Hışıltılı Çocuğa Yaklaşım
Prof. Dr. Remziye TanaçEÜTF. Pediatrik Allerji ve Solunum BD
Hışıltı; Alt solunum yollarının obstrüktif patolojisinde oluşan, genellikle patolojik (normalde zorlu ekspratuvar manevrada da duyulabilen) sestir.
Hışıltılı Çocuk; Hışıltısı bir aydan daha uzun süren ve veya üç ya da daha fazla yineleyen çocuktur.
Atipik Hışıltı
GÖR
Kistik fibroz
Primer silier diskinezi
İmmun yetmezlikler
BPD
Kalp hastalıkları
YCA
Tbc
Kongenital anomali
Tipik Hışıltı Geçici erkenNonatopik (viral)AtopikAğır İntermittan(PRACTALL)
Tucson Çocukları Solunum Çalışması
n= 1246
1980 de başlayan doğum-kohort-11 yaş0-6 yaşta % 49 hışıltı var.
Martinez FD. et all. N. Eng. J. Med. 1995, 332: 133-138
Tucson Çocukları Solunum Çalışması
Taussig LM et al JACITaussig LM et al JACI 2003;111:661-752003;111:661-75
Geçici Erken Hışıltı
• 0-3 yaşta var. 3.yaşta kaybolur
1.yaşta % 80
2.yaşta % 60
3.yaşta % 40 ından sorumlu• Ailede benzer şekilde kümeleşme varlığı• Ailede Astım ve Atopi öyküsü yok• Bebekte atopi, eozinofilik, inflamasyon yok• Viral enfeksiyonlar sırasında hışıltı.
Geçici Erken Hışıltı ( SFT )
• Doğumda solunum fonksiyonları düşük• Yaş ilerledikçe giderek düzelir• Emsallerini tam yakalayamaz.• 11. yaşta PEF değişkenliği, metakoline
yanıtı normallere benzer.• Erişkin hayatta sigara içerse KOAH olur.
Geçici Erken HışıltıRisk Faktörleri
• Prematürelik,düşük doğum ağırlığı,• Gebelikte veya postnatal anne sigara içimi• Kreşe erken gitme• Evde kardeş varlığı• Anne yaşının küçük olması
Atopik Olmayan Hışıltı• Persistan hışıltılı bebeklerin % 40 dır• Atopik değildirler• Solunum yolu tonüsünün kontrolunda değişiklik Doğumsal, enfeksiyon ilişkisi?Doğumsal, enfeksiyon ilişkisi?• Ataklar viral enfeksiyonla ilişkili (RSV) en sık• RSV 10 yaşa kadar riski arttırır. 13 yaştan sonra
etkisizdir.
Tucson Children’ Respiratory StudyTucson Children’ Respiratory Study 472 ASYE;207 %43.9 RSV68 %14.4 Parainfluenza68 %14.4 Adenovirüs, influenza, CMV, Chlamydia, rinovirüs, bakteri, mikst enfek.129 %27.3 enfektif olmayan patojen
Atopik Olmayan Hışıltı ( SFT)
• 0-3 Yaş RSV (+) SFT < RSV(-)
• Bronkodilatatör yanıtıRSV (+) SFT > RSV (-)
Fark 11 yaşta devam eder.
Atopik Hışıltı (Astım)
• Persistan hışıltının % 60 ını oluşturur• % 50 : 3 yaştan önce, % 80 : 6 yaştan önce
başlar• Ailede astım öyküsü• Hastada AR atopik dermatit var• Eozinofili, yüksek IgE düzeyi, BHR(+)• Erken aeroallergen sensitizasyonu
Erken ve Geç Atopik HışıltıErken atopik hışıltı
Hastaların atopik hışıltısı 3 yaşın altında başlamışsa ve 6 yaşında devam ediyorsa SFT’leri daha kötü, bronşiyal hiperreaktiviteleri daha şiddetli, IgE düzeyleri daha yüksek bulunur.
Geç atopik hışıltıHışıltı 3 yaşından sonra başlamış (6 yaşında hala olanlar), SFT’leri daha iyi, bronşiyal hiperreaktiviteleri daha hafif, IgE düzeyleri daha az yüksek bulunur.
Allerjik duyarlaşma ve astımAllerjik duyarlaşma ve astımAstım riskini arttırıp azaltan faktörler
ArttıranArttıran• Erken allerjik
duyarlaşma• Bazı aeoroallerjenler
ile duyarlaşma (perennial)
• Eozinofili
AzaltanAzaltanKüçük yaşta • Diğer çocuklarla
temas• Kedi ile temas• Bazı çiftlik hayvanları
ile temas
Tucson Çocukları Solunum Çalışması
Taussig LM et al JACITaussig LM et al JACI 2003;111:661-752003;111:661-75
AstımViral hsthışıltı
Geçici hışıltı
HışıltıSıklığı
Yaş (yıl)
0 3 6 11
Geçici Hışıltı
Non-AtopikHışıltı
Astma
ASTIM RİSKİ İÇİN KLİNİK İNDEKS
Majör kriterler Minör kriterler
Anne babada astım Allerjik rinit
Ekzema Soğuk algınlığı dışı hışıltı
Eozinofili > %4
Castro Rodriguez JA et al. AJRCCM 2000;162: 1403-6
ASTIM RİSKİ İÇİN KLİNİK İNDEKS
Zayıf indeks Güçlü indeks
Erken hışıltı Erken SIK hışıltı ≥ 3
+ +
1 Majör VEYA iki minör 1 Majör VEYA iki minör
Castro Rodriguez JA et al. AJRCCM 2000;162: 1403-6
İndekslerin performansı
OR Sensitivite Spesifite PPV NPV
Zayıf indeks 4 % 42 % 85 % 59 % 87-94
Güçlü indeks 7 % 16 % 97 % 77 % 84-92
Kistik Fibroz
• Yineleyen sol. Sis. Hst
• Uzamış Y.D sarılık• Mekonyum İleusu• Rektal Prolapsus• Aşırı terleme • Yağlı Gaita• Gelişme geriliği
• Ter testi• Cl> 60 mEq/l• Mutasyon analizi
Aspirasyon Sendromları
• H tipi TÖF• Yutma fonksiyon
bozukluğuFamilial
disotomiYarık damakSerebral palsyMuskuler
distrofi• GÖR
• Sintigrafi• pH
moniterizasyonu
Hava Yolu Kompresyonu
• Bronkoskopi• HRCT• MRI
• Hava yolu duvar zayıflığıLaringomalaziTrakeomalaziSubglottik hemangiom
• Vasküler ring• Perihiler adenopati
Kongenital Anomaliler
• Kongenital kalp hastalığıVSD, ASD, MS, hipoplastik
sol kalp• Trakeal bronkus• Diafragmatik herni
• EKG• EKO• BT• Bronkoskopi
İmmun Yetmezlikler
• IgG ve subgrup eksikliği• Selektif IgA eksikliği• X linked infantil agammagloblunemi -
Bruton• Common variable hypogammagloblunemi
IgAIgGIgG sub grup
Nonspesifik Havayolu İritasyonu
• Çocuk bakım evleri• Sigara içimi
AktifPasif
• Hava kirliliğiSO2
NONO2
Partiküller
İnfeksiyonlar
• RSV, Adenovirus....• Mycoplasma• Chlamydia• Tbc
Wheezingle Seyreden Solunum Sistemi Enfeksiyonlarında Etkenler
0-12 ay 1-5 yaş 6-15 yaş
RSV RSV Rinovirus
P.İnfluenza P.İnfluenza İnfluenza
Adenovirus İnfluenza Mycoplasma
RSV Komplikasyonlar
• Akut KomplikasyonlarApne0-6 ay % 20SIDS
• Uzun süreli komplikasyonlarHava yolu hiperreaktivitesiWheezing-ASTIM
Oluşan Bronşial Hiperreaktivitede Uzun Süreli Prognoz
Semptom %
2 yıl % 82
3.5 yıl % 69
4-5 yıl % 55
6-8 yıl % 31
0,82
0,69
0,55
0,31
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
2 yıl 3,5 yıl 4-5 yıl 6-8 yıl
SONUÇ
RSV-ASYİ Reaktif havayolu % 20-30
E.Ü.T.F Pediatrik Allerji Solunum B.D.1994 - 1998
Akut Bronşiolit 161
3 kezden fazla atak % 14.1
Aile içi atopi (+) % 25
E.Ü.T.F. Pediatrik Allerji-Solunum B.D.Retrospektif
314 olgu 0-5 yaş
GÖR % 18
KF %.006
Trakeal Br %.006
Astım %32
YCA %1
Ob.Bronşiolit %.025
Viral Enf.? %33
Tüm kriterlere göre yüksek olasılıkla astım düşünülüyorsa
TEDAVİ
İYİ KONTROL KISMİ KONTROL
KONTROL ALTINDA DEĞİL
Gündüz semptomları Yok
(haftada 2 den az)Haftada ikiden fazla
Kısmi kontrol kriterlerinden bir haftada üç veya
daha fazlası olursa
Gece semptomları Yok Var ise
Aktivite kısıtlaması Yok Var ise
Semptom giderici gereksinimi
Yok (haftada 2 den az)
Haftada ikiden fazla
PEF veya FEV1 Normal Beklenenin < 80%
Atak Yok Yılda bir ve daha fazla
Haftada bir
GINA 2006
Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5Basamak 1
Hasta eğitimi ve Çevre kontrolü
2 agonist Gerektiğinde 2 agonist
Kontrol edici ilaç
seçenekleri
Birini seç Birini seç Ekle Ekle
Düşük doz ICS
Düşük doz ICS + LABA
Orta-yüksek doz ICS+
LABA
Oral steroid
LTRA Orta doz ICS LTRA Anti-IgE
Düşük doz ICS
+ LTRA
Teofilin
Düşük doz ICS
+ Teofilin
ARTTIRAZALT TEDAVİ BASAMAKLARI
GINA 2006
GİNA 2006
• Antienflamatuvar• LTRA etkileri?• Bronkodilatatörler
Bronkodilatatör kullanımıEtkinliği
Bronkodilatatörler• Çift kör, randomize, plasebo, cross overAtopik, n=48, 3 ay - 1 yaş2 ay 3x200 g SalbutamolKlinik semptom, SFT
Sonuç;Kısmen düzelme var.İstatistiksel fark yok.
Chavasse R.:Arch.Dis.child. 2000, 2-5, 370-75
Bronkodilatatörler
2 agonist (kısa etkili)
Atopik n=43 < 2 yaş
Klinik Skor +SD 3.75+1.25-2.80+1.65 p<0.0102 satürasyonu % 94.8 + 2.84 – 95.2+ 2.54Etkili (akut dönemde)
Bentur L.:Pediatrics 1992:89,133-37
ICS + Bronkodilatatör yararlı
Teper A.M.: Am.J.Crit.Car.Med., 2005:171, 587
Bronkodilatatörler
Metaanaliz – <2 yaş agonist (kısa etkili)• Randomize plasebo kontrollü
8 çalışma3 evde2 hastahanede3 SFT lab.
• Semptom skorları2 yaş altında belirgin yararı yok
Bronkomotor tonüs?Chavasse R.:Cochrane Database Sys.Rev. 2002: (3) CD 002873
Sonuç: Uygulamalarda yapılan çalışmalar kesin yorum getirmek için yeterli değil. (bronkomotor tonüs?)
Ancak olası astım tanısı yüksek olgularda rehberlere göre kullanılabilir.
LTRA Kullanımı Etkinliği
LTRA (Astım)
• Çift kör plasebo kontrol• n=689 n=228(plasebo) n=461(LTRA)• 2-5 Yaş intermitten astma• Süre 12 hafta• Semptom skoru• İlaç kullanımı
Knorr B.:Pediatrics 2001: 108:3, 1-3
Montelukast 4 mg*Montelukast 4 mg*(n=461)(n=461)
00 22
HHaaftafta
Dönem IDönem IHazırlık Hazırlık Tek-körTek-kör
Dönem IIDönem IIAktif Tedavi Aktif Tedavi (12 hafta)(12 hafta)
Çift-körÇift-kör
1414
Plasebo (n=228)Plasebo (n=228)
PlaseboPlasebo
Semptomlarda belirgin düzelme
0 2 4 6 8 10 12
Çalışma haftaları (postrandomizason)
Plasebo (n=227)Montelukast 4 mg* (n=458)
Knorr B et al. Pediatrics 2001;108:e48.
0.00
–0.10
–0.20
–0.30
–0.40
–0.50
–0.60
0.05
Başlangıca göre ortlama değişim ± SEM
LTRA (Astım)• Plasebo kontrollu çalışma• n = 30 atopik astım 2-5 yaş• Süre 4 hafta (montelukast 4 mg)• eNO, havayolu rezistansı (Rint)• İstatistiksel anlamlı antiinflamatuvar etkili ve rezistansta
azalmaStraub D.A.:Chest 2005 ; 127:509-14
Viral Enfeksiyon – HışıltıLTRA
RSV Inflamasyon
RSV
Cysteinyl Leukotrienes
(CysLTs)
TNF RANTES
IL-1IL-6
T-cell activation
IFNTh1
IL-4, IL-5Th2
MacrophagesNK cells
Neutrophils
van Schaik SM et al. Pediatr Pulmonol 2000;30:131-138
BasophilsMast cells
Eosinophils
Inflammatorymediators
Wheezing
48
Sekresyonda cysLT
konsantrasyonu (log pg/ml)
500
50Acute URI
(n=17)Bronchiolitis
(n=35)Recurrent wheeze (n=10)
p=0.009p=0.006
van Schaik SM et al. J Allergy Clin Immunol 1999;103:630-636
Montelukast - RSV Post-Bronşioliti
• Randomize, çift kör, paralel• Hastaneye yatan bronşiolit• Kanıtlanmış RSV• 130 çocuk • 3-36 ay (ort 9 ay)• Tedavi başlama: 7 gün içinde• Tedavi süresi: 28 gün• Semptom skoru
Bisgaard H. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:379-383
Semptomsuz gün ve gece
(%)
Bisgaard H. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:379-383
Gün
30
20
10
0
0 7 14 21 28
Montelukast (n=61) ortalama sayı %22
Placebo (n=55) ortalama sayı % 4
p=0.015
Hafta 48
Vizit 7
8
Placeborun-in
Plasebo
Montelukast 4 veya 5 mg
36
1 2 3 4 5 6
241680-2-3
Bisgaard H et al. PREVIA Am J of Resp Crit Care Med 2005; 171, 315-22
Yaş: 2-5 yıl (ort 44 ay)Hafif astım12 ay içinde ÜSYE nedeniyle ≥3 atak
2.34
1.60
0
1
2
3
Montelukast 4 mg (n=265)
Placebo (n=257)
Alevlenme / yıl
32%
p0.001
Bisgaard H et al. Am J of Resp Crit Care Med 2005; 171, 315-22
Sonuçta; olası astım tanısı yüksek olan olgularda LTRA rehbere göre uygulanabilir.
Ancak tam tanı almamış olgularda kesin endikasyon için hastanın iyi değerlendirilmesine ve daha fazla çalışmaya gerek vardır.
GINA 2006’ya göre enfeksiyonların tetiklediği astım ataklarında LTRA tedavide etkilidir.
İnhale steroidlerin kullanımı – Etkinliği
Antiinflamatuvar tedavi.
Etkinlik ICS
Okul Çocuğu, Adolesan, Adult• Semptomlarda azalma• Akciğer fonksiyonlarında düzelme• Hava yolu reaktivitesinde düzelme• Acile müracaat, hospitalizasyon oranında azalma
Rytila P.:Allrgy 2004;59:839-41Merkus PJFM.:Eur.resp.J. 2004;23:861-68
Boehmer ALM.:Carr.Op.IPL Pulm.Med. 2006;12:34-41
ICS
Plasebo kontrollu yineleyen hışıltın = 30 yaş ort. 16 (7-24) ayTedavi: FP. 100-250 mikrogram/gün süre 6 ay
Semptom skoru – 2 agonisti kullanımıYan etki (gelişme, kemik dansitesi)Sonuç: etkili, yan etki yok
Teper A.M.:Ped.Pulmonol.2004;37:111-15
ICSPlasebo kontrollu Tekrarlayan hışıltı
n = 26 yaş: (0-2)
Tedavi: FP 250 mikrogram/gün süre 6 ay
Vmax – FRC
Sonuç: Etkili
Teper A.M.:Am.J.Crit.Care.Med. 2005;171: 584-89
ICS
Plasebo kontrollu hışıltılı çocuk
n = 62 Yaş: 11.3 (7-20) ay
Tedavi: FP 200 mikrogram/gün süre 3 ay
Semptom skoru, VmaxFRC
Sonuç:Etkisiz süre kısaHofius W.:Am.J.Crit.Care.Med. 2005;171:328-33
ICS
Boehmer ALM: Cur.Op.Pulm.Med. 2006;12:34-41
ICS – Viral Hışıltı
Plasebo kontrollu çalışman = 104 Yaş: 100 (84-119) ayTedavi: BDP 400 g/gün süre 6 ayAtak sayısı, skor , FEV1
Plaseboyla farksız
Doul I.J.:BMJ. 1997;315:858-62
Beklometazon
400 μg/gün
Plasebo
SYE Semptomlu gün %
16 ± 26 26 ± 29
Sıklık (gün/yıl) 5.6 ± 4.2 7.0 ± 6.1
Atak max skor 3.2 ± 1.7 3.7 ± 1.8
Ortalama süre (gün)
6.8 ± 6.0 6.3 ± 3.6
ICS – Viral Hışıltı
FEV1 EtkiliDoul I.J.:BMJ 1997;315:858-62
ICS – Viral Hışıltı
Plasebo kontrollu çalışman = 40 Yaş:1.9 (0.8-6.0) yılTedavi: 4 aySkor, Acile başvuru
değerlendirilmiş.
Plaseboyla farksız
Willson N.:Arch Dis.Child. 1995;72:317-20
Budesonide Plasebo
Toplam süre
Günlük skor (med)
0.6 0.6
Semptomsuz gün (med)
73 78
Akut epizod
Total skor (ort) 30 31
Gece / gündüz öks
7.8/4.0 7.3/4.0
Gece / gündüz whe.
7.5/5.1 7.6/5.0
Epizod sayısı
Epizod süresi (g)
2.6
8.0
2.4
8.6
Sonuç: ICS ler küçük yaş gruplarında, okul çağı ve erişkin kadar güçlü etkili olmasa da diğer gruptaki ilaçlara göre etkindirler.
Tedavide kullanılmalıdırlar.
0-2 Yaşta Tedavi (astma)
•Son 6 ayda >3 atak bronkodilatatöre yanıtlı
•İlk seçenek β2 agonist (intermittan) akut atakta
•LTRA viral hışıltılı çocukta kontrol amaçlı
•İnhale steroid persitan olgularda (ilk seçenek) 100-200 µgr /gün
•Oral kortikosteroid sık tekralayan akut atakta 3-5 gün
PRACTA L.L.Allergy 2008; 63;5-34
3-5 Yaşta Tedavi (Astım)
• ICS ilk seçenekBDS 100-200 µgrx2 gün veya Flutic 50-125 µgrx2 gün
• Kısa etkili β2 agonist, 4 h’ ara ile 1-2 puf gereğinde• LTRA monoterapi olarak intermittan ve hafif persistan olgularda ICS
yerine• ICS ile tam kontrol olamıyorsa, LTRA ilave et• Yine kontrol edilemezse LABA yaşa göre ilave et. ICS dozunu arttır.
Teofilin ekle
PRACTALL.ALLERGY 2008:63;5-34
Astımda İyi Kontrol
• Haftada 2 den az günlük semptom (günde 1 den fazla değil)
• Astıma bağlı aktivasyon kısıtlaması yok.• Ayda 1 gece atağı• Kurtarıcı ilaç kullanımı haftada 2 veya daha az• Normal SFT (ölçülebilirse)• Son 1 yılda 0-1 egzezarbasyon
PRACTALL Allergy. 2008: 63;5-34
Sonuç
• İnhale steroidler tedavide temel ilaçlardır. Kullanılmalıdır.
• LTRA viral enfeksiyonlara bağlı hışıltı ataklarında monoterapi veya ICS’lere ek olarak kullanılabilir.
• Bronkodilatatörler akut dönemde ve gereğinde kullanılabilir.
PRACTALL 2008-GINA 2006
Atipik Hışıltıda Tedavi
• Altta yatan hastalık tedavi edilmelidir.
Teşekkür Ederim...