SSR/CE.............

Nr. ........./........

Cerere chestionar pentru aviz de amplasament

client economic

Agent economic .................................................................................................................

localitatea ........................................, cod postal............., strada .........................................,

nr. ......., judetul .................., telefon .................., fax .................., reprezentat prin

Director............................................., Director economic .............................................,

Solicit eliberarea unui aviz de amplasament pentru

Obiectivul (se va preciza natura constructiei care se va

realiza): .......................................................................................................................................... .....

.....................................................................................................................................

cu destinatia (se va preciza specificul activitatii ce se va desfasura in cadrul acesteia cu

evidentierea unor eventuali factori poluanti, natura si intensitatea acestora, daca este

cazul): .........................................................................................................................................,situat

in localitatea ................................................., strada ................................................., nr. ....,

judetul .................. .

Anexez in copie xerox:

planul de incadrare in zona (2 exemplare)

planul de situatie (2 exemplare)

certificatul de urbanism nr………..…/………………………………………………………… (1 exemplar –

copie)

Planurile sunt vizate spre neschimbare de emitentul certificatului de urbanism.

Avizul de amplasament solicitat imi este necesar pentru obtinerea autorizatiei de construire la:

- Primaria......................................

- Consiliul Judetean........................

Mentionez ca obiectivul va necesita / nu va necesita alimentarea cu energie electrica

cu puterea instalată = ............. kW si puterea maximă simultan absorbită = ............. kW.

Data: .................... Solicitant....................

L.S. (pentru agent economic)

Achitat tarif de emitere aviz amplasament, in valoare de .................. lei,

cu chitanta nr................/................

Formular cod PCMSM – EMOD 59– F 02/Ed.6/Rev.0