Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie
LES TRAUMATISMES LES TRAUMATISMES CRANIO – ENCEPHALIQUESCRANIO – ENCEPHALIQUES
Florent PENNESFlorent PENNESService de Neurochirurgie – Hôpital PasteurService de Neurochirurgie – Hôpital Pasteur
Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie
Épidémiologie
Première cause d’admission aux urgences
57 000 hospitalisations / an
• Accident de la Voie Publique Accident de la Voie Publique 60%60%
• Accident de sport ou du travail Accident de sport ou du travail 20%20%
Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie
Épidémiologie
Première cause d’admission aux urgences
57 000 hospitalisations / an
CHEZ L’ENFANTCHEZ L’ENFANT
• Accident de la Voie PubliqueAccident de la Voie Publique 40%40%
• Accidents DomestiquesAccidents Domestiques 30%30%
Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie
MORTALITE
40 à 60 % des Traumatismes Crâniens Graves
SEQUELLES
60 % des Traumatismes Crâniens Graves
Épidémiologie
Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie
Les Lésions Élémentaires
Lésions cutanées et sous-cutanéesLésions cutanées et sous-cutanées
• Ecchymose
• Bosse sérosanguine
• Plaie linéaire
étoilée
avec perte de substance
Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie
Les Lésions Élémentaires
Lésions cutanées et sous-cutanéesLésions cutanées et sous-cutanées
ATTENTION
Chez le Nourrisson
Risque de Céphalématome
Avec spoliation sanguine importante
Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie
Les Lésions Élémentaires
Lésions osseuses et duralesLésions osseuses et durales
• Fracture linéaire ou comminutive de la voute
• Embarrure (enfoncement osseux)
Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie
Les Lésions Élémentaires
Lésions osseuses et duralesLésions osseuses et durales
CAS PARTICULIER :
LA FRACTURE DU ROCHERLA FRACTURE DU ROCHER
Otorragie
Paralysie faciale
Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie
Les Lésions Élémentaires
Lésions osseuses et duralesLésions osseuses et durales
CAS PARTICULIER :
LA FRACTURE DE LA BASE DU LA FRACTURE DE LA BASE DU CRANECRANE
Rhinorrhée
Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie
Les Lésions Élémentaires
Lésions extra duralesLésions extra durales
Hématome Extra Dural
Saignement entre l’os et la dure mère
Artère Méningée Moyenne
Symptomatologie retardée
Intervalle libre
Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie
Les Lésions Élémentaires
Lésions sous duralesLésions sous durales
Hématome Sous Dural
Saignement entre la dure mère et l’arachnoïde
Veines corticales
Très rapidement progressif
Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie
Les Lésions Élémentaires
Lésions sous arachnoïdiennesLésions sous arachnoïdiennes
Hémorragies diffusesHémorragies diffuses
Lésions cortico sous-corticalesLésions cortico sous-corticales
Contusions hémorragiquesContusions hémorragiques
Œdème cérébralŒdème cérébral
Hématomes intra cérébraux secondairesHématomes intra cérébraux secondaires
Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie
Prise en Charge du Traumatisé
• Interrogatoire– Circonstances de survenue
– Perte de Connaissance initiale
– Plaintes fonctionnelles
– Antécédents
Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie
Prise en Charge du Traumatisé
• Examen– Évaluation de la vigilance :
Score de Glasgow
– Recherche de signes de localisation
– Examen des pupilles bilatéral
– Examen général : signes de pancarte et recherche de lésions associées
Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie
Le Score de GlasgowREPONSE OCULAIRE REPONSE VERBALE REPONSE MOTRICE
Ouverture spontanée4
Appropriée, orientée5
Ordre à la demande6
Ouverture à la demande3
Confuse mais cohérente4
Orientée à la douleur5
Ouverture à la douleur2
Incohérente3
Retrait en flexion4
Pas d’ouverture1
Incompréhensible2
Flexion stéréotypée3
Absente1
Extension stéréotypée2
Absente1
Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie
Le Score de GlasgowREPONSE OCULAIRE REPONSE VERBALE REPONSE MOTRICE
Ouverture spontanée4
Appropriée, orientée5
Ordre à la demande6
Ouverture à la demande3
Confuse mais cohérente4
Orientée à la douleur5
Ouverture à la douleur2
Incohérente3
Retrait en flexion4
Pas d’ouverture1
Incompréhensible2
Flexion stéréotypée3
Absente1
Extension stéréotypée2
Absente1
Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie
Le Score de GlasgowREPONSE OCULAIRE REPONSE VERBALE REPONSE MOTRICE
Ouverture spontanée4
Appropriée, orientée5
Ordre à la demande6
Ouverture à la demande3
Confuse mais cohérente4
Orientée à la douleur5
Ouverture à la douleur2
Incohérente3
Retrait en flexion4
Pas d’ouverture1
Incompréhensible2
Flexion stéréotypée3
Absente1
Extension stéréotypée2
Absente1
Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie
Le Score de Glagow
• Varie entre 15 et 3 !
• Simple, Reproductible
• A la portée des acteurs non médicaux
Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie
Prise en Charge du Traumatisé
Mydriase unilatérale = Engagement = Urgence
Un traumatisme crânien isolé n’est jamais responsable
d’un choc hypovolémique chez l’adulte
Tout traumatisme crânien doit être considéré
comme un traumatisé du rachis potentiel
Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie
Prise en Charge du Traumatisé
GROUPE I GROUPE II GROUPE III
AsymptomatiqueCéphalées modérées
Pas de perte de connaissance
Bosse sérosanguineContusion ou plaie
simple du scalpGlasgow 15
Perte de connaissance Céphalées croissantes
Crise comitialeVomissements
Intox OH ou droguesPolytraumatiséEnfant < 2 ans
Glasgow 15
Altération de la conscience
Diminution progressive de la conscience
Signes neurologiques focaux
Plaie pénétranteEmbarrure
Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie
Prise en Charge du Traumatisé
GROUPE I GROUPE II GROUPE III
AsymptomatiqueCéphalées modérées
Pas de perte de connaissance
Bosse sérosanguineContusion ou plaie
simple du scalpGlasgow 15
Perte de connaissance Céphalées croissantes
Crise comitialeVomissements
Intox OH ou droguesPolytraumatiséEnfant < 2 ans
Glasgow 15
Altération de la conscience
Diminution progressive de la conscience
Signes neurologiques focaux
Plaie pénétranteEmbarrure
Pas de radio du crâne
Pas de scanner
Pas d’hospitalisation
Retour à domicile
Fiche d’information
Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie
Prise en Charge du Traumatisé
GROUPE I GROUPE II GROUPE III
AsymptomatiqueCéphalées modérées
Pas de perte de connaissance
Bosse sérosanguineContusion ou plaie
simple du scalpGlasgow 15
Perte de connaissance Céphalées croissantes
Crise comitialeVomissements
Intox OH ou droguesPolytraumatiséEnfant < 2 ans
Glasgow 15
Altération de la conscience
Diminution progressive de la conscience
Signes neurologiques focaux
Plaie pénétranteEmbarrure
Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie
Prise en Charge du Traumatisé
GROUPE I GROUPE II GROUPE III
AsymptomatiqueCéphalées modérées
Pas de perte de connaissance
Bosse sérosanguineContusion ou plaie
simple du scalpGlasgow 15
Perte de connaissance Céphalées croissantes
Crise comitialeVomissements
Intox OH ou droguesPolytraumatiséEnfant < 2 ans
Glasgow 15
Altération de la conscience
Diminution progressive de la conscience
Signes neurologiques focaux
Plaie pénétranteEmbarrure
Hospitalisation
Surveillance
clinique
pendant 48 h
Scanner
au moindre doute
Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie
Prise en Charge du Traumatisé
GROUPE I GROUPE II GROUPE III
AsymptomatiqueCéphalées modérées
Pas de perte de connaissance
Bosse sérosanguineContusion ou plaie
simple du scalpGlasgow 15
Perte de connaissance Céphalées croissantes
Crise comitialeVomissements
Intox OH ou droguesPolytraumatiséEnfant < 2 ans
Glasgow 15
Altération de la conscience
Diminution progressive de la conscience
Signes neurologiques focaux
Plaie pénétranteEmbarrure
Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie
Prise en Charge du Traumatisé
GROUPE I GROUPE II GROUPE III
AsymptomatiqueCéphalées modérées
Pas de perte de connaissance
Bosse sérosanguineContusion ou plaie
simple du scalpGlasgow 15
Perte de connaissance Céphalées croissantes
Crise comitialeVomissements
Intox OH ou droguesPolytraumatiséEnfant < 2 ans
Glasgow 15
Altération de la conscience
Diminution progressive de la conscience
Signes neurologiques focaux
Plaie pénétranteEmbarrure
Hospitalisation
en soins intensifs
Neurochirurgien
Scanner en urgence
Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie
L’Hématome Extra Dural
Saignement entre l’os et la dure mère• Forme typique :
– Perte de connaissance initiale– Intervalle libre (quelques minutes à plusieurs heures)
– Détérioration secondaire de la conscience
Il existe de nombreuses autres formes cliniques
Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie
L’Hématome Extra Dural
Signes neurologiques fonction de la localisation• Temporal +++ :
– Déficit moteur controlatéral– Mydriase homolatérale– Engagement temporal rapidement mortel
• Frontal :– Agitation– Obnubilation– Syndrome frontal
Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie
L’Hématome Extra Dural
Signes neurologiques fonction de la localisation• Occipital :
– Troubles visuels
– Céphalées – Vomissements
• Fosse postérieure :– Hypertension intracrânienne aiguë
– Mort cérébrale précoce
Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie
L’Hématome Extra Dural
Scanner Cérébral en Urgence
• Sans injection de produit de contraste
• Aspect de lentille biconvexe hyperdense
• Effet de masse sur les structures cérébrales
Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie
L’Hématome Extra Dural
Traitement• Intervention en urgence• Volet crânien• Aspiration des caillots• Coagulation du vaisseau responsable• Suspension de la dure mère• Fermeture sur drain de Redon sous-cutané
Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie
L’Hématome Extra Dural
MORTALITE GLOBALE
5 à 10 %
Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie
L’Hématome Sous Dural Aigu
Aspect clinique
• Traumatisme important• Troubles de conscience précoce• Signes de localisation• Crises convulsives• Évolution vers l’engagement cérébral et le décès
Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie
L’Hématome Sous Dural Aigu
Scanner Cérébral en Urgence
• Sans injection de produit de contraste• Aspect en croissant hyperdense• Effet de masse sur les structures cérébrales• Lésions intra cérébrales fréquemment associées
Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie
L’Hématome Sous Dural Aigu
Traitement
• Intervention en urgence• Volet osseux ou tréphine• Incision de la dure mère• Lavage de l’espace sous dural• Fermeture sur drain non aspiratif
Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie
L’Hématome Sous Dural Chronique
Sujets âgés – Éthyliques – Prise d’anticoagulants
• Traumatisme crânien souvent bénin et oublié• Intervalle libre de 15 jours à plusieurs mois• Apparition de :
– Céphalées – nausées – vomissements– Ralentissement psychomoteur– Syndrome confusionnel – syndrome démentiel– Troubles de l’équilibre– Déficit moteur
Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie
L’hématome Sous Dural Chronique
Scanner cérébral
• Collection hypodense ou isodense
• Effet de masse sur les structures cérébrales
Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie
L’hématome Sous Dural Chronique
Traitement
• Trou de Trépan
• Drainage pendant 48 heures
• TDM de contrôle à 48 heures
CONTUSIONassocie œdème, hémorragie et nécrose
Clinique
hypertension intracrânienne (score de Glasgow)
signes de localisation
Scanner
lésions hétérogènes: hyperdense en cas d’hémorragies entourées d’un halo hypodense par œdème
parfois hématome constitué
CONTUSION• Prise en chargeen cas de coma: intubation, ventilation (hypoxie aggrave l’œdème)
maintien d’une capnie à 25-30 mmHg
sédation: hypnovel, fentanyl
monitorage de la PIC (pression intracrânienne)
PLAIES CRANIOCEREBRALESissue de matière cérébrale à travers un orifice osseux
brèche ostéoméningée
importance du scanner pour évaluer les lésions
Traitement initial:
nettoyage et parage cutané ; ablation des corps étrangers
superficiels, fermeture cutanée
traitement antibiotique à large spectre
Traitement secondaire:
évacuation secondaire des zones hémorragiques et des
foyers d’attrition; fermeture dure-mère et reconstruction
FISTULES DE LCSRhinorrhée
écoulement de LCS dans les fosses nasales à partir du
canal frontonasal, de l’ ethmoïde ou du sphénoide
brèche ostéoméningée de la base du crâne)
Clinique
écoulement de liquide clair par le nez (parfois dégluti)
ecchymose en lunettes, anosmie
à distance du traumatisme une brèche ostéo-méningée
doit être suspecter en cas de méningite (ou d’abcès)
FISTULES DE LCS• Bilan: scanner (coupes coronales et fenêtres osseuses)
pneumatocèle, visualisation de la brèche
transit isotopique (injection sousoccipitale d’un traceur)• Traitement
volet bifrontal, cranialisation des sinus frontaux (exerese
de la paroi postérieure,obturation canaux nasofrontaux)
exploration extradurale poursuivie jusqu’au jugum
plastie de dure-mère (épicrane), étanchéité renforcée à
l’aide de colle biologique
FISTULES DE LCSOtorrhée
écoulement de LCS par l’oreille
beaucoup plus rare, tendance à la fermeture spontanée
fracture de l’os pétreux (toit de la caisse du tympan)
• Traitement
abord chirurgical exceptionnel
drainage lombaire temporaire
FISTULE CAROTIDO-CAVERNEUSE
• Clinique
souvent à distance du traumatisme
exophtalmie pulsatile
souffle systolo-diastolique à l’auscultation
peut se compliquer d’un syndrome du sinus caverneux
avec une ophtalmoplégie • Diagnostic : scanner, IRM, angiographie• Traitement endovasculaire
DISSECTION DE LA CAROTIDEsurvient sur la carotide interne extra-crânienne• Cliniqueaccident ischémique à type d’hémiparésie
homolatéralecervicalgies• Diagnosticéchodoppler des vaisseaux du couAngiographie• Traitementhéparinisationtraitement chirurgical
PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISES CRANIENS GRAVES
• TC grave: score de Glasgow ≤ 8• Prise en charge immédiate
maintien ou restauration des fonctions ventilatoires et cardio-circulatoires
• intubation (risque de lésion cervicale associée)• ventilation artificielle
SpO2 ≥ 90% et normocapnie (pression partielle CO2 expiré à 35 mmHg)
• maintien de la pression artérielle systolique≥90 mmHg
MONITORAGE ENCEPHALIQUEMesure de la pression intracrânienne (PIC)
intraventriculaire ou intraparenchymateuse
Saturation jugulaire (SjO2)
bon indicateur de l’oxygénation cérébrale
Exploration électrophysiologique (EEG)
détection de crises sans manifestations cliniques
Surveillance des TC graves sédatés et curarisés
PRISE EN CHARGE DE L’HTIC• Traitement spécifique si PIC > 25-30 mmHg
• prise en compte de la pression de perfusion cérébrale
(PPC) égale à la pression de perfusion moyenne (PAM) moins la pression intracranienne (PIC)
PPC = PAM - PIC
• maintien d’une PPC > 70mmHg
PRISE EN CHARGE DE L’HTIC
• Mesures générales
sédation, analgésie
normocapnie,
maintien de la volémie
éviter la gène au retour veineux
lutte contre l’hyperthermie, prophylaxie des convulsions
élevation de la tête du lit, sans dépasser 30°
PRISE EN CHARGE DE L’HTICDrainage contrôlé du liquide céphalo-rachidienTraitement spécifique de l’hypertension intracrânienne• mannitol à 20%: 0,25 à 1 g/kg en 20 mn (maintien d’une normovolémie)• augmentation de la ventilation pour obtenir une PaCO2 entre 30 et 35 mm Hg (surveillance débit sanguin cérébral et SjO2)Traitement de l’HTIC réfractaire barbituriques (taux circulant maximum: 30μg/ml) (craniotomie décompressive)