U.O. Ortopedia e Traumatologia d’Urgenza
L’amputazione di arto inferiore
nel paziente traumatizzato
M. Stella
F. Santolini
U.O.C. Ortopedia e Traumatologia d’Urgenza
IRCCS Ospedale San Martino - IST
Incidenza
130.000 nuove amputazioni/anno negli US (2009)
130.000 x 15% = 19.500 amputazioni di arto inferiore
post-trauma/anno negli US
Causes of Lower Limb Amputations
Percentage of Amputations
Vascular disorders 80
TRAUMA 15
Tumor, infection, congenital 5
AAOS Comprehensive
Review
Incidenza
16 milioni di persone vivono con amputazione negli US
(stimate dal 2005 al 2050)
- 45% con un amputazione post-traumatica:
oltre 7 milioni
Arch Phys Med Rehabil
Presentazione iniziale
Salvataggio vs. Amputazione (Fatti & Miti)
Principi chirurgici generali nel trauma
Obiettivi
– Meccanismo traumatico (How bad is the injury?)
High energy vs. low energy ?
Injury Energy (Foot-Pounds)
Fall from curb 100
Skiing injury 300-500
High-velocity GSW 2,000
20-mph bumper injury (striking fixed target, i.e. tibia)
100.000
Instr Course Lect
Presentazione iniziale - Storia
La zona di lesione dei
tessuti è più grande
dell’area
della semplice frattura
ossea ed è difficile da
valutare.
Richiede giorni per
delimitarsi.
AO Principles of Fracture Management
– Meccanismo traumatico (How bad is the injury?)
High energy vs. low energy
Grado di contaminazione
Schiacciamento/crush?
Tempo di ischemia
Presentazione iniziale - Storia
– Co-morbidità (How well are they going to heal?)
Diabete, fumo, vasculopatia periferica
– Quadro sociale (How will the injury/treatment impact their life?)
Lavoro, livello educazionale, possibilità di accesso alle cure,
possibilità di supporto famigliari
Presentazione iniziale - Storia
Condizioni generali (politrauma)
Controllo emorragie
- Medicazioni compressive/tourniquet se necessario
Valutazione dei tessuti molli
- Dimensione/localizzazione della ferita/e
- Dove finisce la zona di lesione?
- Integrità del manto cutaneo
– Ustioni, abrasioni, lacerazioni, ecchimosi
- Lesioni vascolari associate
- Danno muscolare
Ann Surg 2009
Presentazione iniziale - Valutazione
– Riallineare/contenere l’arto
– Radiografie
– Profilassi antibiotica e.v.
Cefalosporina di 1 o 2 generazione
Aminoglicoside (II grado o +)
Penicillina – Clostridi Gram -/incidenti agricoli
J Am Acad Orthop
Surg
Presentazione iniziale
Sensibilità plantare assente = amputazione
L’amputazione è meno costosa
Il paziente avrà un outcome migliore con l’amputazione
Salvataggio Vs. Amputazione (Fatti & Miti)
Sensibilità plantare ?
– Storicamente considerato indicativo per necessità di
amputazione
J Trauma.
#1 per chirurghi
ortopedici
#3 per chirurghi
generali
Sensibilità plantare assente = Amputazione
– Dati recenti dimostrano che non è significativo !
– LEAP (Lower Extremity Assessment Project) Study Group (2008):
55 pz con estremità non sensibili divisi in 2 gruppi
- No sensibilità + amputazione (n=26)
- No sensibilità + salvataggio arto (n=29)
Raffrontati con gruppo di controllo con sensibilità (n=29)
Risultati:
– Nessuna differenza di outcome tra i 2 gruppi
– Gruppo no sensibilità+salvataggio e gruppo di controllo con sensibilità % analoghe con sensazione plantare normale a 2 anni (55%).
J Bone Joint Surg Am
Sensibilità plantare assente = Amputazione
Sensibilità plantare assente = amputazione
L’amputazione è meno costosa
Il paziente avrà un outcome migliore con l’amputazione
Salvataggio Vs. Amputazione (Fatti & Miti)
Amputazione meno costosa
Study 1(1994)
– The costs for the sixteen patients who had had a successful
limb salvage were compared with eighteen who had an early
amputation (within 3 weeks).
– The median total adjusted hospital charge for early
amputation was $65,624. This was significantly less (p <
0.006) than the median total adjusted hospital charge of
$109,044 for the limb salvage group.
J Bone Joint Surg Am
Amputazione meno costosa
Study 2 (1996)
– 39 Type IIIB or C open tibia fractures
21 limb salvage
18 amputation
– Collected data on hospitalization, costs
– Reported significantly higher hospital costs in salvage
group
– Loss-of-wages benefits were paid to salvage patients for
period of 2.5x’s longer
J Orthop Trauma
Amputazione meno costosa
The True Costs Revealed by the LEAP Study Group
2 year costs (incl. prosthesis)
– Salvage $ 81,316.00
– Amputation $ 91,106.00
Amputazione meno costosa
The True Costs Revealed by the LEAP Study Group
2 year costs (incl. prosthesis)
– Salvage $ 81,316.00
– Amputation $ 91,106.00
Projected lifetime cost (incl. purchase/maint. prosthetics)
– Salvage $163,282.00
– Amputation $509,275.00
Amputazione meno costosa
The True Costs Revealed by the LEAP Study Group
2 year costs (incl. prosthesis)
– Salvage $ 81,316.00
– Amputation $ 91,106.00
Projected lifetime cost (incl. purchase/maint. prosthetics)
– Salvage $163,282.00
– Amputation $509,275.00
= 3 x Amputation !!!
Sensibilità plantare assente = amputazione
L’amputazione è meno costosa
Il paziente avrà un outcome migliore con l’amputazione
Salvataggio Vs. Amputazione (Fatti & Miti)
Amputazione = Outcome
funzionale migliore
I primi studi sull’outcome funzionale dell’amputazione
dopo trauma e …
I primi studi che comparavano outcome fra differenti
gruppi raccomandavano l’amputazione primaria
J Trauma
Clin Orthop Relat Res
J Bone Joint Surg Am
Questi studi portarono gli investigatori del LEAP
Study Group a ipotizzare che i pazienti che venivano
amputati avevano un outcome migliore di quelli che
venivano sottoposti a ricostruzione dell’arto.
Risultati: Nessuna differenza in SIP (Sickness
Impact Profile) scores a 2 e 7 anni
N Engl J Med
J Bone Joint Surg Am.
Predittivo per un cattivo outcome,
indipendentemente dal gruppo:
- Ri-ospedalizzazione per complicanza maggiore
- Basso livello sociale/educativo
- Povertà
- Scarsa auto-sufficienza
- Fumo
J Am Acad Orthop
Surg
Key Points quando si considera
una amputazione primaria
– Documentazione fondamentale
– Radiografie
– Fotografie dell’arto traumatizzato
– Considerare sempre l’opinione di un secondo
collega
– Discutere con paziente (se possibile) e
famigliari del paziente
3 Scenari possibili
1. Frattura gravemente esposta tipo GA III
2. Amputazione traumatica
3. Mangled limb
A) Vitale
B) Non vitale
Tipo III
Gustilo, Mendoza, Williams 1984
Gustilo, Ramon B.; Mendoza, Rex M.; Williams, David. Problems in the Management of Type III (Severe) Open Fractures: A New Classification of Type III Open Fractures. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 24(8):742-746, August 1984.
Alta Energia, danno grave ai tessuti molli
IIIA Possibile una ricopertura dell’osso con i tessuti molli. Contaminazione.
IIIB Impossibile la ricopertura. Contaminazione.
IIIC Frattura esposta con lesione vascolare, che richiede la riparazione.
Tipo IIIA
Alta Energia, danno grave ai tessuti molli.
Possibile una ricopertura dell’osso con i tessuti molli.
Gustilo, Mendoza, Williams 1984
Tipo IIIB
Alta Energia, danno grave ai tessuti molli.
Impossibile una ricopertura primaria dell’osso con i tessuti molli.
Gustilo, Mendoza, Williams 1984
Tipo IIIC
Gustilo, Mendoza, Williams 1984
Alta Energia, danno grave ai tessuti molli.
LESIONE VASCOLARE DA RIPARARE
Local problems: DCO debridement of open fracture, stabilization
of long bone frx, revascularization of right limb
Grave lesione dei tessuti molli
con frattura
NON
frattura con grave lesione
dei tessuti molli
MANGLED LIMB
Mangled Extremity Syndrome Index (MESI) Mangled Extremity Severity Score (MESS) Predictive Salvage Index (PSI) Limb Salvage Index (LSI)
Scoring system
Scopo degli scoring systems è guidare il trattamento
Identificare quei pazienti in cui l’amputazione primaria
risulterà in un migliore risultato funzionale
Dirschl, D.R. : The Mangled Extremity: When Should It
Be Amputated? J Am Acad Orthop Surg 1996;4:pp 182-190
Mangled Extremity Severity Score
M.E.S.S. Johansen 1990, Helfet 1990
TRAUMA/LESIONI PARTI MOLLI E SCHELETRO
(Tipo-energia-fattori di rischio – entità delle lesioni)
SHOCK (Grado -durata)
ISCHEMIA (Entità - durata)
ETA’ (<30aa.,>50aa.)
M.E.S.S. e MANGLED LIMB
MESS <7 ARTO VITALE o DUBBIO:
Trattare la lesione come una frattura esposta GA III
B-C
- Tentativo di salvataggio
- Rivalutazione dopo 48 ore
MESS =/> 7 ARTO NON VITALE:
(Lesione arteriosa irreparabile – ischemia oltre 8 ore
– ISS elevato/politrauma/shock)
- Amputazione
3 Scenari possibili
1. Frattura gravemente esposta tipo GA III
2. Amputazione traumatica
3. Mangled limb
A) Vitale
B) Non vitale
3 Scenari possibili
1. Frattura gravemente esposta tipo GA III
2. Amputazione traumatica
3. Mangled limb
A) Vitale
B) Non vitale
Salvataggio
Amputazione
Salvataggio
Amputazione
Salvataggio
Trattamento prolungato e psicologicamente
pesante
Aumento rischio di complicanze
Nessuna garanzia di risultati
Costi sociali elevati
Percentuale di amputazione dopo tentativo di
salvataggio 12-61%
Valutare motivazione del paziente e comorbidità
J Orthop Trauma
Tessuti molli
Lembi a tutto spessore
Preservare il tessuto vitale
Sacrificare lunghezza per una buona chiusura tension-free
Timing della chiusura
Dilazionare se necessario !
– Aspettare l’evoluzione della zona di lesione
– Debridements seriati
– Considerare VAC
Tecnica - Muscoli
Miodesi / mioplastica
– Attacco diretti su
osso/periostio
– Stabilizzare i gruppi
muscolari primari
– Preservare la fascia
– Mantenere solo tessuti
vitali e vascolarizzati
– Copertura moncone osseo
Trans-tibiale
Livello più comune
– Soprattutto in trauma isolato
– Molto funzionale
– Preserva il ginocchio
– Livello osseo dettato da frattura
– Livello di amputazione dettato dai
tessuti molli
Munin, M.C., Galang, G.F. : Limb Amputation and Prosthetic Rehabilitation. Orthopaedic Knowledge Update 8. Rosemont, IL 2005, pp 645-654
Lembo post. Esteso:
– Diametro gamba + 5 cm
Lembo post. Standard:
– Diametro gamba + 1-2 cm
La cute in eccesso si può
sempre sacrificare dopo
Assal M, et al. Extended posterior flap for transtibial amputation. Orthopedics. 2005;28:542-6.
x
X + 5cm
Richiede:
– Gastrocnemio
– Tendine rotuleo
– Cute distale integra
– Mantenere la rotula
Disarticolazione di ginocchio
Preservare lunghezza
– Copertura muscolare del moncone adeguata
12-14 cm sopra il ginocchio
Gottschalk, F. : Transfemoral Amputation : Surgical Management, Atlas of Amputations and Limb
Deficincies. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaeidc Surgeons, 2004; pp 533-540.
Trans-femorale