Appendicite aigue chez l’enfant Algorithme diagnostique et thérapeutique
actualisé
Journées Parisiennes de Pédiatrie
3 octobre 2014
Docteur Henri KOTOBI
Hôpital d’enfants Armand TROUSSEAU - PARIS
Introduction
Quelques repères historiques :
– 1827 : 1ère publication par F. Melier
– 1847-50 : débuts de l’anesthésie
– 1870 : description anatomo-pathologique de l’AA
– 1940 : « Absence de parallélisme anatomo-clinique »
(H. Mondor)
Depuis les années 80 :
– Hospitalisation pour surveillance et réévaluation
– Développement de l’imagerie moderne
=> Diminution des appendicectomies
Aujourd’hui
Toujours 2 écueils dans le diagnostic d’AA :
– Le diagnostic tardif…
– Le diagnostic par excès…
=> Diagnostic d’AA : reste fondé sur un faisceau
d’arguments clinique et paraclinique
Importance de la clinique
• Grande « oubliée » depuis les années 90
• Pourtant :
=> Reste primordial dans le diagnostic d’AA :
Interrogatoire / Inspection / Palpation / BU / OGE
TR : …. = 0
Marqueurs biologiques
• En routine ? …Oui !
=> NFS + CRP
• Voie de recherche ?
=> Myeloid related protein 8/14, Bilirubine,
=> Granulocyte colony stimulating factor,
Procalcitonine…
Emmanuel A. Ann R Coll Surg Engl. 2011 / Allister L. J Surg Res. 2011 / Yu CW. Br J Surg. 2013
/ Huckins DS. Am J Emerg Med. 2013
Intérêt des scores diagnostiques(Alvarado A. Ann Emerg Med. 1986 / Samuel M. J Pediatr Surg. 2002)
Score d’Alvarado Score PAS
Douleur migrante 0/1 Douleur migrante 0/1
Anorexie 0/1 Anorexie 0/1
Nausées ou vomissements 0/1 Nausées ou vomissements 0/1
Défense en FID 0/2 Défense en FID 0/2
Douleur à la percussion, au rebond 0/1 Douleur à la toux, à la percussion 0/2
Température orale ≥ 37°3 0/1 Fièvre 0/1
GB ≥ 10 000/mm3 0/2 GB > 10 000 mm3 0/1
Neutrophilie ≥ 75% 0/1 Neutrophilie 0/1
Quelle imagerie ?
1. ASP…
2.Echographie abdominale ! 3. Tomodensitométrie ? 4. ….IRM ???
ASP
• N’est plus recommandé par
HAS depuis 2009
• Directive Euratom 97/43 (protection des personnes contre les
rayonnements)
• Principe d’optimisation ALARA (as low as reasonably achievable)
=> pas avant l’examen
clinique du chirurgien
Echographie
• Sensibilité : 72%
• Spécificité : 97%(Mittal MK, Acad Emerg Med. 2013)
=> Diminution de la sensibilité :
– Obésité
– Occlusion / iléus
– Localisation ectopique : mésocoeliaque, rétrocoecale, sous hépatique, pelvienne
=> Imagerie de première intention
TDM
• Sensibilité : 96%
• Spécificité : 97%
=> moindre que chez l’adulte (sauf adolescent/
obèse) (Abo A. Pediatr Emerg Care. 2011)
• Dérive actuelle :
– Influence anglo saxonne (techniciens)
– Influence de la médecine d’urgence adulte
=> Uniquement de 2è intention et après
examen du chirurgien
IRM
• Sensibilité : 98%
• Spécificité : 97% (Moore MM, Pediatr Radiol. 2012)
=> Oui, mais…
Enfant de moins de 5 ans
• Clinique : douleur péri ombilicale, abdomen
asthénique, diarrhée + vomissement, fièvre élevée
• Biologie : hyperleucocytose moins spécifique
• Imagerie : stercolithe calcifié plus fréquent
• Complications : appendicites compliquées plus
fréquentes (péritonites ++)
Principes du traitement
• Appendicite aigue non compliquée :
– Efficacité prouvée des ATB
– Supériorité du traitement chirurgical
– ATB prophylaxie simple per opératoire
• Péritonite aigue généralisée :
– Traitement chirurgical d’emblée
– ATB IV : 8 jours minimum
Place du traitement médical
• Abcès / Plastron appendiculaire
– Cliniquement bien toléré
– Evoluant depuis 3 jours minimum
• ATB IV (+/- drainage) : 5 jours + relai per os 5 à 10 jours
• Appendicectomie à froid (laparoscopique) : entre 8
et 12 semaines
• Taux de succès : 80%
• Bénéfice : diminution des complications +++(Simillis C. Surgery. 2010)
Place de la laparoscopie
• Faisabilité pour tout type d’AA
• Bénéfice démontré :
�Obésité
�Fille pubère
�Appendicite ectopique
�Péritonite appendiculaire
• Voie de Mac Burney : équivalent dans les autres
indications
Abcès profond post opératoire
• N’est plus chirurgical
• Traitement médical : 8 jours IV
• Possibilité de drainage sous écho/TDM, ou par
rectotomie (abcès du Douglas)
Algorithme diagnostique et thérapeutique actualisé(Kotobi H. Réalités pédiatriques 2014)
1ère étape : Examen clinique complet
2ème étape : NFS + CRP + Calcul du score (PAS)
5ème étape : Intervention chirurgicale
4ème étape :
Examen clinique du chirurgien
3ème étape :
Echographie abdominale
Conclusion: Où en sommes nous en 2014 ?
1. Importance de la clinique
2. Intérêt de recourir aux scores diagnostiques
3. Si imagerie : échographie de 1è intention
4. Quand solliciter l’examen clinique du chirurgien ?
�Si score élevé => d’emblée
�Si score intermédiaire + échographie positive/équivoque
�Avant toute prescription d’ASP/TDM
5. Bénéfice de la laparoscopie => certaines indications
6. Bénéfice du traitement médical de première
intention => abcès et plastrons bien tolérés