PORTOFOLIO 1
No. ID dan Nama Peserta : dr. Artamty Sastry AyulendryNo. ID dan Nama Wahana : BANGKALANTopik : APPENDICITIS ACUTETanggal Kasus : 15 Februari 2013Nama Pasien : Ny.S /47 thn No. RM :410XXTanggal Presentasi : 12 oktober 2012 Pendamping : dr. MahrusTempat presentasi : Ruang Pertemuan Komite MedikObyektif Presentasi : Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil Deskripsi Tujuan Bahan bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus AuditCara membahas Diskusi Presentasi & diskusi E-mail Pos
Data Pasien Nama : Ny.S No. Registrasi : 410XXNama Klinik : Telp. Terdaftar sejakData Utama untuk bahan diskusi1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
KELUHAN UTAMA : Nyeri perut bawah kanan. Pasien datang ke UGD RS. Syarifah
Amabami Rato Ebu dengan keluhan nyeri perut bawah kanan sejak dua hari Sebelum Masuk
Rumah Sakit (SMRS). Pada awalnya nyeri dirasakan di ulu hati, kemudian berpindah diperut
kanan bawah. Nyeri dirasakan terus-menerus dan tidak menjalar, nyeri dirasakan seperti
tertusuk-tusuk dan dirasakan makin lama makin memberat. Nyeri dirasakan memberat saat
perut ditekan dan pasien bergerak, sehingga pasien susah beraktivitas. Pasien mengeluh nyeri
pada perut kanan bawah semakin memberat hebat sejak tadi pagi Sebelum Masuk Rumah
Sakit.
Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan sejak 2hari yang lalu, mual, muntah (1x,isi
makanan, air dan lendir keputihan) dan perut terasa kembung. Pasien mengalami demam
sejak satu hari Sebelum Masuk Rumah Sakit, demam dirasakan terus-menerus sepanjang hari.
Pasien tidak BAB selama 2 hari , tidak flatus, BAK normal. Pola makan pasien tidak
teratur dan jarang mengkonsumsi serat.
Diagnosis: Appendicitis Acute
2. Riwayat Pengobatan : Pasien tidak pernah berobat ke manapun terkait dengan keluhannya saat ini
3. Riwayat Kesehatan : Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya., Riwayat penyakit paru, ginjal, kencing manis, darah tinggi disangkal.
4. Riwayat keluarga : Tidak ada riwayat anggota keluarga yang sakit serupa 5. Riwayat Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Lain2 :Daftar Pustaka1. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Bedah RSUD Dr. Soetomo2. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Kedua3. Textbook of Surgery : The Biological Basis of Modern Surgical Practice. Edisi 164. Principles of Surgery. Edisi Ketujuh5. Ilmu Bedah. Edisi Ketujuh.
Hasil Pembelajaran
1. Anatomi dan Fisiologi Apendiks2. Etiologi Apendisitis Akut3. Patofisiologi Apendisitis Akut4. Penegakan Diagnosa Apendisitis Akut5. Penatalaksanaan Apendisitis Akut
SUBYEKTIF :Keluhan utama : Nyeri perut bawah kanan
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke UGD RS. Syarifah Amabami Rato Ebu dengan keluhan nyeri
perut bawah kanan sejak dua hari Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS). Pada awalnya
nyeri dirasakan di ulu hati, kemudian berpindah diperut kanan bawah. Nyeri dirasakan
terus-menerus dan tidak menjalar, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan dirasakan
makin lama makin memberat. Nyeri dirasakan memberat saat perut ditekan dan pasien
bergerak, sehingga pasien susah beraktivitas. Pasien mengeluh nyeri pada perut kanan
bawah semakin memberat hebat sejak tadi pagi Sebelum Masuk Rumah Sakit.
Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan sejak 2hari yang lalu, mual, muntah
(1x,isi makanan, air dan lendir keputihan) dan perut terasa kembung. Pasien mengalami
demam sejak satu hari Sebelum Masuk Rumah Sakit, demam dirasakan terus-menerus
sepanjang hari.
Pasien tidak BAB selama 2 hari , tidak flatus, BAK normal. Pola makan pasien tidak
teratur dan jarang mengkonsumsi serat.
OBYEKTIFPEMERIKSAAN FISIK (15 Februari 2013)
Vital SignKeadaan Sakit : lemah
Kesadaran : compos mentis, GCS : 456
Suhu badan (aksiler) : 38,1 °C
Nadi : 90 kali /menit, teratur, kuat
Tekanan darah : 130/80 mmHg, berbaring, lengan kanan
Pernapasan : 20 kali /menit, teratur
Kepala/Leher
Inspeksi : anemi -/ ikterus - / sianosis - / dyspnea - Pernafasan cuping hidung -JVP tidak meningkat Bull Neck -
Palpasi : Pembesaran tiroid – Pembesaran kelenjar limfe regional –
Pulsasi a.carotis -Auskultasi : Carotid bruits -
ThoraxUmum
Bentuk : normalKulit : tidak ditemukan kelainanAxilla : tidak ditemukan kelainan
Paru
Inspeksi Bentuk: simetrisPergerakan: simetrisRetraksi sela iga: normal
Palpasi Pergerakan: simetrisFremitus raba: simetrisNyeri: tidak didapat
Perkusi Suara ketok: sonor di semua bagian lobus kanan & kiri paruNyeri ketok: tidak didapat
Auskultasi Suara nafas: vesikuler di seluruh bagian lobus kanan & kiri paruSuara tambahan: tidak didapat (wheezing (-), ronkhi (-) )
Jantung
Inspeksi Iktus cordis: tidak tampakPalpasi Iktus: teraba, di ICS V MCL sinistra (Apex)
Thrill: tidak didapatPerkusi Batas kanan: ICS III-IV Parasternal line dextra
Batas kiri: ICS V, 1 cm lateral MCL sinistraAuskultasi S1, S2: tunggal
Suara Tambahan: tidak didapat (murmur (-), gallop (-) )
Abdomen (St.Lokalis)
Extrimitas
Atas Umum:
-Akral: Hangat, kering, pucat-Tidak didapat deformitas-Eritema Palmaris: tidak didapat
Sendi: tidak didapat kelainanKuku: tidak didapat kelainanRefleks biceps dan triceps: +2/ +2
Bawah Refleks lutut: +2/ +2Refleks achilles: +2 / +2Edema: -
Status NeurologikReflek Fisiologis
BPR +2/ +2TPR +2/ +2KPR +2/ +2
APR +2 / +2Reflek patologis
H/T - / -Babinski - / -Chaddock - /-
Rangsangan selaput otak
Kaku kuduk : - Laseque : - Kernig : - Brudzinski I : - Brudzinski II : - Brudzinski III : - Brudzinski IV : -
Abdomen (St.Lokalis)Inspeksi Bentuk: Simetris, sedikit membuncit
Umbilicus: masuk merataKulit: tidak didapatkan kelainanHernia: tidak didapatKolateral vena: tidak didapatCaput Medusa: tidak didapat
Auskultasi Bising usus: positif menurunPalpasi Dinding abdomen: Turgor normal
Tonus normalNyeri tekan (+) kuadran kanan bawah (Mc.Burney sign)Nyeri lepas (+) Psoas sign (+)Obturator sign (+)Rovsing sign (+),Defans muskular (+) di kuadran kanan bawah.
Hepar: tidak terabaMurphy’s sign negatif
Lien: tidak terabaGinjal: tidak teraba
Perkusi Suara timpaniShiftting Dulness: (-)Undulasi : (-)
Rectal toucherTonus sphinter ani baik, ampula tidak prolaps, mukosa licin, nyeri tekan(+) jam 9-12, massa(-). Pada handscoon feses(+), darah(-).
Pemeriksaan Laboratorium
DL => 15 Februari 2013 ( 07.00 PM )
WBC 9.95 (3.6-11.0)
LYM 3.17 (1.0-4.4)
NEU 5.47 (0.0-1.5)
MONO 1.01 (1.8-7.7)
RBC 4.42 (3.80-5.20)
HGB 13.7 (11.7-15.5)
HCT 39.9 (35.0-47.0)
PLT 247 (150-440)
ASESSMENTAppendicitis Acute
PLANDiagnosis :
Pemeriksaan laboratorium: UL Pemeriksaan radiologis : USG
Pengobatan :Non Farmakologis
- tirah baring
Farmakologis
1. Inf. RL 20 tpm
2. Inj. Ceftriaxon 2x1gr IV
3. Inj. Ranitidin 50mg IV
4. Inj. Ondansetron 4mg IV
5. Kaltrofen supp.
6. Pro Appendiktomy
7. Puasa pre operasi
Pendidikan : a. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit, tindakan yang akan
dikukan, prognosa dan pengobatan setelah operasi
b. Memotivasi penderita untuk mau melakukan operasi
Konsultasi :
Konsul dokter spesialis bedah umum
Kontrol :Klinis : keadaan umum dan keluhanVital sign: GCS, Tensi darah, nadi, RR, temp
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
SubjektifNyeri perut bawah kanan Pada awalnya nyeri dirasakan di ulu hati, kemudian berpindah diperut kanan bawah. Nyeri dirasakan terus-menerus dan tidak menjalar, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan dirasakan makin lama makin memberat, nyeri pada perut kanan bawah semakin memberat hebat sejak tadi pagi Sebelum Masuk Rumah Sakit. Disertai gejala anoreksia, vomitus, obstipasi dan meteorismusObjektifDari pemeriksaan fisik, dan anamnesa riwayat perjalanan penyakit mendukung diagnosis Appendicitis Acute
Nyeri tekan (+) kuadran kanan bawah (Mc.Burney sign) Nyeri lepas (+) Psoas sign (+) Obturator sign (+) Rovsing sign (+), Defans muskular (+) di kuadran kanan bawah. Pada auskultasi didapatkan bising usus (+) menurun. Pada pemeriksaan rectal toucher didapatkan nyeri tekan(+) jam 9-12.
AssessmentApendisitis akut adalah suatu radang yang timbul secara mendadak pada apendik dan
merupakan salah satu kasus akut abdomen yang paling sering ditemui. Apendisitis akut
merupakan radang bakteri yang dicetuskan berbagai faktor, diantaranya adalah hiperplasia
jaringan limfe, fekalith, tumor apendiks dan cacing ascaris dapat juga menimbulkan
penyumbatan.
Gambaran klinis pada apendisitis akut yaitu :
Tanda awal nyeri di epigastrium atau regio umbilicus disertai mual dan anorexia.
Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5 - 38,5C. Bila suhu lebih tinggi,
mungkin sudah terjadi perforasi.
Nyeri berpindah ke kanan bawah dan menunjukkan tanda rangsangan peritoneum lokal
di titik Mc Burney, nyeri tekan, nyeri lepas dan adanya defans muskuler.
Nyeri rangsangan peritoneum tak langsung nyeri kanan bawah pada tekanan kiri
(Rovsing’s Sign) nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan (Blumberg’s
Sign) batuk atau mengedan
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
- Tidak ditemukan gambaran spesifik.
- Kembung sering terlihat pada komplikasi perforasi.
-Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada masaa atau abses periapendikuler.
-Tampak perut kanan bawah tertinggal pada pernafasan
Palpasi
-nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai nyeri tekan lepas.
-defans muscular menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale.
-pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk
menentukan adanya rasa nyeri.
Perkusi
- pekak hati menghilang jika terjadi perforasi usus.
Auskultasi
- biasanya normal
-peristaltik dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat
apendisitis perforata
Rectal Toucher
- tonus musculus sfingter ani baik
- ampula kolaps
- nyeri tekan pada daerah jam 9 dan 12
- terdapat massa yang menekan rectum (jika ada abses) Uji Psoas
Dilakukan dengan rangsangan otot psoas lewat hiperekstensi sendi panggul kanan atau
fleksi aktif sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila apendiks yang
meradang menepel di m. poas mayor, tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri.
Uji Obturator
Digunakan untuk melihat apakah apendiks yang meradang kontak dengan m. obturator
internus yang merupakan dinding panggul kecil. Gerakan fleksi dan endorotasi sendi
panggul pada posisi terlentang akan menimbulkan nyeri pada apendisitis pelvika.
Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan
untuk mengetahui letak apendiks.
Alvarado Score
Characteristic Score
M = Migration of pain to the RLQ 1A = Anorexia 1N = Nausea and vomiting 1T = Tenderness in RLQ 2R = Rebound pain 1E = Elevated temperature 1L = Leukocytosis 2S = Shift of WBC to the left 1Total 10
Dinyatakan appendisitis akut bila skor > 7 poin
Pemeriksaan Penunjang
1.Laboratorium
a. Pemeriksaan darah
- leukositosis pada kebanyakan kasus appendisitis akut terutama pada kasus dengan
komplikasi.
-pada appendicular infiltrat,LED akan meningkat.
b. Pemeriksaan urin untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri di dalam
urin. Pemeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan diagnosis banding
seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang mempunyai gejala klinis yang
hampir sama dengan appendicitis.
2. Radiologis
a. Foto polos abdomen
Pada appendicitis akut yang terjadi lambat dan telah terjadi komplikasi (misalnya
peritonitis) tampak :
- scoliosis ke kanan
- psoas shadow tak tampak
- bayangan gas usus kanan bawah tak tampak
- garis retroperitoneal fat sisi kanan tubuh tak tampak
- 5% dari penderita menunjukkan fecalith radio-opak
b. USG
Bila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan USG,
terutama pada wanita, juga bila dicurigai adanya abses. Dengan USG
dapat dipakai untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti
kehamilan ektopik, adnecitis dan sebagainya.
PlanDiagnosis
Pemeriksaan laboratorium: UL
Pemeriksaan radiologis : USG
Terapi
Non Farmakologis
- tirah baring
Farmakologis
1. Inf. RL 20 tpm
2. Inj. Ceftriaxon 2x1gr IV
3. Inj. Ranitidin 50mg IV
4. Inj. Ondansetron 4mg IV
5. Kaltrofen supp.
6. Pro Appendiktomy
7. Puasa pre operasi
Pendidikan : a. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit, tindakan yang akan dikukan,
prognosa dan pengobatan setelah operasi
b. Memotivasi penderita untuk mau melakukan operasi
Konsultasi : Konsul dokter spesialis bedah umum
Kontrol :Klinis : keadaan umum dan keluhanVital sign: GCS, Tensi darah, nadi, RR, temp
Bangkalan, 12 Oktober 2012
Peserta Pembimbing
(dr. Artamty Sastry A.) (dr. Mahrus)
Recommended