Mit tehet a bőrgyógyász a
venom allergiában szenvedő
betegekkel?
Dr. Gáspár Krisztián,
DE KK Bőrklinika
Méh- és darázsallergia
• Prevalencia: Gyermek <1%, felnőtt 3% (9-38%)
• Gyermek: kevésbé súlyos tünetek, jobb
prognózis
• Felnőtt: nagy helyi reakció (3-26%),
sziszt. reakció (1-7%)
• Anafilaxia kockázata 2. csípéskor
– Nagy helyi reakció esetén: 5-10%
– Szisztémás reakció esetén: 70-75% (gyermek
40%)
Klinikai tünetek I.
• Klinikai tünetek:
– Kis helyi reakció (bőrpír, oedema) <10 cm
– Nagy helyi reakció (>10 cm)
Klinikai tünetek II.
• Klinikai tünetek:
– Szisztémás reakció: angioedema, hasi görcs, hasmenés, hányás, mellkasi szorítás, rekedtség, stridor, légszomj, kábultság, szédülés, halálfélelem
– Anafilaxia (2-30 perc alatt): eszméletvesztés, légzés- keringés leállás, halál oka gégeoedema
• Szisztémás reakció rizikója méh allergiásoknál nagyobb
Tüneti kezelés – helyi reakció
• Borogatás
• Antihisztamin
• Progresszió esetén rovarcsípés
helyére beadott adrenalin (0,1-0,2 mg)
lassítja a felszívódást
Tüneti kezelés – sziszt. reakció
• Antihisztamin (enyhe esetben per os,
súlyos esetben im, iv)
• Rovarcsípés helyére beadott adrenalin
(0,1-0,2 mg) lassítja a felszívódást
• Salbutamol (2-4 puff) bronchospazmusban
• iv steroid (60-80mg SoluMedrol)
Tüneti kezelés – anafilaxia
• Légzés, keringés, tudatállapot felmérése
• Vénabiztosítás, folyadékpótlás
• Adrenalin (0,3-0,5mg im., 10-15’ múlva
ismételhető)
• Hanyatt fektetés, láb felemelése
• Légút biztosítása, Oxigén (6-8 l/min)
• Allergiát kiváltó rovarcsípés helyének
leszorítása, vagy adrenalin inj. (felszívódás
lassítható)
Méh- és darázsallergia
• Szűrés nem lehetséges
• Populáció 10-20%-ban tünetmentes
méregspec. IgE hordozók
(tünetmentesen viselik a csípést)
• Anafilaxia esetén nagy számban az
előző csípés még nem okozott
tüneteket
Diagnosztika
• Anamnézis (csípés körülményei, rovar
azonosítása, idő, súlyosság, kísérő
betegség, gyógyszerelés)
• Venom spec. IgE kimutatás (méh és
darázs kettős pozitív 30%)
• Bőrpróba (szenzitívebb)
Bőrpróba
• Ha az anamnézis poz, és a spec IgE neg.
• Csípés után 1 éven belül 90% poz.
• Prick-teszt (méh és darázs együtt!): 20’-ként 1-10-100mg/ml, ha negatív ic. próba 20’-ként 0,001-0,01-0,1-1mg/ml (reakciót lemérni!)
• Ha poz anamnézis mellett ez is negatív, akkor ismétlés javasolt 3 hónap múlva. Ha újra neg., anafilaktoid reakció állhat a háttérben (adrenalin javasolt ekkor is)
Bőrpróba – speciális eset
• Ha méh és darázs is pozitív
– Igen ritka
– Kettős szenzitizáltságra utalhat
– Epitóp keresztreakció (protein szinten –hialuronidáz 50% szekvencia azonosság)
– Ha elérhető His liberációs teszt, CD63 teszt végezhető
– Bizonytalan esetben mindkét venom ASIT végezhető
Diagnosztikai hibák
• Anamnézis (rovar identifikálás)
• Méh és darázs kettős poz. spec IgE
(legyen bőrpróba!)
• Fals negatív spec. IgE
• Bőrpróbák értékelése nem megfelelő
Allergén specifikus
immunterápia (ASIT)
• Nagy helyi reakció NEM indikáció (de adrenalin felírása mérlegelendő)
• Korábbi anafilaxia esetén kell, ha a venom spec. IgE kimutatható, vagy bőrpróba poz. (ABSZOLÚT INDIKÁCIÓ!)
• Kezelés azzal a rovarméreggel, melyre a tesztek pozitívak voltak
• Tisztított standardizált méregkivonat
• Csak allergológus, ITO háttérrel, fekvőbeteg intézményben végezheti
ASIT
• Írásbeli betegtájékoztató és beteg beleegyező nyilatkozat!
• A vakcina lehet vizes oldat (gyors felszívódás, csípéssel analóg helyzet, hígítható, sok mellékhatás), vagy depot oldat (lassú felszívódás, nem hígítható, kevés mellékhatás)
ASIT - kontraindikációk
• Abszolút
– Immundeficiencia, autoimmun kórkép, tumor, pszichiátriai kórkép, b-blokkoló kezelés (adrenalin hatás gátlása), cardialis betegségek, súlyos nem-kontrollált asthma, terhesség (ASIT kezdés!)
• Relatív
– Compliance, életkor
ASIT - adagolás
• Hagyományos ambuláns: 1 inj/hét
• Csoportosított ambuláns: heti 1 napon 3-4 inj 30-60’-ként
• Gyorsított (rush) kórházi: 4-5 inj/nap 2-3h-ként
• Mélyen sc adandó!
• Kezdő dózis: 0,001mg, vagy kevesebb (duplázással emelhető)
• Fenntartó dózis: 100mg. Elérése után az injekciók ritkíthatók (1. év havonta, majd 2 havonta)
ASIT - adagolás
Vakcina
vizes oldat
depot oldat
– lassú felszívódás
– nem hígítható
– kevés mellékhatás
– gyors felszívódás („mint egy csípés”)
– hígítható
– sok mellékhatás
• ITO háttér; OEP!
• Csoportosított (heti 1x
3-4 inj)
• Rush (4 inj/nap, 5 nap)
• Ultra-rush (9 inj/2 nap)
• Hagyományos
ambuláns
(1inj/hét)
ASIT - mellékhatás
• Gyakorisága: 1-12%; fokozatai: 1-4.
• Lokális reakció; sziszt. reakció (1mg alatt
ritka, 10-50mg között 5-40%); anafilaxia
• Dózis redukció: nagy lokális és szubj. sziszt.
reakciók esetén nem szükséges, de per os
antihisztamin védelem javasolt. Objektív
sziszt. reakció esetén 2-4 lépcsőt vissza
• Fenntartó dózis emelése javasolható, ha 1
év után a spec IgE/bőrpróba nem csökkent
ASIT - gondozás
• Gyógyulásról beszélünk, ha a spec IgE és/vagy a bőrpróba negatívvá vált
• Kezelés min. 3-5 év. Darázscsípett 90-95%, méhcsípett 75-80% gyógyul
• SIT elhagyása után 1 évvel relapsus darázs:
0-2%, méh: 10-17%. Relapsus ráta ismételt
expozíciók hatására nő. Otthonra készenléti
adrenalin ellátás kell!
• Fél-egy évente venom spec. IgE szint /
bőrpróba ellenőrzés javasolt
ASIT - centrumok
• Jelenleg hazánkban 11 allergológiai centrum
• Centrumok:
– Budapest – pulmonológia, gyerekgyógyászat
– Debrecen – DE OEC bőrgyógyászat, pulmonológia
– Miskolc – bőrgyógyászat, gyerekgyógyászat
– Mosonmagyaróvár – pulmonológia
– Pécs
– Szeged – bőrgyógyászat
– Székesfehérvár
ÖsszefoglalásANAMNÉZIS, FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT
NAGY HELYI REAKCIÓ?
-TÜNETI KEZELÉS
- BETEGOKTATÁS
- ADRENALIN MÉRLEGELENDŐ
IGEN
SZISZTÉMÁS REAKCIÓ /
ANAFILAXIA?
- ADRENALIN
- BETEGOKTATÁS
- ALLERGOLÓGIAI CENTRUM
IGEN
SPEC. IgE
ASIT
(Venomenhal®)
POZ.
NEG.BŐRPRÓBA
POZ.
NEG.TOVÁBBI TEENDŐT NEM IGÉNYEL
Betegoktatás: megelőzés és kezelés
-Világos színű ruházat
-Erős parfümök kerülése
-Lábbeli viselése
-Kerti munka, gyümölcsszedés
-Ételek, italok lefedése a szabadban
-Kézmosás étkezés után
-Veszélyes helyzetek kerülése
(darázsfészek eltávolítás)
Rp/
Inj. Anapen
scat. orig. N unam (I)
DS: csípés esetén izomba
injektálni