HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE İNFÜZYONU
ERCİYES ÜNİVERSİTESİ ŞAHİNUR DEDEMAN KEMİK İLİĞİ VE KÖK HÜCRE NAKLİ HASTANESİ
SORUMLU HEMŞİRE :FİLİZ KIZILKAYA
KÖK HÜCRE
KÖK HÜCRE
Kendini yenileyebilme
Çoğalabilme
Başka hücrelere
dönüşebilme
1. Bryder D, Rossi DJ, Weissman IL. Hematopoietic stem cells: theparadigmatic tissue-specific stem cell. Am J Pathol. 2006;169: 338–346. 2. Shizuru JA, Negrin RS, Weissman IL. Hematopoietic stem and progenitor cells: clinical and preclinical regeneration of the hematolymphoid system. Annu Rev Med. 2005;56:509–538
Pek çok dokuda yer alırlar , sayıları sabittir ve ihtiyaç halinde çoğalırlar
HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE
http://www.thd.org.tr/thdData/userfiles/file/kanveilikislenmesi.pdf
HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE KAYNAKLARI
Kemik iliği
Periferik kan
Kordon kanı
http://www.thd.org.tr/thdData/userfiles/file/kanveilikislenmesi.pdf
HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE NAKLİNİN AMACI
Yüksek doz kemoterapi veya
kemoterapi+
radyoterapi
Sağlıksız hücrelerin
yok edilmesi
Sağlıklı hücrelerin
nakli
HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE NAKLİ
Otolog kök hücre nakli
Allojeneik kök hücre nakli
OTOLOG KÖK HÜCRE NAKLİ
MOBİLİZASYON NAKİL
ALLOJENEİK KÖK HÜCRE NAKLİ
Vericiden hücre
mobilizasyonu
Yüksek doz KT/RT
verilmesi Nakil Engraftman
HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE NAKLİ BASAMAKLARI
Nakil öncesi
uygulamalar
Nakil günü infüzyon ilkeleri
Nakil sonrası takip
NAKİL ÖNCESİ UYGULAMALAR
AFEREZ ÜNİTESİ
Kemoterapi protokolüne başlanmadan önce nakil kliniği ve aferez ünitesi arasında gerekli bilgilendirmeler yapılarak nakil gününün her iki ünite tarafından da uygunluğu kararlaştırılmalıdır
NAKİL KLİNİĞİ
NAKİL ÖNCESİ UYGULAMALAR
• Dondurulmuş kök hücre nakillerinde tedavi başlangıcından önce hücrenin canlılığının çalışılması için form doldurularak aferez ünitesi ile iletişime geçilir
• Hücrenin calılığının en az %70 olması istenir, en iyi değer ise % 95 üzeridir
• Canlılık sonucu ile onay alınması üzerine tedavi süreci başlatılır
AFEREZ ÜNİTESİ
KLİNİK DOKTORU
NAKİL ÖNCESİ UYGULAMALAR
• Dondurulmuş hücre infüzyonu öncesi canlılık ve infüzyon isteği formu
• Allojeneik nakil öncesi ise vericiden hücre toplanması isteği ve infüzyon isteği formları (kemoterapi protokolü, verilmesi planlanan hücre miktarı , belirlenen nakil tarihi ) doldurularak aferez ünitesine bildirilir AFEREZ ÜNİTESİ
KLİNİK DOKTORU
NAKİL ÖNCESİ UYGULAMALAR
Kök hücre tedavisi başlamadan önce
• Kemoterapi uygulaması • Sonrası tedaviler • Nakil sonrası paranteral
beslenme • Kök hücre infüzyonunun yüksek
akım hızına sahip lumenden (kırmızı lumen) uygulanması gereği nedeniyle hastalara santral venöz kateter yerleştirilir
NAKİL ÖNCESİ UYGULAMALAR
Hastanın bilgilendirilmesi: • Nakil hazırlık aşamasından
itibaren hasta, ailesi ve donör tedavi sürecinin basamakları hakkında bilgilendirilmeli ve olur alınmalı
• Tedavi sürecinde günlük olarak bilgilendirmelere devam edilerek, hastanın kaygı ve endişeleri giderilmeye çalışılmalı
• Kaygı düzeyi yüksek hastalarda sedatize ilaçlar tedaviye eklenmelidir
NAKİL ÖNCESİ UYGULAMALAR Hastanın kemoterapi protokolünün başlaması ile nakil süreci başlamış olur
-2
-1 0 nakil günü
NAKİL ÖNCESİ UYGULAMALAR
Allojeneik kök hücre naklinde verici ve hasta arasındaki HLA (Human lökosit antijen ) uyumu , periferik veya kemik iliğinden hücre toplama kararı verilmesi sonrası, vericinin tedavisinin başlama günü ve uygulanacak GCSF dozu aferez ünitesi tarafından belirlenir
-5.GÜN (haploidentik verici) vericiye G-CSF uygulaması
0.GÜN NAKİL GÜNÜ
-4 .GÜN (full match verici) G-CSF uygulaması
HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE NAKLİ
Kök hücre naklinde uygun etkinliği sağlamak
Nakil yapılan sağlıklı üründe hücre hasarını ve kaybını önlemek amacı ile
Nakil işlemi kemoterapi bitiminden 24-48 sonra ve radyoterapi tedavisinden sonra uygulanmalı
http://www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/CellularGeneTherapyProducts/ApprovedProducts/UCM305761.pdf
OTOLOG KÖK HÜCRE NAKLİ
MOBİLİZASYON NAKİL
OTOLOG KÖK HÜCRE NAKLİ
• Mobilizasyon döneminde toplanan hücreler kriyoprezarvasyon amaçlı DMSO(dimetil sulfoksit) ve HES(hidroksietil starch) gibi maddeler ile dondurularak saklanır
MOBİLİZASYON
-80 °C / -196 °C arasında saklanır
OTOLOG KÖK HÜCRE NAKLİ
• Nakil günü eritilen hücrede bulunan DMSO vb maddelerin oranları toksisitede önemlidir
(genellikle %10 DMSO veya % 5 DMSO ve HES kullanılır)
• Son yıllarda çözünme sonrası üründe kayıp olmadan DMSO gibi maddelerin üründen uzaklaştırılması çalışmaları devam etmektedir
ÜRÜNDEKİ DMSO-HES MİKTARI
http://www.thd.org.tr/thdData/userfiles/file/kanveilikislenmesi.pdf
DİMETİL SULFOKSİT
• DMSO’nun serumdaki
ortalama yarı ömru 20 saattir
• Atılımı renal yolla olur
• Duşük oranda da solunum yolu ile atılım söz konusudur
ÜRÜNDEKİ DMSO
http://www.thd.org.tr/thdData/userfiles/file/kanveilikislenmesi.pdf
KRİYOPROTEKTAN TOKSİSİTESİ
• DMSO ve HES gibi ürünlerin toksisitesinden korunmak için nakilden en az 1-2 saat önceden başlamak üzere hastaya hidrasyon uygulanmalı
• Nakil sonrasında
hidrasyona devam edilmeli
• Hücre infüzyonu bitiminde de
hastanın durumuna göre diüretik uygulanarak diürez sağlanmalıdır
ÜRÜNDEKİ DMSO-HES MİKTARI
DMSO YAN ETKİLERİ • En büyük yan etki anaflaksidir • Flaşhing • Döküntü • Kaşıntı • Bulantı kusma • Abdominal kramp • Hipotansiyon • Hipertansiyon • Bronkospazm • Dispne
ÜRÜNDEKİ DMSO
http://www.thd.org.tr/thdData/userfiles/file/kanveilikislenmesi.pdf
DMSO YAN ETKİLERİ
• Bradikardi
• Kalp blokları
• Baş ağrısı
• Ensefolopati
• Senkop
• Nöbet geçirme
• İdrar kaçırma
• Böbrek yetmezliği
Dondurulmuş hücre ile yapılan nakillerde bu yan etkiler yönünden iyi takip yapılmalıdır
ÜRÜNDEKİ DMSO
http://www.thd.org.tr/thdData/userfiles/file/kanveilikislenmesi.pdf
DMSO TOKSİSİTESİ
DMSO toksisitesinden
korunmak için 24 saat içinde hastaya
uygulanacak üründeki DMSO miktarı 1gr/kg
aşmamalıdır
ÜRÜNDEKİ DMSO
http://www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/CellularGeneTherapyProducts/ApprovedProducts/UCM305761.pdf
NAKİL GÜNÜ HÜCRENİN ERİTİLMESİ
• Aferez ünitesinde ısıtıcı içerisine
steril distile su konulduktan sonra 37C kadar ısıtılır
• Ürün torbası ısıtıcı içine koruyucu kilitli torba ile yerleştirilir ve hızlıca 37C çözdürülür
• Ürün koruyucu torbadan çıkartılarak kilitli torbaya yerleştirilir
• Eritmede, plazmaterm cihazıda kullanılabilir, kuru , güvenli ve hijyenik eritme sağlar
AFEREZ ÜNİTESİNDEN ÜRÜNÜN ÇIKIŞI
• Aferez ünitesinde eritilen ürün kilitli torba içerisinde, üzerinde çantanın iç ısısını gösteren termometre bulunan ürün taşıma çantasına yerleştirilir
• Zaman geçirmeden aferez teknisyeni tarafından uygulanacak servise taşınır
OTOLOG KÖK HÜCRE NAKLİ NAKİL GÜNÜ
• Nakil günü eritilen hücrenin hemoliz olmasının engellenmesi için çözünme sonrasında hemen uygulama yapılmalı ve hücre bekletilmemelidir
• Çözündükten sonra oda ısısında 4 saat bekletilen hücrede %20-%25 e yakın kayıp olduğu bildirilmiştir
http://www.thd.org.tr/thdData/userfiles/file/kanveilikislenmesi.pdf
OTOLOG KÖK HÜCRE NAKLİ NAKİL GÜNÜ
Birden fazla torba bulunan nakillerde her bir torbanın bitimine doğru diğer torbanın eritilmesi hastanın durumuna göre kararlaştırılmalı ve aferez ünitesi ile bu doğrultuda iletişime geçilerek diğer torbalar eritilmelidir
OTOLOG KÖK HÜCRE NAKLİ NAKİL GÜNÜ
• İnfüzyon sırasında hastada
problem varlığında torbaların infüzyon aralarında zaman bırakılabilir
• İnfüzyon doktor istemi ile durdurulabilir /yavaşlatılabilir
• Doktor istemi ile ilaç uygulanabilir ya da ertesi günde uygulama yapılarak nakil günü iki gün kabul edilebilir
ALLOJENEİK KÖK HÜCRE NAKLİ • Allojeneik kök hücre
nakillerinde kaynağa ve verici ile hasta arasında HLA doku uygunluk durumuna göre çeşitli kök hücre nakilleri mevcuttur
• Vericiden toplanan kök hücrelerin dondurulması hücre kaybına neden olacağı için genellikle istisnai durumlar dışında istenmez ve kordon kanı nakilleri dışında dondurulma işlemi yapılmadan aynı gün içinde hastaya infüze edilir
Kaynağa göre Periferik , Kemik iliği , kordon kanı kök hücre nakli HLA uyumuna göre Full match Miss match Haploidentik vericiden nakil T cell deplesyonu yapılmış ürünle nakil
ALLOJENEİK KÖK HÜCRE NAKLİ
Hasta ve verici arasında Major, Minör ABO kan grubu uyumsuzluğu bulunan kök hücre infüzyonlarında ;
- Üründen eritrosit uzaklaştırılması yapılabilir
- Nakil öncesi 1-2 saat önceden olmak üzere hastada hidrasyona başlanarak , infüzyon sırasında ve sonrasında da devam edilmelidir
- Hastanın durumuna göre infüzyon bitiminde doktor istemi ile diüretiklerde uygulanabilir
Vericiden toplanıp dondurulmadan kullanılacak olan kök hücrelerin infüzyon işlemi genellikle benzerdir
ALLOJENEİK KÖK HÜCRE NAKLİ
Nakil günü vericiden periferik yolla toplanan kök hücrelerde hastanın kilosuna uygun hücre aferezi gerçekleştirilemez ise aferez işlemi sonraki günde devam ettirilerek toplanan her ürün toplanma gününde infüze edilir ve iki günde nakil günü olarak kabul edilir
ALLOJENEİK KÖK HÜCRE NAKLİ
• Vericiden toplanan kök hücreler +4. İle +8 derecede buzdolabında 72 saat bekletilebilir
• Dondurulmuş kök hücreler ise DMSO ve HES toksisitesine dikkat edilerek ve hemolizden kaçınmak amacı ile hızlı bir şekilde uygulanmalıdır
• Dondurulmuş kordon kanı kök hücreleri kullanılmadan önce dilüe edilebilir ve hızlı şekilde infüzyonu sağlanır, dilüsyon sonrasında infüze edilemeyecek ürün +2 ile +8 derece arasında en fazla 4 saat bekletilebilir
http://www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/CellularGeneTherapyProducts/ApprovedProducts/UCM305761.pdf
ALLOJENEİK KÖK HÜCRE NAKLİ
Rh uyumsuzluğu bulunan allojenik hematopoietik kök hücre nakillerinde hastanın Rh(-) vericinin Rh(+) kan grubuna sahip olması durumunda anti D immünglobulin (Rhogam) nakil sonrası 72 saat içinde hastaya uygulanabilir
NAKİL GÜNÜ
Hasta bilgilendirme : • Nakilin ne zaman , nerede • Kim tarafından • Nasıl uygulanacağı • Yapılacak işlemler,yan etkiler • Çözündürülmüş ürün infüzyonu
sırasında DMSO ya bağlı ağız içinde farklı bir tat ve koku hissedebileceği
• Çözündürülmüş ürün infüzyonu sonrasında ürobilinojen atılımı nedeni ile 24 saat boyunca idrarda renk değişimi olabileceği
http://www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/CellularGeneTherapyProducts/ApprovedProducts/UCM305761.pdf
NAKİL GÜNÜ
• Çözündürülmüş ürün ile dondurulmamış majör-minör uyumsuzluk bulunan ürünle nakil uygulamasında hidrasyon nakilden
1-2 saat önce başlar
• Aferez ünitesi ile iletişime geçilerek hücrenin getirileceği zaman kararlaştırılır ve nakilden 30 -60 dakika önce premedikasyon amaçlı
order edilen 45,5mg feniramin,
8 mg dexametazon,
3 mg granisetron 100ml serum fizyolojik içerisinde uygulanır
AFEREZ ÜNİTESİ
http://www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/CellularGeneTherapyProducts/ApprovedProducts/UCM305761.pdf,
NAKİL GÜNÜ
• Kök hücre kan verme seti ile infüze edilir
• Kök hücrenin verileceği kan seti 100 ml serum fizyolojik mediflexle
setlenerek çalışır durumda olduğu kontrol edilir
http://www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/CellularGeneTherapyProducts/ApprovedProducts/UCM305761.pdf
NAKİL GÜNÜ
• Kan seti takılan 100 ml serum fizyolojik mediflex infüzyonun yapılacağı lumene
takılır
• Hücre gelene kadar kateter lumeninden yavaş yavaş infüze edilerek damar yolu açıklığı sağlanır
• Amaç sette ve kateterde bir sorun varsa önceden sorunu gidermek ve hücre kaybını önlemektir
NAKİL GÜNÜ
• Hasta odasında oksijen sistemi ve vakum sisteminin çalışır durumda olduğu kontrol edilerek gerekli malzemeler hazır bulundurulur
• Vital bulguların yakın takibi için hasta monitörize edilir
• Acil durumda müdahale edebilmek için acil arabası hazırlanır ve hasta odasının yakınında bulundurulur
Sevgül Ç. Kök hücre infüzyonunda hemşirelik yönetimi. 2. HKHN Transpalntasyon Hemşireliği Kursu, Ankara, 2013, O zkalemkas F (2004) Transplantasyon o ncesi hasta hazırlama. Kan ve Kemik I ligi Transplantasyonu Kurs Kitabı. Cesme. Roche Sanayi A.S., 28-36.
NAKİL GÜNÜ
• Hastaya semifawler pozisyon verilerek bulantı kusma durumunda aspirasyon riski
engellenir
• İnfüzyon boyunca yanında olunarak psikolojik destek verilir ve iyi gözlem yapılarak yan etkiler gelişir gelişmez müdahele edilir
Sevgül Ç. Kök hücre infüzyonunda hemşirelik yönetimi. 2. HKHN Transpalntasyon Hemşireliği Kursu, Ankara, 2013, Ozkalemkas F (2004) Transplantasyon oncesi hasta hazırlama. Kan ve Kemik Iligi Transplantasyonu Kurs Kitabı. C esme. Roche Sanayi A.S., 28-36.
NAKİL GÜNÜ Ürün teslim etme formu ile ürünün üzerindeki etiket bilgileri (hastanın kimlik bilgileri, hücre sayısı, volümü , kan grubu, viral marker sonuçları, allojeneik nakilde alıcı verici, kan grupları, haploidentik, full match, miss match,t cell deplesyon durumu) karşılaştırılır
Aferez teknisyeni tarafından kliniğe getirilen ürün servis doktoru ve hemşiresine teslim edilir
Ürün torbasının bütünlüğü servis doktoru , iki hemşire ve teknisyen tarafından kontrol edilerek imza karşılığında teslim alınır
NAKİL GÜNÜ
• Kontrol edilen ürün bilgileri hemşire gözlem formuna ve kök hücre izlem formuna kayıt edilir (hasta kimlik bilgileri, hücre sayısı, volümü, kan grubu, torba sayısı,
infüzyon başlama-bitiş saatleri) • Allojeneik nakilde alıcı verici kan grupları ,
haploidentik, full match, miss match, t cell deplesyon durumu
gibi bilgilerde kayıt edilir
NAKİL GÜNÜ
• Hücre setlenmesi sırasında ürünün set giriş yeri dezenfekte edilir, yarım daire hareketi ile setlenerek delinmelere karşı dikkatli olunur
• Hücre infüzyonuna önce 100ml/saat hızında yavaş başlanır
• Kriyoprotektan bulunan çözündürülmüş urünün infüzyon hızı, hastanın tolere
edebildig i kadar arttırılarak, yaklas ık 10-15 dakikada tamamlanır
• Hastanın durumuna göre infüzyon bitiminde doktor istemi ile diüretikler uygulanabilir
http://www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/CellularGeneTherapyProducts/ApprovedProducts/UCM305761.pdf
NAKİL GÜNÜ
• Dondurulmamış kök
hücrelerin infüzyon işlemi 30-60 dakikada tamamlanır
• Kan grubu uyumsuzluğu bulunan nakillerde akut hemolitik reaksiyon riski nedeni ile 120-180 dakikada infüzyon sağlanır ve beraberinde serum fizyolojik infüzyonu uygulanır
• İnfüzyonlar maximum 4 saatte tamamlanmalıdır
http://www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/CellularGeneTherapyProducts/ApprovedProducts/UCM305761.pdf
NAKİL GÜNÜ
• Vital bulgular (vücut ısısı, nabız , kan basıncı, solunum hızı ve oksijen saturasyonu) ürün takılmadan önce kontrol edilir
• Herhangi bir sıkıntı olmadığı sürece her 15 dakikada bir kontrol edilerek infüzyon
bitene kadar devam eder
• Herhangi bir durum gelişmişse daha sık aralarla takip yapılarak infüzyon sonrası en az bir saat boyunca takibe devam edilir
• Vital bulgu sonuçları hemşire gözlem ve kök hücre izlem formuna kayıt edilir
http://www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/CellularGeneTherapyProducts/ApprovedProducts/UCM305761.pdf
NAKİL GÜNÜ
Her bir kök hücre ürünü torbasından infüzyonun
sonunda aseptik tekniklere uyularak kültür alınarak laboratuvara gönderilir
NAKİL GÜNÜ
• Sette kalan
ürününde infüze edilmesi için ürün bitiminde 100 ml serum fizyolojik mediflex kök hücre ürününün infüze edildiği sete takılarak sette kalan ürününde infüzyonu sağlanır
• İnfüzyon bitiminden sonra allerjik reaksiyon olup olmadığı kök hücre infüzyon formuna kayıt edilir
NAKİL İŞLEMİNDE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR
• Hematopoietik kök hücreler ışınlanmaz • Lökosit filtresi kullanılmaz • İnfüzyon pompası ile infüzyon yapılmaz hücre
kaybına neden olur • Kök hücre , serum fizyolojik mayi dışında hiçbir
ilaç ile birlikte infüze edilmemeli • Diyaliz uygulaması yapılan bir hastada kök
hücre infüzyonu diyaliz işlemi sonrası uygulanmalı • Kök hücre engraftmanını geciktirebilecek
ilaçlar nakil döneminde kullanılmamalıdır. ( trimetoprim sulfametaxazol, allopurinol, ACE inhibitörleri vb)
http://www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/CellularGeneTherapyProducts/ApprovedProducts/UCM305761.pdf
KOMPLİKASYONLAR VE YÖNETİM
Bulantı-kusma,flashing:
• Semifawler pozisyon verilir
• İki ürün torbası arasında infüzyona ara verilebilir
• Ek doz antiemetik uygulanabilir
• Aspirasyon riskine karşı gerekli önlemler alınır
• Hastanın dikkati başka yöne çekilmeye çalışılır
Nefes darlığı, hipoksemi, göğüs ağrısı:
• Uygun pozisyon verilir
• EKG ve SPO2 ölçümu yapılır
• Gerekirse O2 desteği verilir
• Obstrüksiyon bulgusu varsa gerekli uygulamalar yapılır
KOMPLİKASYONLAR VE YÖNETİM
Hipertansiyon:
• Ürün torba sayısı fazla ise infüzyona ara verilebilir
• Diüretik, amlodipin 5-10 mg, ileri boyutta gliserol trinitrat infüzyonu yapılabilir
• ACE inhibitöru verilmemelidir
Hipotansiyon:
• Uygun pozisyon verilir
• Mayi desteğinde (serum fizyolojik)bulunulur
• İleri boyutta dopamin infüzyonu yapılabilir
KOMPLİKASYONLAR VE YÖNETİM
Bradikardi:
• Nabız 50-60 ise ve hemodinami bozulmuyor ise takip
• Nabız < 50, düzelmeyen ve ileri boyutta kardiyoloji konsultasyonu
Tas ikardi:
• Monitorizasyonla izlem
• Ritim kontrolu, EKGİnfuzyon hızı yavaşlatılabilir
• Mu mkünse infüzyona ara verilir ve izlenir
• Doktor istemi ile Beta bloker, kalsiyum kanal blokerleri uygulanabilir
KOMPLİKASYONLAR VE YÖNETİM
Epileptik ataklar:
• İnfüzyon günü hastanın diş protezleri çıkarılmış olmalı
• Solunum yolu açık tutulmalı , O2 desteği sağlanmalı
• Doktor istemi ile fenitoin, diazepam uygulanabilir
• Nöroloji konsultasyonu istenebilir
KOMPLİKASYONLAR VE YÖNETİM
Ürtiker, Kaşıntı: • Ek feniramin ve metilprednizolon uygulanabilir Ates -titreme: • Kültür alınarak parasetamol verilebilir Karın ağrısı: • Analjezik uygulanabilir (Hiyosin-N-
butilbromur+ parasetamol ) Bas ağrısı: • Analjezik uygulanabilir • Tansiyon takibi ve kan sayımı yaptırılabilir
SONUÇ
Hematopeietik kök hücre naklinde infüzyon uygulamaları , son derece
dikkatle ve eğitimli personel tarafından uygulanması gereken bir işlemdir
TEŞEKKÜRLER