan dengan/rujuk kepada ahli terapi wicaraRasional:Pengkajian secara individual kemampuan bicara dan sensori, motorik dan kognitif berfungsi untuk mengidentifikasi kekurangn/kebutuhan terapi.4.Diagnosa4:Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan resepsi sensori, transmisi, intergari dan stress psikologisKriteria hasil :a.Memulai/mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi perceptualb.Mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya keterlibatan residualc.Mendemonstrasikan perilaku untuk mengkompensasi terhadap/deficit hasilIntervensi dan rasional :a.Evaluasi adanya gangguan penglihatan. Catat adanya penurunan lapang pandang, perubahan ketajaman persepsi, adanya diplopiaRasional:Munculnya gangguan penglihatan akan berdampak negative terhadap kemampuan pasien untuk menerima lingkungan dan mempelajari kembali keterampilan motorik dan meningkatkan risiko terjadinya cedera.b.Kaji kesadaran sensorik, seperti membedakan panas/dingin, tajam/tumpul, posisi bagian tubuh/otot, rasa persendianRasional:Penurunan kesadaran sensorik dan kerusakan perasaan kinetic berpengaruh buruk terhadap keseimbangan/posisi tubuh dan kesesuaian dari gerakan yang mengganggu ambulasi.c.Berikan stimulasi terhadap sentuhanRsional:Membantu melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan interpretasi stimulasi.d.Lindungi pasien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lingkungan yang membahayakanRasional:Meningkatkan keamanan pasien dan menurunkan resiko trauma.e.Hilangkan kebisingan/simulasi eksternal yang berlebihan sesuai kebutuhanRasional:Menurunkan ansietas dan respon emosi yang berlebihan.5.Diagnosa 5 : Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi1)Tujuan :Jalan nafas tetap efektif.2)Kriteria hasil :-Klien tidak sesak nafas-Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan-Tidak retraksi otot bantu pernafasan-Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menitIntervensi dan rasional :1. Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab dan akibat ketidakefektifan jalan nafasRasional :Klien dan keluarga mau berpartisipasi dalam mencegah terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafasB. Rubah posisi tiap 2 jam sekaliRasional :Perubahan posisi dapat melepaskan sekret dari saluran pernafasanC. Berikan intake yang adekuat (2000 cc per hari)Rasional :Air yang cukup dapat mengencerkan sekretD. Observasi pola dan frekuensi nafasRasional :Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan nafasE. Auskultasi suara nafasRasional :Untuk mengetahui adanya kelainan suara nafasF. Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum klienRasional :Agar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan paru-paru6.Diagnosa 6 : Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelanTujuanTidak terjadi gangguan nutrisiKriteria hasil-Berat badan dapat dipertahankan / ditingkatkan-Hb dan albumin dalam batas normalIntervensi dan rasional :a.Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batukRasional :Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klienb.Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makanRasional :Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasic.Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkanRasional :Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskulerd.Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak tergangguRasional :Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukane.Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenangRasional :)Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luarf.Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien dapat menelan airRasional :Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut, menurunkan terjadinya aspirasig.Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairanRasional :Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya tersedakh.Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatanRasional :Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makani.Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui ivatau makanan melalui selangRasional :Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut7.Diagnosa7 :Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuscular, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan koordinasi ototKriteria hasil :a.Mendemonstrasikan teknik/perubahan gaya hidup yang memenuhi kebutuhan perawatan dirib.Melakukan aktifitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan sendiric.Mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas memberikan bantuan sesuai kebutuhanIntervensi dan rasional :a.Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan untuk melakukan kebutuhan sehari-hariRasional:Membantu dalam mengantisipasi pemenuhan kebutuhan secara individual.b.Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan pasien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhanRasional:Pasien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi.c.Kaji kemampuan pasien untuk berkomunikasi tentang kebutuhannya untuk menghindari dan atau kemampuan untuk menggunakan urinal, bedpan.Bawa pasien ke kamar mandi dengan teratur untuk berkemihRasional:Mungkin mengalami gangguan saraf kandung kemih, tidak dapat mengatakan kebutuhannya pada fase pemulihan akut.Kolaborasid.Berikan obat suppositoria dan pelunak fesesRasional:Mungkin dibutuhkan pada awal untuk membantu menciptakan/merangsang fungsi defekasi secara langsung.e.Konsultasi dengan ahli fisioterapi/ahli terapi okupasiRasional:Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus.8.Diagnosa 8 :Gangguan konsep diri berhubungan dengan perubahan biofisik, psikososial, perceptual kognitifKriteria hasil :a.Bicara/berkomunikasi dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang telah terjadib.Mengungkapkan penerimaan pada diri sendiri dalam situasic.Mengenali dan menggabungkan perubahan dalam konsep diri dalam cara yang akurat tanpa menimbulkan harga diri negatifIntervensi dan rasional :a.Kaji luasnya gangguan persepsi dan hubungkan dengan derajat ketidakmampuannyaRasional:Penentuan factor-faktor secara individu membantu dalam mengembangkan perencanaan asuhan/pilihan intervensi.b.Anjurkan pasien untuk mengekspresikan perasaannyaRasional:Mendemonstrasikan penerimaan/membantu pasien untuk mengenal dan mulai memahami perasaan ini.c.Bantu dan dorong kebiasaan berpakaian dan berdandan dengan baikRasional:Membnatu peningkatan rasa percaya diri dan control pasien.d.Berikan dukungan terhadap perilaku atas partisipasi pasien dalam mengikuti kegiatan rehabilitasiRasional:Mengisyaratkan kemungkinan adaptasi untuk mengubah dan memahami tentang peran diri sendiri dalam kehidupan.e.Pantau gangguan tidurRasional:Indikasi serangan depresi yang mungkin memerlukan intervensi dan evaluasi lanjut.Kolaborasif.Rujuk pada evaluasi neuropsikologis dan atau konseling sesuai kebutuhanRasional:Dapat memudahkan adaptasi terhadap perubahan peran yang perlu untuk perasaan menjadi orang produktif.9.Diagnosa 9 :Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan, keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi, kurang mengingatKriteria hasil :a.Berpartisipasi dalam proses belajarb.Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi/prognosis dan aturan terapeutikc.Memulai perubahan gaya hidup yang diperlukanIntervensi dan rasional :a.Evaluasi tipe/derajat gangguan persepsi sensoriRasional:Deficit mempengaruhi metode pengajaran dan isi/kompleksitas instruksi.b.Tinjau ulang keterbatasan saat ini dan diskusikan rencana melakukan kembali aktifitasRasional:Meningkatkan pemahaman, memberikan harapan pada masa datang dan menimbulkan harapan dari keterbatasan hidup secara normal.c.Diskusikan rencana untuk memenuhi kebutuhan perawatan diriRasional:Berbagai tingkat bantuan mungkin diperlukan berdasarkan kebutuhan individual.d.Sarankan pasien menurunkan/membatasi stimulasi lingkungan terutama selama kegiatan berpikirRasional:Stimulasi yang beragam dapat memperbesar gangguan proses berpikir.e.Identifikasi factor resiko secara individualRasional:Meningkatkan kesehatan secara umum dan mungkin menurunkan risiko kambuh.f.Identifikasitanda/gejala yang memerlukan control secara medisRasional:Evaluasi dan intervensi dengan cepat menurunkan risiko terjadinya komplikasi.D.ImplementasiDilakukan sesuai dengan rencana keperawatan yang telah dibuat.E.Evaluasi1.Perfusi jaringan serebral terpenuhi2.Mobilitas fisik terpenuhi3.Peningkatan pemahaman tentang masalah komunikasi dan meminimalisasi gangguan komunikasi yang ada4.Mempertahankan persepsi sensori dari keterbatasan5.Pemenuhan kebutuhan nutrisi terpenuhi6.Dapat bernafas dengan efektif7.Aktifitas perawatan diri terpenuhi8.Memahami perubahan dalam konsep diri tanpa menimbulkan harga diri negatif9.Mempunyai pemahaman tentang kondisi/prognosis dan aturan terapeutikDAFTAR PUSTAKACarpenito, L.J., 1999,Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, EGC, Jakarta.Harsono, Buku Ajar : Neurologi Klinis,Yogyakarta, Gajah Mada university press, 1996.Long C, Barbara, Perawatan Medikal Bedah, Jilid 2, Bandung, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran, 1996.Marilynn E, Doengoes .2000. Rencana Asuhan Keperawatan.Edisi 3. Jakarta:EGCPusat pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan, Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan , Jakarta, Depkes, 1996.Puspa,Bayu.2012.http://suka2-bayu.blogspot.com/2012/01/askep-stroke.html.diposkanSenin, 23 Januari 2012Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth.2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGCROM

(Range Of Motion)

Pengertian

Range Of Motion (ROM) adalah tindakan/latihan otot atau persendian yang diberikan

kepada pasien yang mobilitas sendinya terbatas karena penyakit, diabilitas, atau trauma.

Tujuan

Untuk mengurangi kekakuan pada sendi dan kelemahan pada otot yang dapat dilakukan

aktif maupun pasif tergantung dengan keadaan pasien.

Gerakan-Gerakan ROM

1. Fleksi dan Ekstensi Pergelangan Tangan

Cara :

1. Jelaskan prosedur yang kan dilakukan

2. Atur posisi lengan pasien dengan menjauhi sisi tubuh dan siku menekuk

dengan lengan.

3. Pegang tangan pasien dengan satu tang dan tangan yang lain memegang

pergelangan tangan pasien.

4. Tekuk tangan pasien ke depan sejauh mungkin.

5. Catat perubahan yang terjadi.

2. Fleksi dan Ekstensi Siku

Cara :

1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.

2. Atur posisi lengan pasien dengan menjauhi sisi tubuh dengan telapak

mengarah ke tubuhnya.

3. Letakkan tangan di atas siku pasien dan pegang tangannya mendekat bahu.

4. Lakukan dan kembalikan ke posisi sebelumnya.


3. Pronasi dan Supinasi Lengan Bawah

Cara :

1. Jelaskan Prosedur yang akan dilakukan.

2. Atur posisi lengan bawah menjauhi tubuh pasien dengan siku menekuk.

3. Letakkan satu tangan perawat pada pergelangan pasien dan pegang tangan

pasien dengan tangan lainnya.

4. Putar lengan bawah pasien sehingga telapaknya menjauhinya.

5. Kembalikan ke posisi semula.

6. Putar lengan bawah pasien sehingga telapak tangannya menghadap ke

arahnya.



4. Pronasi Fleksi Bahu

Cara :


2. Atur posisi tangan pasien disisi tubuhnya.

3. Letakkan satu tangan perawat di atas siku pasien dan pegang tangan pasien

dengan tangan lainnya.

4. Angkat lengan pasien pada posisi semula.

5. Catat perubahan yang terjadi

5. Abduksi dan Adduksi Bahu

Cara :


2. Atur posisi lengan pasien di samping badannya.

3. Letakkan satu tangan perawat di atas siku pasien dan pegang tangan pasien

dengan tangan lainnya.

4. Gerakkan lengan pasien menjauh dari tubuhnya kearah perawat (Abduksi).

5. Gerakkan lengan pasien mendekati tubuhnya (Adduksi)



6. Rotasi Bahu

Cara :


2. Atur posisi lengan pasien menjauhi tubuh dengan siku menekuk.

3. Letakkan satu tangan perawat di lengan atas pasien dekat siku dan pegang

tangan pasien dengan tangan yang lain.

4. Gerakkan lengan bawah ke bawah sampai menyentuh tempat tidur, telapak

tangan menghadap ke bawah.

5. Kembalikan posisi lengan ke posisi semula.

6. Gerakkan lengan bawah ke belakang sampai menyentuh tempat tidur, telapak

tangan menghadap ke atas.

7. Kembalikan lengan ke posisi semula.


7. Fleksi dan Ekstensi Jari-jari

Cara :

1. Jelaskan prosedur yang akan di lakukan.

2. Pegang jari-jari kaki pasien dengan satu tangan, sementara tang lain

memegang kaki.

3. Bengkokkan (tekuk) jari-jari kaki ke bawah

4. Luruskan jari-jari kemudian dorong ke belakang.



8. Infersi dan efersi kaki

Cara :


2. Pegang separuh bagian atas kaki pasien dengan satu jari dan pegang

pergelangan kaki dengan tangan satunya.

3. Putar kaki ke dalam sehingga telapak kaki menghadap ke kaki lainnya.

4. Kembalikan ke posisi semula

5. Putar kaki keluar sehingga bagian telapak kaki menjauhi kaki yang lain.



9. Fleksi dan ekstensi pergelangan Kaki

Cara ;


2. Letakkan satu tangan perawat pada telapak kaki pasien dan satu tangan yang

lain di atas pergelangan kaki. Jaga kaki lurus dan rilek.

3. Tekuk pergelangan kaki, arahkan jari-jari kaki ke arah dada pasien.


5. Tekuk pergelangan kaki menjauhi dada pasien.


10. Fleksi dan Ekstensi lutut.

Cara :


2. Letakkan satu tangan di bawah lutut pasien dan pegang tumit pasien dengan

tangan yang lain.

3. Angkat kaki, tekuk pada lutut dan pangkal paha.

4. Lanjutkan menekuk lutut ke arah dada sejauh mungkin.

5. Ke bawahkan kaki dan luruskan lutut dengan mengangkat kaki ke atas.

6. Kembali ke posisi semula.


11. Rotasi pangkal paha

Cara :


2. Letakkan satu tangan perawat pada pergelangan kaki dan satu tangan yang lain

di atas lutut.

3. Putar kaki menjauhi perawat.

4. Putar kaki ke arah perawat.



12. Abduksi dan Adduksi pangkal paha.

Cara :


2. Letakkan satu tangan perawat di bawah lutut pasien dan satu tangan pada

tumit.

3. Jaga posisi kaki pasien lurus, angkat kaki kurang lebih 8 cm dari tempat tidur,

gerakkan kaki menjauhi badan pasien.

4. Gerakkan kaki mendekati badan pasien.



Daftar Pustaka

Buku kompetensi I. (2006). Pembelajaran Praktik Klinik Keperawatan Kebutuhan Dasar

Manusia, tidak dipublikasikan. Surabaya : STIKES Hang Tuah

Hidayat, AAA. (2006). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia, Aplikasi Konsep dan Proses

Keperawatan. Buku 2. Jakarta : Salemba Medika

Potter & Perry. (1997). Fundamentals of Nursing 3Th ed. The Art and Science of Nursing

Care. Philadelphia-New York : Lippincott

Documents

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Cva Infark