Fileshare.ro_curs Diuretice - Dr. Ana Segarceanu - 25-29 Martie 2013

  • View
    43

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

farmacologie an III - diuretice

Transcript

  • Antihipertensive IIDiureticeAs. Univ. Dr. Ana Segrceanu

  • DiureticeDetermin creterea eliminrii de ap i electrolii

  • Funciile homeostatice ale rinichiuluiRegleaz volumul sanguin i tensiunea arterial: prin ajustarea eliminrii urinar a apei si sareprin eliberarea de reninRegleaz concentraiile plasmatice ale ionilor:Sodiu, potasiu, clor prin controlul eliminrilor ioniceCalciu (prin sintez de calcitriol forma activ a vitaminei D; reabsorbtia Ca2+ - controlata de PTH)Stabilizeaz pH-ul sanguin:Prin controlul eliminrilor urinare de ioni de hidrogen i bicarbonatStimuleaza productia de eritrocite - eritropoietina

  • 180 Litri urin primar / zi => 1,5 litri de urin finalReabsorbie tubular (mecanisme pasive i active) 99%Secreie tubular

  • Mecanismele de aciune ale diureticelorCresterea procesului de formare a urinii poate fi determinata prin 2 mecanisme:

    1. fie prin cresterea filtrarii glomerulare (FG)2. fie prin scaderea reabsorbtiei tubulare (RT).

  • Cresterea FGReabsorbtia tubulara ~99%Crestere usoara a diurezeiScaderea reabsorbtiei tubulareCrestere moderata / marcata a diurezei

  • Cresterea filtrarii glomerulareA. prin ingestia unor cantitati crescute de apa care determina o crestere medie a diurezei cu eliminarea de urina apoasa.B. prin administrarea de vasodilatatoare care cresc fluxul sanguin renal.

  • Cresterea FG este utila in tratamentul:unor infectii urinarelitiazei renale prevenirea precipitarii la nivelul tubilor renali a unor medicamente mai putin hidrosolubile. De obicei se administreaza apa sau ceaiuri diuretice (care au efect diuretic mai ales prin apa pe care o contin ).

    Vasodilatatoarele nu se utilizeaza ca diuretice. Efectul diuretic este asociat efectului vasodilatator.

  • Scaderea reabsorbtiei tubulareEfectul diuretic va fi cu atat mai intens cu cat medicamentul actioneaza mai precoce pe traiectul tubului renal.

  • Tubul contort proximal (TCP) 65-70% Na+ 65% K+ 65% Cl- 65% ap ~ 100% glucoza filtrat ~ 100% aminoacizi filtrai

    Reabsorbie izoosmotic a srii i apei

    Urina ce prsete TCP are aceeai osmolaritate cu urina din capsula Bowman

  • Ansa Henle poriunea ascendent 25% Na+ (in principal prin Na+/K+/2Cl- dar si Na+/Cl-) segmentul de dilutie intervine in reabsorbia Ca2+ si Mg2+

  • Ansa Henle ascendenta portiune terminala si tubul contort distal (TCD) 5 10% Na+ prin Na+/Cl- segment impermeabil pentru apa Ca2+ este reabsorbit prin canale de Ca pe suprafaa luminal i schimbtorul Na+/Ca2+ pe suprafaa bazolateral (aflat sub controlul PTH)

  • TCD poriune terminal i Tubul colector (TC) 2-5% Na+

    Celule principale canale de Na+ (ENaC) i K+ ENaC controlate de aldosteron

    Celule intercalate - secreie de H+

    TC locul de aciune al ADH care controleaz densitatea aquaporinelor de la acest nivel. ADH-ul crete densitatea aquaporinelor prin aciune pe receptorii vasopresinei V2.

  • Scderea reabsorbiei tubulare

  • 1. creterea osmolaritii sngelui iar creterea presiunii osmotice va determina migrarea apei din esuturi cu scderea edemelor fiind indicate n tratamentul edemelor de orice cauz: cardiac, hepatic i renal (nu inflamator!!!).

    2. diureticele scad volemia i respectiv TA fiind indicate n tratamentul HTA. Diureticele cu efect rapid i intens se folosesc n tratamentul urgenelor HTA iar pe de alt parte scderea volemiei poate determina hipoTA la pacienii cu TA normala, fiind perceput ca reacie advers.

    Diureticele si echilibrul hidric

  • 3. Scderea brusc a volemiei i presiunii hidrostatice asociat cu creterea osmolaritii sngelui, explic eficacitatea diureticelor cu efect rapid i intens n EPA.

    4. Scderea volemiei determin scaderea presarcinii cu uurarea muncii inimii ceea ce justifica utilizarea diureticelor in tratamentul IC.

    5. Prin scaderea volemiei apare hemoconcentratie mai ales dupa administrarea de diuretice in doze mari si pe perioade lungi de timp. Hemonconcentratia favorizeaza trombozele vasculare.Diureticele si echilibrul hidric

  • Toate diureticele cresc eliminarea urinar de Na+ (fenomen util la pacientii cu IC i HTA)pierderi acute sau cronice de Na+ mai ales la pacienii care primesc diuretice cu aciune intens i diet hiposodat. Pierderea acuta de Na+ se caracterizeaza prin: somnolen, letargie, hipoTA, creterea creatininei i ureei serice, natremie normalNatremia este normala in caz de pierdere acuta de Na+ (hemoconcentratia mascheaza hiponatremia) dar este scazuta in pierderea cronica de Na+.Pierderea cronic de sodiu apare prin tratament diuretic prelungit la bolnavii cu diet restrictiv: somnolen, hipoTA , natremia sczut. TRATAMENTUL: suplimentarea alimentar a NaClDiureticele si echilibrul electroliticSODIUL

  • Unele diuretice (de ansa si tiazidice) cresc eliminarea de potasiu => HIPOPOTASEMIEslabiciune muscularaParesteziiHiporeflexieSomnolen, Greata foarte important aritmii cardiace si modificari EKG (modificari de segment ST si unda T).Este mai sever la nceputul tratamentului cu diuretice (n special diuretice de ans) i este agravat de patologii asociate: diaree.TRATAMENT: suplimente orale de KCl / alimente bogate n K

    Diureticele si echilibrul electroliticPOTASIUL

  • Alte diuretice (antialdosteronice) scad eliminarea de potasiu => HIPERPOTASEMIESimptome ~ celor de hipopotasemiefoarte important aritmii cardiace severe pn la FV

    TRATAMENT: mult mai dificil de tratat comparativ cu hipopotasemiaadministrarea de NaHCO3, glucoza, insulina si gluconat de calciu care stimuleaza patrunderea K+ in celule,Administrarea de kayexalate (rasini de Ca+2 care leaga K+ din intestin si il elimina)hemodializa.

    Diureticele si echilibrul electroliticPOTASIUL

  • Urmeaz Na+ i K+ - astfel toate diureticele cresc eliminarea de clor putnd determina hipocloremie

    CALCIULDiureticele de ans cresc eliminarea de Ca2+ => HIPOCALCEMIEDiureticele tiazidice scad eliminarea de Ca2+ => HIPERCALCEMIE

    Diureticele si echilibrul electrolitic

    CLORUL

  • Modificrile echilibrului acido-bazic depind de tipul de diuretic administrat.Diureticele de ans cresc semnificativ cantitatea de Na+ ce ajunge la nivelul TCD i TC ceea ce activeaz schimburile Na+/H+ (aflate sub controlul aldosteronului) => se reabsoarbe Na+ i crete eliminarea de H+ =>Acidifierea uriniiAlcaloz sistemic (hipocloremic hipopotasemic)

    Inhibitoarele anhidrazei carbonice determin eliminarea de HCO3- cu:Alcalinizarea uriniiAcidoz sistemic

    Diureticele si echilibrul acido-bazic

  • Utilizarea cronic a diureticelor de ans i mai puin cele tiazidice determin o autolimitare a efectului diuretic prin fenomenul de hiperaldosteronism secundar (creterea compensatorie a aldosteronului pentru limitarea pierderilor de Na+)Reducerea reabsorbiei de Na+ i Cl- la nivelul celulelor din TAL (thick ascendent limb) determin o stimulare a COX-2 de la acest nivel cu creterea produciei de prostaglandine.PG activeaz celulele aparatului juxtaglomerular cu creterea produciei de renin => activarea SRAA => creterea aldosteronului => hiperaldosteronism secundarDin acest motiv se recomand utilizarea diureticelor de ans n asociere cu diuretice antialdosteronice (furosemid + spironolacton = DIUREX) mai ales la pacienii care prezint hiperaldosteronism secundar altor afeciuni (IC, ciroz hepatic) Dac se folosesc doar diuretice de ans administrare discontinu

    Hiperaldosteronismul secundar

  • Clase de diuretice Clasa Exemplu Loc de aciune

    Diuretice de ans FurosemidPoriunea ascendent a ansei Henle (TAL thick ascending limb)Diuretice tiazidice HidroclorotiazidaPoriunea terminal a ansei ascendente Henle i TCDDiuretice antialdosteroniceSpironolactonaPoriunea terminal a TCD i TCInhibitoare ale anhidrazei carboniceAcetazolamidaTCD i TCPDiuretice osmoticeManitolulTCP, poriunea descendent a ansei Henle i TC

  • Diuretice de ans (DA)furosemid, torsemid, bumetanid, acid etacrinic

  • Diuretice de ansFARMACODINAMIEInhiba simportul de 4 ioni Na+/K+/Cl- la nivelului portiunii terminale a ansei Henle ascendente (TAL thick ascending limb) determinnd scderea reabsorbiei de Na+, Cl-, K+ si potenialul luminal responsabil de reabsorbia calciului i magneziului cu scderea reabsorbtiei Mg2+ si Ca2+

    DA induc sinteza de prostaglandine la nivel renal => vasodilatatie => crestere suplimentara a FG; administrarea de AINS reduc intensitatea efectului diuretic al furosemidului.

    Se pare ca DA au efect direct asupra fluxului sanguin n anumite teritorii: furosemidul crete fluxul sanguin renal; furosemidul i acidul etacrinic scad congestia pulmonar nainte de creterea debitului urinar.

  • Diuretice de ansFARMACOCINETICA

    absorb bine dupa administrare orala Durata efectului: 4-6 ore

    creste de 5 ori volumul urinar si cantitatea ionilor de Na+ si Cl- eliminati prin urina in decurs de 4 ore

    T1/2 depinde de functia renala fiind cuprins intre 0.3 1.5 ore

    DA actioneaza la nivelul suprafetei luminale a celulelor tubulare deci eficacitatea DA se coreleaza cu secretia lor la nivelul TCP

    Procesul de secretie tubulara al DA poate fi interferat de AINS care folosesc acelasi sistem de secretie pentru acizi organici.

  • Diuretice de ans

    UrinaSANGECrete eliminarea urinara de Na+, Cl-, K+, Ca2+, Mg2+ i H2OHipopotasemieHipocalcemieHipomagneziemieHipovolemia (deshidratare)pH-ul sanguin creste => alcaloza metabolica hipocloremica

    pH-ul urinar scade (Na+ stimuleaza schimburile Na+/H+ la nivel TCD si TC sub actiunea aldosteronului)

    Urina este hipoton, bogat n sodiu, potasiu, clor i calciu, iar pH-ul urinar este acidhiperuricemie apare prin cresterea reab