Diabetik Ayak Yaraları ve Tedavisi
Prof Dr Ali BARUTÇUYara Bakımı ve Doku Onarımı Derneği
Diyabet, toplumun %14’unu etkileyen vetoplumumuzda gittikçe artış gösteren, genetikve çevresel faktörlerin oluşum sürecinde yeraldığı bir rahatsızlıktır
Diyabet hastalığına bağlı ayak yaraları hastaların %20 sinde izlenmektedir.
Ayak ülseri geliştiren hastaların %14-25’ inde amputasyon uygulanıyor
Travma harici alt ekstremite amputasyonlarınınen önemli nedeni % 40-70
Amputasyonluların 5 yıllık yaşam süresi:% 40
Diyabetik hastalarda ayak ülserlerinin
oluşumunda birden fazla etmen yeralmaktadır.
Yaygın periferik nöropati, vaskülopati Mikro ve makrovasküler hasarlar Hemoreolojik bozukluklar Diyabetin immun sistem üzerine etkileri
Ayak yaraların oluşumu ve ilerlemesinekatkıda bulunmaktadır.
DĠABETĠK AYAK
ETYOLOJĠSĠ
NÖROPATĠ ANJĠOPATĠ
OtonomikKDH
(Mikroanjiopati)
BDH
(Aterosklerosis)
Terleme azalması-
yokluğu
Duyu kaybı
Isı algı kaybıAğrı kaybı
Ağrısız travma
(Mekanik- termal-
Kimyasal)
Kemik değişik.
CHARCOT AYAĞI
Atrofik
deri değiş.
Küçük alan
gangrenleri
Büyük damar tıkanıklığına
yol açan trombosis
Ekstensif gangrenKuru deri- fissür
Yara
Motor
Kas atrofisi
Yürümede değişiklik
Yeni bası noktaları
Duyusal
Yara
Nöropati
Motor, duyusal, otonom sinir sistemi ve periferik nöropati diyabetik hastaların ayak yaraları oluşumunda en önemli etmendir.
Sıcak, duyusuz, ağrısız bir ayağa neden olur.
Ayak ülseri olan hastaların %80 inden fazlasında vardır
Diabetik Nöropati Patofizyolojisi
Hiperglisemi
Artmış polioller (Sorbitol ve fruktoz)
Hiperosmolarite
Sinir ödemi
Azalmış myo-inositol
Myelin sentezi azalması
Na-K-ATPaz aktivitesi azalması
Vaza nervorum oklüzyonu
Nöropatinin etiolojisi
Sorbital Teorisi
Nonenzimatik glikolizasyon
Glucose SORBĠTOL
Fructose
Myo-inositol
Na+/K+
ATPase
Phosphoinositide
Dehydrogenase
Aldose-
Reducta
Diacylglycerol
Nöropati
Nöropati sonuçta üç primer komplikasyona yol açar
Nöropatik ödem
Nöropatik yara
Nöropatik (Charcot) ayak
Simetrik duyusal polinöropati
(Bilateral ve simetrik -en sık görülen )
Otonomik nöropati
Mononöropati –Radikülopati
Ağrılı nöropati
Klinikte nöropati farklı formlarda izlenebilir
Klinik olarak nöropati semptom ve bulguları değişik formlarda izlenebilir.
Parestezi
Hiperestezi
Hipoestezi
Radiküler ağrı (mononöropati)
Sıcaklık duyusu kaybı
Derin tendon refleksleri kaybı
Titreşim ve pozisyon duyularının kaybı
Kan akım artışı
Vasküler kalsifikasyon
Anhidrosis
Nöropatiye bağlı değişiklikler ve yara oluşumundaki hazırlayıcı rolleri
Otonomik
Ter azalması-olmaması Kuru deri- fissürler
AV bağlantıların açılması Ödemle intrakütan basınç artışı-kapiller kollaps
Vasküler permeabilite artışı (albumin için)
Kapiller dolaşımı azalması
Duyusal Duyunun azalması Ağrıyı ve ısıyı algılayamama
Motor Motor nöropati Küçük kas paralizileri – atrofi Pençe ayak- Metatars başları belirginleşmesi
Enfeksiyon
Diabetik hastalarda oluşan ayak yaraları sıklıkla enfekte olma eğilimi gösterirler
DM da immün sistem deprese olur.
PMN lökosit, makrofaj ve lenfosit fonksiyonları bozulur, bakteri tahrip etme yetenekleri azalır (opsonizasyon azalması nedeni ile)
Yüzeyel diabetik enfeksiyonlarda genellikle gram pozitif koklar bulunur (Staf. ve streptokoklar)
Stafilokoksik enfeksiyonlar özellikle sık görülür
Enfeksiyon
Diabetik ülserlerde enfekte alanlara uygun drenaj yapılmazsa abse formasyonu ile giden selülit oluşur.
Ayağın anatomisi nedeniyle dikey olarak derin planlara, tendon ve kemiklere ulaşan enfeksiyon septik artrit ve osteomyelite yol açabilir.
Derin planlardaki enfeksiyonlarda sıklıkla birden çok ajan (aerob ve anaeroblar) bulunur.
Angiopati
DM daki vasküler hastalıklar;
Büyük damar hastalığı (ateroskleroz)
Küçük damar hastalığı (mikroanjiopati)
Büyük damar hastalıkları
Ayak iskemisi
Küçük Damar hastalıkları
Retinopati- Nefropati
Angiopati (damar hastalığı)
MikroangiopatiPathogonomik olarak generalize basal mem
kalınlaşması
Diabetik retinopati ve nefropatinin nedeni
Makroangiopatiİntimal ve medial değişiklikler
Özellikle trikurkasyon üzerinde etkili
Otonom nöropatiye bağlı değişikliklerA-V shunt ların artrışı, kapiller hipertansiyon
Hemorheolojik değişiklikler
Damar patolojisi genellikle her iki ekstremitede de görülür.
Hemorheolojik değişikliklerde diabetli hastalarda izlenmektedir
Kan viskozitesi artar
Pıhtılaşma faktörleri artar.
Fibrinolisis azalması ve aterosklerotik değişiklikler
Alt ekstremitede Vasküler Hastalık Belirtileri Aralıklı topallama Soğuk ayak Gece ağrısı İstirahat ağrısı Nabız yokluğu Elevasyonda beyazlaşma Elevasyon sonrası geciken venöz dönüş Parlak deri Kıl kaybı Tırnak kalınlaşması-mantarı Gangren Diğer (Mavi parmak vb)
Yara iyileşmesindeki bozukluklar
pO2 30 mmHg altında ise fibroblastlar kolojen salgılayamaz
Hipergliseminin lökositler üzerindeki etkisine bağlı olarak inflamatuar cevapta gerileme oluşur
Diabetik ayakları niçin tedavi ediyoruz
Hayat kalitesini arttırmak
Enfeksiyonu kontrol altına almak
Diabet regulasyonu sağlamak
Amputasyonu engellemek
Tedavi yaklaşımı
Değerlendirme
Klinik görünüm
Penetrasyon derinliği saptanması
Radyolojik inceleme
Metabolik kontrol
Dolaşımı düzeltme
Debridman
Kültür
Parenteral antibiyotik
Ayağı kuru tutmak
Baskıdan kaçınma
-Yatak istirahati
-Özel ateller
Cerrahi tedavi
İyileşmeden sonraki önlemler ve tedavi
Değerlendirme ve Fizik Muayene
Hastanın tariflenmesi
Hangi tip, kaç yıllık diabet hastası, kullandığı tedavi, diabete bağlı başka komplikasyonlar , diğer sistemik hastalıklar, sıgara kullanımı
Bacağın tariflenmesiNabazanlar, dermatropik
değişiklikler, duyu muayenesi, bacağın görünüşü, cilt yapısı(kuru-nemli vs), ayağın görünüşü
Lezyonun tariflenmesiBoyutları ve derinliğiLokalizasyonuTabanda var olan yapılarSellülit mevcudiyetiOM mevcudiyeti (MRG, Lenf
işaretli sintigrafi, X ray)Kültür Nasıl oluştuğu, ne zaman
oluştuğu
Diabetik Ayak Değerlendirme Formu
Diabetik ayak tedavisi
Koruma ve eğitimAyak bakımı , özel ayakkabılar
ve eğitim
Off loadingİmmobilizasyonTotal Contact Cast
DebridmanCerahiHidroterapi ve enzimatik
debridman (Önerilmiyor)
PansumanNemli pansumanEnfeksyondan koruma
Antimokrobial tedaviEnfekte lezyon, Sellülit, OM
tedavisiLokal antibioterapi
Vasküler cerrahi Diğer Büyüme faktörleriHiperbarik OksijenElektik ve işik tedavileri
Diabetik ayak tedavisi
Koruma ve Eğitim
Ayak bakımı
Özel ayakkabılar
Eğitim
Ayak yaralarının %50 si koruma ve uygun bakım ile engellenebilmektedir
Koruma ve Eğitim
Ayak bakımı– Günlük yıkama ve
muayene
– Tırnak bakımı
– Ayakkabı bakımı
– Çorap kullanımı
– Eğitim
Koruma ve Eğitim
Özel ayakkabılar– Tabanlıklar
– Geniş ağızlı
– Güvenlik kapamasına sahip
– Parmakları koruyucu
– Derin tabanlı
– Kalın tabanlı(Rocker bottom)
– Hafif ayakkabılar
Diabetik ayak tedavisi
Off loading
(Yük vermemek)
İmmobilizasyon
Total contact Cast
Terlik şeklinde
Bacak alçısı şeklinde
Air Cast (Havalı)
Debridman– Cerahi Debridman
– Hidroterapi ve enzimatik debridman
(Önerilmiyor)
Pansuman
Nemli pansuman ve
Enfeksiyondan koruyucu pansuman
– Antibiotikli veya
– Antiseptik
Enfeksiyonlara Yaklaşım
Minör enfeksiyonların tedavisinde izlenecek yol:
Elevasyon İmmobilizasyon Yatak istirahati Yaradan kültür Debridman AB Basit pansuman Özel ayakkabı ile
tekrarlayan travmalardan koruma
Enfeksiyon tedavisi
Abse veya derin enfeksiyon varsa
– Direnaj
– Debridman
– Antibiyotik
– Yatak istirahatı
İyileşme veya Minör amputasyon
İskemik dinlenme ağrısı var– Anjiografi
– Rekonstrüksiyon olası= Vasküler cerrahi
Vasküler Cerrahi Diabetiklerde periferik
vasküler cerrahi endikasyonları:– Gece ağrısı– Dinlenme ağrısı– Tedaviye cevap
vermeyen ayak ülserleri– Tedaviye cevap
vermeyen enfeksiyon– Yeni başlayan gangren,– Şiddetli intermitten
kladükasyon
P.R.F.
K.M.A.S.
MUCİZE
Teşekkür ederim
Recommended