ANAFİLAKSİ YÖNETİMİ
Dr. Rana IŞIK
AMERİKAN HASTANESİ
ERİŞKİN İMMÜNOLOJİ ve ALLERJİ HASTALIKLARI
Olgu 1
• 45 y, e hasta, memur
• Ani bir hareketle bel ağrısı başlıyor
• IM diklofenak
• 15 dakika sonra yüzde kızarıklık, vücutta yaygın kaşıntı ve kabarıklıklar
• Dudakta şişme, yutkunma güçlüğü
• Nefes darlığı ve hırıltı
Özgeçmiş-Soygeçmiş
• Sigara öyküsü yok
• Atopi öyküsü yok
• Ailede atopi öyküsü yok
Fizik Muayenesi
• Nabız: 115
• TA: 80/60
• Yüzde flaşing, dudakta anjioödem, tüm vücutta yaygın ürtikeryal
plaklar
• Bilateral yaygın ronküs
Tanınız?
• a. Astım atağı
• b. Akut ürtiker
• c.Anjioödem
• d.Anafilaksi
Olgu- 2
• 40 y, k, eh
• Burun akıntısı, hapşırık, öksürük ve nefes darlığı
• Yumurta yedikten sonra karın ağrısı, mide bulantısı, boğazında şişlik, yutkunma zorluğu
• 15 yaşından beri
• Bir kaç kez baş dönmesi, bilinç bulanıklığı
• 30 yaşından beri yumurta ile ilgili şikayetleri
• 4 yıldır astım, rinit
• Ailede annede astım, kızkardeşte rinit
• Total IgE.147.83
• SFT: FEV1:%91.9
• DPT: Akar pozitif (3mm ve üzerinde endurasyon)
• Gıda ile DPT: Yumurta sarısı ve beyazı pozitif ( 8x7 mm, 11x9)
• 5 dakika sonra dudaklarda uyuşma, ödem, nefes darlığı,baş dönmesi,
boğazda şişlik,
• FM: siyanoz, TA: 70/50, Nab:125 oksijen sat:%88
• Stridor
Tanınız?
a. Astım atağı
b. Akut ürtiker
c.Anjioödem
d. Reflu
e.Anafilaksi
Olgu -3
• 21 y, e, öğrenci, İstanbul
• Geçmeyen öksürük, burun akıntısı, 4 yıldır baharda
• Ailede atopi öyküsü yok
• Deri prik testi yapılıyor, yapılırken soğuk terleme, yüzde soluklaşma ve hemen bilinç kaybı
FM:
• TA: 90/60, Nb: 60, Oksijen satürasyonu %98
• Yüz soluk
• Diğer sistemleri doğal
Tanınız ?
a.Anafilaksi
b.Astım
c.Konvülziyon
d.Vazovagal senkop
Tanımı
• Şiddetli, ani başlayan hayatı tehdit edici sistemik aşırı duyarlılık reaksiyonu
• Genellikle deri ve mukoza değişikliklerinin eşlik ettiği
• Hayatı tehdit edici havayolu, solunum ve dolaşımsal poblemlerin hızla
ilerlemesiyle karakterize
• %0.05-2
• Yılda yüzbinde 1.5-7.9 ölüm oranı %0.001
• Yılda yüzbinde 1.95
Epidemiyoloji
✓10 Avrupa ülkesi
✓>3000 hasta
✓2,5 yıl kayıt
Allergy 2014; 69: 1397–1404
• 11 çocuk allerji merkezi
• 137 çocuk, 224 anafilaksi epizodu
• Etiyoloji• Besin: %38.4
• Venom: %37.5
• İlaç: %21
• Lateks: %2.2
Clin Exp Allergy 2011; 41: 1767–76.
Epidemiyoloji
İmmünolojik
Anafilaksi
İdyopatik Non-immünolojik
IgE aracılıklıBesin,
venom,ilaç
IgE aracılı olmayanDekstran, heparin
Fiziksel Egsersiz soğuk
Diğer ilaçlar
Anafilaksi tetikleyicileri
• IgE aracılı
• İlaçlar
• Besinler
• Arı
• Lateks
• Mesleki allerjenler
• Seminal
• IgE aracılı olmayan
• Yüksek molekül
ağırlıklı maddeler
• Dekstran
• Biyolojik ajanlar
• Radyokontrast
madde
Anafilaksi tetikleyicileri
• İmmünolojik olmayan
mekanizmalar ( Direkt mast
hücre aktivasyonu)
• Fiziksel aktivite
• Egsersiz, soğuk, sıcak
ve güneş ışını
• Alkol
• İlaçlar (kolloidler ve
opioidler)
• İdyopatik
• Allerjen teması yok
• Mastositoz
Risk ve ko-faktörleri
• Hastaya özel:• Yaş
• Cinsiyet
• Kullanılan İlaçlar• NSAİİ, Beta blokerler, ACE inh
• Ek Hastalıklar• Astım ve diğer allerjk hastalıklar
• KVH
• Mastositoz ve/veya triptaz yüksekliği
• Diğerleri (egsersiz, ateş, akut enfeksiyon, alkol, premenstrüel durum)
Tanı Kriterleri
1. Dakikalar veya saatler içerisinde akut başlayan deri, mukoza veya her
ikisinin birden tutulumu sonucu kaşıntı ve/veya kızarıklık, kabarıklık,
dilde, dudakta şişme ile birlikte aşağıdakilerden en az birinin olması
• Solunum bulguları: dispne, hırıltılı solunum, stridor, hipoksemi, bronkospazm,
PEF değerinde düşme
• Kan basıncında azalma veya uç organ disfonkisyonu (hipotoni
(kollaps),senkop, inkontinans)
3 kriterden birinin olması durumunda
2. Olası allerjenle temastan dakikalar veya saatler içerisinde aşağıdakilerden
2 veya daha fazlasının gelişmesi
• Deri ve/veya mukozaların tutulumu (kaşıntı, kızarıklık, yaygın ürtikeryal plaklar, dudak
ve/veya dilde şişme)
• Solunum bulguları (dispne, hırıltılı solunum, stridor, hipoksemi, bronkospazm, PEF
değerinde düşme)
• Kan basıncında azalma veya uç organ disfonksiyonu (hipotoni (kollaps), senkop,
inkontinans)
• İnatçı gastrointestinal semptomlar (kramp tarzı karın ağrısı, bulantı, kusma ve diare)
3. Bilinen allerjene maruz kaldıktan sonra ( dakikalar veya saatler içerisinde) kan
basıncında ↓
• İnfant ve çocuklar: sistolik kan basıncında yaşa göre düşme veya %30 dan fazla düşme
• 1ay-1yaş < 70
• 1-10 yaş < 70 +(2xy)
• 10-17 yaş <90
• Erişkinlerde sistolik kan basıncının < 90 mmHg veya o kişinin bazal değerinin
%30’dan fazla düşmesi
• Allerjenle temastan ilk 2 saat
• Besinler ilk yarım saat
• İlaçlarla veya arı sokmasında çok daha hızlı
• En sık deri
• KVS
• Solunum
• Deri bulgusuz anafilaksi
• %20 reaksiyonlar düzeldikten 4-12 saat sonra tekrarlayabilir→ bifazik
Anafilaksi belirti ve bulguları
• Deri-mukoza
• Kaşıntı, kızarıklık, ürtiker, anjioödem
• Periorbital kaşıntı, eritem ve ödem, konjonktival eritem, göz
yaşarması
• Dudaklarda, dil, damak ve kulaklarda kaşıntı, dil, dudak ve uvulada
şişlik
Anafilaksi belirti ve bulguları
• Solunum sistemi
• Burun kaşıntısı, akıntı, hapşırık, tıkanıklık
• Boğaz kaşıntısı, tıkanıklık, ses kısıklığı, stridor, kuru öksürük
• Alt solunum yolları: solunum sayısında artış, nefes darlığı, göğüste tıkanıklık,
derin öksürük, hışıltı, pef düşüklüğü
• Siyanoz
• Solunumsal arrest
Anafilaksi belirti ve bulguları
• GIS
• Karın ağrısı
• Bulantı
• Kusma
• Diare
• KVS
• Göğüs ağrısı, taşikardi, bradikardi, aritmi, palpitasyon
• Hipotansiyon, fenalık hissi, üriner veya fekal inkontinans
• Kardiyak arrest
Anafilaksi belirti ve bulguları
• SSS
• Ölüm hissi, huzursuzluk, başağrısı, konvülziyon, görme bozukluğu
• Diğerleri
• Ağızda metalik tat
• Kadınlarda uterusta kramp ve kanama
Olgu 1
• Bel ağrısı
• IM diklofenak
• 15 dakika sonra yüzde kızarıklık
• Vücutta yaygın kaşıntı ve kabarıklıklar
• Dudakta şişme
• Dispne ve vizing
Fizik Muayenesi
• Nabız: 115
• TA: 80/60
• Yüzde flaşing, dudakta anjioödem, tüm vücutta yaygın ürtikeryal
plaklar
• Bilateral yaygın ronküsleri var
Deri , mukoza, solunum ve KVS tutulumu
ANAFİLAKSİ
Olgu- 2• Astım, Rinit
• Ailede atopi
• Yumurta ile öykü
• Gıda ile DPT: Yumurta sarısı ve beyazı pozitif ( 8x7 mm, 11x9)
• 5 dakika sonra dudaklarda uyuşma, ödem, nefes darlığı, baş dönmesi, boğazda şişlik,
• FM: siyanoz, TA: 70/50, Nab:125 oksijen sat:%88
• Stridor
Mukoza, solunum ve KVS tutulumu ANAFİLAKSİ
Olgu -3• Deri prik testi
• Soğuk terleme ve soluklaşma ve bayılma. Kısa sürede kendine gelme
• Atopi öyküsü yok.
FM:
• TA: 90/60, Nb: 60, Oksijen Satürasyonu %98
• Yüz soluk
• Diğer sistemleri doğal
KRİTERLER? Vasovagal senkop
Ayırıcı tanı
• Akut astım atağı
• Ürtiker
• Vazovagal senkop
• Panik atak
• C1 est inh eksikliği
• Vokal kord disfonksiyonu
ACİL TEDAVİ ? İLK BASAMAK
a.Antihistaminik
b.Steroid IV
c. Ranitidin IV
d. AdrenalinADRENALİN
Yönetimde yapılması gerekenler
• Hastanın yanından ayrılma
• Anafilaksi bulguları varsa hemen adrenalin
• Gerekiyorsa tekrar et
• Gerekliyse diğer tedavileri
• Tetikleyici ajanı belirle
• Adrenalin tüm semptomlar için effektiftir
İLK BASAMAK
Üst solunum yolu, solunum yolu veya KVS semptom veya bulguları varsa ve anafilaksi
Adrenalin IM 1 mg/ml den 0.01 mg/kg erişkinde 0.3 ml, maksimum 0.5 ml
7.5-25 kg →0.15mg otoenjektör
≥25 kg →0.3mg otoenjektör
İKİNCİ BASAMAK• Allerjeni uzaklaştır
Hipotansiyon –kollaps6-8 lt oksijenEkstremiteler
yükseltilip20ml/kg sıvı bolus
Yoğun bakım
Eğer yanıt yoksa 5-10 dakika
IM adrenalin tekrarSıvı replasmanı
Gerekirse adrenalin infüzyonu
Stridor6-8 l/dk O2
Oturur pozisyonNebulize adrenalin
Nebulize budesonid
5-10 dk cevap –IM adrenalin
IVYoğun bakım
Yanıt –Tekrar nebulize
adrenalinEk IM adrenalin
Vizing6-8 l/dk O2
Oturur pozisyonNebulize beta-2
agonist
5-10 dk cevap –IM adrenalin
IV
Yanıt-Nebulize beta-2
agonistIM adrenalinYoğun bakım
Ürtiker-anjioödemsadece var ise
Oral anti-histaminAstım öyküsü var ise inhalebeta-2 agonist4 saat izle
Diare, bulantı, kusmaAdrenalin ekle
3.BASAMAK
• Cilt bulguları varsa oral H1-ve H2 antihistaminler
• Difenhidramin 50 mg IV yada oral maksimum günlük doz 400 mg erişkinde
• IV hipotansiyon dikkat
• H2 antihistamin ranitidin eriskinde 50 mg, çocukta 12.5-50 mg %5 dilue ederek yavaş inf verilmeli
• 1-2 mg/kg/gün ks
• Stridor varsa yüksek doz nebul ks
• Adrenalin ile düzelmeyen hipotansiyon ve beta bloker kullananlarda dopamin ( 400 mg-500 ml SF içinde 2-20
mcg/kg/dk) , glucagon (1-5 mg(çocukta 20-30mcg/kg, max 1mg) 5dkda IV veya infüzyon 5-15µg/dk)
Gözlem
• Solunum sıkıntısı→ 6-8 saat
• Dolaşım sıkıntısı→ 12-24 saat
• Tekrarı önlemek için öneriler allerjenden uzak durma
• Otoenjektör
• Allerji ve immünoloji bölümüne yönlendirilmeli
Laboratuar
• Triptaz (bazale göre yükselmiş olması N:<11-14µ/L)
• Deri testi
• sIgE ile
Olgu 1
• Bel ağrısı
• IM diklofenak
• 15 dakika sonra yüzde kızarıklık
• Vücutta yaygın kaşıntı ve kabarıklıklar
• Dudakta şişme
• Dispne ve vizing
Fizik Muayenesi
• Nabız: 115
• TA: 80/60
• Yüzde flaşing, dudakta anjioödem, tüm vücutta yaygın ürtikeryal
plaklar
• Bilateral yaygın ronküsleri var
Deri , mukoza, solunum ve KVS tutulumu
ANAFİLAKSİ
TEDAVİNİZ?
Olgu- 2• Astım, Rinit
• Ailede atopi
• Yumurta ile öykü
• Gıda ile DPT: Yumurta sarısı ve beyazı pozitif ( 8x7 mm, 11x9)
• 5 dakika sonra dudaklarda uyuşma, ödem, nefes darlığı,baş dönmesi, boğazda şişlik,
• FM: siyanoz, TA: 70/50, Nab:125 oksijen sat:%88
• Stridor
Mukoza, solunum ve KVS tutulumu ANAFİLAKSİ
TEDAVİNİZ?
OLGU
• 22 y, k , öğretmen,
• Kaşıntı, kızarıklık ve kabarıklık
• Akşam yemeğinde karides yedikten 2 saat sonra başlamış
• ÖG: özellik yok
• SG: özellik yok
• FM: TA: 120/80, NB:85, SS: 20
• Kol, bacaklarda ve gövdede yaygın ürtikeryal plaklar
TANINIZ ?
TEDAVİNİZ?
• 22 y, k , öğretmen,
• Kaşıntı, kızarıklık ve kabarıklık, boğazda tıkanma hissi, baş dönmesi
• Akşam yemeğinde karides yedikten 2 saat sonra başlamış
• ÖG: Karides allerjisi var
• SG: özellik yok
• FM: TA: 100/70, NB:85, SS: 26
• Stridor, kol, bacaklarda ve gövdede yaygın ürtikeryal plaklar, uvulada
ödem, diare
TANINIZ ?
TEDAVİNİZ?
Anafilaksi şüphesi ile gelen hasta
Başlangıç değerlendirme-kriterlere Diğer tanılarHayır
Evet
IM AdrenalinABC
Damar yolu ,oksijen monitorize
supinHızlı sıvı infüzyonuIM adrenalin tekrarı
BronkodilatörlerSteroid
H1/H2 antihistaminGlucagonHavayolu
Geliş semptomları ve tedaviye cevabıHastaneye yatış
Yoğun bakım
• Klinik prezentasyona ve tedaviye yanıta göre gözlem
• Fatal anafilaksi risklerini değerlendir
• Adrenalin kullanımı (otoenjektör)
• Oral steroid veya intravenöz ks
• Allerjiste yönlendirme
Otoenjektör endikasyonları
• İdyopatik
• Ağır astım ile besin anafilaksisi
• Egsersiz anafilaksi
• Venom allerjisi
ÖZET
• Ciddi
• Hemen müdahele
• Atopi risk faktörü
• Allerjenden hemen uzaklaştırma
• Adrenalin IM