Tratamiento de la artrosis de retro y medio pie
Dr José Dionisio Palacios Barajas
Asesores: Dr Angel Arnaud Dr Jorge Elizondo
Artritis • Es un término que se utiliza para
designar la existencia de inflamación en una articulación.
• Destrucción del cartílago articular • ¼ Población dolor en los pies
Causas de artritis • Osteoartrosis más común • Artrosis postraumática • Artritis seronegativa (psoriasis,
espondilitis) • Artritis inflamatoria • Secundaria a cristales • Artritis séptica
Historia • 3300 B.C. – Otzi ice man, Los Alpes • Tratamiento medicinal
– Sauce llorón – corteza (salicina)
Historia clínica • Dolor (Horario) • Actividades • Número de
articulaciones • Traumatismos
• Exploración física – Alineación – Deformidades – Crepitación – inestabilidad – Tejidos blandos
Valoración radiográfica • Disminución del
espacio articular • Esclerosis subcondral • Quistes subcondrales • Osteofitos • Cuerpos libres • Alineación RX AP, lateral y oblicua EN APOYO
Tratamiento conservador • Disminución de peso • Modificación de actividades • Calzado especial • Rehabilitación
Tratamiento conservador • AAINES – primera línea • Infiltraciones con
corticoesteroides ???? – Cada 3 meses – Efectos secundarios – Artritis séptica 1 de cada 3,000 a 50,000
• En la actualidad no existen medicamentos que detengan o reparen el cartílago articular.
• Indicación quirúrgica – dolor que no responde a medicamentos o a estabilización con ortesis.
Tratamiento inicial Indicaciones quirúrgicas • Deformidades elásticas • Corregir deformidad • Balancear tejidos blandos
• Ejemplo ITTP, Enf de Charcot Marie Tooth y otras
Artrodesis • Artrodesis (fusiòn)
– In situ – Correctiva
• Se debe tomar en cuenta la alineación de lado sano
• Rótula – punto de referencia
Consideraciones técnicas • Valorar articulación
proximal y distal (valgo y varo)
• Artrodesis aumentan estrés en articulaciones anexas
Consideraciones: Tejidos blandos
• Poco tejido adiposo
• Colgajo de espesor completo para evitar desvascularización
• Identificar zonas nerviosas y prevenir atrapamientos
Principios quirúrgicos Artrodesis • Abordaje planeado
• Superficie articular
• Fijación interna rígida
• Retropie alineado y pie plantígrado
Artritis degenerativa del Retropie
• Subastragalina – Inversión - estabiliza la articulación
transversa del tarso (de puntas) – Eversión absorbe choques
• Dolor al deambular en superficies irregulares (seno del tarso)
Artrosis Subastragalina • Fractura de astrágalo 50 a 100% con
artrosis secundaria • 60% requerirán artrodesis • Fracturas de calcàneo
– 73% Sanders IV y 23% Sanders II
Artrodesis subastragalina Indicaciones
• Postraumática
• Artritis reumatoide
• Artrosis primaria
• Coalisión astrágalo calcanea irresecable (40%)
• Desbalance muscular
• Insuficiencia del tibial posterior
• Pérdida de la función de m. peroneos
Artroscopia subastragalina • Menos
complicaciones en heridas
• Alto riesgo de lesión neurovascular
• Pocos cirujanos capacitados
Complicaciones de la artrodesis subastragalina
• No unión 15% • Mala alineación en
varo • Valgo excesivo –
pinzamiento de peroneos (abordaje medial)
• Atrapamiento del N. Sural
• Pérdida de altura del calcáneo
Consideraciones especiales • AR – subluxación de
la articulación subastragalina (reposicionar el calcáneo)
• Deformidades
postraumáticas
Artrodesis subastragalina Limitación de rangos del movimiento
– Pérdida de 14% de movimiento en el plano sagital.
– Articulación transversa del tarso – perdida del 60% de abducción y aducción comparado con contralateral.
Artrodesis calcaneocuboidea • 33 a 76% artrosis postraumática
posterior a fractura de calcáneo
• Sin embargo, las fracturas que solo involucran la articulación calcáneo cuboidea son asintomáticas
Artrodesis escafoastragalina Indicaciones • Artrosis primaria • Artritis reumatoide
• Postraumática • Insuficiencia del
tibial posterior
Complicaciones • No unión –
avascularidad de astrágalo. Dificultad para remover cartílago
• Mala alineación del retro y antepie
• Deformidad en pie plano
Artrodesis astrágalo escafoidea
• Artrosis aislada, artrosis reumatoide, pes planus valgus
• Limita 8% de la función la articulación subastragalina
• Similar a la doble artrodesis
Artrodesis escafoastragalina • Biomecánicamente –
evita la rotación del escafoides sobre la cabeza del astrágalo (inversión y eversión)
• Artrodesis aislada con buenos resultados en pacientes con baja demanda (AR)
• Alta demanda – se recomienda artrodesis calcaneocubiodea o subastragalina. Mejor estabilidad.
Doble artrodesis • Descrita por
DuVries • Fusión
– Escafoastragalina – Calcaneocuboidea
• Principio biomecánico – Limitan el
movimiento de la subastragalina
• Misma restricción que triple artrodesis
• Menos invasiva
Doble artrodesis • Indicaciones
– Mala alineación de la articulación de Chopart
– Insuficiencia de tibial posterior – no candidatos a reconstrucción ni artrodesis subastragalina
• Antepie en varo >15° y abduccion
• Artritis reumatoide • Colapso de medio
pie postraumático
Doble artrodesis modificada • Pacientes jóvenes
muy activos • Artrodesis de
escafoastragalina + subastragalina
• Reduce el estrés en la fusión y preserva movilidad en el borde lateral.
• Mejor propiocepción
Triple artrodesis • Procedimiento de
salvamento • Indicaciones –
artrosis de retropie, AR, insuficiencia del tibial posterior
• Artosis tibio astragalina y tarso metatarsiana en 58% pacientes a 21 años
Triple artrodesis • Inicialmente
tratamiento para deformidades secundarias a poliomielitis
• Artrosis postraumática
• AR • Insuficiencia del
tibial posterior
Triple Artrodesis Indicaciones • Artrosis
subastragalina + escafoastragalina + calcaneocuboidea
• Inestabilidad del retropie
• Coalisión calcaneoescafoidea sintomática (post resección)
• Pacientes jóvenes – férula OTP o fusión menos restrictiva
Posición de 3 artrodesis
• Retropie - 5° valgo
• Articulación transversa del tarso – 0 a 5 grados de abducción
• Antepie - <10° de valgo
Complicaciones de triple artrodesis
• No unión
Escafoastragalina
• 2 fusiones de 3, usualmente la no unión es asintomática
• Sintomática – injerto de hueso
• Mala alineación –revisión de artrodesis
Limitación del rango del movimiento
• Artrodesis subastragalina – Escafoastragalina a 26% – Calcaneocuboidea a 56%
• Escafoastragalina – Subastragalina a 9% (2°)
• Calcaneocuboidea – Escafoastragalina a 67% – Subastragalina a 92%
. Artrosis escafocuneiforme • Postraumático • Colapso de medio pie
en insuficiencia del tendón del tibial posterior
• AR • Inestabilidad y
supinación de antepie secundario a ITTP – artrodesis escafocuneiforme -1er MTT
• Respeta movilidad de retropie y corrige antepie
• Fusión debe incluir: – Escafoides y 1 a 3
cuña
• No se debe fusionar articulación intercuneiforme
• En tratamiento para ITTP – Osteotomía para
medialización de calcáneo
– Elongación de columna lateral
– Reconstrucción de TTP con tendón de flexor largo
– Elongación de tendón de aquiles
Referencias • Surgical Exposures in Orthopaedics: The
Anatomic Approach, 4th Edition. Hoppenfeld, Stanley; deBoer, Piet; Buckley, Richard. Copyright ©2009 Lippincott Williams & Wilkins. Chapter 12 – The ankle and foot
• Canale & Beaty: Campbell's Operative Orthopaedics, 11th edCopyright © 2007 Mosby, An Imprint of Elsevier Part XIX – The foot and ankle
• Surgery of the Foot and Ankle, 8th Edition. Michael J. Coughlin, MD, Roger A. Mann, MD and Charles L. Saltzman, MD. Chapter 19 and 20