Antihipertensive IIDiuretice

As. Univ. Dr. Ana Segărceanu

Diuretice

Determină creșterea eliminării de apă și electroliți

Funcțiile homeostatice ale rinichiului1. Reglează volumul sanguin și tensiunea

arterială: 1. prin ajustarea eliminării urinară a apei si sare2. prin eliberarea de renină

2. Reglează concentrațiile plasmatice ale ionilor:1. Sodiu, potasiu, clor – prin controlul eliminărilor ionice2. Calciu (prin sinteză de calcitriol – forma activă a vitaminei

D; reabsorbtia Ca2+ - controlata de PTH)

3. Stabilizează pH-ul sanguin:1. Prin controlul eliminărilor urinare de ioni de hidrogen și

bicarbonat

4. Stimuleaza productia de eritrocite - eritropoietina

180 Litri urină primară / zi => 1,5 litri de urină finală Reabsorbție tubulară (mecanisme pasive și active) – 99% Secreție tubulară

Mecanismele de acțiune ale diureticelor

Cresterea procesului de formare a urinii poate fi determinata prin 2 mecanisme:

1. fie prin cresterea filtrarii glomerulare (FG)

2. fie prin scaderea reabsorbtiei tubulare (RT).

Cresterea FG

Reabsorbtia tubulara ~99%

Crestere usoara a diurezei

Scaderea reabsorbtiei

tubulare

Crestere moderata / marcata

a diurezei

Cresterea filtrarii glomerulare

A. prin ingestia unor cantitati crescute de apa – care determina o crestere medie a diurezei cu eliminarea de urina apoasa.

B. prin administrarea de vasodilatatoare care cresc fluxul sanguin renal.

Cresterea FG este utila in tratamentul: unor infectii urinare litiazei renale prevenirea precipitarii la nivelul tubilor renali a unor

medicamente mai putin hidrosolubile.

De obicei se administreaza apa sau ceaiuri diuretice (care au efect diuretic mai ales prin apa pe care o contin ).

Vasodilatatoarele nu se utilizeaza ca diuretice. Efectul diuretic este asociat efectului vasodilatator.

Scaderea reabsorbtiei tubulare

Efectul diuretic va fi cu atat mai intens cu cat medicamentul actioneaza mai precoce pe traiectul tubului renal.

Tubul contort proximal (TCP) • 65-70% Na+

• 65% K+• 65% Cl-• 65% apă• ~ 100% glucoza filtrată• ~ 100% aminoacizi filtrați

• Reabsorbție izoosmotică a sării și apei

• Urina ce părăsește TCP are aceeași osmolaritate cu urina din capsula Bowman

Ansa Henle – porțiunea ascendentă

• 25% Na+ (in principal prin Na+/K+/2Cl- dar si Na+/Cl-)• segmentul de dilutie• intervine in reabsorbția Ca2+ si Mg2+

Ansa Henle ascendenta portiune terminala si tubul contort distal (TCD)

• 5 – 10% Na+ prin Na+/Cl- • segment impermeabil pentru apa• Ca2+ este reabsorbit prin canale de Ca pe suprafața luminală și schimbătorul Na+/Ca2+ pe suprafața bazolaterală (aflat sub controlul PTH)

TCD porțiune terminală și Tubul colector (TC)

• 2-5% Na+

• Celule principale – canale de Na+ (ENaC) și K+ • ENaC – controlate de aldosteron

• Celule intercalate - secreție de H+

• TC – locul de acțiune al ADH care controlează densitatea aquaporinelor de la acest nivel. ADH-ul crește densitatea aquaporinelor prin acțiune pe receptorii vasopresinei V2.

Scăderea reabsorbției tubulare

1. creșterea osmolarității sângelui iar creșterea presiunii osmotice va determina migrarea apei din țesuturi cu scăderea edemelor – fiind indicate în tratamentul edemelor de orice cauză: cardiacă, hepatică și renală (nu inflamator!!!).

2. diureticele scad volemia și respectiv TA fiind indicate în tratamentul HTA. Diureticele cu efect rapid și intens se folosesc în tratamentul urgențelor HTA iar pe de altă parte scăderea volemiei poate determina hipoTA la pacienții cu TA normala, fiind percepută ca reacție adversă.

Diureticele si echilibrul hidric

3. Scăderea bruscă a volemiei și presiunii hidrostatice asociată cu creșterea osmolarității sângelui, explică eficacitatea diureticelor cu efect rapid și intens în EPA.

4. Scăderea volemiei determină scaderea presarcinii cu ușurarea muncii inimii ceea ce justifica utilizarea diureticelor in tratamentul IC.

5. Prin scaderea volemiei apare hemoconcentratie mai ales dupa administrarea de diuretice in doze mari si pe perioade lungi de timp. Hemonconcentratia favorizeaza trombozele vasculare.

Diureticele si echilibrul hidric

Toate diureticele cresc eliminarea urinară de Na+ (fenomen util la pacientii cu IC și HTA)

pierderi acute sau cronice de Na+ mai ales la pacienții care primesc diuretice cu acțiune intensă și dietă hiposodată.

Pierderea acuta de Na+ se caracterizeaza prin:

somnolență, letargie, hipoTA, creșterea creatininei și ureei serice, natremie normală

Natremia este normala in caz de pierdere acuta de Na+ (hemoconcentratia mascheaza hiponatremia) dar este scazuta in pierderea cronica de Na+.

Pierderea cronică de sodiu apare prin tratament diuretic prelungit la bolnavii cu dietă restrictivă: somnolenţă, hipoTA , natremia scăzută.

TRATAMENTUL: suplimentarea alimentară a NaCl

Diureticele si echilibrul electroliticSODIUL

Unele diuretice (de ansa si tiazidice) cresc eliminarea de potasiu => HIPOPOTASEMIE slabiciune musculara

Parestezii

Hiporeflexie

Somnolență,

Greata

foarte important aritmii cardiace si modificari EKG (modificari de segment ST si unda T).

Este mai severă la începutul tratamentului cu diuretice (în special diuretice de ansă) și este agravată de patologii asociate: diaree.

TRATAMENT: suplimente orale de KCl / alimente bogate în K

Diureticele si echilibrul electroliticPOTASIUL

Alte diuretice (antialdosteronice) scad eliminarea de potasiu => HIPERPOTASEMIE Simptome ~ celor de hipopotasemie

foarte important aritmii cardiace severe până la FV

TRATAMENT: mult mai dificil de tratat comparativ cu hipopotasemia

administrarea de NaHCO3, glucoza, insulina si gluconat de calciu care stimuleaza patrunderea K+ in celule,

Administrarea de kayexalate (rasini de Ca+2 care leaga K+ din intestin si il elimina)

hemodializa.

Diureticele si echilibrul electroliticPOTASIUL

Urmează Na+ și K+ - astfel toate diureticele cresc eliminarea de clor putând determina hipocloremie

CALCIUL Diureticele de ansă cresc eliminarea de Ca2+ => HIPOCALCEMIE

Diureticele tiazidice scad eliminarea de Ca2+ => HIPERCALCEMIE

Diureticele si echilibrul electrolitic

CLORUL

Modificările echilibrului acido-bazic depind de tipul de diuretic administrat.

Diureticele de ansă cresc semnificativ cantitatea de Na+ ce ajunge la nivelul TCD și TC ceea ce activează schimburile Na+/H+ (aflate sub controlul aldosteronului) => se reabsoarbe Na+ și crește eliminarea de H+ =>

Acidifierea urinii

Alcaloză sistemică (hipocloremică hipopotasemică)

Inhibitoarele anhidrazei carbonice determină eliminarea de HCO3- cu:

Alcalinizarea urinii

Acidoză sistemică

Diureticele si echilibrul acido-bazic

Utilizarea cronică a diureticelor de ansă și mai puțin cele tiazidice determină o autolimitare a efectului diuretic prin fenomenul de hiperaldosteronism secundar (creșterea compensatorie a aldosteronului pentru limitarea pierderilor de Na+)

Reducerea reabsorbției de Na+ și Cl- la nivelul celulelor din TAL (thick ascendent limb) determină o stimulare a COX-2 de la acest nivel cu creșterea producției de prostaglandine.

PG activează celulele aparatului juxtaglomerular cu creșterea producției de renină => activarea SRAA => creșterea aldosteronului => hiperaldosteronism secundar

Din acest motiv se recomandă utilizarea diureticelor de ansă în asociere cu diuretice antialdosteronice (furosemid + spironolactonă = DIUREX) mai ales la pacienții care prezintă hiperaldosteronism secundar altor afecțiuni (IC, ciroză hepatică)

Dacă se folosesc doar diuretice de ansă – administrare discontinuă

Hiperaldosteronismul secundar

Clase de diuretice

Diuretice de ansă

Furosemid Porțiunea ascendentă a ansei Henle (TAL – thick ascending limb)

Diuretice tiazidice

Hidroclorotiazida Porțiunea terminală a ansei ascendente Henle și TCD

Diuretice antialdosteronice

Spironolactona Porțiunea terminală a TCD și TC

Inhibitoare ale anhidrazei carbonice

Acetazolamida TCD și TCP

Diuretice osmotice

Manitolul TCP, porțiunea descendentă a ansei Henle și TC

Clasa Exemplu Loc de acțiune

Diuretice de ansă (DA) furosemid, torsemid, bumetanid, acid etacrinic

Diuretice de ansă FARMACODINAMIE Inhiba simportul de 4 ioni Na+/K+/Cl- la nivelului portiunii terminale a

ansei Henle ascendente (TAL – thick ascending limb) determinând scăderea reabsorbției de Na+, Cl-, K+ si potențialul luminal responsabil de reabsorbția calciului și magneziului cu scăderea reabsorbtiei Mg2+

si Ca2+

DA induc sinteza de prostaglandine la nivel renal => vasodilatatie => crestere suplimentara a FG; administrarea de AINS reduc intensitatea efectului diuretic al furosemidului.

Se pare ca DA au efect direct asupra fluxului sanguin în anumite teritorii: furosemidul crește fluxul sanguin renal; furosemidul și acidul etacrinic scad congestia pulmonară înainte de creșterea debitului urinar.

Diuretice de ansă FARMACOCINETICA

absorb bine dupa administrare orala Durata efectului: 4-6 ore

creste de 5 ori volumul urinar si cantitatea ionilor de Na+ si Cl- eliminati prin urina in decurs de 4 ore

T1/2 depinde de functia renala fiind cuprins intre 0.3 – 1.5 ore

DA actioneaza la nivelul suprafetei luminale a celulelor tubulare deci eficacitatea DA se coreleaza cu secretia lor la nivelul TCP

Procesul de secretie tubulara al DA poate fi interferat de AINS care folosesc acelasi sistem de secretie pentru acizi organici.

Diuretice de ansăUrina SANGE

Crește eliminarea urinara de Na+, Cl-, K+, Ca2+, Mg2+ și H2O

HipopotasemieHipocalcemieHipomagneziemieHipovolemia (deshidratare)

pH-ul sanguin creste => alcaloza metabolica hipocloremica

pH-ul urinar scade (Na+ stimuleaza schimburile Na+/H+ la nivel TCD si TC sub actiunea aldosteronului)

Urina este hipotonă, bogată în sodiu, potasiu, clor şi calciu, iar pH-ul urinar este acid

hiperuricemie – apare prin cresterea reabsorbtiei acidului uric in TCP datorita hipovolemiei care stimuleaza mecanismele de transport din TCP / DA intra in competitie cu acidul uric pentru mecanismul de secretie).

Diuretice de ansă INDICAȚII TERAPEUTICE

EPA – edem pulmonar acut Edeme de orice cauză – cardiace, renale, hepatice Hiperpotasemie / Hipercalcemie HTA – tratamentul urgențelor hipertensive HTA – tratamentul cronic al HTAE moderată / severă IRA IRC – Cl creatinină > 10 ml/min Insuficiența cardiacă (în asociere cu spironolactonă) Ciroza hepatică cu ascită (în asociere cu spironolactonă) Intoxicații medicamentoase

Diuretice de ansă

Furosemidul – efect in 3-5 min – admin i.v., 15-30 min – admin oral; durata efectului 4-6 ore

Acidul etacrinic ~ furosemidul

Bumetanidul ~ furosemidul

Torsemidul - T1/2=6 ore => efect de durata mai lunga – 6-10 ore

Diuretice de ansă REACȚII ADVERSE

Hipopotasemia

Poate agrava intoxicația digitalică

Hipocalcemie / hipomagneziemie

Hiperuricemie

Ototoxicitate (atenție la asocierea cu aminoglicozide)

Reacții alergice

Deshidratare cu hipoTA și hiponatremie

Hiperaldosteronism secundar

CONTRAINDICAȚII

reactii alergice la alte sulfonamide (antibiotice)

IC, IR sau IH severa

33

Na+

Cl-

Na+

K+

Lumen

(urină)

Peritubular

(Sânge)

H2O Cl-

Diuretice tiazidice (indapamida, hidroclorotiazida)

Diuretic tiazidic

Diuretice tiazidice FARMACODINAMIE

inhibă reabsorbţia sării fără apă la nivelul segmentului de diluţie al ansei Henle ascendente și TCD prin inhibarea simportului Na+/ Cl- crescând eliminarea de Na+, Cl-, K+, HCO3

- si H2O.

Cresc reabsorbtia de Ca2+ prin creșterea activitatii sistemului de schimb Na+/Ca2+ de pe suprafața bazolaterală a celulelor tubulare determinată de scăderea concentrației intracelulare de Na+

Tiazidele prezintă un efect vasodilatator musculotrop care crește eficacitatea acestor medicamente în tratamentul HTA

Diuretice tiazidice (DT) FARMACOCINETICA

se administreaza oral; diferente mari de liposolubilitate intre diferitele DT Indapamida se elimina in principal pe cale biliara ajung in lumenul tubular prin secretie cu ajutorul sistemului secretor al

acizilor organici din TCP, intrand in competitie cu acidul uric si determinand hiperuricemie.

Cresc de aproximativ 3 ori volumul urinar si cantitatea ionilor de Na+ si Cl- eliminati prin urina.

Efectul DT scade foarte mult în condiții de insuficiență renală, dispărând când clearance-ul la creatinina atinge 30 ml/min si putând chiar agrava insuficiența renală.

Efect moderat și instalat lent => nu se utilizează în urgențe

Diuretice tiazidiceUrina SANGE

DT cresc eliminarea urinara de Na+, Cl-, K+, H2O;Cresc eliminarea de HCO3

- prin actiune pe anhidraza carbonicaScade eliminarea urinara de Ca2+ si acid uric.

HipopotasemieHipercalcemieHipovolemia (deshidratare)

pH-ul sanguin creste => alcaloza metabolica hipocloremica

pH-ul urinar scade (Na+ stimuleaza schimburile Na+/H+ la nivel TCD si TC sub actiunea aldosteronului)• la doze mari creste prin inhibare anhidrazei carbonice

Urina este hiperosmolară sau cu osmolaritate normală, acidă sau alcalină în funcție de doz de DT administrată

hiperuricemie – intra in competitie cu acidul uric pentru mecanismul de secretie).Hiperglicemie - prin scaderea eliberarii pancreatice de insulina si prin scaderea utilizarii de glucoza in periferie fiind contraindicate la pacientii cu DZ

Diuretice tiazidice INDICAȚII TERAPEUTICE

HTA – tratamentul de fond (+ efect vasodilatator) – efectul se instalează lent în 2-4 săptămâni – produc mult mai rar hipoTA

Insuficiență cardiacă

Nefrolitiază (calculoza calcica recurenta)

Diabetul insipid

Diuretice tiazidice

Hidroclorotiazida, butizida – durata medie a efectului (8-12 ore)

Ciclotiazida, politiazida – durata lunga a efectului ~ 24 ore

Diuretice de tip tiazidic (False tiazide) –

Clortalidona, clopamida, indapamida – durata lunga a efectului > 24 ore

Diuretice tiazidice REACȚII ADVERSE

Hipopotasemie Hiperuricemie Hiperglicemie Hiperlipidemie Hipercalcemie Reacții alergice Oboseală, parestezii Hiperaldosteronim secundar – mai rar

Diuretice antialdosteronice

Diuretice antialdosteronice FARMACODINAMIE

Au un efect diuretic slab care se instaleaza lent si persistă o perioada lungă de timp

Scad secretia de K+ si H+ si cresc eliminarea de Na+ si apa.

Cresc pH-ul urinar (urină alcalină) și produc acidoza metabolică.

Intensitatea efectului este mult îmbunătățită în prezența unor nivele crescute de aldosteron.

Diuretice antialdosteronice FARMACOCINETICĂ

FC – SPIRONOLACTONA (cel mai utilizat diuretic din aceasta clasa) – este un steroid sintetic ce actioneaza ca antagonist competitiv; este inactivata in ficat; efectul se instaleaza lent in 3-4 zile si dispare la fel de lent. Eplerenona are o mai mare selectivitate pentru receptorii aldosteronului.

INDICAȚII TERAPEUTICE

hiperaldosteronismul primar – boala Conn

hiperaldosteronismul secundar – IH, ciroza hepatică, IC, sdr.nefrotic

aceleasi indicații ca și diureticele de ansă și tiazidice – în asociere cu acestea.

Diuretice antialdosteronice

REACȚII ADVERSE

hiperpotasemia – sunt contraindicate la pacientii cu IR cand eliminarea K+ este deja scazuta.

Sunt contraindicate în asociere cu IEC/sartani/beta-blocante – medicamente care inhibă SRAA.

acidoza metabolica ginecomastie, impotență, hiperplazia prostatei (“feminizare”

datorita proprietatilor antiandrogenice – antagonist si al receptorilor androgenici) – doar la spironolactona.

La pacientii cu insuficiență hepatică se administrează doze mai mici.

Inhibitoare ale anhidrazei carbonice(Acetazolamida) FARMACODINAMIE

Acționează atât la nivelul TCP cât și TCD inhibând schimburile Na+/H+ cu creșterea eliminării de Na+ si HCO3

-. Efectul dispare după câteva zile deoarece crește reabsorbția Na+ în restul nefronului.

Determină creșterea eliminării de HCO3-, Na+, K+ cu alcalinizarea

urinii și acidoză metabolică.

Datorită pierderilor semnificative de HCO3- apare o reducere a HCO3- în filtratul glomerular ceea ce determină o stimulare a reabsorbției de Na+ și Cl- (mecanism încă nestabilit) ceea ce reduce eficacitatea acestei clase după câteva zile de tratament.

Inhibitoare ale anhidrazei carbonice INDICATII TERAPEUTICE

1. glaucom acut 2. alcalinizarea urinii 3. alcaloza metabolica 4. raul de munte 5. epilepsie – micul rau epileptic

REACTII ADVERSE: 1. acidoza metabolica 2. litiaza renala 3. reactii alergice

Diuretice osmotice(Manitol) Sunt substanțe care nu traversează pereții capilarelor sanguine dar

sunt filtrate glomerular și nu se reabsorb tubular. Se elimină cu echivalentul osmotic de apa.

Manitolul se administrează doar p.i.v. în:

glaucomul acut

edemul cerebral

IRA

Nu se administreaza in IRA severa deoarce nu poate fi eliminat => cresterea volemiei => HTA, EPA, decompensarea unei IC.

Uree, izosorbid

Secvenţialitatea evoluţiei tratamentului diuretic în funcţie de eficacitatea acestuia comportă 3 etape (aplicabil de obicei în tratamentul HTA)

se administrează diuretic tiazidic

se înlocuieşte diureticul tiazidic cu un diuretic de ansă, de obicei furosemid

se asociază un diuretic antialdosteronic, de obicei spironolactonă, la furosemid.

asocierile diureticelor tiazidice cu diuretice antialdosteronice sau cu diuretice de ansă sunt puţin utilizate în practica terapeutică curentă.

Diureticele și HTAE (cronic) Diuretic tiazidic (efect diuretic și slab vasodilatator) Diuretice de ansa – rezervate pentru HTA+IR sau

HTA+IC sau HTAE severă care nu mai răspunde la tiazidic

Asocierea diureticelor cu dietă hiposodată potențează efectul diuretic și reduce pierderea de potasiu

Aceeași eficacitate clinică (răspuns terapeutic benefic) asemănătoare IEC sau blocante de canale de Ca2+

Dacă diureticele tiazidice nu sunt eficace în monoterapie => asociere cu IEC

Frecvent – asociere cu vasodilatatoare directe

Diureticele și HTAE (acut)

Puseul HTA – se tratează cu diuretic de ansă administrat i.v. – furosemid i.v.

Diureticele și nefrolitiaza 2/3 din pacienții cu nefrolitiază prezintă un deficit de reabsorbție a calciului care determină hipercalciurie și eliminarea calciului sub formă de fosfat de calciu sau

oxalat de calciu care agregă formând calculi calcici.

Diureticele tiazidice – scad eliminarea de calciu prin favorizarea reabsorbtiei Ca2+

În paralel cu diureticele tiazidice trebuie redus aportul de sare deoarece tinde să reducă efectul hipocalciuric al tiazidelor.

Diureticele și hipercalcemia Hipercalcemia – hiperparatiroidism primar sau cancere (slăbiciune musculară, crampe abdominale, constipație, depresie, poliurie, polidipsie, etc)

Criza hipercalcemică – Ca2+ seric > 14 mg/dl

Se rehidratează pacientul (soluții saline i.v.) + diuretic de ansă (furosemid)

Furosemidul va crește eliminarea urinară de calciu cu prevenirea hipervolemiei indusă prin soluțiile saline i.v. NU diuretice tiazidice

Diureticele și diabetul insipid Diabetul insipid:

Neurogenic – central (deficit de ADH)

Nefrogenic – secreția de ADH este normală dar celulele TC nu răspund la ADH

Administrarea de ADH este eficace doar in DI central

Diureticele tiazidice sunt eficace în ambele tipuri de diabet insipid – chiar dacă pare paradoxal

Diureticele vor produce scăderea volumului plasmatic => scade RFG cu stimularea reabsorbției de Na+ și H2O în TCP => scade volumul urinei ce ajunge în TC => scade volumul de urină diluată ce se formează prin lipsa ADH sau acțiunii ADH la nivelul TC.

Eficacitatea lor crește în condiții de dietă hiposodată

Frecvent utilizate în diabetul insipid nefrogen indus de litiu (antimaniacal)

Diureticele și insuficiența cardiacăIC =>debitul cardiac este scăzut => stimularea retenției hidrosaline

(prin stimularea SRAA datorită reducerii presiunii de perfuzie renală) => favorizarea edemelor inclusiv a EPA

Diureticele – reduc retenția hidrosalină cu resorbția lichidului interstițial și ameliorarea edemelor

EPA – diuretice de ansă i.v.

De obicei în IC se utilizează un diuretic de ansă + diuretic antialdosteronic (furosemid + spironolactonă = DIUREX)

Utilizarea în exces a diureticelor => reducere excesivă a presarcinii cu reducerea suplimentară a DC și agravarea IC

Diureticele și ciroza hepatică (CH)CH => creșterea presiunii portale (fibroza hepatică cu modificări de arhitectură hepatică

și împiedicarea circulației normale a sângelui cu stagnare în venele portale) și reducerea presiunii plasmatice oncotice (deficit de sinteză proteică) => ascită

Retenția hidrosalină ce apare în CH:

hipovolemie (prin formarea ascitei)

hipoalbuminemie

exces de aldosteron prin deficit de metabolizare hepatică

reducerea perfuziei renale prin modificări vasculare sistemice

Diuretic de ansă + diuretic antialdosteronic (administrate individual nu sunt eficace în CH)

Foarte frecvent – terapia diuretică în CH => hipopotasemie cu hipovolemie severă și alcaloză metabolică

Diureticele și insuficiența renală (IR)Cele mai multe afecțiuni renale => retenție de sare și apă

Diureticele tiazidice pot fi utilizate până la Cl al creatininei de 30 ml / min

Diureticele de ansă – Cl creatinină = 10 ml/min

Unele date recente arată că se pot asocia diuretice tiazidice cu cele de ansă în IRC severă pentru a reduce doza de diuretic de ansă care poate fi foarte mare (500 -1000 mg furosemid / zi).