PNPM Mandiri Perdesaan Form 65.a
Buku Bimbingan TPK dan Pelaku di DesaDesa : ........................... Halaman : ......
Tgl. Pembimbing Isi Bimbingan Tanggapan Paraf
PNPM Mandiri Perdesaan
DAFTAR CALON PEKERJA PROYEK
Kabupaten : Bojonegoro
Kecamatan : Kalitidu
Desa : ................
Nama Umur AlamatL P Pm RTM
1 1
2
3 3
4
5 5
6
7 7
8
9 9
10
11 11
12
13 13
14
15 15
16
17 17
18
19 19
20
Keterangan : Ketua TPK Ketua Kelompok / Mandor
L : Laki - laki
P : Perempuan
Pm : Pemuda / i
RTM : Rumah Tangga Miskin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
No. Urut
Kelamin L/P
Pemuda Ya/Tidak
Tanda Tangan / cap jempol jari kiri
Form. 44
Formulir A
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Ketua Kelompok / Mandor
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tanda Tangan / cap jempol jari kiri
PNPM Mandiri Perdesaan DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA Form. 45
( Untuk Pembayaran Sistim Harian) Formulir B
Desa : ....................... Lokasi Kegiatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Insentif untuk 1 HOK Pekerja : Rp . . . . . . . . . . . . .
Jenis Keg. : ....................... Tanggal Kerja : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Insentif untuk 1 HOK Tukang / Kepala Tukang : Rp . . . . . . . . . . . . .
Masa Kerja : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Insentif untuk 1 HOK Mandor : Rp . . . . . . . . . . . . .
No. Nama RTM L P
Kategori Asal Jumlah HOK Jumlah Insentif
Pk Tk Md Dl Ds Lr Ds Pk Tk Md RTM
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
Jumlah Jumlah
Keterangan :
L : Laki - laki Tanggal Pembayaran : . . . . . . . . . . . . . . . . . .P : Perempuan Ketua TPK Ket. Kelompok / Mandor BendaharaPk : PekerjaTk : TukangMd : MandorDl Ds : Dalam Desa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lr Ds : Luar DesaRTM : Rumah Tangga Miskin
Hari Orang Kerja (HOK) Menurut Tanggal
Tanda Tangan / cap jempol jari kiri
Total (Rp)
RTM (Rp)
PNPM Mandiri Perdesaan Form. 46
DAFTAR PERHITUNGAN HOK & PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG Formulir C
Kecamatan : Kalitidu
Desa : . . . . . . . . . . . . . . . Lokasi Kegiatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Standar HOK Ekivalen : . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jenis Keg. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tanggal Kerja : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Insentif untuk 1 HOK Pekerja : . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Masa Kerja : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
No. Nama RTM L PKategori Asal Jumlah Insentif
Tanda Tangan / cap jempol jari kiriPk Tk Md Dl Ds Lr Ds Total (Rp) RTM (Rp)
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
Jumlah Jumlah
Keterangan :
L : Laki - laki Tanggal Pembayaran : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P : Perempuan Ketua TPK Ket. Kelompok / Mandor Bendahara
Pk : Pekerja
Tk : Tukang
Md : Mandor
Dl Ds : Dalam Desa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lr Ds RTM : Luar DesaRTM : Rumah Tangga Miskin
Volume yang dihasilkan
Standar HOK Ekivalen
Jumlah HOK Ekivalen
Jumlah HOK RTM
PNPM Mandiri Perdesaan Form. 41BUKU MATERIAL / BAHAN
Desa Katur Jenis Kegiatan: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lembar ke : . . . . . .Kecamatan Kalitidu Jenis Material: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dari : . . . . . .Kabupaten Bojonegoro Target Volume: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Material / Bahan yang diterima Material yang dibayar
No. Tanggal Nama Suplier Volume Tanda v
Pindahan
1 6/1/2012 CV. Mulya Jaya prima 1 100 100
2 6/1/2012 CV. Mulya Jaya prima 2 100 200
3 6/6/2012 CV. Mulya Jaya prima 3 100 300
4 6/11/2012 CV. Mulya Jaya prima 4 100 400
5 6/11/2012 CV. Mulya Jaya prima 5 100 500
6 6/15/2012 CV. Mulya Jaya prima 6 100 600
7 6/18/2012 CV. Mulya Jaya prima 7 100 700
8 6/19/2012 CV. Mulya Jaya prima 8 100 800
9 6/21/2012 CV. Mulya Jaya prima 9 100 900
10 6/26/2012 CV. Mulya Jaya prima 10 100 1,000
11 6/28/2012 CV. Mulya Jaya prima 11 100 1,100
Jumlah dipindahkan
Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . Diketahui, Disetujui Dibuat oleh :
FK / FT Ketua TPK Sekretaris TPK
Darto Suprobo, SH / Endi Widiyan S, ST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
No. Bukti/DO
Jumlah Komulatif
No. Bukti
Tanggal Pembayaran
Volume yang dibayar
PNPM Mandiri Perdesaan Form. 40CATATAN HARIAN PENERIMAAN MATERIAL / BAHAN
Desa : . . . . . . . . . . . . Jenis Prasarana : . . . . . . . . . . . . . . . . . Tanggal : . . . . . . . . . . . . . . Kec. : Kalitidu Jenis Material : . . . . . . . . . . . . . . . . . Kab. : Bojonegoro Jumlah Volume : . . . . . . . . . . . . . . . . . Lembar ke . . . . Dari . . . .
No. Jam Volume Keterangan
Disetujui,Pengirim Penerima 2 Penerima 1
................................. ............................... .................................Pemasok Sekretaris TPK Checker
Nomor Polisi Kendaraan
Nomor Bukti / DO
Ukuran P x L x T
Catatan : Catatan harian ini digunakan sebagai lampiran untuk menyusun buku material
PNPM-Mandiri Perdesaan Form. 36RENCANA PENGGUNAAN DANA
Desa : .............. RPD ke : ......Kecamatan : KalitiduKabupaten : Bojonegoro
No UraianVolume Harga
Kebutuhan Real.s/d Pengajuan Jumlah Unit / Satuan Jumlahtahap lalu sekarang Kumulatif Satuan Rp Rp
A. SPPI. MODALII. Operasional UPKIII. Operasional TPKB. JALAN PAVINGI. BAHAN1.2.II. ALAT1.2.III. UPAH1.2.IV. Operasional UPKV. Operasional TPKC. TPTI. BAHAN1.2.II. ALAT1.III. UPAH1.2.IV. Operasional UPKV. Operasional TPK
Total Pengajuan Rp................................................................................................................
............................ 2011Disetujui oleh Dibuat olehKepala Desa Ketua TPK
………………………… ……………………………..Mengetahui,
Fasilitator Kecamatan PjOK
Darto Suprobo, SH Endi Widiyan S, ST Dyah Enggarini Mukti, SENIP. 197607172003122005
PNPM-Mandiri Perdesaan LAPORAN PENGGUNAAN DANA
Desa : ..............Kecamatan : KalitiduKabupaten : Bojonegoro
No Uraian Pembiayaan No BuktiVolume Harga Jumlah
RencanaPembayaran Pembayaran Komulatif Satuan LPD ini
LPD ini s/d LPD lalu s/d saat ini Rp RPA. SPP
I. MODAL
II. Operasional UPK
III. Operasional TPK
B. JALAN PAVING
I. BAHAN
1.
2.
II. ALAT
1.
2.
III. UPAH
1.
2.
IV. Operasional UPK
V. Operasional TPK
C. TPT
I. BAHAN
1.
2.
II. ALAT
1.
III. UPAH
1.
2.
IV. Operasional UPK
V. Operasional TPKJumlah
Saldo Kas pada saat ini:I. Penerimaan
1.1 UPK1.2. PinjamanII. PengeluaranIII. Saldo -
........................ 2011 Diperiksa Oleh Mengetahui Dibuat OlehUnit Pengelola Kegiatan Fasilitator Kecamatan Ketua T P K
(………………………..) (………………………….) (………………………..) (…………………………………)
Form. 37LAPORAN PENGGUNAAN DANA
LPD ke : ......
JumlahKomulatif
Rp
PNPM Mandiri Perdesaan Form. 47
BERITA ACARA REVISIPropinsi : Jawa Timur Jenis Proyek : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Kabupaten : Bojonegoro Tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Kecamatan : KalitiduDesa : ......................
Berita Acara ini dibuat untuk hal - hal yang menyangkut pengurangan / penambahan target fisik atau perubahan spesifikasi.
No. Hal yang direvisi Keadaan sebelum adanya revisi Keadaan setelah revisi Alasan revisi
Mengetahui, Disetujui oleh : Dibuat oleh :PjOK Fasilitator Kecamatan TPK
Dyah Enggarini Mukti, SE Darto Suprobo, SH Endi Widiyan S, ST ......................
NIP. 197607172003122005 FK FTCatatan : - Revisi Desain / RAB terlampir
- tembusan dikirim ke Fas T Kab. Blitar
Recommended