Toplumda Gelişen Pnömoni

Dr. Ayşın Şakar Coşkun

Manisa Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları AD

aysins@hotmail.com

Sunum planı

Tanım

Epidemiyoloji

Tanı

Tedavi

Olgular ve tartışma

Tanım

Sağlık Bakımı ile ilişkili pnömoni

Patogenez

Mikroaspirasyon

Mikroorganizmaların virulans faktörleri

Konakta zemin hazırlayan durumlar

İlaçlar (mide asitini azaltan, antipsikotik, steroid, sedatif, ACE inh.)

Etken

TİPİK: S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, grup A streptokoklar, Moraxella catarrhalis, anaeroblar, and aerobik gram negatif bakteriler

ATİPİK: Legionella spp, M. pneumoniae, C. Pneumoniae, Chlamydia psittaci

Ayaktan:S. pneumoniae, M. pneumoniae, virusler(influenza, parainfluenza, RSV)

Yatan: S. pneumoniae, viruslar ve H. influenzae, M. pneumoniae, Legionella spp

YB: S. pneumoniae, ve Legionella, enterikgram-negatif basiller, S. aureus, H. influenzae, virusler

S. pneumoniae

Baş neden

Aşı etkisi, sigara içmede azalma

Kültürde üretme oranı düşük

H. influenzae

Yaşlılar

Altta yatan akciğer hastalıkları (KF, KOAH)

M. pneumoniae

En sık atipik neden

İnsandan insana bulaş

Okullar, yurtlar, askerler

C. pneumoniae

Serolojik testler ideal değil

İnsandan insana bulaşabileceği düşünülüyor. Bakımevleri, askeriyede salgınlar

Mevsimsel özellik göstermez

Legionella

Aerosol üreten cihazlar, havalandırma sistemleri, duş, buhar makineleri, jakuzili kaplıcalar, dekoratif çeşmeler

Gram negatif basiller

Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter spp, Serratia spp,

Proteus spp, P. aeruginosa, Acinetobacter spp, M. catarrhalis

Altta yatan hastalığı olan, YB gerektiren ağır pnömoni

KOAH

S. aureus

İleri yaş

Gençlerde influenza sonrası

Virusler

İnfluenza

RSV, parainfluenza, adenovirus

Rhinovirusler, coronavirusler, human metapneumovirus (hMPV)

Bakteri+virus

Tanı

Klinik

Radyolojik

Mikrobiyolojik

Prokalsitonin, CRP

Erken ve uygun tedavi

Etken

Hastalık şiddeti

Antibiyotik (etkinlik, uygunluk, uyum)

Eşlik eden hastalıklar

Maliyet

Yanagihara YK. Inter Med 2009; 49: 527-535Garcia-Vidal C. Eur Respir J 2008; 32: 733–739

Tedaviyi nerede yapmalıyım?

EVDE ? HASTANEDE ?

PORT (Pneumonia Outcomes Research Team) Severity İndex (PSI)

CURB-65

CRB-65

Mortalite tahmin indeksleri

Hospitalizasyon?

CURB-65 skorlaması

Confusion (Konfüzyon) Urea (Üre) > 42.8 mg/dL, (BUN ölçülüyorsa>

20 mg/dL [7 mmol/l ]) Respiratory rate (Solunum Sayısı) ≥ 30/dk. Blood pressure (Kan basıncı) (Sistolik<90

mmHg veya Diastolik≤60 mmHg) Yaş ≥ 65 yıl

* Her bir ölçütün varlığı 1 puan olarak hesaplanır

GRUP I GRUP II GRUP III

Hastaneye yatış ölçütleri yokCURB-65<2PSI I-III

Hastaneye yatış ölçütleri varCURB-65≥2PSI IV,V

Yoğun bakıma yatış ölçütleri var

IA. Değiştirici faktör yokIB. Değiştirici faktör var

IIIA. Pseudomonas riski yokIIIB. Pseudomonas riski var

Pnömoni Tedavisinde Dikkate Alınması Gereken Değiştirici Faktörler

65 yaş ve üzeri Eşlik eden hastalık

(KOAH, Bronşektazi, Kistik fibroz, Diyabet, Böbrek hastalığı, Konjestif kalp yetmezliği, Karaciğer hastalığı, Malignite, Nörolojik hastalık)

Bir yıl içinde pnömoni tanısı ile yatış Aspirasyon şüphesi Splenektomi Alkolizm Malnütrisyon Bakımevinde yaşama Kortikosteroid kullanımı (Prednisolon ≥10 mg/gün, 3 ay süreyle) İmmunosupressif tedavi İnfluenza sonrası gelişen pnömoni

Yoğun bakıma yatırma ölçütleri (1 major/3 minör)

Major İnvazif mekanik ventilasyon gereği Vazopressör gerektiren septik şokMinör Solunum sayısı ≥30/dak. PaO2/FIO2 ≤250 Akciğer radyogramında multilober infiltratlar Konfüzyon/dezoryantasyon Üremi (BUN ≥20 mg/dL) Lökopeni (Lökosit<4000 /mm3) Trombositopeni (trombosit<100 000 /mm3) Hipotermi (<36°C) Yoğun sıvı yüklemesi gerektiren hipotansiyon

Septik şokSolunum yetm. YB

Hızlı ilerleyen pnömoni (postinfl, SARS, legionella)

YATIŞ

Oral alım sorunu, tedavi uyumsuzluğu, madde kullanımı, mental hast, kognitif/fonksiyonel kayıp, sosyal durum sorunu

YATIŞ

O2 sat<%92 YATIŞ

SKORLA (CURB 65, PSI)

PSI: I,II, CURB:0 AYAKTANPSI:III, CURB:1-2 YATIŞPSI:IV,V, CURB:3-5 YB?

Mental durum değ, hT, hipotermi, taşikardi, PaO2/FiO2 250 ve altı, BUN 20 ve üstü, lokopeni<4000, platelet<100.000, multilober infiltrasyon YB

Grup IA

Sendromik yaklaşım?

3 gr/g amoksisilin

Makrolid (Eritromisin, klaritromisin, azitromisin, diritromisin, roksitromisin, telitromisin)

Penisilin allerjisi: Makrolid

Grup IA

Pnömokoklarda penisilin direnci

Pnömokoklarda makrolid direnci

Linkomisin, trimetoprim-sülfametaksazol, kinolonlar, beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörü ve aminoglikozidler kullanılmamalı!

Dirençli pnömokok riski

İleri yaş (65 yaş üstü)

3-6 ay içinde beta laktam, makrollid veya kinolon tedavisi

Alkolizm

Eşlik eden hastalıklar

İmmunsupresif hastalık veya tedavi

Kreş çocuğu ile temas

Grup IB

2. kuşak (sefuroksim, sefprozil, sefaklor)

3. kuşak (sefixim, sefditoren) sefalosporin

beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilin (amoksisilin/klavunat)

Oral tedavi sorunu: günde tek doz seftriakson

Atipik etken düşünülüyorsa + makrolid (eritromisin, klaritromisin, azitromisin, roksitromisin, diritromisin) veya doksisiklin

Grup IB

Beta-laktam + makrolid verilecek, gastrointestinal intolerans veya ilaç alerjisi var: yeni florokinolon (moksifloksasin, levofloksasin veya gemifloksasin)

Gram negatif enterik çomak pnömonisi riski: 2. kuşak sefalosporinlere yüksek oranda direnç

Bakımevinde yaşamaEşlik eden kardiyopulmoner hastalıkBirden fazla eşlik eden hastalıkYakın geçmişte antibiyotik kullanımı

Grup II

parenteral anti-Pseudomonas olmayan 3. kuşak sefalosporinler (seftriakson, seftizoksim, sefodizim, sefotaksim)

veya beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilinler

(ampisilin/sulbaktam, amoksisilin/klavulonat) + Makrolid (İV, oral) Yeni kinolonlar (IV moksifloksasin veya

levofloksasin veya gemifloksasin)

Monoterapi: Tekrar başvuru yüksek

Pnömokok için monoterapi/ kombinasyon: mortalite aynı, kombinasyonda hastanede kalış uzun

Penisilin rezistansı: kombinasyon etkin

Kombinasyon=KinolonReyes Calzada S. Respir Med 2007; 101: 1909-15.Chokski R. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007; 26: 447-51Mufson MA. Am J Med Sci 2007; 333: 161-7An MM. International Journal of Antimicrobial Agents 2010Lin TY. Chang Gung Med J 2007; 30: 321-32

Grup II

Gram negatif enterik basiller: 3. Kuşak sefalosporinler

Anaerobikler: Beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilinler

Periodontal hastalık, kötü ağız hijyeniAspirasyon kuşkusuİV madde bağımlılığıTıkayıcı bronş patolojileri

Bakımevinde yaşamaEşlik eden kardiyopulmoner hastalıkBirden fazla eşlik eden hastalıkYakın geçmişte antibiyotik kullanımı

Grup II

Pseudomonas için risk faktörü: Antipsödomonal antibiyotik

Ağır pnömoni, bilinç kapalılığı, yutma güçlüğü ve GİS’ten emilimi bozan durumlar söz konusu değilse oral tedavi

Gram negatif basil risk faktörleri

Önceden AB tedavi ve hastane yatışı

İmmunsupresyon

Solunumsal durumlar (KF,bronşiektazi, sık atak/KS, AB kullanımlı KOAH)

Aspirasyon kuşkusu

Çoklu hastalık (DM, alkolizm)

MRSA risk faktörleri

KBY

İV ilaç kullanımı

Birarada yaşam, mahkum

İnfluenza sonrası

AB kullanımı (özellikle kinolon)

Grup IIIA

Anti-Pseudomonas olmayan 3. kuşak sefalosporinler (seftriakson, seftizoksim, sefodizim, sefotaksim)

veya

beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilin (ampisilin/sulbaktam)

+

makrolid veya yeni florokinolon Martin-Loeches I. Intensive Care Med 2010; 36: 612-620

Mortensen EM. Crit Care 2006; 10: R8

Lodise TP. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51: 3977-3982

Grup IIIA

Kanıtlanmış Legionella infeksiyonu + rifampisin

Klinik ve radyolojik olarak stafilokok infeksiyonu kuşkusu: sefalosporinler yerine beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilin (ampisilin/sulbaktam)

Grup IIIB

Anti-Pseudomonas bir beta-laktam antibiyotik (seftazidim, sefepim, imipenem/silastatin, meropenem, piperasilin/tazobaktam, tikarsilin/klavulanik asit, sefoperazon/sulbaktam)

+ aminoglikozidler veya kinolonlar

(siprofloksasin 1500 mg/gün)

Kinolon kullanılmayan hastalarda tedaviye makrolid eklenmeli

Makrolid

Atipik etkenleri kapsama

İmmunmodulatuar etki

Antitoksin etki (antipnömolisin)

Waterer GW. Intensive Care Med 2010; 36: 562-564

Tedavi süresi

Deeskalasyon

Orale geçiş

Kortikoterapi: Sepsis, solunum yetmezliği(FiO2 >%50), metabolik asidoz (pH<7.33, laktat>4), CRP>150

1mg/kg İV veya 50 mg/g oral, 5 gün

İnfluenza, Aspergillus KS verme!

AŞILAR

Ayaktan

Amoksisilin, Makrolid

Kombinasyon

Yatan

Pseudomonas riski yok: Beta

laktam+Makrolid/S. kinolon

Pseudomonas riski var: Levofloksazin +

aztreonam + aminoglikozid

İnfluenza tedavisi

Yoğun Bakım

Pseudomonas riski yok: Beta laktam +

makrolid (azitro) veya kinolon (levo/moksi)

Pseudomonas riski var: Piptazo, imipenem,

meropenem, sefepim, seftazidim + kinolon

(cipro/levo)

MRSA: vankomisin, linezolid, klindamisin

Piptazo+vankomisin: Böbrek hasarı

Mesajlar

Toplumda gelişen pnömonide ampirik,

hızlı, etkin tedavi ŞART

Hasta bazlı değerlendirme, Skorlama

sistemleri

Betalaktam+Makrolid/Solunumsal florokinolon

Etken saptanırsa ampirik tedavi değiştirilebilir