PORTOFOLIO 1

No. ID dan Nama Peserta : dr. Artamty Sastry AyulendryNo. ID dan Nama Wahana : BANGKALANTopik : APPENDICITIS ACUTETanggal Kasus : 15 Februari 2013Nama Pasien : Ny.S /47 thn No. RM :410XXTanggal Presentasi : 12 oktober 2012 Pendamping : dr. MahrusTempat presentasi : Ruang Pertemuan Komite MedikObyektif Presentasi : Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil Deskripsi Tujuan Bahan bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus AuditCara membahas Diskusi Presentasi & diskusi E-mail Pos

Data Pasien Nama : Ny.S No. Registrasi : 410XXNama Klinik : Telp. Terdaftar sejakData Utama untuk bahan diskusi1. Diagnosis / Gambaran Klinis :

KELUHAN UTAMA : Nyeri perut bawah kanan. Pasien datang ke UGD RS. Syarifah

Amabami Rato Ebu dengan keluhan nyeri perut bawah kanan sejak dua hari Sebelum Masuk

Rumah Sakit (SMRS). Pada awalnya nyeri dirasakan di ulu hati, kemudian berpindah diperut

kanan bawah. Nyeri dirasakan terus-menerus dan tidak menjalar, nyeri dirasakan seperti

tertusuk-tusuk dan dirasakan makin lama makin memberat. Nyeri dirasakan memberat saat

perut ditekan dan pasien bergerak, sehingga pasien susah beraktivitas. Pasien mengeluh nyeri

pada perut kanan bawah semakin memberat hebat sejak tadi pagi Sebelum Masuk Rumah

Sakit.

Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan sejak 2hari yang lalu, mual, muntah (1x,isi

makanan, air dan lendir keputihan) dan perut terasa kembung. Pasien mengalami demam

sejak satu hari Sebelum Masuk Rumah Sakit, demam dirasakan terus-menerus sepanjang hari.

Pasien tidak BAB selama 2 hari , tidak flatus, BAK normal. Pola makan pasien tidak

teratur dan jarang mengkonsumsi serat.

Diagnosis: Appendicitis Acute

2. Riwayat Pengobatan : Pasien tidak pernah berobat ke manapun terkait dengan keluhannya saat ini

3. Riwayat Kesehatan : Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya., Riwayat penyakit paru, ginjal, kencing manis, darah tinggi disangkal.

4. Riwayat keluarga : Tidak ada riwayat anggota keluarga yang sakit serupa 5. Riwayat Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

6. Lain2 :Daftar Pustaka1. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Bedah RSUD Dr. Soetomo2. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Kedua3. Textbook of Surgery : The Biological Basis of Modern Surgical Practice. Edisi 164. Principles of Surgery. Edisi Ketujuh5. Ilmu Bedah. Edisi Ketujuh.

Hasil Pembelajaran

1. Anatomi dan Fisiologi Apendiks2. Etiologi Apendisitis Akut3. Patofisiologi Apendisitis Akut4. Penegakan Diagnosa Apendisitis Akut5. Penatalaksanaan Apendisitis Akut

SUBYEKTIF :Keluhan utama : Nyeri perut bawah kanan

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke UGD RS. Syarifah Amabami Rato Ebu dengan keluhan nyeri

perut bawah kanan sejak dua hari Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS). Pada awalnya

nyeri dirasakan di ulu hati, kemudian berpindah diperut kanan bawah. Nyeri dirasakan

terus-menerus dan tidak menjalar, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan dirasakan

makin lama makin memberat. Nyeri dirasakan memberat saat perut ditekan dan pasien

bergerak, sehingga pasien susah beraktivitas. Pasien mengeluh nyeri pada perut kanan

bawah semakin memberat hebat sejak tadi pagi Sebelum Masuk Rumah Sakit.

Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan sejak 2hari yang lalu, mual, muntah

(1x,isi makanan, air dan lendir keputihan) dan perut terasa kembung. Pasien mengalami

demam sejak satu hari Sebelum Masuk Rumah Sakit, demam dirasakan terus-menerus

sepanjang hari.

Pasien tidak BAB selama 2 hari , tidak flatus, BAK normal. Pola makan pasien tidak

teratur dan jarang mengkonsumsi serat.

OBYEKTIFPEMERIKSAAN FISIK (15 Februari 2013)

Vital SignKeadaan Sakit : lemah

Kesadaran : compos mentis, GCS : 456

Suhu badan (aksiler) : 38,1 °C

Nadi : 90 kali /menit, teratur, kuat

Tekanan darah : 130/80 mmHg, berbaring, lengan kanan

Pernapasan : 20 kali /menit, teratur

Kepala/Leher

Inspeksi : anemi -/ ikterus - / sianosis - / dyspnea - Pernafasan cuping hidung -JVP tidak meningkat Bull Neck -

Palpasi : Pembesaran tiroid – Pembesaran kelenjar limfe regional –

Pulsasi a.carotis -Auskultasi : Carotid bruits -

ThoraxUmum

Bentuk : normalKulit : tidak ditemukan kelainanAxilla : tidak ditemukan kelainan

Paru

Inspeksi Bentuk: simetrisPergerakan: simetrisRetraksi sela iga: normal

Palpasi Pergerakan: simetrisFremitus raba: simetrisNyeri: tidak didapat

Perkusi Suara ketok: sonor di semua bagian lobus kanan & kiri paruNyeri ketok: tidak didapat

Auskultasi Suara nafas: vesikuler di seluruh bagian lobus kanan & kiri paruSuara tambahan: tidak didapat (wheezing (-), ronkhi (-) )

Jantung

Inspeksi Iktus cordis: tidak tampakPalpasi Iktus: teraba, di ICS V MCL sinistra (Apex)

Thrill: tidak didapatPerkusi Batas kanan: ICS III-IV Parasternal line dextra

Batas kiri: ICS V, 1 cm lateral MCL sinistraAuskultasi S1, S2: tunggal

Suara Tambahan: tidak didapat (murmur (-), gallop (-) )

Abdomen (St.Lokalis)

Extrimitas

Atas Umum:

-Akral: Hangat, kering, pucat-Tidak didapat deformitas-Eritema Palmaris: tidak didapat

Sendi: tidak didapat kelainanKuku: tidak didapat kelainanRefleks biceps dan triceps: +2/ +2

Bawah Refleks lutut: +2/ +2Refleks achilles: +2 / +2Edema: -

Status NeurologikReflek Fisiologis

BPR +2/ +2TPR +2/ +2KPR +2/ +2

APR +2 / +2Reflek patologis

H/T - / -Babinski - / -Chaddock - /-

Rangsangan selaput otak

Kaku kuduk : - Laseque : - Kernig : - Brudzinski I : - Brudzinski II : - Brudzinski III : - Brudzinski IV : -

Abdomen (St.Lokalis)Inspeksi Bentuk: Simetris, sedikit membuncit

Umbilicus: masuk merataKulit: tidak didapatkan kelainanHernia: tidak didapatKolateral vena: tidak didapatCaput Medusa: tidak didapat

Auskultasi Bising usus: positif menurunPalpasi Dinding abdomen: Turgor normal

Tonus normalNyeri tekan (+) kuadran kanan bawah (Mc.Burney sign)Nyeri lepas (+) Psoas sign (+)Obturator sign (+)Rovsing sign (+),Defans muskular (+) di kuadran kanan bawah.

Hepar: tidak terabaMurphy’s sign negatif

Lien: tidak terabaGinjal: tidak teraba

Perkusi Suara timpaniShiftting Dulness: (-)Undulasi : (-)

Rectal toucherTonus sphinter ani baik, ampula tidak prolaps, mukosa licin, nyeri tekan(+) jam 9-12, massa(-). Pada handscoon feses(+), darah(-).

Pemeriksaan Laboratorium

DL => 15 Februari 2013 ( 07.00 PM )

WBC 9.95 (3.6-11.0)

LYM 3.17 (1.0-4.4)

NEU 5.47 (0.0-1.5)

MONO 1.01 (1.8-7.7)

RBC 4.42 (3.80-5.20)

HGB 13.7 (11.7-15.5)

HCT 39.9 (35.0-47.0)

PLT 247 (150-440)

ASESSMENTAppendicitis Acute

PLANDiagnosis :

Pemeriksaan laboratorium: UL Pemeriksaan radiologis : USG

Pengobatan :Non Farmakologis

- tirah baring

Farmakologis

1. Inf. RL 20 tpm

2. Inj. Ceftriaxon 2x1gr IV

3. Inj. Ranitidin 50mg IV

4. Inj. Ondansetron 4mg IV

5. Kaltrofen supp.

6. Pro Appendiktomy

7. Puasa pre operasi

Pendidikan : a. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit, tindakan yang akan

dikukan, prognosa dan pengobatan setelah operasi

b. Memotivasi penderita untuk mau melakukan operasi

Konsultasi :

Konsul dokter spesialis bedah umum

Kontrol :Klinis : keadaan umum dan keluhanVital sign: GCS, Tensi darah, nadi, RR, temp

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

SubjektifNyeri perut bawah kanan Pada awalnya nyeri dirasakan di ulu hati, kemudian berpindah diperut kanan bawah. Nyeri dirasakan terus-menerus dan tidak menjalar, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan dirasakan makin lama makin memberat, nyeri pada perut kanan bawah semakin memberat hebat sejak tadi pagi Sebelum Masuk Rumah Sakit. Disertai gejala anoreksia, vomitus, obstipasi dan meteorismusObjektifDari pemeriksaan fisik, dan anamnesa riwayat perjalanan penyakit mendukung diagnosis Appendicitis Acute

Nyeri tekan (+) kuadran kanan bawah (Mc.Burney sign) Nyeri lepas (+) Psoas sign (+) Obturator sign (+) Rovsing sign (+), Defans muskular (+) di kuadran kanan bawah. Pada auskultasi didapatkan bising usus (+) menurun. Pada pemeriksaan rectal toucher didapatkan nyeri tekan(+) jam 9-12.

AssessmentApendisitis akut adalah suatu radang yang timbul secara mendadak pada apendik dan

merupakan salah satu kasus akut abdomen yang paling sering ditemui. Apendisitis akut

merupakan radang bakteri yang dicetuskan berbagai faktor, diantaranya adalah hiperplasia

jaringan limfe, fekalith, tumor apendiks dan cacing ascaris dapat juga menimbulkan

penyumbatan.

Gambaran klinis pada apendisitis akut yaitu :

Tanda awal nyeri di epigastrium atau regio umbilicus disertai mual dan anorexia.

Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5 - 38,5C. Bila suhu lebih tinggi,

mungkin sudah terjadi perforasi.

Nyeri berpindah ke kanan bawah dan menunjukkan tanda rangsangan peritoneum lokal

di titik Mc Burney, nyeri tekan, nyeri lepas dan adanya defans muskuler.

Nyeri rangsangan peritoneum tak langsung nyeri kanan bawah pada tekanan kiri

(Rovsing’s Sign) nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan (Blumberg’s

Sign) batuk atau mengedan

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi

- Tidak ditemukan gambaran spesifik.

- Kembung sering terlihat pada komplikasi perforasi.

-Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada masaa atau abses periapendikuler.

-Tampak perut kanan bawah tertinggal pada pernafasan

Palpasi

-nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai nyeri tekan lepas.

-defans muscular menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale.

-pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk

menentukan adanya rasa nyeri.

Perkusi

- pekak hati menghilang jika terjadi perforasi usus.

Auskultasi

- biasanya normal

-peristaltik dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat

apendisitis perforata

Rectal Toucher

- tonus musculus sfingter ani baik

- ampula kolaps

- nyeri tekan pada daerah jam 9 dan 12

- terdapat massa yang menekan rectum (jika ada abses) Uji Psoas

Dilakukan dengan rangsangan otot psoas lewat hiperekstensi sendi panggul kanan atau

fleksi aktif sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila apendiks yang

meradang menepel di m. poas mayor, tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri.

Uji Obturator

Digunakan untuk melihat apakah apendiks yang meradang kontak dengan m. obturator

internus yang merupakan dinding panggul kecil. Gerakan fleksi dan endorotasi sendi

panggul pada posisi terlentang akan menimbulkan nyeri pada apendisitis pelvika.

Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan

untuk mengetahui letak apendiks.

Alvarado Score

Characteristic Score

M = Migration of pain to the RLQ 1A = Anorexia 1N = Nausea and vomiting 1T = Tenderness in RLQ 2R = Rebound pain 1E = Elevated temperature 1L = Leukocytosis 2S = Shift of WBC to the left 1Total 10

Dinyatakan appendisitis akut bila skor > 7 poin

Pemeriksaan Penunjang

1.Laboratorium

a. Pemeriksaan darah

- leukositosis pada kebanyakan kasus appendisitis akut terutama pada kasus dengan

komplikasi.

-pada appendicular infiltrat,LED akan meningkat.

b. Pemeriksaan urin untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri di dalam

urin. Pemeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan diagnosis banding

seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang mempunyai gejala klinis yang

hampir sama dengan appendicitis.

2. Radiologis

a. Foto polos abdomen

Pada appendicitis akut yang terjadi lambat dan telah terjadi komplikasi (misalnya

peritonitis) tampak :

- scoliosis ke kanan

- psoas shadow tak tampak

- bayangan gas usus kanan bawah tak tampak

- garis retroperitoneal fat sisi kanan tubuh tak tampak

- 5% dari penderita menunjukkan fecalith radio-opak

b. USG

Bila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan USG,

terutama pada wanita, juga bila dicurigai adanya abses. Dengan USG

dapat dipakai untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti

kehamilan ektopik, adnecitis dan sebagainya.

PlanDiagnosis

Pemeriksaan laboratorium: UL

Pemeriksaan radiologis : USG

Terapi

Non Farmakologis

- tirah baring

Farmakologis

1. Inf. RL 20 tpm

2. Inj. Ceftriaxon 2x1gr IV

3. Inj. Ranitidin 50mg IV

4. Inj. Ondansetron 4mg IV

5. Kaltrofen supp.

6. Pro Appendiktomy

7. Puasa pre operasi

Pendidikan : a. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit, tindakan yang akan dikukan,

prognosa dan pengobatan setelah operasi

b. Memotivasi penderita untuk mau melakukan operasi

Konsultasi : Konsul dokter spesialis bedah umum

Kontrol :Klinis : keadaan umum dan keluhanVital sign: GCS, Tensi darah, nadi, RR, temp

Bangkalan, 12 Oktober 2012

Peserta Pembimbing

(dr. Artamty Sastry A.) (dr. Mahrus)