Abordaje Enfermedad Colestásica
Mónica Tapias M.
Hepatología Clínica y Trasplante
Hospital Universitario Fundación Santa Fé de Bogotá
IX Congreso Colombiano HepatologíaMedellín 2017
Que es colestásis ?
Alteración en formación
y/o flujo de la bilis
Fatiga, Prurito, ictericia
European Association for the study of the liver, J Hepatol 2009;51:237-67
Cl-
Na
AB-
Colangiocito
Na
AB-
Hepatocito
NTCP
OATP2
AB-
BSEP
MRP2
AB-
AB-
OA-
MDR3
MDR1
PC
OC
OSTα/β
MRP3MRP4
AB-
AB-
OA-
CFTR
ASBT
Conducto biliar
Fisiología Formación Bilis
Clinics in liver disease, 12 (2008) 1-26
OATP2MRP2
Colestasis no inflamatoria
Colestasisinflamatoria
HormonasMedicamentos
Inflamación Citoquinas
Niv
el H
epat
oci
toN
ivel
Co
nd
uct
o b
iliar
Hepatitis viralMedicamentosAlcoholSepsis
Destrucción de conductos biliares Pequeño calibreSíndrome ducto Evanescente (CBP)
Obstrucción de vía biliar LitiasisTumorCEP
Clinics in liver disease, 12 (2008) 1-26
Mecanismos de colestásis
Clasificación
Extrahepatica Intrahepatica
Defecto de la función hepatocelular
Aguda Crónica
>6 meses
European Association for the study of the liver, J Hepatol 2009;51:237-67
MANIFESTACIONES CLÍNICAS• Prurito
• Hepatomegalia o aumento de la dureza
• Ictericia
• Telangiectasias, eritema palmar, ascitis, esplenomegalia, circulación colateral periumbilical, hemorroides, asterixis, edema y atrofia testicular, ginecomastia, o pérdida del vello púbico y axilar
LABORATORIOS
AUMENTO FOSFATASA ALCALINA
En h• ígado se encuentra en canalículos biliares
Otros sitios :
Hueso•
Riñ• ón
Intestino•
Placenta •
• Leucocitos
Evaluation of Abnormal Liver Tests. Med Clin N Am 98 (2014) 1–16
GAMA GLUTAMIL TRANSFERASA
• Cataliza la transferencia de un grupo glutamila los aminoacidos libres
Marcador • sensible de la colestasis
Se • produce en pequeñas cantidades por el corazón, cerebro, bazo, y vesículas seminales
Evaluation of Abnormal Liver Tests. Med Clin N Am 98 (2014) 1–16
DIAGNÓSTICO
FA elevada en hombre adulto • o mujer no embarazada: origen hígado o hueso
FA ELEVADA
¿Origen hígadoo hueso?
¿Como esta Gammaglutamiltransferasa (GGT)?
AUMENTADA
ENF. HEPÁTICA
Normal o ligeramente
elevada
DIAGNÓSTICOFA (• 1.5 VN )y GGTP Elevacion• variable AAT 2 VNUna • relación GGT/FA >5 apoya la presencia de hepatopatia de origen alcohólico
Aumentos aislados de • FA, con el resto del perfil hepatico normal enfermedad ósea
Incrementos • fisiológicos en niños y adolescentes, 3er trimestre del embarazo, grupo sanguíneo O y B
Diagnóstico diferencial
European Association for the study of the liver, J Hepatol 2009;51:237-67
European Association for the study of the liver, J Hepatol 2009;51:237-67
Diagnóstico diferencial
Colestasis inducida por drogas
European Association for the study of the liver, J Hepatol 2009;51:237-67
Colangitis biliar primaria
Colangitis esclerosante primaria
Colestasis Clásicas del Adulto
CBP Mujeres de 35-60 años
Fem/Masc: 9/1
Fatiga
Prurito
Hiperpigmentación
Xantomas/xantelasmas
Ictericia (tardía)
AMA (+) 95%
Sjögren Crest
CEP Más frecuente en hombres
(70%) de cualquier edad
Fatiga
Prurito
Colangitis (10-15%)
Ictericia
P-ANCAS (+) 30-50%
EII : CU
Diagnóstico: Colangitis Biliar Primaria
Colestasis•
AMA•
Biopsia hepática: •
No se recomienda de rutina–
Ayuda a confirmar diagnóstico–
Bioquímica inespecífica y alta sospecha –
clínica
Imágenes:•
Ultrasonografía–
Colangiorresonancia– (AMA negativo)
Biopsia Hepática - CBP
Colangitis crónica no supurativa y destructiva
Colangitis granulomatosa
Lesión florida de los CB interlobares
Resonancia
nuclear
CPRE
Percutánea
Diagnóstico: CEP
CEP
Biopsia Hepática
Colangiopatía
fibro-obliterativa
Fibrosis
periductal
Altamente sugestiva Diagnóstica
CBP
Prurito
Progresion a Cirrosis
Hipertensión Portal No Cirrotica
HCC
CEP
▪ Estenosis Biliares
▪ Colangitis
▪ Colangiocarcinoma
Complicaciones
TRATAMIENTO
COLESTASIS
Patogénesis no bien definida
Prurito
sales biliares opioides endógenos
PRURITO
• Antihistaminicos
• Colestiramina
• Rifampicina
• Sertralina
• Naloxona
• Fototerapia
• Plasmaferesis de gran volumen
• Trasplante Hepático
ÁCIDO URSODEOXICÓLICO
Aumenta • la excreción canalicular de acidos biliares
Citoprotector• e inminomodulador y antiapoptótico
No toxicidad•
No • cura, no trata enfermedad per se
Mayor beneficio: estados • tempranos 60%
(6 a 9-meses de inicio, 20% a 2 a, 30-55% a 5 a)
Aumento de peso, • distensión abdominal, pelo delgado
Suspensión: reversión • completa
ÁCIDO URSODEOXICÓLICO
Bioquímica▫
RCT (▫ 4): UDCA 13 – 15mg/k/QD :
mejoró BT, FALK, aminotransferasas e IgM
Tiempo libre de trasplante▫
Mejoría ▫ en sobrevida?; no así en:
Prurito
Fatiga
Calidad de vida
Presión portal
Criterios de respuesta a UDCA
Flores A. Curr Opin Gastroenterol; 2014; 30:245-52
No respuesta UDCA
• Adherencia
• Sobreposición con otra enfermedad
• Uso de colestiramina reciente al
UDCA
• Falta de respuesta se asocia con
progresión histológica y disminución
sobrevida
Nuevas Terapias
ACIDO OBETICÓLICO :
Derivado sintético del Ac. • Quenodesoxicólico
y agonista receptor X Farnesoid - circulación
enterohepática
Combinación UDCA (no • rta o no tolerancia )
• flujo biliar, producción de acidos Biliares
• Prurito
5 • mgr QD x 3-6 m
Fibratos:
Fenofibrato o Bezafibrato
Ensayos clinicos
Anti CD20(Rituximab)
Anti-IL 12(ustekinumab)
Abatacept
OTRAS TERAPIAS
Trasplante hepático
Indicaciones estandar•
Enfermedad – hepatica progresiva
Complicaciones de hipertensión portal –
CHC–
Prurito intratable •
Colangitis bacteriana recurrente•
CCA • perihiliar
Singh S. Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11: 898-907
Complicaciones de las
Colestasis Crónicas
Mala absorción
Deficiencia de vitaminas liposolubles
Enfermedad ósea
Hipercolesterolemia
Colestasis Familiar Recurrente Benigna
Ictericia • – Prurito
Colestasis• en la biopsia
Tipo • 1 :ATP8B1
Tiepo• 2 : ABCB11
Buen pronostico .•
No evoluciona • a cirrosis
Colestasis intrahepatica del embarazo
Forma reversible de • colestasis
Prurito – intenso en el embarazo (2 o 3 trimestre)
– ↑ALT y acidos biliares séricos en ayunas
Alivio espontaneo con el parto –
0.4 • a 2 % de los embarazos
Glantz A, Hepatology 2004;40:467–474
Diagnóstico
• Prurito inexplicable
• ↑acidos biliares séricos≥ 11 mmol/L
• ↑ALT
• ↑complicaciones fetales si ABS ≥ 40 mmol/L
– Prematuridad
– Asfixia
– Muerte intrauterina
• Biopsia no necesaria
European Association for the study of the liver, J Hepatol 2009;51:237-67
Tratamiento
UDCA • 10 a 20 mg/Kg día
Mejora • perfil hepatico en 67 a 80%
No • reduce tasa de complicaciones fetales
European Association for the study of the liver, J Hepatol 2009;51:237-67
FOSFATASA ALCALINA ELEVADA
ELEVACIÓN AISLADA
MEDICIÓN DE GGT Ó 5`NT
EVALUE ORIGEN ÓSEO DE LA ELEVACIÓN
NORMAL
ULTRASONOGRAFÍA
ELEVADA
PATRÓNCOLESTÁSICO
FA
AST - ALT
SIN DILATACIÓN DE LA VÍA
BILIAR
DILATACIÓN DE LA VÍA
BILIAR
-MEDICAMENTOS-ACS ANTIMITOCONDRIA
-CONSIDERAR BIOPSIA HEPÁTICA
-REALIZACIÓN DE NUEVA IMAGEN (TC-RM)
-CPRE
Tomado y modificado de: Med Clin N Am 98 (2014) 1–16
ABORDAJE DIAGNÓSTICO
Conclusiones
• La historia clínica, familiar y de medicamentos es fundamental
• Hay que diferenciar entre colestásis intra o extrahepática través de imágenes.
• Diagnóstico diferencial de prurito incluye colestásis
• Combinación de FA + del colesterol Pensar en colestasis crónicas
• Enfermedad Osea alta morbimortalidad
GRACIAS